Hemorragia digestiva alta

Question 1

Dato

Answer 1

El ligamento de Treitz es el ligamento suspensorio del duodeno

Question 2

Dato

Answer 2

La HDA representa más de 2/3 del total de sangrados intestinales

Question 3

Cómo es el sangrado de la sección media del tracto digestivo (duodeno distal, yeyuno e íleon)?

Answer 3

Es un sangrado oscuro

Question 4

Cuál es el sangrado oculto?

Answer 4

Aquel sangrado localizado en duodeno distal, yeyuno e íleon, no asequible de observación a través de los métodos endoscópicos clásicos

Question 5

Distribución porcentual de los sangrados digestivos

Answer 5

1. HDA: 66%
2. HDB: 20%
3. Sangrado oculto: 5-10%

Question 6

Clasificación de la HDA

Answer 6

a) No variceal:
-Úlcera péptica
-Erosiones gastroduodenales
-Desgarros de Mallory-Weiss
-Esofagitis erosiva
-Malformaciones arteriovenosas (sd de Dieulafoy y esctasias vasculares)
-Tumores y neoplasias GIST

b) Variceal:
-Várices esofágicas (90%)
-Gastropatía por hipertensión portal
-Várices gástricas aisladas

Question 7

Frecuencia de etiologías de HDA

Answer 7

1. Úlcera péptica (35%) (gástrica:duodenal —– 1:1)
2. No precisada (22,6%)
3. Gastritis erosiva (17%)
4. Várices esofágicas (16,6%)

Question 8

Cuál es la ubicación más común de sangrado GI variceal?

Answer 8

Unión gastroesofágica

Question 9

Dato

Answer 9

El sangrado de várices gástricas es considerado más grave que el de várices esofágicas, sin embargo, es menos frecuente

Question 10

Cuáles son los principales factores de riesgo asociados a las HDA de causa no variceal?

Answer 10

1) Úlceras pépticas: cerca del 80% están asociadas a la infección por H. pylori.
2) Consumo crónico de AINEs y aspirina.
3) Uso de antiagregantes plaquetarios.

Question 11

Cuáles son los principales factores de riesgo relacionados con la HDA de causa variceal?

Answer 11

1) Hipertensión portal (riesgo aumentado en presión > 12 mmHg)

Question 12

En qué % de pacientes con cirrosis se encuentran presentes las várices gastroesofágicas?

Answer 12

50%

Question 13

Cuáles son los predictores de riesgo más relevantes para sangrado variceal?

Answer 13

1) Tamaño de las várices: > 5 mm se considera grande.
2) Gravedad de disfunción hepática (según Child-Pugh).
3) Presencia de manchas rojas de Wale.

Question 14

Factores FP relacionados con la hemorragia de causa no variceal

Answer 14

1) Daño en la mucosa:
-Infección por H. pylori
-AINEs

2) Sangrado:
-Rol del pH (la pepsina a pH < 5 se activa, generando disgregación del coágulo)
-Inhibición plaquetaria

Question 15

Qué es el sd de Mallory-Weiss?

Answer 15

Corresponde a laceraciones longitudinales del cardias. Es resultado de cualquier evento que provoque un aumento de la presión intragástrica

Question 16

Qué es la lesión de Dieulafoy?

Answer 16

Sangrado producto de una arteria que tiene características morfológicas alteradas: diámetro grande, curso tortuoso, entre otros.

Question 17

Qué es ectasia vascular?

Answer 17

Aparición de vénulas dilatadas que que forman estrías lineales de color rojo

Question 18

Cuál es la principal causa de sangrado no variceal en el esófago?

Answer 18

Esofagitis erosiva, secundaria a ERGE

Question 19

Dato

Answer 19

Una de las manifestaciones más frecuentes de los cánceres del tubo digestivo es la anemia, tanto ferropénica como de enfermedades crónicas

Question 20

Clasificación del shock hemorrágico

Answer 20

I: < 750 ml.
II: 750-1500 ml.
III: 1500-2000 ml (FC alta, PA baja).
IV: > 2000 ml (FC > 140, PA baja.

Question 21

Lab de HDA

Answer 21

1) Hemograma: el hto no es tan útil pq no disminuye altiro, la Hb sirve para sospechar requerimientos transfusionales y tb es importante el valor de las plaquetas.
2) Creatinina: por la posible AKI.
3) Estudio metabólico.
4) Grupo sanguíneo y OH.
5) Pruebas de coagulación.

Question 22

Pruebas dga/procedimientos en HDA

Answer 22

1) Sonda nasogástrica: es una herramienta que permite la extracción del jugo gástrico, aunque no es tan útil para evaluar la localización del sangrado.
2) EDA: debe realizarse < 24 horas luego de la estabilización del paciente.
3) AngioTC: permite la detección de tasas de sangrado tan bajas como 0,3 ml/min.
4) Angiografía por cateterización: peor que la ATC, se usa como preludio a la embolización.
5) Cápsula endoscópica: cámara que capta fotos en un ángulo de 180°.

Question 23

Cuál es el algoritmo dgo para la HDA?

Answer 23

1. Evaluación inicial y reanimación.
2. Anamnesis y exploración física.
3. EDA
4. Si la EDA no es dga, entonces se recurre a otros exámenes:
   a) Hemorragia lenta: gammagrafía de eritrocitos marcados.
   b) Hemorragia rápida: angiografía, angioTC, cx.

Question 24

Cómo se debe hacer la restauración del volumen sanguíneo en un hipotenso con HDA?

Answer 24

Transfusión en razón 1:1:1 (GR/plasma/plaquetas)

Question 25

Qué es el principio de hipotensión permisiva?

Answer 25

Técnica que implica mantener la PA del paciente hipotenso en niveles bajos, pero suficientes para mantener la perfusión de los órganos vitales en condiciones adecuadas. Esto con la finalidad de evitar el desplazamiento de los coágulos y tb para reducir la cantidad de sangre perdida

Question 26

Cuáles son los pasos a seguir en el control de la fuente y localización del sangrado en HDA?

Answer 26

1. Inicio de IBP preendoscópico: bolo de 80 mg seguido de BIC de 8 mg/hr.
2. SNG: no siempre es necesaria.
3. Evaluar antecedente o sospecha de várices esofágicas e HP.
4. Desarrollar plan de endoscopía y tto para el control de la hemorragia.

Question 27

Qué es el score de Glasgow-Batchford (SGB)?

Answer 27

Es una escala que se basa en parámetros preendoscópicos para predecir la necesidad de intervenciones, nuevas hemorragias y muerte.
*Un score > 2 implica un alto riesgo de sangrado y necesidad de manejo endoscópico.

Question 28

Cuál es el score de riesgo de Rockall?

Answer 28

Ocupa los hallazgos clínicos y endoscópicos para predecir riesgo de resangrado y mortalidad

Question 29

Manejo de la úlcera péptica

Answer 29

1) IBP
2) Erradicación de h. pylori
3) Suspender AINEs, ISRS, ASS.
4) Tto endoscópico
5) Radiología intervencional (embolización, inyección de vasopresina)
6) Tto qx (10% de los pacientes lo requieren)

Question 30

Cuáles son las opciones terapéuticas que ofrece la EDA?

Answer 30

1) Inyectoterapia: epinefrina diluida es la más utilizada. Tb se usan adhesivos tisulares que incluyen trombina, fibrina y cianoacrilato.
2) Dispositivos térmicos: se clasifican en de contacto y no contacto, y suelen combinarse con la inyectoterapia.
3) Aplicación de hemoclips: permiten controlar inmediatamente la hemostasia.

Question 31

Cuáles son algunas situaciones, según la escala de Forres, que suscitan intervención endoscópica?

Answer 31

-Sangrado activo
-Sangrado en napa
-Vaso visible no sangrante
-Coágulo adherido (relativo)

Question 32

Cuáles son las indicaciones de cx en HDA?

Answer 32

1) Inestabilidad hemodinámica a pesar de transfusión de 6 U de GR.
2) Imposibilidad de detener hemorragia con técnicas endoscópicas.
3) Recidiva de hemorragia tras estabilización inicial.
4) Shock asociado a hemorragia recurrente
5) Hemorragia lenta y continua, con necesidad de transfusión de 3 U de GR por día.

Question 33

Manejo de sd de Mallory Weiss

Answer 33

*Solo se requiere intervención en el 10% de los casos
1) Tto médico: antiácidos y antieméticos.
2) Tto endoscópico: en el caso de desgarros con hemorragia activa.
3) Radiología intervencional: cuando lo sirve el tto endoscópico.
4) Tto qx: cuando todo falla se hace gastrectomía alta y sutura del desgarro mucoso.

Question 34

Manejo de la lesión de Dieulafoy

Answer 34

*Lo principal es el tto endoscópico con electrocoagulación bipolar, inyección de epinefrina, clips y la ligadura de banda.

Question 35

Manejo de la ectasia vascular

Answer 35

1) Tto endoscópico: la coagulación plasma de argón es el tto de elección.
2) Tto qx: cuando falla lo anterior hay que considerar una antrectomía.

Question 36

Manejo de la esofagitis

Answer 36

1) Tto médico: IBP + endoscopía para descartar esófago de Barret.
2) Tto endoscópico: es raro que se necesite.

Question 37

Dato

Answer 37

La esofagitis se observa de forma más frecuente en pacientes que ya están hospitalizados por otro motivo y que tienen una sonda nasogástrica permanente

Question 38

Manejo de la gastritis por estrés

Answer 38

1) Tto médico: IBP funciona bien la mayor parte de las veces, cuando no ocreótide o vasopresina.
2) Tto endoscópico: se debe considerar cuando fracasa lo anterior.
3) Radiología intervencional: embolización angiográfica.
4) Tto qx: muy raro que se llegue a esto. Vagotomía y piloroplastía.

Question 39

Manejo de los tumores del tracto digestivo superior

Answer 39

1) Tto endoscópico: el % de recidiva de sangrado es alto.
2) Tto qx: resección qx del tumor con criterio oncológico.

Question 40

Comparación entre HDA de causa variceal y no variceal

Answer 40

La variceal se asocia a mayores riesgo de resangrado, aumento de la necesidad de transfusión, hospitalización más prolongada e incremento de la mortalidad

Question 41

Manejo de la HDA de origen variceal

Answer 41

1) Tto médico:
a) Ocreótide: antagonista de somatostatina —- vasoconstricción esplácnica —- disminución del flujo sanguíneo portal.
b) Terlipresina: causa vasoconstricción esplácnica.
c) Tto ATB por al menos 7 días.
d) BB no selectivos (propranolol): reduce el gradiente de presión venosa hepática.

2) Tto endoscópico: el tto de elección es la
ligadura. Escleroterapia en los casos en que la ligadura es más complicada.

3) Terapia de derivación: debe considerarse cuando todo lo anterior falla. Derivación portosistémica intrahepática transyugular (se conecta la vena porta con la vena hepática).

4) Tto de salvataje: sonda de Sengstaken-Blakemore (detiene provisionalmente en sangrado con un balón inflable) y tubo de Minnesota (incluye una luz esofágica proximal para aspirar las secreciones deglutidas)