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Cirugía > Patología maligna hepatobiliar > Flashcards

Patología maligna hepatobiliar Flashcards

1
Q

Dato

A

En Chile la tasa de mortalidad por cáncer de vesícula biliar es 6,5 veces mayor a la mundial.

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2
Q

Distribución por sexo del CBV

A

En mujeres tiene el doble de incidencia

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3
Q

Frecuencia de los tipos histológicos de CBV

A
  1. Adenocarcinoma (90%).
  2. Tumor adenoescamoso (4%).
  3. Tumor neuroendocrino.
  4. Sarcoma.
  5. Melanoma.
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4
Q

Cuál es la principal etiología de CVB?

A

Colelitiasis

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5
Q

Cuáles son las secuencias de generación de neoplasias malignas en CVB?

A

a) Displasia —– carcinoma
b) Adenoma —— carcinoma

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6
Q

Frecuencia de los principales tipos de diseminación en CVB?

A

a) Linfática: 96%.
b) Hematógena: 65%.

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7
Q

Dato

A

El riesgo de CVB se eleva en cálculos > 3 cm

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8
Q

Cuáles son los 2 grupos etarios de mayor frecuencia de CVB?

A

a) 50-60
b) 70-80

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9
Q

Qué tipo de exposición ambiental aumenta el riesgo de desarrollar CVB?

A

Trabajos industriales como refinería de petróleo o fábrica textil, de papel o calzado

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10
Q

Qué fármacos aumentan el riesgo de desarrollar CVB?

A

-Metildopa
-Isoniazida
-Estrógenos

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11
Q

Clínica del CVB

A

*La mayoría son asintomáticos.
-Si hay síntomas son habitualmente inespecíficos y hablan de una enfermedad avanzada.
-Dolor abdominal (más frecuente), ictericia, náuseas y vómitos, baja de peso, masa abdominal palpable.

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12
Q

Cómo es el procesamiento estándar de una muestra de vesícula biliar para estudio de CVB?

A

-Sitio de lesión
-Tamaño de lesión
-Tipo histológico
-Configuración
-Grado histológico
-Extensión, invasión.
*Consignar el hallazgo de cálculos

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13
Q

Cuáles son los 3 patrones de imágenes comunes de CVB?

A

1) Masa que reemplaza VB.
2) Engrosamiento focal o difuso de la pared.
3) Lesión polipoidea con engrosamiento de la base de implantación.

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14
Q

Con qué se hace el estudio inicial de CVB?

A

Eco abdominal, aunque tiene limitaciones cuando el cáncer está en etapas iniciales, es plano o está asociado a colelitiasis

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15
Q

Qué marcadores tumorales son útiles en el dgo de CVB?

A

CEA (+ sensible) y CA 19-9

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16
Q

Etapificación de tumor en CVB

A

Tx: tumor primario no evaluable.
T0: sin evidencia de tumor primario.
T1: invade lámina propia (a) o capa muscular (b).
T2: invade tejido perimuscular (lado peritoneal) sin invadir serosa (a) o lado hepático sin atravesar serosa.
T3: tumor perfora serosa, invadiendo órganos cercanos. B tiene compromiso linfonodal.
T4: tumor invade vena porta, arteria hepática o múltiples órganos. B tiene metástasis a distancia.

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17
Q

Etapificación de compromiso linfonodal en CVB

A

Nx: no evaluables.
N0: sin compromiso.
N1: compromiso de 1-3 linfonodos.
N2: compromiso de 4 o más linfonodos.

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18
Q

Manejo del CVB

A

*El tto qx es el único manejo que ofrece supervivencia a largo plazo.
-En lesiones infiltrativas que atraviesan la capa muscular (T2-T3) hay que evaluar la indicación de reintervención con el objetivo de dejar márgenes negativos.
-T4 es manejo paliativo.

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19
Q

Sobrevida a 5 años del cáncer de vesícula biliar

A

0/in situ: 80%
I: 50%
II: 28%
IIIA: 8%
—
IVB: 2%

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20
Q

Cómo se dejan márgenes negativos en la cx de reintervención de CVB?

A

Resección hepática de segmentos IV y V y una linfadenectomía locorregional

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21
Q

Cuál es la neoplasia más frecuente de páncreas?

A

Adenocarcinoma ductal de páncreas (ACDP) (90%)

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22
Q

Cuál es la principal ubicación del cáncer de páncreas?

A

Cabeza de páncreas (75%)

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23
Q

Dato

A

CP es la segunda causa de cáncer digestivo, después del colorrectal

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24
Q

Trascendencia de los tipos de factores de riesgo para el CP

A

a) Factores ambientales: 65%.
b) Factores genéticos: 35%.
-10% de cáncer pancreático familiar.

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25
Q

Cuáles son los criterios para definir CP familiar?

A

-Al menos 2 familiares de 1° grado con CP.
-Al menos 3 familiares con historia de CP.

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26
Q

Factores de riesgo ambientales para el desarrollo de CP

A

a) No modificables
1) Edad: la incidencia aumenta con la edad.
2) Sexo: es un 30% más frecuente en hombres.
3) Raza: es más prevalente en los afroamericanos.

b) Modificables
1) Obesidad y sedentarismo.
2) Alcohol: para ser significativo, el consumo debe ser > 30 g/día.
3) Tabaquismo: aumenta en un 74% las probabilidades.
4) Infección por h. pylori: se requieren más estudios.
5) Diabetes: pacientes > 50 años con reciente dgo de diabetes.
6) Geográficos: descendencia askenazi.

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27
Q

Clínica del CP

A

*Durante la mayor parte del tiempo es asintomático.
-Cuando es avanzado, aparecen manifestaciones inespecíficas: dolor abdominal epigástrico, baja de peso, anorexia, prurito. Al final se agrega ictericia silente, coluria/acolia.
-Puede haber masa abdominal palpable, ascitis y signos de obstrucción intestinal alta.
*Cuando el cáncer es en cuerpo o cola es muy poco específico.

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28
Q

Cuáles son los síntomas propios del sd periampular?

A

-Baja de peso
-Dolor abdominal inespecífico
-Ictericia silente, coluria/acolia.
-Saciedad precoz
-Obstrucción intestinal alta

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29
Q

Qué condiciones pueden provocar el sd periampular?

A

1) CP de cabeza
2) Colangiocarcinoma distal
3) Ampuloma
4) Tumores del intestino delgado (2° segmento)

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30
Q

Cuál es el marcador tumoral más utilizado para el CP?

A

CA 19-9 (tiene más utilidad para el seguimiento que para el dgo)

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31
Q

Cuál es el valor normal de CA 19-9?

A

< 37 kU/L

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32
Q

Imagenología en CP

A

1) Eco abdominal: es el examen de elección para el estudio inicial. Se puede ver dilatación de la vía biliar o conducto pancreático principal, imágenes de sustitución hepática, masa pancreática, colelitiasis, ascitis, entre otros.
2) TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste: es el examen de elección para el estudio de una masa pancreática. Permite etapificar la lesión.
3) RM y colangioresonancia: no hay ventaja comparativa con la TC.
4) Endosonografía: el la elección frente a la duda dga de TC y RM. Permite la toma de biopsia de la lesión.
5) PET: no tiene ventaja sobre el TC.
6) CPRE: preferentemente terapéutico, de gran utilidad en el manejo paliativo.
7) Laparoscopía exploradora: cumple un rol en la etapificación, evitando las laparotomías exploradoras en pacientes complicados.

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33
Q

En qué consiste el sd de Courvoisier-Terrier?

A

-Ictericia silente, coluria y acolia, asociada a dilatación de la vía biliar distal a nivel periampular.
*Se asocia fuertemente a cualquier tumor periampular.

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34
Q

Etapificación T para CP

A

T1: tumor < o igual a 2 cm.
T2: tumor entre 2-4 cm.
T3: tumor > 4 cm.
T4: tumor compromete eje portomesentérico o tronco celíaco.
*T1, T2 y T3 son potencialmente resecables.

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35
Q

Etapificación N para CP

A

N1: compromiso de 1-3 linfonodos.
N2: compromiso de 4 o más linfonodos.

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36
Q

Cuáles son los posibles resultados del tto qx (R)?

A

R0: sin tumor residual.
R1: Tumor residual microscópico.
R2: tumor residual macroscópico.

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37
Q

Diferencia entre operabilidad y resecabilidad

A

a) Operabilidad: tiene que ver con la reserva funcional para el procedimiento qx.
b) Resecabilidad: si se cumplen las condiciones para la extirpación del tumor en base a los estudios preoperatorios.

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38
Q

Cuáles son las indicaciones para la realización de una endosonografía en el estudio de CP?

A

1) TC y RNM negativas con persistencia de sospecha de CP.
2) Para caracterización de lesiones ambiguas no evaluables con TC o RNM.
3) En obtención de biopsias en lesiones localmente avanzadas.
4) En caso de necesidad de confirmación histológica para neoadyuvancia en tumores borderline.

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39
Q

Niveles de la escala ECOG

A

0: actividad normal, sin limitaciones.
1: limitación de actividades que requieren un gran esfuerzo físico.
2: capaz de realizar todas las tareas de autocuidado. Permanece levantado > 50% del día.
3: limitación de las actividades de autocuidado. Vida de cama-sillón > 50% del día.
4: completamente imposibilitado, encamado la mayor parte del día.
5: exitus.

40
Q

Puntajes significativos de la escala funcional de Karnofsky

A

100: sin evidencia de enfermedad.
40: imposibilitado.
10: moribundo.
0: exitus.

41
Q

Evaluación nutricional en CP

A

Previo a la operación se evalúan parámetros nutricionales como la albúmina y las proteínas totales.

42
Q

Dato

A

Al momento del dgo de CP, solo el 20% de los pacientes tienen indicación qx.

43
Q

Cuáles son las técnicas para la resección qx del CP?

A

1) Abierta: es la más utilizada.
2) Laparoscópica: no mejora expectativa de vida, pero el post-op es mejor tolerado.
3) Robótica: no hay estudios comparativos al respecto.

44
Q

Cuál es el procedimiento qx en el tto de CP?

A

Pancreatoduodenectomía cefálica u operación de Whipple.
*Debe asociarse a resección ganlionar.

45
Q

Contraindicaciones para la cx de CP

A

a) Absolutas:
-Enfermedad extrapancreática
-Caquexia
-Enfermedad crónica contraindicada

b) Relativas:
-Performance status deficiente
-Desnutrición
-Ganglios intercavoaórticos

46
Q

Cuál es un tumor borderline pancreático?

A

Tumor que envuelve, se apoya u ocluye extrínsecamente el eje portomesentérico

47
Q

Principales complicaciones de pancreatoduodenectomía

A

1) Fístula pancreática (+ frecuente)
2) Vaciamiento gástrico retardado
3) Hemorragia post-op
4) Absceso intraabdominal
5) Infección sitio qx

48
Q

Indicaciones del protocolo ERAS

A

-Uso de analgesia epidural (evitar uso de opioides)
-Deambulación precoz
-Uso de prokinéticos
-Retiro precoz de sonda nasogástrica
-Profilaxis ATB preoperatoria

49
Q

Diferencia entre quimio adyuvante y neoadyuvante

A

a) Adyuvante: destruye cel neoplásica que pudieron haber permanecido luego de la resección.
b) Neoadyuvante: antes de la cx para reducir el tamaño tumoral.

50
Q

En qué tipo de CP está indicada la quimio?

A

-Enfermedad localmente invasiva resecable
-Borderline
-Metastásica

51
Q

Cuál es la QMT de primera línea para CP

A

Gemcitabina + nabpaclitaxel

52
Q

Cuáles son las situaciones en que se indica situación del CP?

A

1) Manejo de ictericia obstructiva — instalación de una prótesis autoexpansible en la vía biliar.
2) Manejo de la alteración del vaciamiento gástrico —- prótesis autoexpansible o yeyunostomía.
3) Infiltración duodenal —- prótesis duodenal.
4) Manejo del dolor —- neurólisis del plexo celíaco.

53
Q

Cuándo la ictericia se hace visible en el examen físico?

A

Cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 2 mg/dl

54
Q

Dato

A

El HCC es la sexta neoplasia más frecuente en el mundo y en Chile es la 9°causa de muerte

55
Q

Cuál es el factor más importante en el mundo y en Chile para el desarrollo de HCC?

A

Cirrosis hepática

56
Q

Qué factores de riesgo son relevantes para el desarrollo de colangiocarcinoma?

A

-Hepatitis B y C
-Infecciones parasitarias
-Antecedente de colangitis esclerosante primaria

57
Q

Etiología según la relación entre dolor y la aparición de los síntomas, en contexto de ictericia

A

a) Intrahepáticas: el dolor antecede la ictericia.
b) Colangiocarcinoma y cáncer de vesícula: el dolor aparece posterior al inicio de la ictericia.
*CEG precede a la ictericia en el cáncer de páncreas.

58
Q

A qué orienta la emaciación?

A

Cáncer periampular

59
Q

Clasificación de las causas de ictericia obstructiva maligna

A

a) Proximales o intrahepáticas: son muy poco sintomáticas hasta una etapa avanzada.
b) Distales o extrahepáticas (proximal y periampular): cuadro clínico tardío y poco específico, a excepción de los periampulares que dan sintomatología de manera temprana.

60
Q

Manejo inicial del paciente con ictericia obstructiva

A
  1. Definir el grado de urgencia del cuadro clínico.
  2. Estabilización del paciente.
  3. Derivación oportuna.
61
Q

Dato

A

Tríada de Charcot es una urgencia médica, en tanto que la pentada de Reynolds es una emergencia médica

62
Q

Dato

A

Solo el 15-20% de los pacientes que consultan por ictericia obstructiva de origen maligno se someterán a un tto qx con intención curativa.

63
Q

Cuál es la tasa de supervivencia promedio en las ictericias obstructivas de causa maligna?

A

6 meses: 40%
1 año: 15%

64
Q

Cuáles son los tumores hepáticos más frecuentes?

A
  1. Metástasis hepática
  2. Hepatocarcinoma
  3. Colangiocarcinoma intrahepático
65
Q

De dónde provienen la mayoría de metástasis hepáticas?

A

Del cáncer colorrectal (en general vienen mucho del aparato digestivo — 50%)

66
Q

Cuál es el tumor hepático primario más frecuente?

A

Carcinoma hepatocelular

67
Q

En qué género es más frecuente el HCC?

A

Es 3 veces más frecuente en hombres

68
Q

Del total de casos de HCC, cuánto se presentan en pacientes cirróticos?

A

75%

69
Q

Etiología del HCC

A

-Infecciosas: VHB y VHC
-Consumo crónico de alcohol
-Aflatoxina B1
-Sd metabólico
-NASH
-Resistencia a la insulina
+Cirrosis biliar primaria (infrecuente)

70
Q

Clínica del HCC

A

*Generalmente es asintomático hasta fases muy avanzadas

71
Q

Cuál es el marcador tumoral de elección para el estudio de HCC?

A

Alfa fetoproteína (AFP)
-Límite sup es de 10 ng/ml
-Valores sobre 400 sugieren HCC

72
Q

Cuál es el examen de elección para el estudio dgo de HCC?

A

TC contrastado trifásico

73
Q

Indicación de biopsia, según tamaño de HCC

A

< 1 cm: no realizar biopsia.
1-2 cm: biopsia indicada.
> 2 cm: la conducta puede definirse sin la necesidad de biopsia.

74
Q

Clasificación BCLC2 de HCC

A

1) 0: PST 0 y Child-pugh A.
2) A-C: PST 0-2 y Child-pugh A-B.
3) D: PST > 2 y Child-pugh C.

75
Q

Manejo del HCC según BCLC2

A

0: ablación, resección o trasplante.
A: resección, ablación o trasplante.
B: trasplante, TACE (quimioembolización transarterial) o tto sistémico.
C: tto sistémico.
D: sobrevida < 3 meses.

76
Q

Dato

A

Solo un 10% de los pacientes con cáncer hepático primario son aceptados para la resección

77
Q

Cuándo no está indicada la resección hepática?

A

Cuando hay signos de hipertensión portal, pacientes cirróticos

78
Q

Criterios de Milán para trasplante hepático

A

a) Presencia de una lesión hepática única < 5 cm de diámetro.
b) Presencia de 2-3 nódulos, todos < 3 cm.

79
Q

Qué es el colangiocarcinoma?

A

Es la neoplasia maligna que afecta el tejido epitelial de las vías biliares

80
Q

Clasificación del CCA, según ubicación anatómica

A

1) Intrahepático (proximales a las vías biliares secundarias intrahepáticas)
2) Perihiliar (se ubican en la bifurcación de la 2° rama intrahepática der e izq) (+ frecuente).
3) Distal (desde el conducto común biliar hasta el colédoco distal)
*De la unión: Klatskin-perihiliares.

81
Q

Factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma

A

1) Colangitis esclerosante primaria.
2) Enfermedades autoinmune
3) Enfermedad de Caroli
4) Litiasis intrahepática crónica

82
Q

Cuál es el marcador tumoral más relevante para el dgo de CCA?

A

CA 19-9

83
Q

Cuál es el manejo de enfermedad de la vía biliar extrahepática?

A

La cx está contraindicada, por lo que el tto es quimio

84
Q

Dato

A

-40% de las metástasis hepáticas provienen de cáncer de colon y recto.
- >50% del cáncer de colon y recto desarrollará metástasis en hígado.
-Tb puede venir de pulmón, urogenital y mama.

85
Q

Clínica de la enfermedad metastásica de hígado, según frecuencia

A
  1. Hepatomegalia
  2. Dolor abdominal
  3. Astenia
  4. Palidez
  5. Ascitis
86
Q

Cuál es la primera opción para estudio de enfermedad metastásica de hígado?

A
  1. TC contrastado
  2. PET-CT
87
Q

Cuál es la alteración de lab más frecuente en metástasis hepáticas?

A

Sd colestásico

88
Q

Dato

A

CEA > 200 ng/ml es un factor de mal pronóstico en metástasis hepática

89
Q

Para qué sirve el perfomance status?

A

Estima el nivel de intervenciones que será capaz de resistir el paciente

90
Q

Qué incluye la evaluación pre-op de la enfermedad metastásica de hígado?

A

-Performance status
-TNM
-CEA
-Imágenes
-Cálculo de hígado residual (por falla hepática)

91
Q

Clasificación de metástasis hepáticas según resecabilidad

A

1: lesiones claramente resecables.
2: lesiones aparentemente irresecables que podrían hacerse resecables con quimio.
3: metástasis irresecable que no responderá a la quimio.

92
Q

Cuáles son los principales determinantes en la decisión de resección de metástasis hepáticas?

A

1) Volumen residual del hígado.
2) Posibilidad de resección R0.
3) Preservación de 2 segmentos hepáticos a lo menos.
4) Progresión de la enfermedad durante la quimio de conversión.

93
Q

Cuáles son algunos factores que limitan la resección de metástasis hepáticas?

A

1) Cirrosis
2) Colestasia
3) Esteatosis hepática
4) CALI

94
Q

Cuándo está indicada la terapia de ablación por radiofrecuencia en metástasis hepáticas?

A

Lesiones < 3 cm

95
Q

Dato

A

El hígado remanente se calcula en ocasiones como el 0,5% del peso total del paciente

96
Q
A

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