Abdomen agudo Flashcards
Definición de abdomen agudo
Cuadro de dolor abdominal de instalación rápida, asociado a patologías que potencialmente amenazan la vida y que podrían requerir atención qx de urgencia
Dato
El AA representa el 5% de las consultas en urgencias
Cuáles son las principales etiologías de AA, según frecuencia?
- Inespecífico
- Cólico renal
- Apendicitis aguda
- Obstrucción intestinal
- Colecistitis aguda
Cuáles son los tipos de dolor abdominal?
1) Dolor visceral o protopático (fibras tipo C): se desencadena con la distención a contracción de víscera hueca o conducto. Se suele asociar a síntomas neurovegetativos.
2) Dolor somático o epicrítico (fibras tipo A): detonado por la irritación del peritoneo parietal, dolor bien localizado y definido.
3) Dolor referido: aparece cuando el estímulo visceral es más intenso o bien el umbral del dolor está disminuido.
Cuáles son los signos clásicos de shock séptico?
-Mala perfusión distal
-Livideces
-Disminución de la diuresis
-Compromiso de conciencia
-Hipotensión
-Taquicardia
-Desaturación
Cómo es la auscultación en la mayoría de casos de abdomen agudo?
Se ausculta disminución refleja de la peristalsis y una consiguiente disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos
Qué se debe sospechar cuando se palpa matidez en el abdomen?
a) No desplazable: aumento de órganos sólidos.
b) Desplazable: ascitis.
Qué se debe sospechar cuando se pierde la matidez hepática?
Neumoperitoneo (lo que ocurre en cualquier caso de perforación de víscera hueca)
Cómo es la palpación en los cuadros de obstrucción intestinal?
Timpanismo en forma difusa
Cuál es el punto de McBurney?
Punto en la piel correspondiente al apéndice
Cuál es la mayor utilidad de la Rxtx en la evaluación de abdomen agudo?
Para el dgo de neumoperitoneo secundario a ruptura de una víscera hueca
Dato
Se sugiere administrar 1-2 L de solución fisiológica en aquellos pacientes que recibieron contraste
Cuál es el riesgo de padecer apendicitis aguda en la vida?
7-8%
Cuándo se debe hacer la apendicectomía?
< 48 hrs
Dato
El abdomen agudo representa el 7-10% del total de consultas en el servicio de urgencias.
Dato
Las obstrucciones intestinales representan al menos el 15% de las hospitalizaciones qx se urgencias
Qué es íleo mecánico?
Sinónimo de obstrucción intestinal
Cuáles son las principales causas de obstrucción intestinal alta?
a) Extrínsecas: bridas post qx, hernias, cáncer metastásico, vólvulos, abscesos, hematomas intraabdominales.
b) Intraluminales: bezoares, cálculos biliares, cuerpos extraños, parásitos.
c) Parietales: tumores, hematomas, estenosis, invaginaciones, enteritis.
*Las más frecuentes son:
1. Adherencias post qx y hernias
2. Tumores metastásicos
Cuáles son las principales causas de obstrucción intestinal baja?
-Cáncer (más frecuente)
-Vólvulo (más frecuente)
-Enfermedad diverticular
-Estenosis
-Impactación fecal
-Invaginaciones
-Cuerpos extraños
Fisiopatología de la obstrucción intestinal
Obstrucción —– acumulación de secreciones endoluminales, aire deglutido, gas fermentación bacteriana —- —– sobrecrecimiento bacteriano, edema de asas progresivo, pérdida de funciones absortivas —– deshidratación, desbalances hidroeléctricos y toxicidad sistémica
*Si no se trata puede terminar en isquemia/gangrena y eventual perforación intestinal.
En qué contexto se perfora el intestino delgado?
Primero que nada, rara vez se perfora, pero cuando lo hace se asocia a enteritis actínica o perforaciones tumorales metastásicas
Perforaciones en obstrucciones intestinales bajas
Es algo más probable que en las altas, ya sea en el sitio de obstrucción o por distensión neumática e isquemia del ciego
Clínica de la obstrucción intestinal
-Dolor abdominal (síntoma principal)
-Distensión (predomina en bajas)
-Vómitos (predomina en altas)
-Falta de deposiciones y gases
Cómo es el dolor abdominal en la obstrucción intestinal?
*En el mesogastrio, tipo cólico y severo.
-Suele ser más intenso en las obstrucciones altas.
De qué hablamos cuando decimos obstrucción alta y baja?
Sobre o bajo la válvula íleocecal
Qué hace pensar la fiebre en un paciente con obstrucción intestinal?
Abscesos intraabdominales o gangrena intestinal
Examen físico en obstrucción intestinal
a) Inspección: se de evaluar la distensión, presencia de cicatrices.
b) Auscultación: en la obstrucción mecánica los ruidos hidroaéreos se encuentran aumentados. Advertir clapoteo (gástrico), bazuqueo (intestinal) y borborigmos. El silencio auscultatorio es más propio del íleo adinámico.
c) Palpación: en busca de timpanismos y matideces (asas dilatadas, ascitis), buscar dirigidamente masas tumorales y signos de peritonitis. Evaluar todos los orificios herniarios y hacer tacto rectal.
Lab en obstrucción intestinal
*Para el dgo sindromático de obstrucción intestinal no sirve mucho, son más útiles para dar una idea de la condición general del paciente
Imagenología en obstrucción intestinal
1) Rx: es de mucha utilidad y hasta puede llegar a ser dga. La presencia de dilataciones de asa patológicas, niveles hidroaéreos y ausencia de gas distal al sitio de oclusión son los marcadores de obstrucción mecánica.
2) TC: es el examen de mayor utilidad para el estudio dgo de obstrucción intestinal. Permite constatar complicaciones de manera precoz.
3) Ecografía: peristalsis paradójica, líquido libre son algunos signos.
4) RM: no es mejor que la TC.
Cómo se ven en la rx de abdomen los distintos tipos de obstrucciones?
a) Alta: válvulas conniventes que atraviesan todo el diámetro del intestino —– signo de la pila de monedas.
b) Baja: haustras intercaladas que no atraviesan todo el diámetro del colon.
En qué pacientes con obstrucción intestinal está recomendada la TC?
-En abdómenes vírgenes en que tampoco se pesquisa hernia.
-Febriles
-Con neoplasia intraabdominal conocida.
-Con clínica compatible y rx no compatible.
En qué tipo de obstrucciones intestinales la cx de urgencia es mandatoria?
1) Hernias incarceradas.
2) Sospecha o confirmación de asas estranguladas isquémicas.
3) Sospecha clínica o radiológica de gangrena/perforación.
4) Vólvulo de sigmoides asociado a toxicidad general y peritonitis.
Manejo inicial de la obstrucción intestinal
- Régimen cero
- Descompresión gástrica con sonda
- Corrección de desbalances hidroeléctricos.
- Uso de análogos de somatostatina
- ATB por traslocación bacteriana
- Control clínico radiológico seriado
Cuál es la 1° causa de abdomen agudo qx?
Apendicitis aguda
Cuándo se presenta preferentemente la apendicitis?
En la 2da y 4ta década de la vida
Cuál es la incidencia anual de la apendicitis?
10/100000
Cuál es la prevalencia de la apendicitis?
7%
Cuáles son las localizaciones más frecuentes del apéndice?
- Ascendente en el receso retrocecal.
- Descendente en la fosa ilíaca.
- Transverso en el receso retrocecal.
Cuáles son las causas de la obstrucción del lumen del apéndice?
1) Fecalitos o coprolitos (causa más frecuente en adultos).
2) Hiperplasia de folículos linfoides, secundario a enfermedades inflamatorias (causa más frecuente en niños).
3) Cuerpos extraños.
4) Parásitos: enterobious vermicularis, ascaris lumbricoides.
5) Neoplasias por efecto de masa.
Cuáles son las bacterias normalmente involucradas en los casos de apendicitis?
-E. coli
-Bacteroides fragilis
Tipos de apendicitis
1) Congestiva: se manifiesta con dolor difuso periumbilical o epigástrico. Es característica en las primeras 4-6 horas del cuadro.
2) Apendicitis supurativa: se manifiesta por migración del dolor a la FID.
3) Gangrenosa: trombosis venosa y arterial, con necrosis de la pared del apéndice.
4) Perforada: puede generar peritonitis localizada o generalizada.
5) Flegmonosa: ocurre cuando se forma una pared de omento que envuelve al apéndice inflamado o perforado.
Alteraciones del tránsito intestinal y apendicitis
Son parte de las presentaciones atípicas. Puede estar presentes en 18% de los pacientes.
Cuál es la postura antiálgica en el cuadro de apendicitis?
Posición fetal
Ubicación espacial del punto de McBurney
Cruce entre línea horizontal que pasa por el ombligo y línea que pasa por la EIAS
Cuál es la tríada de Dieulafoy?
1) Hiperestesia cutánea
2) Dolor abdominal
3) Contractura muscular en la FID
Lab de apendicitis
No existe lab específico para el dgo de apendicitis, sirve más para descartar diferenciales
Dato
El grado de elevación de PCR se relaciona directamente con la etapa de la apendicitis
Para qué sirve el marcador 5-HIAA?
Es un marcador temprano de apendicitis, dado por la liberación aumentada de serotonina en las cel del apéndice
Por qué se pide beta HCG en mujeres de edad fértil cursando con apendicits?
Para descartar embarazo ectópico
Imagenología en apendicitis
1) Eco: no tiene mucha sensibilidad y especificidad. No debe ser utilizada para descartar apendicitis.
2) TC: en casos en que existe duda dga. Útil en pacientes con presentación atípica.
3) RM: similar a TC.
4) Rx: útil en casos de presentación atípica y duda dga.
5) Medicina nuclear: no sirve mucho.
6) Enema baritado: actualmente está en desuso.
Manejo de la apendicitis
- Reposo absoluto y régimen cero.
- Analgesia: sobre todo en caso de que el dgo sea certero y en espera a la cx.
- ATB: cobertura para gram (-) y anaerobios, 2 horas previo de la cx.
Cuándo se debe realizar la resolución qx de la apendicitis no perforada?
< 48 horas desde el inicio de los síntomas
Cuál es la técnica qx de elección para el manejo de la apendicitis?
Vía laparoscópica
Cuándo se dan ATB post operatorio en la apendicitis?
En el caso de la apendicitis perforada
Qué se hace en el caso de un paciente con apendicitis que cursa con un absceso periapendicular?
Se debe iniciar ATB y luego de 4-6 semanas proseguir con la resolución qx
Cuáles son las peritonitis más frecuentes según mecanismo de producción?
Las secundarias a la perforación de un órgano
Dentro de las causas primarias, cuál es el tipo de peritonitis más frecuente?
Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
Tipos de peritonitis según agente causante
-Infecciosas
-Mecánicas
-Químicas
Dato
La PBE se da en un 10-30% de los casos de ascitis
A qué grupo etario afecta la peritonitis?
Generalmente a > 49 años
Peritonitis según localización anatómica
a) Supramesocólicas
b) Inframesocólicas
Subdivisión de la peritonitis secundaria
1) Por perforación de un órgano
2) Peritonitis post-operatoria
3) Peritonitis post traumática
Cómo se define la peritonitis terciaria?
*Es una infección persistente que surge como complicación de una peritonitis secundaria que no respondió adecuadamente al tto después de 48 hrs
-Se da preferentemente en pacientes inmunocomprometidos y con comorbilidades.
-Causada por bacterias y hongos oportunistas y nosocomiales
Factor de riesgo para peritonitis primaria
Cirrosis hepática
Cuál es la cantidad normal de líquido peritoneal?
50 ml
Clínica de la peritonitis
-Dolor abdominal difuso y luego localizado y más intenso.
-Anorexia
-Constipación
-Náuseas
-Vómitos
-Fiebre
-Síntomas de disfunción de otros órganos
Posición antiálgica de peritonitis
Posición fetal
Cómo se realiza el dgo de peritonitis?
De forma clínica
Lab en peritonitis
-Hemograma con leucocitosis > 11.000 y desviación a izquierda.
-Hemocultivo en pocos casos se encuentra positivo.
-Paracentesis dga en todo paciente con ascitis y síntomas de PBE.
-Análisis de orina y deposiciones.
Imagenología en peritonitis
1) Rx de abdomen: útil en sospecha de perforación gástrica/duodenal, perforación intestinal
2) Eco: junto con el TAC de abdomen son las principales herramientas dgas. Indicada en pacientes hemodinámicamente inestables.
3) TC de abdomen: examen de elección para el estudio inicial. Se reserva para duda dga.
4) RM: no sirve mucho.
Manejo de la peritonitis secundaria
a) Manejo inicial:
1) Medidas generales de soporte: fluidoterapia, corrección de alteraciones hidroeléctricas-coagulación, soporte ventilatorio, analgesia.
2) ATB: de amplio espectro de forma precoz. Antipseudomona en caso de pacientes que tienen antecedente de ATB previo.
b) Manejo completo:
1) Corrección del foco: drenaje percutáneo de los abscesos.
2) Manejo qx: lavado de la cavidad peritoneal y debridamiento del tejido infectado o necrótico.
En qué situaciones está indicada la cx por sobre el drenaje percutáneo en el manejo de peritonitis?
1) Inestabilidad hemodinámica
2) Abscesos múltiples
3) Peritonitis difusa
4) Abscesos multiloculados o fistulizados
Mortalidad a 1 año de la PBE
50-70%
Mortalidad en peritonitis secundaria
a) No complicada: 5%
b) Complicada: 10-60%
Mortalidad en peritonitis terciaria
30-64%
