Trauma Abdominal Flashcards
Principal etiología de choque no trauma
- Hemorragia
- Principal foco: abdominal
Exames complementares no T. A.
- Lavado Peritoneal Dx- LPD
- FAST
- TC
EF
Só é util em paciente consciente com peritonite. Indica laparotomia exploradora
FAST
- Pcte instavel HD
- Suspeita de sangramento intra-abdominal
- ALTA S, BAIXA E
- Pelo menos 250-300ml
- Mais S para sangramento de viscera parenquimatosa, NAO OCA.
- Operador dependente
Paciente instavel e FAST +, conduta
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
FAST- 4 janelas
- Pericardica
- Espaço Hepatorrenal: Morrison
- Espaço Esplenorrenal
- Janela suprapubica: Fundo de Saco de Douglas
- Saco Pericardico
Fundo de Saco de Douglas
Em mulher até 50ml é normal
Que area FAST nao avalia?
Retroperitonio
- Lesao de pancreas ou duodeno
- SÓ avalia liquido LIVRE
E- FAST
Estendido
- Avalia cavidade pleural e torax
- 3-5eic, linha hemiclavicular
E- FAST, sinais
- Lung slide: normal, deslizamento de pleuras
- Sinal da Praia: Modo M, ausencia de pneumotx
- Sinal de barras: pneumotx
Lavado Peritoneal dx - LPD
- Raramente realizado na pratica
- Ausencia de FAST
- Pequena cx
- Trauma abd fechado com pcte INSTAVEL
LPD - Contraindicaçoes
- Ferimentos por arma de fogo
- Vitimas de FAB com peritonite
- Eviscerados
- Peritonite em pcte com trauma fechado
RELATIVAS
- Cx previa
- Gestante
- Obesidade
LPD - Técnica
- Entrar em linha media, infraumbilical
- Aspirando
- Si sai liquido: laparotomia
- Se nao: realizar lavado: 1000ml de Soluçao cristaloide aquecida e aspirar, minimo 200ml
LPD - Positivo
- Conteudo enterico,bilioso ou fecaloide
- Aspiraçao de sangue facil > 10ml
- > 100.000 Hemacias po mm3 (HEMACEM MIL)
- > 500 leucocitos por mm3 (LEUQUINEHNTOS)
- Presença de bacteria (GRAM)
LPD -Limitaçoes
= fast
- Nao avalia retroperotonio
Paciente instavel com trauma abd fechado, que exames solicitar?
LPD ou FAST
Paciente estavel e trauma abd fechado, que exame realizar?
TC com contraste
TC
ALTA S e E
- Avalia retroperitonio e orgaos pelvicos
- Dx: lesao de visceras parenquimatosas e pneumoperitonio (ocas)
- Estuma volume de liquido
- CARO, nem sempre disponivel
CI de TC
Instabilidade HD
Liquido livre na TC + lesao de orgao solido
- Provavel sangue
- Confirme orgao e lesao
- Estaveis e lesao esplenica ou hepatica pequena: expectante
- Instaveis ou grandes hepaticas: cx
Liquido livre na TC + lesao de viscera oca
- Origem dificil de detectar
- Instavel: Cx laparatomica
- Estavel: Cx laparoscopica
Trauma Pelvico- Atendimento inicial
- Sangra muito - Venoso +F
- Estabilizaçao : lençol ou dispositivo, fechar anel pelvico, altura dos trocanteres maiores
Tipos de fratura pelvica
- Compressão anteroposterior: Livro aberto. 15-20%
- Compressão lateral. 60-70%
- Força de cisalhamento vertical. 5-15%
Não esquecer no trauma de pelve:
- Associado à lesoes intra-abdominais
- Investigar liquido livre: LPD ou FAST
- Se -: provavel origem pelvica
Conduta frente à provavel origem pelvica
- 1ro: Arteriografica com embolizaçao
- Taponamento pré-peritoneal (PACKING)
- Fixaçao externa: Ortopedia
Trauma Perineal
- Politrauma, fratura pelvica
- Se há perda de partes moles - tto especifico
- Altas taxas de complicaçao e infecçao
Trauma Perineal - TTO
- Limpeza
- Desbridamento
- Hemostasia
- Tamponamento com compressas
- Colostomia/derivaçao de transito/transversostomia
- Lavagem do coto distal
- ATB
- Curativos programados
- Não fechar lesao com sutura primaria ou retalho cutaneo JAMAIS!
Trauma da transiçao toracoabdominal
- 40% com lesao diafragmatica
- Trauma contuso: aumento de pressao
- Hernia diafragmatica: +F à esquerda
- Associados: pulmao, estomago, figado, baço, colon
Limites da transiçao toracoabdominal
ANTERIOR
-4to EIC
Posterior
- Ponta da escapula
Lateral
- 6to EIC
Trauma da transiçao toracoabdominal- DX
- Mecanismo do trauma
- Rx sugestivo: Bolha gastrica intratx ou alças em tx
- SNG no Tx
Trauma da transiçao toracoabdominal - COnduta
Laparoscopia para AVALIAR DIAFRAGMA ou Toracoscopia
- Nao exite exame que avalie bem diafragma
Trauma abdominal penetrante - Orgãos mais lesionados de acordo ao tipo de trauma
- Tiro - Tripa : Delgado
- Facada - Fígado: hepatica
- Batida - Baço: Esplenica
Trauma penetrante por FAB - Conduta CX
- Evisceraçao
- Instabilidade HD
- Sinais claros de peritonite
Trauma penetrante por FAB - Conduta em pcte estavel sem peritonite
- Avaliar violaçao da cavidade
- Exploraçao digital com luva esteril e anestesia local - Resultados
- (+): Internar e avaliar
- (-): Iniciar dieta, reavaliar, possivel alta
Trauma penetrante por FAB - Conduta se penetraçao de cavidade
(+) ou duvida:
- Internar
- Exame físico seriado, Labs, Hb 8/8h por 24h
- Piora, leucocitose, queda de Hb, peritonite, instabilidade HD: Cx
- TC se necessario
- Em Centros de trauma: laparoscopia diagnostica
FAB em flanco ou dorso com paciente estavel
TC de ABD com TRIPLO CONTRASTE (oral, venoso, e retal)
Manobra de Pringle
Clampeamento do pediculo hepatico para controle vascular em sangramentos hepaticos
- Se cessa sangramento: Origem portal ou arterial
- Se nao cessa: Origem retrohepatica- VCI, veias hepaticas
Manobra de Cattel-Brasch
Mobilizaçao medial do colon direito para acessar estruturas retroperitoneais
-VCI, Ao, Vasos renais e iliacos
- *CadÊ o Branch?
Manobra de Kocher
Movilizaçao medial do duodeno retroperitoneal e cabeca do pancreas
- Acesso ao pancreas, face posterior do duodeno, VCI, Ao, vasos renais
- *Quem é kosher RETIRA duodeno E cabeça do pancreas
Manobra de Mattox
Mobilizaçao medial do colon esquerdo para expor aorta e seus ramos (tronco celiaco, mesenterica superior)
- Se não controlar esse sangramento MATÔ!!!
Trauma de Baço
- Orgao mais acometido em trauma contuso
- Sinal de Kehr: dor referida em ombro ou escapula esquerda
Trauma de Baço - Requisitos para tto conservador
- Estabilidade HD
- Ausencia de peritonite franca
- lesoes até grau 3
Trauma de baço - Conduta cx - Indicaçoes
- Instabilidade HD
- Lesao grau 4: ou Rx intervencionista
- Lesao grau 5: Destruiçao total, sempre cx
SEMPRE DEFINITIVO O ESTADO CLINICO DO PCTE
Classificaçao de trauma esplenico
I: Hematoma Subcapsular < 10%: Lasceraçao < 1cm
II: Hematoma Subcapsular 10-15%: Lasceraçao 1-3cm
III Hematoma Subcapsular > 50%. Lasceraçao > 3cm
IV: Hilio esplenico. Devascularizaçao > 25%
V: Fragmentaçao esplenica. Lesao hiliar com devascularizaçao
Trauma de baço - Conduta cx -Opçoes
- Esplenorrafia
- Esplenectomia parcial ou total
Vacinas necessarias pós esplenectomia total
- Pneumococo
- Meninco C
- Hib
- 14 dias após cx
Trauma Hepático
- Mais acometido em FAB
- COnduta = Baço
- Conservador de HD estavel
- Observaçao clinica com EF seriado e Hb 8/8h
Trauma hepatico grave
Cx de controle de danos
Lesão Hepática - Cx
- ID
- Instabilidade HD
- Grau V-VI: avulsao, > 50% lobo - Cx
- Ressecçoes pequenas
- Compressoes manuais com compressas
- Manobra de PRINGLE
Lesao de vias biliares extra-hepaticas
- Reparo de coledoco: rafia 1ria
- Transecçoes e perdas teciduais improtantes: Anastomose biliodigestiva
- Drenagem da cavidade OBRIGATORIA
Lesao de vesicula biliar
Colecistectomia
Trauma de Pancreas
- Raro
- Associadas
- ## Mecanismos: bicicleta em crianças, constuso em abd superior, esmagamento por tanque
Trauma de Pancreas sem lesao do ducto pancreatico
- Drenagem +-cx
Trauma de Pancreas com lesao do ducto pancreatico
- Lesao de corpo e cauda: Pancreatectomia distal corpocaudal e drenagem da cavidade
- Lesao de cabeça: Duodenopancreatectomia (WHIPPLE)
3 COmplicaçao +F
- FISTULA +- abscesso
Trauma de Duodeno
- RETROPERITONEAL(porçoes 2-3)
- mecanismos: bicicleta cm crianças, coice de cavalos em epigastrio
Trauma de Duodeno - Rx/ TC
- Gás em retroperitonio
- Retropneumoperitonio, delineando rins
Trauma de Duodeno: Tipos
- Retropneumoperitonio
- Sempre CX - Contusão de duodeno
- COME E VOMITA: Hematoma = obstruçao alta
- Conservadora: jejum oral 2sem, SNE, SNG aberta
Fratura de Chance
- Vértebras toraclumbares
- Divisão horizontal da vértebra
- Sem danos à ligamentos
Fratura de Chance - Mecanismo e lesoes associadas
- Mecanismo:
- Flexao - distençao: uso do CINTO
- Se ve marca de cinto - suspeitar!!! - Associadas
- Pancreas e duodeno!
Trauma de Delgado
- Suspeitar qdo há sinal do cinto de segurança
- Associada à trauma de mesenterio
- < 50%: rafia primaria
- > 50%: ressecçao e anastomose
Cólon e Reto: Lesao < 50%:
- Rafia primaria se
- Tempo trauma-cx (4-6h)
- Estável HD
- Ausencia de lesao vascular na area - Se não preenche criterios:
- Colectomia segmentar com Anastomose 1ria
Cólon e Reto: Paciente instavel
Cx de Hartmann
- Sepultamento do coto distal e confecçao de colostomia terminal com alça proximal
Cólon e Reto: Lesao de reto baixo
Derivaçao do transito intestinal e drenagem de pelve e reto
Lesao de Grandes vasos - Zona 1
- Hematomas da linha media: Ao e ramos
- Graves
- cx
Lesao de Grandes vasos - Zona 2
- Lateral
- Ao redor da loja renal
- Trauma penetrante: cx
- Trauma fechado: explorar se hematoma expansivo
Lesao de Grandes vasos - Zona 3
- Parte inferior do abd
- Fraturas pelvicas
- Lesao de vasos iliacos
- Conduta nao Cx
Trauma uretral - Divisoes da uretra
- Posterior: prostatica e membranosa
- Anterior: Peniana e bulbar
Trauma uretral POSTERIOR
Trauma Pelvico
Trauma uretral ANTERIOR
QuedA A cAvAleiro
Trauma uretral - Sintomas
TRIADE
- Uretrorragia +Retençao urinaria + Bexigoma
Outros
- Equimose perineal
- Sangue em saco escrotal
- Prostata em posiçao alta ao TR (flutuante)
Trauma uretral - Conduta
- CI sonda vesical!!
- Dx: URETROGRAFIA RETROGRADA
- TTO: Cistostomia suprapubica, uretroplastia tardia
Trauma vesical
- Após trauma fechado
- Ass: Fx de bacia ou contusao
- Hematuria franca!
Trauma vesical - Tipos
- Extraperiotoneal
- fratura da pelve, perfuraçao ossos - Intraperitoneal
- Trauma fechado, aumento da pressao - Explosão!
Trauma vesical - EC
- Dx: cistografia retrograda
- Intraperitoneal
- Extravasamento à cavidade
- Img: ORELHA DE CACHORRO - Extraperitoneal
- Sem mto extravasamento
- Pouco contraste junto à bexiga
Trauma vesical - TTO
- Extraperiotoneal
- Conservadora, descompressao Foley 14d - Intraperitoneal
- Laparotomia e rafia
Trauma Renal - Suspeita
- Acidente automobilistico com contusao direta e fratura de costelas inferiores
- HEMATURIA + Trauma em flanco ou regiao lombar
Trauma Renal - EC
TC de Abd com contraste em 3 fases (arterial, venosa, excretora)
GoldenS!!! SE ESTAVEL!!!
Trauma Renal - Conduta conservadora
- Conservadora
- Trauma renal fechado
- Graus: I, II, III, IV (HD estavel)
- Repouso, analgesia, reavaliaçao, vigilancia hematimetrica
Trauma Renal - Conduta Cx
- Cx
- Extravasamento urinario extenso
- Lesao do pediculo renal
- Trombose de v. Renal
- G IV se HD instavel
Sindrome compartimental abdominal
Elevaçao sustentada e intensa da pressao intra-abdominal (PIA > 20mmHg) com consequente disfunçao organica
Sindrome compartimental abdominal - PIA
- Normal: 5-10mmHg
- Hipertensão intra-abdominal : 12mmHg
- SCA: > 20mmHg + disfunçao
SCA - Etiologias
- Pre operatorio de hernias volumosas com perda de domicilio
- Trauma abdominal e pós operatorio de trauma abd
- Complicaçoes de Abdome agudo inflamatorio(PA e diverticulite)
- Pos-op de cx abd complexa
- Transfusap maciça
- Sepse
SCA - Repercussoes
- Menor perfusao esplacnica: IRA, Isquemia mesenterica
- Aumento de pressao Tx
- Transtorno ventilatorio restritivo
- Menor retorno venoso: menor pre-carga, menor debito cardiaco
SCA- Dx
- Mensuraçao da PRESSÃO INTRAVESICAL
- Instilar 25ml de Soluçao salina esteril intravesical
- Ponto 0: linha axilar media com crista iliaca
SCA - TTO adjuvante
- Monitorizaçao de PIA
- Otimizar perfusao sistemica
- Descompressao Cx
- Baixar PIA: Sedaçao, analgesia, bloqueio neuromuscular, SNG, enema, descompressao endoscopica
SCA - TTO Padrao-oUro
- Laparotomia xifopubica mediana descompressiva
Cx de Controle de Danos - Triade do politraumatizado
Acidose MTB + Hipotermia + Coagulopatia
Cx de Controle de Danos - Objetivo
- Controle NAO DEFINITICO de lesoes antes de instauraçao da Triade letal
- Abreviar Cx
- Leva pcte com abdome aberto a UCI
Cx de Controle de Danos
Pcte muito grave, chocado, recebendo mto volume, hipotermico, pH baixo
- Controle de sangramento: Taponamento hepatico com compressas
- Controle de contaminaçao de cavidade: sutura de orificios ou ressecçao de alça. Sem reconstruir transito. Fundo cego
- Abdome aberto
- Bolsa de bogotá
- Curativo à vacuo - . 24-72h em UTI
- Second Look
- Controle definitivo
Zonas do Retroperitônio
I: Central
II: Laterais
III: Pelve
