Patología benigna anorrectal Flashcards
Qué son las hemorroides?
Son estructuras vasculares normales localizadas en el recto inf sobre la línea pectínea y en la piel perianal
Características de los plexos hemorroidarios
a) Externos: bajo la línea pectínea, inervación por pudendo (sensitivo), y drenaje venoso rectal inf.
b) Internos: sobre la línea pectínea, inervación hipogástrica (no sensitiva), y drenaje venoso rectal inf.
Dato
La enfermedad hemorroidaria es la patología es la patología proctológica de consulta más frecuente, alcanzando hasta un 30% de las consultas.
Cuál es la incidencia de la EH?
4-36%
Factores de riesgo de EH
a) Factores patológicos locales: congestión venosa, degeneración del colágeno, ruptura del músculo subepitelial y fenómenos de neovascularización.
b) Factores predisponentes: constipación crónica, factores genéticos, edad, tiempo prolongado sentado en el inodoro, consumo de alimentos picantes, enfermedades de colágeno.
Clínica de la enfermedad hemorroidaria
-Proctorragia al defecar (síntoma más común).
-Sangrado autolimitado.
-Prolapso al realizar la maniobra de Valsalva
*EH complicada (fluxión hemorroidaria): ruptura hemorroidaria súbita en relación a Valsalva, resultando en un hematoma perianal. Puede haber dolor de intensidad variable, sensación de cuerpo extraño y prurito.
Cuál es la evolución de la fluxión hemorroidaria?
Espasmo del esfínter anal interno —- disminución del drenaje venoso —- isquemia por prolapso arterial —- necrosis
Clasificación de Goligher para enfermedad hemorroidaria interna
I: hemorragia sin prolapso.
II: hemorragia variable con prolapso de reducción espontánea.
III: hemorragia variable con prolapso de reducción manual.
IV: hemorragia variable con prolapso irreductible.
Manejo médico de EH
- Dieta: eliminar irritantes y constipantes, aumento de la ingesta de fibra vegetal y de líquido. Se puede complementar con laxantes o desconstipantes orales.
- Manejo local: limitar el uso de papel higiénico, baños de asiento y limitar el tiempo sentado en el inodoro.
- Flavonoides: agentes de tipo venotónico.
- Manejo tópico: preparados de tipo antestésico, analgésicos y/o corticoidales.
Manejo médico en caso de fluxión hemorroidaria
- Hospitalización y reposo absoluto
- Analgesia endovenosa
3? Metronidazol endovenoso
Manejo de trombosis hemorroidaria
Si el manejo médico no funciona en las primeras 48 hrs, entonces se puede ofrecer tto qx —- drenaje del hematoma.
Manejo qx de la EH
1) Ambulatorio: grado I y II, ligadura con banda elástica.
2) Hospitalizado: grado III y IV, hemorroidectomía, macroligadura, hemorroidoprexia con grapas.
Dato
Fundamental tener en cuenta que un paciente con enfermedad hemorroidaria puede tener una neoplasia concomitante.
Qué es la fisura anal?
Solución de continuidad que provoca la aparición de una herida localizada en el canal anal (desde la línea pectínea hasta el canal anal)
Clasificación de la fisura anal, según origen
a) Primaria (90%): principalmente por alteraciones locorregionales. Se localiza en las comisuras. Bordes netos
b) Secundaria: patología establecida que la provoca. Por ejemplo: EII, neoplasia del conducto anal, patología traumática, entre otros. Bordes irregulares.
Clasificación de las fisuras anales, según evolución
a) Aguda: no hay alteraciones anatómicas acompañando la fisura.
b) Crónica: se pueden observar 2 alteraciones satélite: papila hipertrófica en la línea pectínea y/o el plicoma centinela en su borde externo (Tríada de Brodie). Tb cuando sobrepasa las 4-8 semanas.
Cuál es la fisiopatología de la fisura anal crónica?
Dolor —- hipertonía del esfínter anal interno —- disminución de la perfusión del anodermo —- isquemia local —- mala cicatrización —– lesión perpetuada
Dato
Más del 75% de las fisuras anales se localizan en la comisura post
Clínica de la fisura anal
-Dolor severo al momento de defecar
-Rectorragia escasa
Manejo inicial de la fisura anal
1) Dieta: eliminar alimentos irritantes y constipantes, aumento de la fibra vegetal y abundante ingesta de líquidos.
2) Manejo de deposiciones: uso de vaselina líquida y/o laxantes.
3) Manejo local: evitar el uso de papel higiénico, baños de asiento con agua tibia 2 o 3 veces al día, limitar el tiempo sentado en el inodoro.
4) Fármacos tópicos: pomada de NTG, crema de diltiazem, crema de nifedipino. Dos o tres veces al día.
5) Fármacos inyectables: uso de toxina botulínica.
Cuál es el riesgo principal de la esfinterotomía lateral interna?
Incontinencia de grado variable
Qué es la fístula anorrectal?
Es una conexión entre el recto y la piel. El orificio ubicado en el recto se denomina primario, en tanto que el ubicado en la piel se llama secundario
Dato
60% de los pacientes con un absceso anorrectal evolucionarán a una fístula y 70% de las FAR tienen como antecedente un AAR.
Clasificación de los abscesos anorrectales, según FP
1) Primarios (90%): se originan por una obstrucción en las glándulas localizadas en la línea dentada, proceso infeccioso que se propaga hasta llegar a su lugar definitivo. Pueden drenar de manera espontánea o requerir tto qx.
2) Secundarios: originados por una noxa local específica.
Cuál es la teoría de Nesselrod?
- Material infectante ingresa a las criptas en forma de embudo.
- Infección se propaga a tejidos perianales y perirrectales.
- Formación de absceso en sitio de infección.
Etiología de los abscesos anorrectales
a) Primarios: origen criptoglandular.
b) Secundarios: enfermedad de Crohn, TBC, cx anorrectal previa, cáncer anorrectal, ITS, etc.
Cuáles son los AAR más frecuentes?
Los perianales (60%) e isquiorrectales (20%)
Clasificación de los AAR, según relación con músculo elevador del ano
1) Superficiales: perianal, isquiorrectal, interesfintérico.
2) Profundos: pelvirrectal y submucoso.
Clasificación de Parks de los FAR
*Según el compromiso del EAE.
1) Interesfinteriana (70%): origen perianal, no compromete EAE.
2) Transesfinteriana (20%): origen isquiorrectal, atraviesa EAE.
3) Supraesfinteriana (5%): origen supraelevador, transcurre por sobre EAE.
4) Extraesfinteriana (1%): transcurre por fuera de EAE.
Clínica de los AAR
-Dolor progresivo pudiendo llegar a ser invalidante, permanente (no se intensifica con la defecación), aumenta con Valsalva.
-Se pueden asociar síntomas urinarios.
-Fiebre, calofríos, CEG.
-Hipotonía esfinteriana.
Clínica de las FAR
-Sensación de ano húmedo
-Prurito
-Eliminación de mucosidad teñida de sangre.
Imagenología de AAR y FAR
*Lo que más sirve es la RNM de pelvis, la que se puede complementar con endosonografía anorrectal
Manejo de los abscesos anorrectales
*Absceso diagnosticado debe ser drenado.
-Los AAR superficiales pueden ser drenados por un cirujano que conozca los principios básicos del procedimiento.
-Los AAR profundos deben ser drenados por un coloproctólogo y requieren de una técnica qx más sofisticada.
Post-qx: aseo local con agua tibia luego de cada defecación, evitar papel higiénico, uso de apósito de algodón, ATB de amplio espectro por 7 días en pacientes seleccionados.
Manejo de las fístulas anorrectales
Tto qx por coloproctólogo
