Acalasia Flashcards
Definición de acalasia
Trastorno primario de la motilidad esofágica caracterizada por una deficiente relajación del esfínter esofágico inferior y perdida de peristalsis esofágica.
Características de la acalasia clásica
Contracciones simultáneas de baja amplitud en el cuerpo esofágico.
Características de la acalasia vigorosa
Contracciones del cuerpo esofágico son simultáneas de gran amplitud y repetitivas.
Etiología de la acalasia
Primaria por anomalías en los componentes musculares y nerviosos con pérdida de neuronas inhibidoras en el plexo mientérico, alteraciones del NC X o de su núcleo dorsal.
Secundaria a enfermedades neoplásicas (adenocarcinoma gástrico, el más común, y el linfoma), Chagas y radiaciones.
Cuadro clínico de la acalasia
Disfagia, dolor torácico desencadenado por la ingesta y regurgitación de alimentos no digeridos. La disfagia es progresiva iniciando para solidos (más frecuente) y líquidos, se acompaña de pérdida de peso en meses o años. Retención de saliva y líquidos en el esófago.
El RGE contradice el diagnostico.
Diagnostico de acalasia
La radiografía de tórax muestra ausencia de burbuja gástrica y mediastino ensanchado con nivel hidroaéreo cuando el sujeto esta en bipedestación. Todo caso debe tener 3 estudios:
- Serie esofagogastroduodenal con bario: esófago con dilatación distal, terminando en un punto agudizado (EEI cerrado), o imagen en pico de pájaro.
- Endoscopia: para el diferencial entre causas de psudoacalasia y evaluar integridad esofágica.
- Manometría: estándar de oro, además la clasifica en 3 tipos. La IRP (presión de relajación integrada), es la presión promedio más baja, lo normal es hasta 15mmHg. El DCI es una medida del vigor contráctil de la contracción esofágica, >800mmHG son hipercontractiles, <450 mmHg débiles y <100mmHg fallidas.
Tipo I (clásica): IRP >15mmHg, 100% de peristalsis fallida (DCI <100mmHg/s/cm).
Tipo II (vigorosa): IRP >15mmHg, 100% de peristalsis fallida, contracciones con presurización panesofágica en más del 20% de las contracciones.
Tipo III (espástica): IRP >15mmHg, 100% de peristalsis anormal, contracciones prematuras con DCI >450mmHg/s/cm con >20% de las degluciones.
Complicaciones de la acalasia
Esofagitis y sobreinfección por Cándida, broncoaspiración (30% de los pacientes) y carcinoma esofágico (2-7%) en aquellos sin tratamiento o incompleto.
Causas de acalasia secundaria
75% de las pseudoacalasias se relacionan a neoplasias, otras son amiloidosis, CHAGAS, trastornos posvagotomía, pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática posradiación, tóxicos y fármacos.
Tratamiento de primera línea para acalasia
Miotomía de Heller
Tratamiento farmacológico para acalasia
Bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino) y nitritos (isosorbida).
Sus efectos son de corta duración, alivio incompleto y disminuye el efecto a largo plazo. 30% presenta efectos secundarios (edema periférico, cefalea e hipotensión). Se indican en pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico o endoscópico.
Indicación de tratamiento con toxina botulínica para acalasia
No candidatos a dilatación neumática o miotomía quirúrgica.
Efectiva en el 85% al comienzo, 50% a los 6 meses y 30% al año, con recurrencia universal a los 2 años.
Tiene mejor resultado en ancianos y en quien la presión basal del EEI no excede el 50% del límite superior normal. Aumenta el riesgo de perforación y complicaciones en un evento quirúrgico, no usar en candidatos a miotomía.
Tratamiento quirúrgico para acalasia
Miotomía laparoscópica de Heller: menos reintervenciones que la dilatación neumática a 10 años, es el tratamiento recomendado como inicial. Las complicaciones son perforación, RGE (8.8%, en estos usar funduplicaturas antirreflujo).
Dilatación neumática graduada: con balón de polipropileno aumentando el tamaño de 3 a 3.5 y 4cm se usa una presión de 8-15psi por 15-60 segundos para romper las fibras circulares esofágicas. 1/3 tiene recaídas en 4-6 años. La complicación más seria es la perforación esofágica, la mayoría en la dilatación inicial, 15-35% puede desarrollar ERGE. Indicada en quien tiene un riesgo quirúrgico alto, ancianos y los que no quieren un tratamiento quirúrgico electivo.
Tratamiento de la acalasia terminal, megaesófago o esófago sigmoideo
Miotomía como tratamiento inicial, si no hay respuesta realizar esofagectomía con ascenso gástrico.
Seguimiento de la acalasia
Clínico y radiológico, se recomienda valoración clínica con la escala de Eckardt a los 1, 3, 6 y 12 meses de tratamiento y despues anualmente, >3 puntos indica realizar esofagograma baritado temporizado (EBT); <3 vigilancia clínica y esofagograma anual. Realizar endoscopia en pacientes con >10 años de evolución con la acalasia por el riesgo de carcinoma.
Valorar el desarrollo de RGE con la escala de DeMeester, confirmar con endoscopia y pHmetría.
Medidas en caso de fallo al tratamiento
En pacientes con disfagia persistente realizar EBT y determinar falla terapéutica. El tratamiento en caso de fallo terapéutico depende de la técnica inicialmente usada, en caso de dilatación neumática usar miotomía, toxina botulínica o nuevas dilataciones. En caso de miotomía inicial, se puede realizar otra miotomía, aplicar toxina botulínica, dilatación (riesgo de perforación) o como ultima opción esofaguectomía.
