Enfermedad arterial oclusiva

Question 1

Definición de enfermedad arterial oclusiva periférica

Answer 1

Signos y síntomas derivados de la disminución de flujo sanguíneo arterial a 1 o ambos miembros inferiores, producto de una disminución del lumen de la aorta (infrarrenal) y/o sus ramas

Question 2

Clasificación general de la EAOP

Answer 2

a) Proximal: aorto-ilíaca, femoro-poplítea.
b) Distal: afección infrapoplítea.

-Tb se puede sistematizar la localización anatómica en lesiones supra e infra inguinales

Question 3

Incidencia de la EAOP

Answer 3

Se estima que afecta a más de 200 millones de personas a nivel mundial

Question 4

Dato

Answer 4

Hasta un 50% de las EAOP cursan de forma asintomática

Question 5

Cuál es la principal causa de la EAOP?

Answer 5

*Ateroesclerótica, con o sin calcificación de la capa arterial media
-Causas menos frecuentes son compresiones extrínsecas, trauma, vasculitis o arteropatías no inflamatorias

Question 6

Factores de riesgo de EAOP

Answer 6

-Edad avanzada
-Tabaquismo
-DM, HTA, dislipidemia
-ERC
-Hiperhomocisteinemia

Question 7

Clínica de EAOP

Answer 7

a) Claudicación intermitente: dolor (molestia o sensación de pesadez) en MMII inducido por la marcha y que cede con el reposo.
-En 80% de los pacientes el nivel de claudicación será estable en el tiempo.
-Dolor es 1 nivel por debajo de la estenosis.

b) Isquemia crítica: casos donde existe amenaza a la viabilidad de la extremidad afectada.
-Dolor en reposo que empeora al elevar el miembro.
-A medida que empeora pueden aparecer parestesias, frialdad, debilidad y rigidez muscular.
-Termina con úlcera isquémica y necrosis de la extremidad

Question 8

Clasificación de Leriche-Fontaine para la EAOC

Answer 8

1. asintomático
2. a. claudicación aparece > 150 m.
   b. claudicación aparece < 150 m.
3. Dolor en reposo
4. Lesión tisular

Question 9

Clasificación de Rutherford para la EAOC

Answer 9

0: asintomático
1: claudicación leve
2: claudicación moderada
3. claudicación severa
4: dolor en reposo
5: pérdida menor de tejido
6: pérdida mayor de tejido

Question 10

Métodos dgos ante la sospecha de EAOP

Answer 10

1) Índice tobillo brazo (ITB): razón entre la PA del tobillo y la PA braquial. El valor normal es cercano a 1. Un valor < 0,9 suma para el dgo de EAOP (<0,4 disminución de flujo severa-isquemia). Valores > 1,4 hablan de rigidez o calcificación arterial.

2) Test de caminata de 6 minutos: objetiva la severidad de la claudicación del paciente.

3) Ultrasonografía doppler o duplex: da info sobre la localización y severidad de las oclusiones.

4) Angiografía convencional: más exacta que la eco doppler, gold standard. Su principal rol está en la planificación preoperatoria y/o revascularización.

5) Angiografía por TC: menos preciso que la angio, pero más que la eco.

Question 11

Manejo de la EAOP

Answer 11

*Tiene 2 objetivos: disminuir la morbilidad CV y aliviar los síntomas.
1) Ejercicio físico: sesiones de 30-45 min, 3 x semana, según tolerancia.
2) Cese del hábito tabáquico.
3) Uso de estatinas: es razonable una meta de LDL < 70 por el alto riesgo de los pacientes.
4) Manejo de la HTA: se deben cumplir las mismas metas que en la población general (140/90).
5) Control de la DM: para disminuir el riesgo de complicaciones microvasculares.
6) Antiagregación plaquetaria: para pacientes sintomáticos (disminuye riesgo ACV). Clopidogrel mejor que aspirina.

Question 12

Manejo de especialista de la EAOP

Answer 12

*) Cilostazol
1) Revascularización: a través de técnica endovascular o cx abierta.
2) Amputación: tto de elección para aquellos pacientes con infección sistémica que amenaza la vida del paciente.

Question 13

Qué es el cilostazol?

Answer 13

*Es un fármaco inhibidor de la fosfodiesterasa 3, con propiedades vasodilatadoras y anteagregantes.
-Mejora la distancia de caminata libre de claudicación.
-100 mg, 2 x día
RAM: cefalea, diarrea, taquicardia.

Question 14

Tipos de paciente según historia natural de la EAOP

Answer 14

1) Paciente discretamente discapacitado por claudicación intermitente: cambios en el estilo de vida, rehabilitación de la marcha, uso de cilostazol.
2) Paciente severamente limitado por la claudicación, con extremidad no amenazada en su vitalidad: intensificar el manejo conservador.
3) Paciente con isquemia crítica: está indicada la revascularización qx lo antes posible.
4) Paciente con isquemia crítica con baja probabilidad de recuperación: salvo excepciones, la elección es la amputación.

Question 15

Definición de isquemia aguda

Answer 15

Disminución súbita de la perfusión tisular de un miembro que genera amenaza potencial a la viabilidad del mismo.
*Es una emergencia médico-qx

Question 16

De qué depende la severidad de la isquemia aguda?

Answer 16

1) El nivel de oclusión
2) El tiempo de evolución
3) Presencia de circulación colateral
4) Características de la sangre del paciente

Question 17

Qué es la embolia?

Answer 17

Corresponde a la oclusión arterial producto de un émbolo que viaja desde una fuente proximal hasta un vaso más distal

Question 18

Qué es la trombosis arterial?

Answer 18

Accidente de placa sobre un vaso previamente enfermo

Question 19

Cuáles son algunas causas de isquemia aguda?

Answer 19

-Embolia
-Trombosis arterial
-Iatrogénica
-Trauma
-Disección arterial
-Trombofilias

Question 20

Cuál es la causa más frecuente de isquemia aguda de EEII?

Answer 20

Trombosis

Question 21

Por qué una ateroesclerosis de larga data con progresión lenta determina una isquemia aguda con menor gravedad que por otras etiologías ¿?

Answer 21

Dado que al ser un proceso crónico de larga data se da el tiempo para que se pueda desarrollar circulación colateral

Question 22

Cuál suele ser el origen de las embolias?

Answer 22

El 80% tiene un origen cardioembólico

Question 23

Comparación entre isquemia aguda de etiología trombótica y embólica

Answer 23

-La embólica es más severa
-La trombótica se desarrolla en el curso de días
-La trombosis se asocia con claudicación, en tanto que la embolia no

Question 24

Clínica de la isquemia aguda

Answer 24

*Lo esencial es el dolor en reposo. Lo clásico son las 6P.
-Pain
-Pulsos ausentes
-Palidez
-Poiquilotermia (extremidad afectada suele estar fría)
-Parestesias
-Parálisis

Question 25

En cuánto tiempo las alteraciones de la isquemia aguda se vuelven irreversibles?

Answer 25

6-8 hrs

Question 26

Qué imágenes se pueden solicitar para el dgo de isquemia aguda?

Answer 26

1) Angio scanner: por su disponibilidad y rendimiento es el examen de elección para el estudio en agudo.
2) Ecotomografía doppler: ayuda a identificar el nivel de obstrucción y la presencia de circulación colateral.
3) Angiografía: examen invasivo que permite determinar el nivel de obstrucción y aproximación a su etiología. Potencialmente terapéutica.
4) Angio resonancia magnética: es mejor que el angio scanner, pero se demora más y requiere radiólogo entrenado.
5) Ecocardiograma: en casos de sospecha de cardioembolia.

Question 27

Cuáles son los cuadros clínicos que pueden presentar manifestaciones clínicas similares a la isquemia aguda?

Answer 27

-Isquemia crítica de extremidades
-Flegmasia cerúlea dolens
-Fenómeno de Raynaud
-Podagra
-Neuropatías

Question 28

Clasificación de Rutherford para isquemia aguda

Answer 28

I, viable: no hay pérdida sensorial.
-Estudio
IIa, amenaza marginal: pérdida sensorial mínima.
-Estudio y planificación
IIb, amenaza inmediata: pérdida sensorial con debilidad muscular leve a moderada.
-Revascularización en pocas horas.
III, irreversible: profunda anestesia + parálisis.
-Amputación

Question 29

Manejo de la isquemia aguda

Answer 29

1) Soporte inicial, manejo ABCDE: estabilización del paciente y analgesia. Reposo de extremidad en posición arterial de Fowler.
2) Anticoagulación: estabiliza el trombo y previene progresión. Se prefiere heparina no fraccionada y se administra en bolo de infusión continua.

Question 30

Manejo de especialista de la isquemia aguda

Answer 30

1) Embolectomía: consiste en una arteriotomía inversa.
2) Puente: busca conectar 2 territorios vasculares con flujo sanguíneo, permitiendo una adecuada perfusión a distal. Generalmente se usa la vena safena.
3) Trombectomía mecánica: consiste en la introducción intraarterial de un catéter que reseca el trombo.
4) Trombólisis: busca la disolución del coágulo mediante la administración intratrombo de trombolítico. Indicada para Rutherford I y II.
5) Amputación.

Question 31

Complicaciones postoperatorias de isquemia aguda

Answer 31

1) Rabdomiólisis: con la reperfusión tisular se puede producir el fenómeno de necrosis muscular y liberación de los constituyentes musculares.
2) Sd de reperfusión: se puede producir edema muscular y un consecuente sd compartimental.
3) CV: IAM o arritmias por la liberación de los componentes musculares a la sangre.
4) Sangrado.
5) Reoclusión arterial.

Question 32

Definición de la isquemia crítica

Answer 32

*Etapa final de la enfermedad arterial oclusiva.
-Reducción del flujo arterial hasta un grado de insuficiencia en hay riesgo de pérdida de la extremidad en el corto plazo.

Question 33

Cuáles son las manifestaciones clínicas de la isquemia crítica?

Answer 33

a) Dolor en reposo
b) Lesión que no cicatriza o pérdida de tejido

Question 34

Epi de la isquemia crítica

Answer 34

-La mortalidad a 5 años es de 70%
-La prevalencia sobre los 60 años es de 8-18%

Question 35

Cuáles son los factores de riesgo de la isquemia crítica?

Answer 35

-Edad
-Género masculino
-DM, dislipidemia, HTA
-Tabaco
-Hiperhomocisteinemia
-Hiperfibrinogenemia
-Hipercoagulabilidad

Question 36

Cuál es la diferencia entre la isquemia aguda y la crítica?

Answer 36

La isquemia crítica es un proceso de instalación progresiva

Question 37

Cuáles son algunos hallazgos del examen físico de la isquemia crítica?

Answer 37

-Ausencia de pulsos
-Llene capilar enlentecido
-Hiperemia del pie
-Cianosis distal, atrofia de la piel
-Pérdida de fanéreos, uñas hipertróficas
-Úlceras isquémicas

Question 38

Cómo se confirma la sospecha diagnóstica de isquemia crítica?

Answer 38

A través de un estudio vascular no invasivo o EVNI

Question 39

Cómo es el examen segmentario de presiones en la isquemia crítica?

Answer 39

Tobillo: < 50 mmHg
Ortejo: < 30 mmHg

Question 40

Cómo se evalúa el grado de compromiso de los vasos arteriales en la isquemia crítica?

Answer 40

1) Angio scanner: adecuada info sobre arterias sobre las rodillas (bajo de ese nivel, pierde precisión).
2) Angiografía: gold standard, pero es invasivo.
3) Eco doppler: su desventaja es que no permite planificar la revascularización.
4) Angioresonancia magnética: tiende a sobre estimar el grado de estenosis.

Question 41

Manejo de la isquemia crítica

Answer 41

1. Corrección de los FR: uso de antiagregantes plaquetarios, estatinas, tto de la DM, manejo de la HTA, cese del hábito tabáquico.
2. Higiene, evitar el desarrollo de lesiones.
3. Analgesia: paracetamol + opiáceos
4. Manejo de la lesión.
5. Revascularización
6. Amputación

Question 42

Cómo es el manejo de lesiones en isquemia crítica?

Answer 42

1) Necrosis seca: higiene + povidona yodada.
2) Necrosis seca con área húmeda en el borde: curaciones con suero fisiológico, no debridar, ATB de amplio espectro si hay signos de infección.
3) Gangrena húmeda o absceso: aseo qx, ATB y curaciones.

Question 43

Cómo se realiza la revascularización en la isquemia crítica?

Answer 43

1) Terapia endovascular: lo más usado es la angioplastía con balón.
2) Puente: conectar una arteria sobre el nivel enfermo con una bajo en nivel.
3) Endarterectomía: consiste en abrir la arteria en su segmento enfermo y retirar la placa de ateroma.

Question 44

Cuál es el pronóstico de la isquemia crítica?

Answer 44

40% de los afectados perderá su extremidad en los próximos 6 meses