Ulcera péptica complicada Flashcards
Definición de úlcera péptica complicada
Aquella que se extiende más allá de las capas más profundas de la pared, submucosa o muscular propia provocando hemorragias, perforación, penetración u obstrucción.
Factores de mal pronostico de la úlcera péptica complicada
Principal causa de hospitalización por STDA, los factores de mal pronostico son edad >70 años, comorbilidades mayores, choque hipovolémico, retardo del diagnóstico y tratamiento >24 horas.
Factores de riesgo para úlcera péptica complicada
Consumo de AINE, tabaquismo, esteroides, cocaína o anfetaminas, ayunos prolongados, cirugía bariátrica después del bypass gástrico y cáncer gástrico.
Para la perforación y sangrado investigar antecedente de consumo de AINE (principal factor), incluyendo AAS, infección por H. pylori y cáncer.
Las ulceras gigantes (>2cm), en el canal pilórico, refractaria y crónica se asocian a mayor riesgo de complicaciones.
Porcentaje de úlceras pépticas complicadas
10-20%, la hemorrágica es la más frecuente. 4.7-6% tendrán resangrado.
Mortalidad de la úlcera péptica complicada
La mortalidad es del 10% y es mayor en caso de mujeres y en perforación.
AINE con mayor riesgo para causar sangrado por úlcera péptica complicada
Ketorolaco, seguido del naproxeno, ibuprofeno y aceclofenaco.
Cuadro de una úlcera péptica complicada con hemorragia
20-25% de las ulceras, a mayor edad mas mortalidad, la ulcera duodenal es la causa más común por su frecuencia, pero la gástrica sangra con más frecuencia. Es más común en >50 años.
Es indoloro, se presenta con hematemesis (origen proximal al ligamento de Treitz), sangrado en posos de café (sangrado menos intenso) o melena (90% es proximal al ligamento de Treitz, se inicia a observar con 50mL de sangre), hematoquecia en caso de sangrado masivo del tubo digestivo alto y se asocia a hipotensión ortostática.
Puede haber solo síndrome anémico (fatiga, mareo, palidez, lipotimia, sincope, hipotensión arterial, taquicardia y ortostatismo).
Cuadro clínico de una úlcera péptica perforada
Dolor abdominal intenso y súbito, puede haber irritación peritoneal y alteración del estado de alerta. Se divide en:
o 1º fase (2 horas): dolor súbito epigástrico irradiado a hombro derecho o ambos, irritación peritoneal, taquicardia, pulso débil, extremidades frías, hipotermia y a veces síncope.
o 2º fase (2-12 horas): disminuye el dolor, este es generalizado y empeora con los movimientos, hay rigidez a la exploración, desaparece la matidez hepática (neumoperitoneo) y el tacto rectal puede arder (irritación del peritoneo pélvico).
o 3º fase (>12 horas): distención abdominal, disminución del dolor y rigidez abdominal, fiebre, hipovolemia (secuestro al tercer espacio) que puede provocar shock.
Cuadro clínico de obstrucción por úlcera péptica complicada
Por ulceras en el canal pilórico o duodeno, pueden causar obstrucción del vaciado gástrico con saciedad temprana, distención, náuseas, vómito, dolor epigástrico despues de comer y perdida de peso. El vómito prolongado puede producir hipokalemia y alcalosis metabólico hipocloremia.
Cuadro clínico de penetración por úlcera péptica complicada
Triada de perforación (dolor súbito, taquicardia e irritación peritoneal), la perforación involucra estructuras adyacentes alterando la presentación clínica, las fistulas gastrocólicas o duodenocólicas presentan halitosis, vomito fecaloide, diarrea postprandial, dispepsia y pérdida de peso; la penetración en órganos de alrededor causan abscesos periviscerales; la erosión vascular puede causar STDA (fistula aortoenterica o erosión de la arteria cística); una fistula coledocoduodenal puede causar hemobilia y/o obstrucción biliar extrahepática.
Diagnostico de ulcera péptica complicada
BH (leucocitosis, acidosis metabólica y elevación de amilasa), QS (glucosa, urea y Cr), AST y ALT, TP, TPT e INR, EKG seriado y enzimas de daño miocárdico (ancianos, APP de coronariopatía, dolor precordial o disnea) en caso de sangrado. Tomar Rx de abdomen en busca de aire libre (perforación), USG confirma esta, es suficiente para realizar intervención quirúrgica.
Usar ROCKALL para determinar la necesidad de endoscopía urgente.
Endoscopía, debe realizarse de tempranamente y valorar las ulceras con la escala de Forrest
Clasificación de Forrest
• I: sangrado activo.
o Ia: sangrado activo en chorro
o Ib: sangrado activo rezumante o babeante.
• II: estigmas de sangrado reciente.
o IIa: vaso visible
o IIb: coágulo adherido
o IIc: fondo de hematina (mancha plana pigmentada)
• III: ulcera cicatrizada (base de fibrina).
Utilidad de la escala de Blatchford
Evaluar el riesgo y manejo de la ulcera sangrante. Se considera de alto riesgo >5puntos, intermedio 3-4 y bajo 0-2. Con 0 puntos se puede dar manejo ambulatorio.
Evalúa: Hb, Urea, TA y otros (Insuficiencia cardiaca y hepática, taquicardia, sincope y melena)
¿En quien se usa y que utilidad tiene la escala de Boey?
En caso de perforación, >1 tienen mayor riesgo de morir.
Evalúa choque, evolución >24 horas y ASA II-IV.
Tratamiento general de la ulcera péptica complicada
o Soporte vital: asegurar vía aérea, monitorización cardiovascular y respiratoria, acceso venoso, grupo y Rh, pruebas cruzadas, BH, tiempos y ES, restricción de la VO, reanimación con cristaloides y coloides, transfundir para mantener Hb >7g/dL, si hay enfermedad coronaria inestable mantener >9g/dL.
o Supresión de ácido: IBP 80mg en bolo seguido de 8mg/hora en infusión durante 72 horas en pacientes con sospecha de sangrado activo, se puede usar antes de la endoscopia (si no está disponible inmediatamente), disminuye las lesiones ulcerosas de estadio alto con bajo riesgo y retrasar la realización de endoscopia urgente. El régimen intermitente puede ser mejor por su facilidad de uso.
o Tratamiento para H. pylori
o Descontinuar AINE, antiagregantes y anticoagulantes.
o Cirugía de emergencia.
No se recomiendan AH2, somatostatina u octreótida. Se pueden usar procinéticos cuando existen volúmenes de sangrado grandes a nivel gástrico (hematemesis) para mejorar la visualización endoscópica o se puede usar SNG para aspirarlo.
