Enfermedad arterial oclusiva Flashcards
Definición de enfermedad arterial oclusiva periférica
Signos y síntomas derivados de la disminución de flujo sanguíneo arterial a 1 o ambos miembros inferiores, producto de una disminución del lumen de la aorta (infrarrenal) y/o sus ramas
Clasificación general de la EAOP
a) Proximal: aorto-ilíaca, femoro-poplítea.
b) Distal: afección infrapoplítea.
-Tb se puede sistematizar la localización anatómica en lesiones supra e infra inguinales
Incidencia de la EAOP
Se estima que afecta a más de 200 millones de personas a nivel mundial
Dato
Hasta un 50% de las EAOP cursan de forma asintomática
Cuál es la principal causa de la EAOP?
*Ateroesclerótica, con o sin calcificación de la capa arterial media
-Causas menos frecuentes son compresiones extrínsecas, trauma, vasculitis o arteropatías no inflamatorias
Factores de riesgo de EAOP
-Edad avanzada
-Tabaquismo
-DM, HTA, dislipidemia
-ERC
-Hiperhomocisteinemia
Clínica de EAOP
a) Claudicación intermitente: dolor (molestia o sensación de pesadez) en MMII inducido por la marcha y que cede con el reposo.
-En 80% de los pacientes el nivel de claudicación será estable en el tiempo.
-Dolor es 1 nivel por debajo de la estenosis.
b) Isquemia crítica: casos donde existe amenaza a la viabilidad de la extremidad afectada.
-Dolor en reposo que empeora al elevar el miembro.
-A medida que empeora pueden aparecer parestesias, frialdad, debilidad y rigidez muscular.
-Termina con úlcera isquémica y necrosis de la extremidad
Clasificación de Leriche-Fontaine para la EAOC
- asintomático
- a. claudicación aparece > 150 m.
b. claudicación aparece < 150 m. - Dolor en reposo
- Lesión tisular
Clasificación de Rutherford para la EAOC
0: asintomático
1: claudicación leve
2: claudicación moderada
3. claudicación severa
4: dolor en reposo
5: pérdida menor de tejido
6: pérdida mayor de tejido
Métodos dgos ante la sospecha de EAOP
1) Índice tobillo brazo (ITB): razón entre la PA del tobillo y la PA braquial. El valor normal es cercano a 1. Un valor < 0,9 suma para el dgo de EAOP (<0,4 disminución de flujo severa-isquemia). Valores > 1,4 hablan de rigidez o calcificación arterial.
2) Test de caminata de 6 minutos: objetiva la severidad de la claudicación del paciente.
3) Ultrasonografía doppler o duplex: da info sobre la localización y severidad de las oclusiones.
4) Angiografía convencional: más exacta que la eco doppler, gold standard. Su principal rol está en la planificación preoperatoria y/o revascularización.
5) Angiografía por TC: menos preciso que la angio, pero más que la eco.
Manejo de la EAOP
*Tiene 2 objetivos: disminuir la morbilidad CV y aliviar los síntomas.
1) Ejercicio físico: sesiones de 30-45 min, 3 x semana, según tolerancia.
2) Cese del hábito tabáquico.
3) Uso de estatinas: es razonable una meta de LDL < 70 por el alto riesgo de los pacientes.
4) Manejo de la HTA: se deben cumplir las mismas metas que en la población general (140/90).
5) Control de la DM: para disminuir el riesgo de complicaciones microvasculares.
6) Antiagregación plaquetaria: para pacientes sintomáticos (disminuye riesgo ACV). Clopidogrel mejor que aspirina.
Manejo de especialista de la EAOP
*) Cilostazol
1) Revascularización: a través de técnica endovascular o cx abierta.
2) Amputación: tto de elección para aquellos pacientes con infección sistémica que amenaza la vida del paciente.
Qué es el cilostazol?
*Es un fármaco inhibidor de la fosfodiesterasa 3, con propiedades vasodilatadoras y anteagregantes.
-Mejora la distancia de caminata libre de claudicación.
-100 mg, 2 x día
RAM: cefalea, diarrea, taquicardia.
Tipos de paciente según historia natural de la EAOP
1) Paciente discretamente discapacitado por claudicación intermitente: cambios en el estilo de vida, rehabilitación de la marcha, uso de cilostazol.
2) Paciente severamente limitado por la claudicación, con extremidad no amenazada en su vitalidad: intensificar el manejo conservador.
3) Paciente con isquemia crítica: está indicada la revascularización qx lo antes posible.
4) Paciente con isquemia crítica con baja probabilidad de recuperación: salvo excepciones, la elección es la amputación.
Definición de isquemia aguda
Disminución súbita de la perfusión tisular de un miembro que genera amenaza potencial a la viabilidad del mismo.
*Es una emergencia médico-qx
De qué depende la severidad de la isquemia aguda?
1) El nivel de oclusión
2) El tiempo de evolución
3) Presencia de circulación colateral
4) Características de la sangre del paciente
Qué es la embolia?
Corresponde a la oclusión arterial producto de un émbolo que viaja desde una fuente proximal hasta un vaso más distal
Qué es la trombosis arterial?
Accidente de placa sobre un vaso previamente enfermo
Cuáles son algunas causas de isquemia aguda?
-Embolia
-Trombosis arterial
-Iatrogénica
-Trauma
-Disección arterial
-Trombofilias
Cuál es la causa más frecuente de isquemia aguda de EEII?
Trombosis
Por qué una ateroesclerosis de larga data con progresión lenta determina una isquemia aguda con menor gravedad que por otras etiologías ¿?
Dado que al ser un proceso crónico de larga data se da el tiempo para que se pueda desarrollar circulación colateral
Cuál suele ser el origen de las embolias?
El 80% tiene un origen cardioembólico
Comparación entre isquemia aguda de etiología trombótica y embólica
-La embólica es más severa
-La trombótica se desarrolla en el curso de días
-La trombosis se asocia con claudicación, en tanto que la embolia no
Clínica de la isquemia aguda
*Lo esencial es el dolor en reposo. Lo clásico son las 6P.
-Pain
-Pulsos ausentes
-Palidez
-Poiquilotermia (extremidad afectada suele estar fría)
-Parestesias
-Parálisis
En cuánto tiempo las alteraciones de la isquemia aguda se vuelven irreversibles?
6-8 hrs
Qué imágenes se pueden solicitar para el dgo de isquemia aguda?
1) Angio scanner: por su disponibilidad y rendimiento es el examen de elección para el estudio en agudo.
2) Ecotomografía doppler: ayuda a identificar el nivel de obstrucción y la presencia de circulación colateral.
3) Angiografía: examen invasivo que permite determinar el nivel de obstrucción y aproximación a su etiología. Potencialmente terapéutica.
4) Angio resonancia magnética: es mejor que el angio scanner, pero se demora más y requiere radiólogo entrenado.
5) Ecocardiograma: en casos de sospecha de cardioembolia.
Cuáles son los cuadros clínicos que pueden presentar manifestaciones clínicas similares a la isquemia aguda?
-Isquemia crítica de extremidades
-Flegmasia cerúlea dolens
-Fenómeno de Raynaud
-Podagra
-Neuropatías
Clasificación de Rutherford para isquemia aguda
I, viable: no hay pérdida sensorial.
-Estudio
IIa, amenaza marginal: pérdida sensorial mínima.
-Estudio y planificación
IIb, amenaza inmediata: pérdida sensorial con debilidad muscular leve a moderada.
-Revascularización en pocas horas.
III, irreversible: profunda anestesia + parálisis.
-Amputación
Manejo de la isquemia aguda
1) Soporte inicial, manejo ABCDE: estabilización del paciente y analgesia. Reposo de extremidad en posición arterial de Fowler.
2) Anticoagulación: estabiliza el trombo y previene progresión. Se prefiere heparina no fraccionada y se administra en bolo de infusión continua.
Manejo de especialista de la isquemia aguda
1) Embolectomía: consiste en una arteriotomía inversa.
2) Puente: busca conectar 2 territorios vasculares con flujo sanguíneo, permitiendo una adecuada perfusión a distal. Generalmente se usa la vena safena.
3) Trombectomía mecánica: consiste en la introducción intraarterial de un catéter que reseca el trombo.
4) Trombólisis: busca la disolución del coágulo mediante la administración intratrombo de trombolítico. Indicada para Rutherford I y II.
5) Amputación.
Complicaciones postoperatorias de isquemia aguda
1) Rabdomiólisis: con la reperfusión tisular se puede producir el fenómeno de necrosis muscular y liberación de los constituyentes musculares.
2) Sd de reperfusión: se puede producir edema muscular y un consecuente sd compartimental.
3) CV: IAM o arritmias por la liberación de los componentes musculares a la sangre.
4) Sangrado.
5) Reoclusión arterial.
Definición de la isquemia crítica
*Etapa final de la enfermedad arterial oclusiva.
-Reducción del flujo arterial hasta un grado de insuficiencia en hay riesgo de pérdida de la extremidad en el corto plazo.
Cuáles son las manifestaciones clínicas de la isquemia crítica?
a) Dolor en reposo
b) Lesión que no cicatriza o pérdida de tejido
Epi de la isquemia crítica
-La mortalidad a 5 años es de 70%
-La prevalencia sobre los 60 años es de 8-18%
Cuáles son los factores de riesgo de la isquemia crítica?
-Edad
-Género masculino
-DM, dislipidemia, HTA
-Tabaco
-Hiperhomocisteinemia
-Hiperfibrinogenemia
-Hipercoagulabilidad
Cuál es la diferencia entre la isquemia aguda y la crítica?
La isquemia crítica es un proceso de instalación progresiva
Cuáles son algunos hallazgos del examen físico de la isquemia crítica?
-Ausencia de pulsos
-Llene capilar enlentecido
-Hiperemia del pie
-Cianosis distal, atrofia de la piel
-Pérdida de fanéreos, uñas hipertróficas
-Úlceras isquémicas
Cómo se confirma la sospecha diagnóstica de isquemia crítica?
A través de un estudio vascular no invasivo o EVNI
Cómo es el examen segmentario de presiones en la isquemia crítica?
Tobillo: < 50 mmHg
Ortejo: < 30 mmHg
Cómo se evalúa el grado de compromiso de los vasos arteriales en la isquemia crítica?
1) Angio scanner: adecuada info sobre arterias sobre las rodillas (bajo de ese nivel, pierde precisión).
2) Angiografía: gold standard, pero es invasivo.
3) Eco doppler: su desventaja es que no permite planificar la revascularización.
4) Angioresonancia magnética: tiende a sobre estimar el grado de estenosis.
Manejo de la isquemia crítica
- Corrección de los FR: uso de antiagregantes plaquetarios, estatinas, tto de la DM, manejo de la HTA, cese del hábito tabáquico.
- Higiene, evitar el desarrollo de lesiones.
- Analgesia: paracetamol + opiáceos
- Manejo de la lesión.
- Revascularización
- Amputación
Cómo es el manejo de lesiones en isquemia crítica?
1) Necrosis seca: higiene + povidona yodada.
2) Necrosis seca con área húmeda en el borde: curaciones con suero fisiológico, no debridar, ATB de amplio espectro si hay signos de infección.
3) Gangrena húmeda o absceso: aseo qx, ATB y curaciones.
Cómo se realiza la revascularización en la isquemia crítica?
1) Terapia endovascular: lo más usado es la angioplastía con balón.
2) Puente: conectar una arteria sobre el nivel enfermo con una bajo en nivel.
3) Endarterectomía: consiste en abrir la arteria en su segmento enfermo y retirar la placa de ateroma.
Cuál es el pronóstico de la isquemia crítica?
40% de los afectados perderá su extremidad en los próximos 6 meses
