Tórax Flashcards
Cuál es la incidencia de los derrames pleurales?
400 casos por cada 100.000 habitantes
Dato
Hasta un 70% de los derrames pleurales son secundarios a IC, infección y neoplasias
De dónde proviene la inervación pleural?
De los nv frénicos y costales
Cuál es la concentración promedio de proteínas en el líquido pleural?
1,5 a 2 g/dl
Por dónde se drenan los líquidos, solutos y cel de la cavidad pleural?
A través de la pleura parietal y mediastínica
Dato
En los trasudados la pleura está sana, en tanto que en los exudados la pleura suele ser el objeto de compromiso patológico primario
Dentro de los sd de ocupación pleural, cuáles entran dentro de la clasificación de líquidos sero-fibrinosos?
1) Derrame pleural (aumento de la presión hidrostática)
2) Derrame paraneumónico: aumento de permeabilidad capilar
3) Derrame paraneoplásico: obstrucción linfática o implantes pleurales
En qué otra condición aparte de la neumonía se encuentran aumentadas las vibraciones vocales?
Sd de ocupación pleural sólido
Cuáles son los principales síntomas del sd de ocupación pleural?
1) Disnea
2) Dolor pleurítico
3) Tos seca
Por qué es importante examinar las extremidades inferiores en una paciente con clínica de disnea y dolor pleurítico?
Para descartar TVP y posible TEP
Cómo se ve un neumotórax en una rx?
Separación de la pleura parietal y visceral, con ausencia de la trama vascular
Cómo se ven las ocupaciones sólidas en una RxTx?
No se ve la curva de Damoiseau como en las ocupaciones líquidas, sino que se pueden observar masas, niveles hidroaéreos, loculaciones, fenómenos retráctiles, entre otros
Qué valores tienen los derrames en los TC?
0-100 UH (entre el agua y los tejidos blandos)
Cuál es la ventaja de la ecografía torácica?
-Es más sensible que la RxTx para detectar derrames pleurales, pudiendo detectar ocupaciones mínimas de hasta 50 ml.
-Es más sensible que la TC en detectar septos.
Cuáles son algunos fármacos que pueden ocasionar derrames pleurales?
-Amiodarona
-Nitrofurantoína
-Metotrexato
-Procarbazina (agente de quimio)
Cuándo no está indicada la toracocentesis?
-Cuando el derrame pleural es bilateral y la clínica sugiere fuertemente un trasudado
-Hernia diafragmática
-Quiste hidatídico pleuropulmonar
-Aneurisma de aorta
-Absceso pulmonar
-Alteración severa de la coagulación
Causas frecuentes de trasudado y exudado pleural
a) Trasudado:
-IC
-Cirrosis hepática
-Hipoalbuminemia
-Diálisis peritoneal
b) Exudado:
-Cáncer
-Derrame paraneumónico
Cuáles son los criterios de Light?
1) Proteína pleura/suero > 0,5
2) LDH pleura / suero > 0,6
3) LDH en pleura > 2/3 de su valor sérico
Dato
En el análisis del líquido pleural, en más del 90% de los casos de predomino linfocitario la causa es TBC o cáncer
Cuál es el pH normal de la cavidad pleural?
7,6
Significado del conteo de cel en el análisis del líquido pleural
-Menor a 500: trasudado
-25.000-50.000: derrame paraneumónico, pancreatitis, infarto pulmonar
-Mayor a 50.000: empiema
Qué pasa con los pacientes a los que no se les puede encontrar la causa del sd de ocupación pleural?
Se dgo pleuritis crónica inespecífica y se realiza un seguimiento clínico-radiológico durante 2 años
Cuál es la mortalidad asociada a los traumatismos de tórax?
10%
Cuál es el tipo de traumatismo torácico más común en Chile?
Lesión penetrante con arma blanca en hombre joven
Imágenes según tipo de traumatismo torácico
a) Baja energía: RxTx.
b) Alta energía: TC de tórax, generalmente como parte de un panTAC.
Qué determina la gravedad de un neumotórax traumático?
-El grado de colapso pulmonar
-La reserva pulmonar previa
-Su repercusión hemodinámica (afectación mediastínica)
-La velocidad de instalación
Qué caracteriza al neumotórax traumático simple?
Es el más habitual y cursa con ausencia de desplazamiento de mediastino o hemidiafragma
Cuáles son los tipos de neumotórax simple?
a) Leve o incompleto
b) Moderado o completo (el colapso separa completamente las pleuras, pero aún hay pulmón expandido)
c) Severo o total
Cuándo está indicada la pleurostomía?
*Cuando hay signos de insuficiencia respiratoria o si hay neumotórax completo o total
-Neumotórax bilateral
-Neumotórax con hemotórax
-Pacientes con neumotórax que requieren anestesia general
-Incremento del neumotórax después de manejo conservador
Qué tipo de presión de maneja en la pleurostomía?
-20 cm H2O
Cuándo está indicado manejo qx en neumotórax?
Cuando hay fuga aérea persistente y/o falta de expansión pulmonar
Cuál es el requisito para que se produzca un neumotórax abierto?
Herida que deja abierta la pared del tórax, de diámetro a lo menos 2/3 del diámetro de la tráquea
De qué es característico el bamboleo mediastínico o respiración pendular?
Del neumotórax abierto
Por qué se produce el neumotórax a tensión?
Es el resultado de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares asociados a un mecanismo de válvula unidireccional (causado por el propio traumatismo o por la ventilación mecánica)
Cuál es la clínica del neumotórax a tensión?
-Disnea
-Dolor torácico
-Taquicardia
-Hipotensión
-Shock franco o paro cardiorrespiratorio
Cuál es el manejo cuando se sospecha neumotórax a tensión?
- Se alivia la presión con una punción pleural con aguja (bránula en el 2° espacio intercostal, línea medio clavicular)
- Colocación de tubo pleural
Cuál es el triángulo de seguridad?
-Borde lateral del pectoral mayor
-Borde anterior del dorsal ancho
-Línea horizontal que pasa a nivel de las mamilas
Cómo se define un hemotórax traumático?
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural como consecuencia de un traumatismo
+Suele estar asociado a neumotórax y lesiones extratorácicas
Cuál es la causa más común de hemotórax (fisiopato)?
Sangrado del parénquima pulmonar lesionado
Hallazgos del examen físico en hemotórax
-Disnea y taquipnea
-Murmullo pulmonar abolido o disminuido
-Matidez del lado del tórax afectado
Cuál es el problema de la rx para el dgo de hemotórax?
Que la rx debería hacerse con el paciente de pie, pero en la mayoría de los casos se hace con rx portátil y en decúbito, por lo que la sangre forma una capa posterior y puede simular una contusión pulmonar
Cuándo está indicada la intervención urgente en contexto de hemotórax?
Cuando el sangrado inicial es > 1.000-1500 ml —– hemotórax exanguinante
-Tb cuando hay inestabilidad hemodinámica o drenaje continuo > 200-300 ml/h
Qué es el hemotórax masivo?
*Hemotórax + shock (PS < 90) o bien PCR
-No responde a la reanimación con volumen ni a la pleurostomía
-El manejo es toracotomía exploratoria
Qué es el hemotórax progresivo o persistente?
*Hemotórax + hipotensión
-Responde a reanimación con fluidos o está estable hemodinámicamente
-Suelen ser consecuencia de lesión en las arterias intercostales o mamaria interna.
-Drenaje continuo > 200-300 ml/h
-El manejo es VTC o bien toracotomía exploratoria
Manejo de hemotórax estabilizado
-Lo fundamental es prevenir las complicaciones tardías
-Drenaje precoz y completo con pleurostomía
Qué es un hemotórax retenido?
Cuando la pleurostomía no es capaz de evacuar por completo la sangre de la cavidad pleural
-Se debe hacer VTC precoz
Cuáles son las lesiones más frecuentes en los traumatismos contusos?
Fracturas costales (50%)
Cuál es la mortalidad cuando hay más de 6 fracturas costales?
15%
Dónde son más frecuentes las fracturas costales?
3-9° arco
Cuál es la 1era aproximación de la FC?
RxTx
Manejo de las FC
- Analgesia: AINEs y opiáceos IV. Tb está el bloqueo de nv intercostales, analgésicos tópicos, analgesia epidural.
Definición de tórax inestable o volante
Segmento de la pared torácica que ha perdido la conexión con el resto de la caja torácica por una o varias series de fx escalonadas
Cómo se produce el tórax volante?
Se producen FC múltiples con 2 o más rasgos en cada costilla y/o fx que implican a la unión condrocostal
Cuál es la importancia del tórax volante?
Su presencia indica traumatismo de alta energía y en más de la mitad de los casos termina en una insuficiencia respiratoria
Clínica del tórax volante
-Respiración paradójica (movimiento inverso del segmento afectado con respecto al resto del tórax)
-La evolución natural es hacia la atelectasia —– acumulación de secreciones bronquiales y eventual sobreinfección
Manejo del tórax volante
-Aporte de oxígeno
-Analgesia
-Adecuada limpieza del árbol traqueobronquial (fibrobroncoscopía, kinesioterapia)
-Respiración mecánica en caso de falla respiratoria. Tb podría ser ventilación mecánica no invasiva con CPAP
-Osteosíntesis costal
Cuáles son parámetros necesarios para indicar ventilación mecánica en paciente con TT contuso grave?
-FR > 25
-PS < 100
-PaO2 < 60 y PaCO2 > 45 y pH < 7,2
-Lesiones asociadas abdominales o neurológicas graves
Cuáles son las indicaciones de fijación costal en pacientes con tórax volante?
-Pacientes que no pueden detestarse del ventilador mecánico
-Dolor costal persistente
-Inestabilidad severa de la pared costal
-Declive progresivo de la función pulmonar
Qué es la contusión pulmonar?
Lesión pulmonar secundaria a un impacto contuso por un TT. Consiste en hemorragia del parénquima, seguido de edema intersticial y alveolar, que a su vez se acompaña de una alteración severa del sistema surfactante, lo cual lleva a un colapso alveolar
Epi de la contusión pulmonar
-Está presente en hasta el 75% de los pacientes con traumatismo torácico significativo.
-Mortalidad de 24% cuando hay lesiones asociadas.
Clínica de la contusión pulmonar
-Crepitaciones
-Hipoxemia
-Disminución de la distensibilidad
-Insuficiencia respiratoria
Dgo de la contusión pulmonar
-Gasometría arterial
-TC de tórax (mejor que la rx)
Manejo de la contusión pulmonar
-Pueden requerir ingreso a una unidad de paciente crítico.
-Soporte con administración de oxígeno
-Kinesioterapia respiratoria
-Espirometría de incentivo
-Aspiración de secreciones respiratorias
-Analgesia
Qué tipo de ATB se dan en contusión pulmonar?
NO se dan.
-Tampoco esteroides profilácticos
En cuánto se resuelven las contusiones pulmonares?
Sin complicaciones, como 14 días
Cuál es la zona del corazón más frecuentemente afectada en la herida cardíaca?
VD
Cuál es la mortalidad de la herida cardíaca?
Los pacientes que no fallecen antes del traslado al hospital tienen una supervivencia elevada
Dato
Recordar que toda herida de tórax en shock podría ser una herida cardíaca
Sirve realmente el área precordial para guiarse en heridas cardiacas?
No, puesto que se ha visto que el 21% de las heridas en zonas externas al área precordial producen heridas cardíacas
Presentación clínica de la herida cardíaca
-Paciente muerto
-Paciente con diversos grados de shock (taponamiento cardíaco, hemotórax masivo)
-Paciente hemodinámicamente estable
Cuál es la tríada de Beck?
*Traduce taponamiento cardíaco
-Shock
-Ruidos cardíacos disminuidos
-Yugulares ingurgitadas
Manejo de la herida cardíaca
*Toracotomía de emergencia y sutura por cirujano.
Cuáles son los tipos de paciente con herida cardíaca?
1) Paciente clínicamente fallecido, pero no muerto: sin signos clásicos de vida, pero con temperatura normal.
2) Agónico: sin pulso, con ventilación terminal (en boca de pescado) y con reflejo pupilar presente.
3) Diferentes grados de shock: se debe trasladar inmediatamente al pabellón.
4) Hemodinámicamente estable: estar alerta todo el rato, no se puede dar de alta sin una eco nueva en 24 horas.
Qué es un neumotórax espontáneo?
Cuando no es consecuencia de un trauma
Clasificación del neumotórax espontáneo
a) Primario: es el que aparece sin patología previa existente o conocida.
b) Secundario: ocurre con una lesión pulmonar previamente conocida.
Hábito tabáquico y riesgo de neumotórax espontáneo
Tienen una relación directa
Cuáles son los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de NE?
1) Sexo masculino: 6 veces más probable.
2) Hábito tabáquico.
3) Mayor estatura
4) Estado nutricional (IMC < 18,5).
5) Factores ambientales: caída de la presión atmosférica.
6) Predisposición genética.
7) Uso de inhalantes.
8) Música fuerte.
Clínica del NE
-Dolor pleurítico
-Manifestaciones vegetativas
-Cierto grado de insuficiencia respiratoria
Cuál es el gold standard para el dgo de NE?
TC
Manejo del NE
1) Parcial: reposo relativo 10-12 días.
2) Completo/total o secundario: tubo de drenaje pleural.
3) Factores de riesgo, segundo episodio, enfermedad de base, bilateral: drenaje pleural y/o cirugía definitiva.
4) Neumotórax persistente (> 4 días): cirugía definitiva.
Estudio dgo para derrame pleural maligno
VTC, pues permite hacer biopsia directa, remover todo el derrame y hacer pleurodesis en caso de que sea necesario
Manejo de derrame pleural maligno
-Toracocentesis evacuadoras repetidas
-Pleurodesis (agente irritante que provoca la sínfisis de ambas pleuras)
-Catéter pleural permanente (además induce pleurodesis)
Cuáles son algunos de los agentes utilizados para realizar pleurodesis?
-Talco
-Tetraciclina
-Doxiciclina
-Minociclina
-Povidona yodada
Cuál es la incidencia del empiema pleural?
En EEUU y Reino Unido se sabe que afecta a alrededor de 80.000 pacientes cada año
Dato
La mayoría de los empiemas pleurales son secundarios a neumonía.
-De todos los pacientes hospitalizados por neumonía, 40% presenta derrame pleural, de los cuales 10% progresa a empiema.
Cuáles son algunas etiologías del empiema?
-Neumonía
-Cx tx
-Trauma
-Drenaje pleural
-Infección abdominal
Cuáles son los FR para el desarrollo de empiema pleural?
-Edad avanzada
-Género masculino
-DM
-EPOC
-Infección por VIH
-Alcoholismo
-Terapia con corticoides prolongada
Cuáles son las etapas de la evolución del empiema pleural?
- Exudativa: pleura engrosada, escasos depósitos de fibrina, líquido pleural libre.
- Fibrinopurulenta: abundantes depósitos de fibrina, líquido pleural turbio o purulento, presencia de lóculos.
- Organizada: crecimiento de fibroblastos, pus espeso, tejido granulatorio en cavidad pleural.
Clínica del empiema pleural
-Disnea
-Dolor torácico
-Anorexia
-CEG
-Fiebre
-Tos con esputo mucopurulento
-Baja de peso
Examen pulmonar del empiema pleural
-Disminución de la movilidad del hemotórax afectado
-Disminución del MP
-Matidez a la percusión
Cuándo se debe sospechar un empiema pleural?
-Todas las neumonías que no responden de manera adecuada al tto ATB en 48-72 hrs y en todos los pacientes que presentan una sepsis de foco no precisado
Cuáles son los criterios para diagnosticar empiema pleural?
-Presencia de pus
-Tinción Gram
-Cultivo positivo
Cuáles son las complicaciones del empiema pleural?
-Absceso (puede llegar a fistulizarse con la piel)
-Fístula broncopulmonar
-Osteomielitis costal o vertebral
-Pericarditis
-Fibrotórax
Qué es el empiema necessitatis?
Cuando forma absceso que fistuliza con la piel
Manejo del empiema pleural
-Control del foco infeccioso
-Drenaje de la cavidad pleural (pleurostomía en etapas tempranas, tardío no sirve, de ahí VATS). Se puede asociar a fibrinolíticos para disminuir la viscosidad del LP
-Lograr expansión pulmonar completa
Cuál es el esquema ATB para el manejo del empiema pleural?
*Cefalosporina de 3era + clindamicina o metronidazol IV
-Tb se puede usar betalactámico con inhibidor de betalactamasa
-En el caso de MO adquiridos en el hospital, el esquema debe incluir agentes contra MRSA y pseudomonas
*2-6 semanas
Tipo de drenaje según etapa de empiema pleural
- Pleurostomía y VATS
- VATS, pleurostomía asociado a fibrinolisis, toracotomía
- Toracotomía y VATS
Qué es la hidatidosis pulmonar?
Zoonosis producida por céstodos del género Echinococcus
Dato
En Chile la mayoría de los casos de hidatidosis están causados por E. granulosus
Dato
Hay un 19% de contaminación por el E. granulosus en vacuno
Cuál es la incidencia de la hidatidosis en Chile?
1,4-1,8 por cada 100.000 habitantes
Factores de riesgo para hidatidosis pulmonar
Personas que trabajan como carniceros, curtidores, ganaderos, pastores y veterinarios
Cuáles son los intermediarios del ciclo del E. granulosus?
Animales domésticos como perros y herbívoros
Cuál es el ritmo de crecimiento del quiste hidatídico en el pulmón?
1-5 cm por año
Clínica de la hidatidosis pulmonar
-Luego de la infección, el huésped permanece asintomático por varios años
-Hígado es el más afectado en el 50-70% de los casos. Pulmón está afectado en el 20-40% de los casos
Cuáles son los factores que determinan el desarrollo de los síntomas en la hidatidosis pulmonar?
1) Crecimiento del quiste: el aumento de tamaño puede provocar tos crónica, hemoptisis, bilioptisis, neumotórax, abscesos pulmonares, embolia de parásitos.
2) Ruptura del quiste: puede generar vómica, fiebre y tos. En los casos más graves puede generar anafilaxia.
3) Sobreinfección del quiste: desarrollando un cuadro séptico en el enfermo.
Cuáles son los tipos de ruptura de quiste hidatídico que hay?
1) Contenida: bajo riesgo de sobreinfección bacteriana. Ocurre secundario a trauma, degeneración del quiste o tto farmacológico.
2) Comunicada: el paciente puede desarrollar vómica.
3) Directa: puede haber diseminación y aparición de nuevos quiste, sobreinfección o reacción anafiláctica.
Dgo de hidatidosis pulmonar
El dgo definitivo lo entregan las imágenes, lab y biopsia excisional
Qué es el signo de la media luna?
Propio de los quistes hidatídicos. Hace relación a la presencia de aire entre la periquística y la membrana laminar. Puede indicar rotura inminente
Qué es el signo de cumbo o de cáscara en cebolla?
Propio de los quistes hidatídicos, hace referencia a la separación completa de la periquística y laminar por aire
Qué indica el signo del camalote?
Vaciamiento incompleto de un quiste hidatídico
Qué es el signo del morchio?
Signo que aparece cuando un quiste hidatídico se ha vaciado completamente
Qué es el signo de la escotadura?
Se ve cuando un quiste hidatídico es deformado por estructuras más rígidas
Qué es el signo de Escudero-Nimerov?
Cambio de tamaño del quiste hidatídico durante las fases de inspiración-espiración
Quiste hidatídico en la RM
T1: hipointenso
T2: hiperintenso
Cuáles son los principales mecanismos de dgo serológico en hidatidosis pulmonar?
1) ELISA IgG: tiene un alto valor predictivo positivo.
2) Western blot: se usa para la confirmación de las otras pruebas.
3) Hemoaglutinación indirecta: reacción cruzada con triquinosis y fasciolosis.
Cuál es el manejo de la hidatidosis pulmonar?
Es esencialmente qx, aunque tb se ocupan fármacos de manera complementaria para evitar la recurrencia
Cuál es la principal complicación post operatoria de la cx de hidatidosis pulmonar?
Presencia de fístulas broncopleurales persistentes
