Enfermedad inflamatoria intestinal

Question 1

¿Qué es la enfermedad inflamatoria intestinal?

Answer 1

Trastornos caracterizados por una tendencia a la activación inmunitaria crónica o recidivante del tracto gastrointestinal.

Question 2

Etiología de la enfermedad inflamatoria intestinal

Answer 2

Desconocida, se acepta que se debe a una perdida de la tolerancia a la microbiota del intestino generando una respuesta inflamatoria descontrolada.

Question 3

Factores de riesgo asociados a enfermedad inflamatoria intestinal

Answer 3

• Dieta: azúcar refinada, hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca.
• Tabaco: aumenta el riesgo para enfermedad de Crohn, pero disminuye el de CUCI.
• Raza: es mayor en caucásicos, especialmente judíos.
• Fármacos: el uso de estrógenos puros

Question 4

Genes asociados a enfermedad de Crohn

Answer 4

HLA-A2 y el gen NOD2/CARD15 en el cromosoma 16

Question 5

Genes asociados a CUCI

Answer 5

HLA-BW35 y HLA-DR2 para CUCI.

Question 6

Anticuerpos asociados a CUCI

Answer 6

60% de los casos de CUCI tienen pANCA (no importante para la patogenia)

Question 7

Anticuerpos asociados a enfermedad de Crohn

Answer 7

ASCA

Question 8

Factores protectores para enfermedad inflamatoria intestinal

Answer 8

dieta rica en zinc, verduras y pobre en carne, ser hispano, vivir en zona rural y consumir estatinas.

Question 9

¿Qué es la CUCI?

Answer 9

Enfermedad inflamatoria que afecta principalmente la mucosa del colon y en casos graves la parte superficial de la submucosa, es continua y casi siempre inicia en recto.

Question 10

Localizaciones más afectadas por la CUCI

Answer 10

25% esta limitada al recto, 25-50% al recto y sigmoides o colon descendente y en 33% se extiende proximal al ángulo esplénico o produciendo pancolitis. Afecta solo el colon, pero en raros casos con pancolitis puede afectar el íleon terminal. La lesión es continua, sin áreas sanas, pero puede no ser homogénea la inflamación.

Question 11

Hallazgos endoscópicos de la CUCI

Answer 11

Casos leves: ausencia del patrón vascular normal de la mucosa con fina granularidad, hemorragias puntuales y exudado mucoide.

Casos moderados: granulación gruesa, ulceraciones puntuales, hemorragias confluentes y más moco, pueden progresar a ulceraciones con hemorragia espontánea y exudación de pus.

Casos avanzados: aparecen los pólipos inflamatorios aislados o múltiples. En formas muy graves o con megacolon tóxico, la inflamación y necrosis se extienden por debajo de la lámina propia para alcanzar la submucosa y capas musculares con alto riesgo de perforación.

En pacientes de larga evolución puede haber displasia con riesgo de CCR.

Question 12

Cuadro clínico de CUCI

Answer 12

Depende de la extensión y gravedad, lo más frecuente es la disentería, rectorragia, la proctitis con sangrado rectal, tenesmo, deposiciones con moco y pus.
Estreñimiento y/o diarrea sanguinolenta (con una extensión mayor).

Cuando aumenta la gravedad de la inflamación puede haber fiebre, malestar, náuseas y vómitos. El dolor abdominal no es frecuente y suele ser leve, tipo cólico que alivia con la defecación. En remisión pude haber heces con moco.

Las manifestaciones extraintestinales están en el 25% de los pacientes y son enfermedad hepática, colangitis esclerosante, iritis, uveítis, epiescleritis, artritis, eritema nodoso, piodermia gangrenoso y estomatitis aftosa.

Question 13

Diagnostico de CUCI

Answer 13

Anemia ferropénica, hipoalbuminemia, elevación de la VSG, disminución de K y Ca, >45% presenta pANCA + (resistentes al tratamiento).

Se confirma al demostrar signos endoscópicos e histológicos compatibles y descartando otras causas. La sigmoidoscopia flexible es de elección, pero requerirán colonoscopia completa para evaluar extensión y diferenciar de Crohn.

Question 14

Escalas usadas para valorar la gravedad de los episodios de CUCI

Answer 14

Truelove y Witts

La escala de Mayo evalúa la gravedad en pacientes con CUCI que no requieren tratamiento de urgencia, un puntaje de 3-5 es leve, 6-10 moderado y >10 severo.

Question 15

Factores de riesgo para desarrollar neoplasias en pacientes con CUCI

Answer 15

Evolución prolongada, afectación extensa asociación a colangitis esclerosante primaria y AHF de CCR.

Question 16

Factores de riesgo para desarrollar neoplasias en pacientes con CUCI

Answer 16

Evolución prolongada, afectación extensa asociación a colangitis esclerosante primaria y AHF de CCR.

Question 17

Tratamiento no farmacológico de CUCI

Answer 17

Corrección de deficiencias alimentarias, evitando alimentación oral en las exacerbaciones, inclusión a grupos de autoayuda con psicoterapia.

Question 18

Tratamiento de las exacerbaciones de CUCI

Answer 18

• Casos leves a moderados: enemas de mesalamina.
• Casos graves: prednisona o azatioprina, si no responde a esteroides dar infliximab, en formas fulminantes dar hidrocortisona o ciclosporina IV.
• Colectomía total: único tratamiento curativo, se indica cuando no hay respuesta al tratamiento médico intensivo (15-20%).

Question 19

Tratamiento a largo plazo de CUCI

Answer 19

Mantenimiento de la remisión con sulfasalazina, olsalazina o balsalazina con realización de endoscopia con toma de biopsia 10 años despues del diagnóstico, EPO y densitometría ósea periódica (por el uso de esteroides).

Question 20

Porcentaje de los pacientes que tiene remisiones y exacerbaciones de CUCI

Answer 20

66% tienen remisión con el tratamiento y 80% con el apego sostenido, >75% tienen exacerbaciones.

Question 21

¿Qué es la enfermedad de Crohn?

Answer 21

trastorno inflamatorio crónico transmural que puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal (desde la boca hasta el ano).

Question 22

Clasificación de acuerdo a la intensidad de la enfermedad de Crohn

Answer 22

o EC leve: CDAI 150-220, ambulatorio con alimentación oral, sin deshidratación, obstrucción intestinal, masa abdominal, toxicidad sistémica (fiebre, escalofríos y/o postración) o perdida de peso >10%.

o EC moderada: CDAI 220-250, no responde al tratamiento para casos leves, hay fiebre, perdida de peso significativa, dolor abdominal, náuseas, vómitos intermitentes o anemia.

o EC grave: CDAI >450, no responde a esteroides o agentes biológicos, son ambulatorios con fiebre alta, vómito persistente, obstrucción intestinal, irritación peritoneal, caquexia o abscesos.

Question 23

Definición de enfermedad de acuerdo a la actividad de la enfermedad de Crohn

Answer 23

Activa: CDAI >150 o Harvey-Bradshaw >5 (5-8 moderada y 9 o más es severo).

Remisión: CDAI <150

Respuesta al tratamiento: disminución de > 100 del puntaje basal.

Recaída: aparición de síntomas en pacientes que estaban en remisión, es temprana si aparece en <3 meses, y por frecuencia se clasifican en poco frecuentes <1/año, frecuentes >2/año o continuas si no hay remisión.

Recurrencia: aparición de nuevas lesiones tras resección quirúrgica, se evalúa con Rutgeerts y col.

Dependiente de esteroides: no puede reducir a <10mg/día de prednisona o <3mg de budesónida en los primeros 3 meses o tienen una recaída dentro de los 3 meses tras suspender el tratamiento.

Question 24

Clasificación de la enfermedad de Crohn por su extensión

Answer 24

Extensa: >100cm de intestino en cualquier ubicación (suma de segmentos discontinuos).

Localizada: <30 cm, se aplica en general para la localización ileocecal (<30cm íleon + colon derecho), pero puede aplicar a la enfermedad aislada de colon.

Question 25

Incidencia y personas más afectadas por la enfermedad de Crohn

Answer 25

Incidencia de 0.08-0.5:100,000, predomina en hombres 1.8:1 con picos entre los 15-25 años y 55-65 años.

Question 26

Factores de riesgo para la enfermedad de Crohn

Answer 26

Tabaquismo, AHF y el antecedente de infección gastrointestinal persistente.

Question 27

Porciones más afectadas por la enfermedad de Crohn

Answer 27

Afecta más al íleon terminal y colon derecho, 30% solo colon, 30% íleon y colon y 40% solo intestino delgado. Cuando afecta solo colon el patrón es segmentario y suele respetar recto, pero la enfermedad perianal es un dato prominente de EC.

Question 28

Anatomía patológica de la enfermedad de Crohn

Answer 28

Hay inflamación de criptas, microabscesos de neutrófilos con ulceraciones, la inflamación afecta la lámina propia y tiene infiltrado linfoide y macrofágico (transmural inespecífica), 50% conducen a la formación de granulomas no caseificantes en cualquier cada de la pared. Tiene un patrón estenosante y se observa acumulación de colágeno en todas las capas del intestino.

Question 29

Hallazgos endoscópicos de la enfermedad de Crohn

Answer 29

En endoscopia se observa afección segmentaria discontinua con úlceras aftoides lineales (“en empedrado”) con un patrón estenosante o con fistulas (las más comunes con las enteroentéricas y no suelen ser sintomáticas.

Question 30

Cuadro clínico de la enfermedad de Crohn

Answer 30

Depende del sitio de afección, la gastroduodenal es similar a una úlcera péptica, cuando afecta intestino delgado hay dolor abdominal y diarrea sanguinolenta, la inflamación transmural puede dar fibrosis con obstrucción.

La perdida de peso por diarrea o malabsorción es más común que en CUCI. La afección ilíaca causa una masa o plastrón.

Las fistulas pueden ser enteroentéricas, a vejiga, vagina, uretral, próstata, piel y cutánea (perianales) que pueden causar abscesos. La enfermedad perianal se caracteriza por la presencia de fístulas simples o complejas.

Suele incluir diarrea >6 semanas, dolor abdominal y/o perdida de peso.

Question 31

Diagnostico de enfermedad de Crohn

Answer 31

HC con hallazgos endoscópicos, histológicos, radiológicos y bioquímico. Los estudios de imagen se recomiendan de acuerdo a la disponibilidad del recurso, para la enfermedad aguda son útiles la TC, USG transabdominal y el tránsito intestinal.

Evaluar datos agudos y crónicos inflamatorios (anemia, depleción de volumen, desnutrición o mala absorción), los estudios de laboratorio iniciales incluyen: VSG, PCR, pruebas en heces (quien viajó al extranjero), búsqueda de C. difficile, calprotectina fecal y proteínas totales.

Para establecer el diagnóstico se requiere ileocolonoscopia y biopsias de íleon terminal y cada segmento del colon, y aunque este confirmado el diagnostico se debe realizar colon por enema y endoscopia superior. Independientemente de los hallazgos se debe examinar ubicación y extensión de las lesiones:
o Tracto inferior: lesiones segmentarias (a saltos) con apariencia de adoquín, úlceras longitudinales irregulares, aftosas múltiples, estenosis y fístulas.
o Tracto superior: lesiones en articulación de bambú, muesca y/o adoquín, ulceras aftosas, pliegues nodulares, membrana mucosa granular y estenosis.

Question 32

Estudios de gabinete usados para la enfermedad de Crohn

Answer 32

• Estereografía o enteroclisis por RM/TC
• TC: evalúa extensión y severidad y anomalías luminales (ulceras, engrosamientos, fístulas, abscesos y linfadenopatías.
• RM: cuando se quiere un estudio sin radicación, indicada cuando hay síntomas y la ileoscopía es normal, falla al tratamiento, sospecha de obstrucción, complicación extraluminal, recurrencia y planeación quirúrgica.
• USG abdominal: engrosamientos y cambios perientéricos (adenopatías, abscesos, alteraciones de la grasa mesentérica). El Doppler detecta hiperemia mural y diferencia entre enfermedad crónica y activa.

• Estudios contrastados: úlceras longitudinales (aspecto esclerótico asimétrico) con imagen en empedrado, estenosis, ulceras aftosas e irregulares, fisuras y fístulas.
o Colon por enema
o Tránsito intestinal: evalúa extensión de la enfermedad y alteraciones de peristalsis, úlceras y estenosis.

La enteroscopía de doble balón (EDB) se reserva para situaciones que requieran toma de biopsia sea importante para el diagnostico y cuando la dilatación de estenosis este indicada.

Question 33

Escalas útiles para el diagnostico de enfermedad de Crohn

Answer 33

Clasificación de Montreal, grado de actividad con CDAI o Harvey-Bradshaw.

Question 34

Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Crohn

Answer 34

o 5-amino salicílicos: la mesalazina tiene beneficios limitados en enfermedad leve, se puede usar sulfasalazina en enfermedad levemente activa si hay contraindicación para los glucocorticoides o cuando solo hay una exacerbación en 12 meses.

o Glucocorticoides: (budesónida 9mg/día o sistémicos) en casos moderados logran remisión, pero no funcionan como terapia de mantenimiento. Iniciar con prednisona 1mg/kg/día (máximo 60mg/día). La suspensión es escalonada con reducción de 5-10mg/semana, a partir de los 20mg de prednisona disminuir de 2.5-5mg/semana para evaluar datos de EC cortico-dependiente. En pacientes hospitalizados con actividad grave dar hidrocortisona 100mg c/6-8 horas por 3-5 días y posteriormente valorar un anti TNF.

o Inmunodepresores: no sirven para inducir remisión, se usan para la terapia de mantenimiento con tiopurinas (azatioprina o 6-mercaptopurina) o metotrexato (25mg/semana). En caso de recaídas investigar apego y si las dosis son óptimas. Iniciar terapia de mantenimiento con azatioprina 2-2.5mg/kg/día.

Question 35

Terapia biológica en la enfermedad de Crohn

Answer 35

Anticuerpos monoclonales anti-TNF (infliximab, adalimumab y certolizumab pegol), se recomienda monoterapia o con azatioprina en casos moderados a severos para inducir remisión en quien no responde al tratamiento convencional o dependientes de esteroides.

En caso de fallo o hipersensibilidad al tratamiento cambiar de anti-TNF (certolizumab). El infliximab y el adalimumab son de utilidad en al EC fistulizante. El infliximab es útil como 2º línea en la enfermedad perianal.

Para inducción de remisión usar infliximab 5mg/kg IV en las semanas 0, 2 y 6 o con adalimumab 40mg cada 2 semanas, el seguimiento es cada 8 semanas con CDAI. Si no responde dar infliximab + azatioprina o adalimumab cada semana.

Question 36

Indicaciones de tratamiento quirúrgico en enfermedad de Crohn

Answer 36

o EC perianal: en combinación con antibióticos y azatioprina/mercaptopurina.

o Absceso perianal: drenaje percutáneo o cirugía urgente.

o Fistula perianal: solo los sintomáticos con colocación de seton (fistulas complejas o con absceso) o fistolotomia, agregando metronidazol (750-1500mg/día) o ciprofloxacino (1g/día).

o Enfermedad localizada:
• Ileocolónica: Si hay obstrucción hacer hemicolectomía con anastomosis latero-lateral, si desarrolla estenosis se puede hacer dilatación o nueva resección.
• Colónica: resección. Si se afectan 2 segmentos del colon hacer colectomía subtotal con ileorecto anastomosis o 2 resecciones segmentarias.

o Estenosis:
• <4cm: dilatar si está al alcance del endoscopio, si falla o si no está al alcance y tiene síntomas obstructivos realizar resección quirúrgica o estricturoplastia.
• >4-<10cm: estricturoplastia convencional de Heineke Mikulicz.
• >10 cm: estricturoplastia no convencional de Finney
• Múltiples estenosis con segmento largo: valorar resección vs estricturoplastia.

Question 37

Criterios de referencia de la enfermedad de Crohn

Answer 37

Referir a todos los que tienen sospecha de Crohn, diagnóstico inicial o establecido con respuesta parcial, actividad persistente, recaída o complicaciones. Contrarreferencia de los pacientes con buen pronóstico, en remisión o que no acepten anti-TNF.