Patología maligna hepatobiliar Flashcards
Dato
En Chile la tasa de mortalidad por cáncer de vesícula biliar es 6,5 veces mayor a la mundial.
Distribución por sexo del CBV
En mujeres tiene el doble de incidencia
Frecuencia de los tipos histológicos de CBV
- Adenocarcinoma (90%).
- Tumor adenoescamoso (4%).
- Tumor neuroendocrino.
- Sarcoma.
- Melanoma.
Cuál es la principal etiología de CVB?
Colelitiasis
Cuáles son las secuencias de generación de neoplasias malignas en CVB?
a) Displasia —– carcinoma
b) Adenoma —— carcinoma
Frecuencia de los principales tipos de diseminación en CVB?
a) Linfática: 96%.
b) Hematógena: 65%.
Dato
El riesgo de CVB se eleva en cálculos > 3 cm
Cuáles son los 2 grupos etarios de mayor frecuencia de CVB?
a) 50-60
b) 70-80
Qué tipo de exposición ambiental aumenta el riesgo de desarrollar CVB?
Trabajos industriales como refinería de petróleo o fábrica textil, de papel o calzado
Qué fármacos aumentan el riesgo de desarrollar CVB?
-Metildopa
-Isoniazida
-Estrógenos
Clínica del CVB
*La mayoría son asintomáticos.
-Si hay síntomas son habitualmente inespecíficos y hablan de una enfermedad avanzada.
-Dolor abdominal (más frecuente), ictericia, náuseas y vómitos, baja de peso, masa abdominal palpable.
Cómo es el procesamiento estándar de una muestra de vesícula biliar para estudio de CVB?
-Sitio de lesión
-Tamaño de lesión
-Tipo histológico
-Configuración
-Grado histológico
-Extensión, invasión.
*Consignar el hallazgo de cálculos
Cuáles son los 3 patrones de imágenes comunes de CVB?
1) Masa que reemplaza VB.
2) Engrosamiento focal o difuso de la pared.
3) Lesión polipoidea con engrosamiento de la base de implantación.
Con qué se hace el estudio inicial de CVB?
Eco abdominal, aunque tiene limitaciones cuando el cáncer está en etapas iniciales, es plano o está asociado a colelitiasis
Qué marcadores tumorales son útiles en el dgo de CVB?
CEA (+ sensible) y CA 19-9
Etapificación de tumor en CVB
Tx: tumor primario no evaluable.
T0: sin evidencia de tumor primario.
T1: invade lámina propia (a) o capa muscular (b).
T2: invade tejido perimuscular (lado peritoneal) sin invadir serosa (a) o lado hepático sin atravesar serosa.
T3: tumor perfora serosa, invadiendo órganos cercanos. B tiene compromiso linfonodal.
T4: tumor invade vena porta, arteria hepática o múltiples órganos. B tiene metástasis a distancia.
Etapificación de compromiso linfonodal en CVB
Nx: no evaluables.
N0: sin compromiso.
N1: compromiso de 1-3 linfonodos.
N2: compromiso de 4 o más linfonodos.
Manejo del CVB
*El tto qx es el único manejo que ofrece supervivencia a largo plazo.
-En lesiones infiltrativas que atraviesan la capa muscular (T2-T3) hay que evaluar la indicación de reintervención con el objetivo de dejar márgenes negativos.
-T4 es manejo paliativo.
Sobrevida a 5 años del cáncer de vesícula biliar
0/in situ: 80%
I: 50%
II: 28%
IIIA: 8%
—
IVB: 2%
Cómo se dejan márgenes negativos en la cx de reintervención de CVB?
Resección hepática de segmentos IV y V y una linfadenectomía locorregional
Cuál es la neoplasia más frecuente de páncreas?
Adenocarcinoma ductal de páncreas (ACDP) (90%)
Cuál es la principal ubicación del cáncer de páncreas?
Cabeza de páncreas (75%)
Dato
CP es la segunda causa de cáncer digestivo, después del colorrectal
Trascendencia de los tipos de factores de riesgo para el CP
a) Factores ambientales: 65%.
b) Factores genéticos: 35%.
-10% de cáncer pancreático familiar.
Cuáles son los criterios para definir CP familiar?
-Al menos 2 familiares de 1° grado con CP.
-Al menos 3 familiares con historia de CP.
Factores de riesgo ambientales para el desarrollo de CP
a) No modificables
1) Edad: la incidencia aumenta con la edad.
2) Sexo: es un 30% más frecuente en hombres.
3) Raza: es más prevalente en los afroamericanos.
b) Modificables
1) Obesidad y sedentarismo.
2) Alcohol: para ser significativo, el consumo debe ser > 30 g/día.
3) Tabaquismo: aumenta en un 74% las probabilidades.
4) Infección por h. pylori: se requieren más estudios.
5) Diabetes: pacientes > 50 años con reciente dgo de diabetes.
6) Geográficos: descendencia askenazi.
Clínica del CP
*Durante la mayor parte del tiempo es asintomático.
-Cuando es avanzado, aparecen manifestaciones inespecíficas: dolor abdominal epigástrico, baja de peso, anorexia, prurito. Al final se agrega ictericia silente, coluria/acolia.
-Puede haber masa abdominal palpable, ascitis y signos de obstrucción intestinal alta.
*Cuando el cáncer es en cuerpo o cola es muy poco específico.
Cuáles son los síntomas propios del sd periampular?
-Baja de peso
-Dolor abdominal inespecífico
-Ictericia silente, coluria/acolia.
-Saciedad precoz
-Obstrucción intestinal alta
Qué condiciones pueden provocar el sd periampular?
1) CP de cabeza
2) Colangiocarcinoma distal
3) Ampuloma
4) Tumores del intestino delgado (2° segmento)
Cuál es el marcador tumoral más utilizado para el CP?
CA 19-9 (tiene más utilidad para el seguimiento que para el dgo)
Cuál es el valor normal de CA 19-9?
< 37 kU/L
Imagenología en CP
1) Eco abdominal: es el examen de elección para el estudio inicial. Se puede ver dilatación de la vía biliar o conducto pancreático principal, imágenes de sustitución hepática, masa pancreática, colelitiasis, ascitis, entre otros.
2) TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste: es el examen de elección para el estudio de una masa pancreática. Permite etapificar la lesión.
3) RM y colangioresonancia: no hay ventaja comparativa con la TC.
4) Endosonografía: el la elección frente a la duda dga de TC y RM. Permite la toma de biopsia de la lesión.
5) PET: no tiene ventaja sobre el TC.
6) CPRE: preferentemente terapéutico, de gran utilidad en el manejo paliativo.
7) Laparoscopía exploradora: cumple un rol en la etapificación, evitando las laparotomías exploradoras en pacientes complicados.
En qué consiste el sd de Courvoisier-Terrier?
-Ictericia silente, coluria y acolia, asociada a dilatación de la vía biliar distal a nivel periampular.
*Se asocia fuertemente a cualquier tumor periampular.
Etapificación T para CP
T1: tumor < o igual a 2 cm.
T2: tumor entre 2-4 cm.
T3: tumor > 4 cm.
T4: tumor compromete eje portomesentérico o tronco celíaco.
*T1, T2 y T3 son potencialmente resecables.
Etapificación N para CP
N1: compromiso de 1-3 linfonodos.
N2: compromiso de 4 o más linfonodos.
Cuáles son los posibles resultados del tto qx (R)?
R0: sin tumor residual.
R1: Tumor residual microscópico.
R2: tumor residual macroscópico.
Diferencia entre operabilidad y resecabilidad
a) Operabilidad: tiene que ver con la reserva funcional para el procedimiento qx.
b) Resecabilidad: si se cumplen las condiciones para la extirpación del tumor en base a los estudios preoperatorios.
Cuáles son las indicaciones para la realización de una endosonografía en el estudio de CP?
1) TC y RNM negativas con persistencia de sospecha de CP.
2) Para caracterización de lesiones ambiguas no evaluables con TC o RNM.
3) En obtención de biopsias en lesiones localmente avanzadas.
4) En caso de necesidad de confirmación histológica para neoadyuvancia en tumores borderline.
Niveles de la escala ECOG
0: actividad normal, sin limitaciones.
1: limitación de actividades que requieren un gran esfuerzo físico.
2: capaz de realizar todas las tareas de autocuidado. Permanece levantado > 50% del día.
3: limitación de las actividades de autocuidado. Vida de cama-sillón > 50% del día.
4: completamente imposibilitado, encamado la mayor parte del día.
5: exitus.
Puntajes significativos de la escala funcional de Karnofsky
100: sin evidencia de enfermedad.
40: imposibilitado.
10: moribundo.
0: exitus.
Evaluación nutricional en CP
Previo a la operación se evalúan parámetros nutricionales como la albúmina y las proteínas totales.
Dato
Al momento del dgo de CP, solo el 20% de los pacientes tienen indicación qx.
Cuáles son las técnicas para la resección qx del CP?
1) Abierta: es la más utilizada.
2) Laparoscópica: no mejora expectativa de vida, pero el post-op es mejor tolerado.
3) Robótica: no hay estudios comparativos al respecto.
Cuál es el procedimiento qx en el tto de CP?
Pancreatoduodenectomía cefálica u operación de Whipple.
*Debe asociarse a resección ganlionar.
Contraindicaciones para la cx de CP
a) Absolutas:
-Enfermedad extrapancreática
-Caquexia
-Enfermedad crónica contraindicada
b) Relativas:
-Performance status deficiente
-Desnutrición
-Ganglios intercavoaórticos
Cuál es un tumor borderline pancreático?
Tumor que envuelve, se apoya u ocluye extrínsecamente el eje portomesentérico
Principales complicaciones de pancreatoduodenectomía
1) Fístula pancreática (+ frecuente)
2) Vaciamiento gástrico retardado
3) Hemorragia post-op
4) Absceso intraabdominal
5) Infección sitio qx
Indicaciones del protocolo ERAS
-Uso de analgesia epidural (evitar uso de opioides)
-Deambulación precoz
-Uso de prokinéticos
-Retiro precoz de sonda nasogástrica
-Profilaxis ATB preoperatoria
Diferencia entre quimio adyuvante y neoadyuvante
a) Adyuvante: destruye cel neoplásica que pudieron haber permanecido luego de la resección.
b) Neoadyuvante: antes de la cx para reducir el tamaño tumoral.
En qué tipo de CP está indicada la quimio?
-Enfermedad localmente invasiva resecable
-Borderline
-Metastásica
Cuál es la QMT de primera línea para CP
Gemcitabina + nabpaclitaxel
Cuáles son las situaciones en que se indica situación del CP?
1) Manejo de ictericia obstructiva — instalación de una prótesis autoexpansible en la vía biliar.
2) Manejo de la alteración del vaciamiento gástrico —- prótesis autoexpansible o yeyunostomía.
3) Infiltración duodenal —- prótesis duodenal.
4) Manejo del dolor —- neurólisis del plexo celíaco.
Cuándo la ictericia se hace visible en el examen físico?
Cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 2 mg/dl
Dato
El HCC es la sexta neoplasia más frecuente en el mundo y en Chile es la 9°causa de muerte
Cuál es el factor más importante en el mundo y en Chile para el desarrollo de HCC?
Cirrosis hepática
Qué factores de riesgo son relevantes para el desarrollo de colangiocarcinoma?
-Hepatitis B y C
-Infecciones parasitarias
-Antecedente de colangitis esclerosante primaria
Etiología según la relación entre dolor y la aparición de los síntomas, en contexto de ictericia
a) Intrahepáticas: el dolor antecede la ictericia.
b) Colangiocarcinoma y cáncer de vesícula: el dolor aparece posterior al inicio de la ictericia.
*CEG precede a la ictericia en el cáncer de páncreas.
A qué orienta la emaciación?
Cáncer periampular
Clasificación de las causas de ictericia obstructiva maligna
a) Proximales o intrahepáticas: son muy poco sintomáticas hasta una etapa avanzada.
b) Distales o extrahepáticas (proximal y periampular): cuadro clínico tardío y poco específico, a excepción de los periampulares que dan sintomatología de manera temprana.
Manejo inicial del paciente con ictericia obstructiva
- Definir el grado de urgencia del cuadro clínico.
- Estabilización del paciente.
- Derivación oportuna.
Dato
Tríada de Charcot es una urgencia médica, en tanto que la pentada de Reynolds es una emergencia médica
Dato
Solo el 15-20% de los pacientes que consultan por ictericia obstructiva de origen maligno se someterán a un tto qx con intención curativa.
Cuál es la tasa de supervivencia promedio en las ictericias obstructivas de causa maligna?
6 meses: 40%
1 año: 15%
Cuáles son los tumores hepáticos más frecuentes?
- Metástasis hepática
- Hepatocarcinoma
- Colangiocarcinoma intrahepático
De dónde provienen la mayoría de metástasis hepáticas?
Del cáncer colorrectal (en general vienen mucho del aparato digestivo — 50%)
Cuál es el tumor hepático primario más frecuente?
Carcinoma hepatocelular
En qué género es más frecuente el HCC?
Es 3 veces más frecuente en hombres
Del total de casos de HCC, cuánto se presentan en pacientes cirróticos?
75%
Etiología del HCC
-Infecciosas: VHB y VHC
-Consumo crónico de alcohol
-Aflatoxina B1
-Sd metabólico
-NASH
-Resistencia a la insulina
+Cirrosis biliar primaria (infrecuente)
Clínica del HCC
*Generalmente es asintomático hasta fases muy avanzadas
Cuál es el marcador tumoral de elección para el estudio de HCC?
Alfa fetoproteína (AFP)
-Límite sup es de 10 ng/ml
-Valores sobre 400 sugieren HCC
Cuál es el examen de elección para el estudio dgo de HCC?
TC contrastado trifásico
Indicación de biopsia, según tamaño de HCC
< 1 cm: no realizar biopsia.
1-2 cm: biopsia indicada.
> 2 cm: la conducta puede definirse sin la necesidad de biopsia.
Clasificación BCLC2 de HCC
1) 0: PST 0 y Child-pugh A.
2) A-C: PST 0-2 y Child-pugh A-B.
3) D: PST > 2 y Child-pugh C.
Manejo del HCC según BCLC2
0: ablación, resección o trasplante.
A: resección, ablación o trasplante.
B: trasplante, TACE (quimioembolización transarterial) o tto sistémico.
C: tto sistémico.
D: sobrevida < 3 meses.
Dato
Solo un 10% de los pacientes con cáncer hepático primario son aceptados para la resección
Cuándo no está indicada la resección hepática?
Cuando hay signos de hipertensión portal, pacientes cirróticos
Criterios de Milán para trasplante hepático
a) Presencia de una lesión hepática única < 5 cm de diámetro.
b) Presencia de 2-3 nódulos, todos < 3 cm.
Qué es el colangiocarcinoma?
Es la neoplasia maligna que afecta el tejido epitelial de las vías biliares
Clasificación del CCA, según ubicación anatómica
1) Intrahepático (proximales a las vías biliares secundarias intrahepáticas)
2) Perihiliar (se ubican en la bifurcación de la 2° rama intrahepática der e izq) (+ frecuente).
3) Distal (desde el conducto común biliar hasta el colédoco distal)
*De la unión: Klatskin-perihiliares.
Factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma
1) Colangitis esclerosante primaria.
2) Enfermedades autoinmune
3) Enfermedad de Caroli
4) Litiasis intrahepática crónica
Cuál es el marcador tumoral más relevante para el dgo de CCA?
CA 19-9
Cuál es el manejo de enfermedad de la vía biliar extrahepática?
La cx está contraindicada, por lo que el tto es quimio
Dato
-40% de las metástasis hepáticas provienen de cáncer de colon y recto.
- >50% del cáncer de colon y recto desarrollará metástasis en hígado.
-Tb puede venir de pulmón, urogenital y mama.
Clínica de la enfermedad metastásica de hígado, según frecuencia
- Hepatomegalia
- Dolor abdominal
- Astenia
- Palidez
- Ascitis
Cuál es la primera opción para estudio de enfermedad metastásica de hígado?
- TC contrastado
- PET-CT
Cuál es la alteración de lab más frecuente en metástasis hepáticas?
Sd colestásico
Dato
CEA > 200 ng/ml es un factor de mal pronóstico en metástasis hepática
Para qué sirve el perfomance status?
Estima el nivel de intervenciones que será capaz de resistir el paciente
Qué incluye la evaluación pre-op de la enfermedad metastásica de hígado?
-Performance status
-TNM
-CEA
-Imágenes
-Cálculo de hígado residual (por falla hepática)
Clasificación de metástasis hepáticas según resecabilidad
1: lesiones claramente resecables.
2: lesiones aparentemente irresecables que podrían hacerse resecables con quimio.
3: metástasis irresecable que no responderá a la quimio.
Cuáles son los principales determinantes en la decisión de resección de metástasis hepáticas?
1) Volumen residual del hígado.
2) Posibilidad de resección R0.
3) Preservación de 2 segmentos hepáticos a lo menos.
4) Progresión de la enfermedad durante la quimio de conversión.
Cuáles son algunos factores que limitan la resección de metástasis hepáticas?
1) Cirrosis
2) Colestasia
3) Esteatosis hepática
4) CALI
Cuándo está indicada la terapia de ablación por radiofrecuencia en metástasis hepáticas?
Lesiones < 3 cm
Dato
El hígado remanente se calcula en ocasiones como el 0,5% del peso total del paciente
