Transplante hepático Flashcards
Sobrevida a 1A transplante hepático
> 90%
Relembrar:
Coração: 83%
Rim: 96% (cadáver); 99% (vivo)
Qual foi o factor que mais contribuiu para o aumento do sucesso da transplantação hepática a partir da década de 80?
Melhor seleção de doentes e timing da cirurgia
Relembrar: quanto melhor o estado do doente pré-transplante, maior a probabilidade de sucesso
Indicação mais comum para transplante hepático em crianças
Atresia biliar
Relembrar: atresia esofágica é o defeito congénito esofágico mais comum
Se um hemofílico receber transplante hepático irá ter síntese normal de FVIII?
Surpreendentemente, sim! (podem precisar de transplante devido a insuficiência hepática por infeção contraída por transfusão…)
Relembrar: FVIII é produzido no ENDOTÉLIO (extra-HPIM: mas também no fígado por isso é que os doentes transplantados podem curar a sua hemofilia A)
Transplante hepático pode ser a única forma de prevenir deterioração do SNC apesar de fígado nativo NORMAL em que doenças?
- Crigler-Najjar tipo I
- Doenças do ciclo da ureia e metabolismo de AA e lactato-piruvato
Hipercolesterolémia familiar: transplante combinado…
Fígado + Coração
Relembrar: também na Amiloidose familiar ATTR
Hiperoxalúria 1ªria: transplante combinado…
Fígado + Rim
Relembrar: também na DRPQ-AR se fibrose hepática
Drenagem cirúrgica da árvore biliar (ex: stent) pode ser feita na CEP?
Não! Um doente com CEP que tenha sido submetido a cirurgia biliar prévia tem CI relativa para transplante hepático. (= doença de Caroli)
Mnemo: The point is “DONT FUCKING STENT PSC (CEP)!!!!!” says the transplant surgeon. It makes transplant miserable. (onlinemeded)
Que doenças nunca devem ser submetidas a drenagem biliar cirúrgica (stent…) sob o risco de adquirirem uma CI para transplante hepático?
- CEP
- Doença de Caroli
Síndrome de Budd-Chiari é uma das indicações para transplante hepático. Devem receber anticoagulação após cx?
Sim, estes doentes podem voltar a trombosar o fígado transplantado, pelo que devemos oferecer anticoagulação para prevenir.
Relembrar: doenças mieloproliferativas não são CI
Budd-Chiari + doença mieloproliferativa: transplante hepático está CI?
Não, apesar da doença mieloproliferativa (ex: PV) poder ter causado a trombose e poder recorrer, não é CI.
Indicações + comuns para transplante hepático
Hepatite C crónica e doença hepática alcoólica (>40%)
Relembrar:
- Hepatite C é responsável por até 40% das indicações para transplante hepático
- No futuro será suplantada por NASH
- DHA 20-25% das indicações
Hepatite C é responsável por até % das indicações para transplante hepático
40%
Relembrar:
- 40% das hepatopatias crónicas são por Hepatite C crónica
- DHA é 20-25%
Doença hepática alcoólica é responsável por que % das indicações para transplante hepático?
20-25%
Relembrar:
- 40% Hepatite C
- NASH virá a ser a nº1 no futuro
Cirrose alcoólica: pode-se transplantar se o doente não estiver em abstinência?
Não. Só são candidatos se cumprirem critérios estritos de abstinência e, ainda assim, em 1/4 haverá recidiva.
Relembrar: hepatite alcoólica AGUDA grave não é uma indicação habitual para transplante.
Que proporção dos doentes transplantados por hepatite C crónica vão ter reinfeção do enxerto pelo VHC?
TODOS. Em 5 anos -> 30% tem cirrose.
Esperam-se melhores resultados com os antivirais de acção directa.
Qual a diminuição na sbv dos doentes transplantados por hepatite B crónica que têm recidiva?
20%
Relembrar:
- Fazem antivirais orais (+/-) HBIg (imunoglobulina é feita durante e após o transplante)
Colangiocarcinoma tem indicação para transplante hepático?
Geralmente não. Só em doentes MUITO SELECIONADOS com doença limitada (estadio I ou II) após QRT.
Quando é que um carcinoma hepatocelular não-metastático irressecável tem indicação para transplante?
1 Tumor com <5cm
OU
até 3 Tumores com <3 cm
= sobrevida livre de recidiva aos 5A é igual à das indicações não-malignas
Colangiocarcinoma tem uma probabilidade de recorrência (alta/baixa) pós transplante
MUITO alta. Pelo que o transplante só é feito em doentes muito selecionados com doença limitada e após QRT.
Relembrar: colangiocarcinoma aparece como CI absoluta para transplante hepático
Transplante hepático: CI absolutas (7)
- Sépsis, infeção extra-hepática não controlada
- Doença cardiopulmonar avançada
- Anomalias congénitas life-threatening não corrigíveis
- Doença sistémica life-threatening
- Neoplasia extra-hepatobiliar (excepto cancro pele não-melanoma), metástases hepáticas, colangiocarcinoma
- Abuso activo de álcool ou drogas
- SIDA (não HIV!)
Transplante hepático: CI relativas (10)
- > 70A
- Sépsis intra-hepática ou biliar
- Doença renal não atribuível à DH
- Trombose veia porta
- Hipoxémia grave por shunt intrapulmonar dto-esq; HT porto-pulmonar grave c/ PAPm>35mmHg
- Neoplasia extra-hepática PRÉVIA
- Doença psiquiátrica não controlada, falta de apoio social, não adesão
- HIV c/ virémia não controlada ou CD4<100
- Cirurgia hepatobiliar extensa
- Obesidade grave, desnutrição grave, consumpção
Doentes Hep B crónica + HIV que recebem transplante hepático e têm supressão da virémia + CD4>100: sobrevida
= aos HIV neg.
Quem são tipicamente os dadores cadáver de fígado?
Morte CEREBRAL após TCE, <60A +:
- Estabilidade HD e oxigenação (mantidas artificialmente)
- S/ infeção
- S/ trauma abdominal
- S/disfx hepática
- S/ hepatite B, C ou HIV (excepto: se o receptor tem a hepatite respectiva)
Relembrar: podemos usar fígados de dadores que tiveram morte cardíaca em circunstâncias especiais.
Transplante hepático: podemos usar fígados de dadores anti-HBc+?
Sim, se houver necessidade urgente de transplante. Receptores recebem profilaxia com antivirais.
Matching HLA é necessário no transplante hepático?
Não. Só compatibilidade ABO + compatibilidade de tamanho (= transplante cardíaco). Mas se houver uma necessidade urgente, até sem estas compatibilidades pode ser feito.
Relembrar: nos órgão mais nobres (fígado e coração) e provavelmente menos disponíveis, somos menos restritos nos critérios de compatibilidade para permitir maximizar os transplantes.
Mnemo: ‘no transplante hepático “NADA” impede o transplante caso haja indicação e urgência’
Isquémia fria transplante hepático
20h (12h melhor)
Relembrar: utilizamos solução de Wisconsin (lactobionato, rafinose)
Compatibilidades no transplante hepático
- ABO
- Tamanho
(= coração)
MAS… se houver urgência e escassez de dadores, podemos transplantar sem matching ABO ou tamanho compatível (fígado reduzido ou dividido)
Transplante hepático: alocação de órgãos é consoante gravidade da doença que é determinada por que score?
MELD (mnemónica: “BIC”):
- Bilirrubina
- INR
- Cr
(não tem em conta o tempo de espera, a menos que seja necessário desempate)
Em que se baseia a alocação de órgãos no transplante hepático?
Gravidade da doença/urgência determinada pelo score MELD
Doentes no estadio 1 têm prioridade sob os restantes doentes no que diz. respeito a alocação de fígados para transplante. A prioridade dos restantes é determinada de acordo com o score MELD. Quem tem estadio 1?
- Insuficiência hepática FULMINANTE (incl. Doença Wilson aguda descompensada)
- Não função primária do enxerto hepático
- Trombose da artéria hepática nos primeiros 7d pós-txp
A prioridade dos doentes para receber txp hepático é determinada pelo Score de MELD (6-40). Fígados geralmente não estão disponíveis para scores abaixo de…
20
Transplante hepático: um doente com carcinoma hepatocelular em T2 tem automaticamente quantos pontos no score MELD?
22 + score MELD individual
(estes doentes poderiam não estar suficientemente descompensados e ter um MELD baixo, levando mais tempo até serem transplantados, o que poderia resultar no crescimento do tumor antes de terem um MELD alto o suficiente)
Doentes com MELD (?) têm uma mortalidade superior se forem transplantados do que se ficarem em lista de espera
<15
Fígados são alocados primeiro a MELD>15 (locais ou mais longe) e só depois a MELD<15
1º) MELD>15 local
2º) MELD>15 distante
3º) MELD<15 local
(!!GRAVIDADE é o factor predominante!! Não a distância geográfica)
Relembrar:
- Fígados só estão disponíveis geralmente se MELD >20
Na+ sérico é um indicador de sobrevida em candidatos a transplante hepático?
Sim, sendo considerado na alocação de órgãos (juntamente com o MELD) (= Cr)
Na+ e Cr séricos são predictores de sobrevida em doentes hepáticos?
Sim, tanto que são considerados na alocação de órgãos (score MELD inclui Cr)
(Sódio: os cirróticos têm vasodilatação sistémica ( ++ esplâncnica) com perda de volume efectivo circulante, que activa os cavaleiros da desgraça incl. ADH que causa absorção de água e hipoNa)
Quem são os receptores de transplante do lobo direito?
Adultos (lobo direito é o maior). O dador é um dador vivo (se fosse cadáver era o fígado inteiro)
Quem são os receptores de transplante do lobo esquerdo?
- Crianças (lobo esquerdo ou apenas parte do lobo esquerdo)
- Adultos pequenos (normalmente se for de dador vivo os adultos recebem lobo direito porque é o maior)
Que % de todos os transplantes hepáticos nos EUA são de lobo direito?
4%
Relembrar: 1/3 de todos os transplantes hepáticos em crianças são de lobo esquerdo
(?) dos transplantes hepáticos em crianças são de lobo esquerdo
1/3
Relembrar:
- Lobo direito: adultos
- Lobo esquerdo: crianças ou adultos pequenos
- Parte do lobo esquerdo: crianças
Idade para se ser dador vivo de fígado
18-60A
Relembrar: dador cadáver deve ter <60A e estar em morte cerebral
Riscos para dador vivo de fígado
- 10 semanas de incapacidade
- 5%: complicações biliares
- 19%: complicações pós-op
- 0,4%: morte
Complicações biliares (32%) e vasculares (10%) no RECEPTOR!
Doentes com problemas médicos crónicos ou hx de cirurgia abdominal major podem ser dadores de fígado?
Não
Duração típica da cirurgia txp hepático
8h (6-18h)
Txp hepático: fase anepática caracteriza-se por…
- Coagulopatia
- HIPOglicémia
- HIPOcalcémia
- HIPOtermia
Combinação clássica para ISS no txp hepático
Ciclosporina/Tacrolimus + Prednisona + Azatioprina/MMF
(combinações de fármacos em baixas doses para minimizar toxicidades)
Relembrar: em alguns casos é possível fazer ISS sem utilizar corticóides. Isto é menos provável se txp por doenças auto-imunes.
Txp hepático: podemos fazer ISS sem corticóides?
O esquema clássico de imunossupressão inclui a Prednisona. Contudo, em alguns casos, podemos não usar o corticóide. Isto é menos provável de ser possível se a doença de base era auto-imune (ex: HAI, CBP, CEP)
MofA CSA e Tacrolimus
Bloqueiam activação PRECOCE das células T (e B)
CSA vs. Tacrolimus: qual tem maior prob de descontinuação?
Tacrolimus. É 100x mais potente, sendo também mais tóxico, motivo pelo qual é mais provável de ser descontinuado.
Txp hepático: qual o mais usado na maioria dos centros para imunossupressão primária - CSA ou Tacrolimus?
Tacrolimus:
- IGUAL sobrevida do doente e enxerto que CSA
- MENOS rejeições
- Permite usar MENOS dose de corticóide (porque é mais potente)
- MENOS infeções (bacterianas, CMV)
- Absorção PO mais previsível
Txp hepático: Qual tem uma absorção oral mais previsível - CSA ou Tacrolimus?
Tacrolimus
Mnemo: Tacrolimus é melhor em tudo, excepto que é MAIS TÓXICO e logo mais provável de ser descontinuado & sobrevida do doente e do enxerto é IGUAL
CSA afecta as células em rápida divisão na MO?
Não = reduzida frequência de infeções sistémicas pós-Txp!
Efeito lateral mais comum da CSA e do Tacrolimus
CSA + Tacrolimus: nefrotoxicidade
Tacrolimus: neurotoxicidade
Tacrolimus é 100x mais potente = +++ tóxico!
Mecanismo da Nefrotoxicidade da CSA
- Vasospasmo da a. renal
- Lesão tubular renal DEPENDENTE da dose
Reversível! Melhor monitorizada pela função renal do que pelo doseamento da CSA.
Tremores, convulsões, alucinações, psicoses e coma são mais prováveis com CSA ou Tacrolimus?
Tacrolimus
Tacrolimus tem mais neurotoxicidade e mais risco de DM; não causa hiperplasia gingival nem hirsutismo
Tacrolimus e CSA associam-se a risco de neoplasias (?)
Linfoproliferativas (acontecem mais cedo do que com AZA)
Podemos usar CSA e Tacrolimus em combinação?
Não, porque ambos causam nefrotoxicidade e o Tacrolimus diminui a clearance da CSA
Efeitos laterais MMF
- Supressão MO
- Queixas GIT
Relembrar: CSA não afecta as celulas em rápida divisão na MO
Txp hepático: AZA vs. MMF qual é melhor na prevenção da rejeição aguda?
MMF (quando usado com outros ISS)
Relembrar: combinação clássica usada no txp hepático é inibidor calcineurina + corticóide + antimetabolito
Txp hepático: ISS num doente com disfunção renal
Usar ATG ou OKT3 para indução ou manutenção (não podemos dar os inibidores da calcineurina pela sua nefrotoxicidade)
Relembrar: OKT3 é pouco usado uma vez que tem risco»_space; de infeções oportunistas e doenças linfoproliferativas (há melhores alternativas)
Txp hepatico: ATG e OKT3 são eficazes na rejeição aguda?
Sim, no doente que não responde aos bólus de metilprednisolona
Txp hepático: há dados que apoiam indução da imunossupressão com ATG para atrasar o uso de inibidores da calcineurina e a sua consequente nefrotoxicidade?
Sim
Txp hepatico: complicações do ATG e do OKT3
ATG + OKT3: febre e calafrios
OKT3: diarreia, EAP (pouco usado)
Inibidores mTOR (Sirolimus, Everolimus) estão aprovados no Txp hepatico?
Não.
têm alguns efeitos benéficos, mas podem causar TROMBOSE DA A. HEPATICA
Porque é que não damos inibidores mTOR nos transplantados hepáticos?
Trombose da a. renal no 1º mês pós-transplante
Txp hepatico: inibidores mTOR (não aprovados) causam menor nefrotoxicidade que ICN?
Sim, e são igualmente eficazes na prevenção da rejeição.
NAO ESTAO APROVADOS (trombose a. hepática)
Txp hepatico: inibidores mTOR no doente com CHC
Sirolimus tem efeitos antiproliferativos úteis
NAO ESTAO APROVADOS (trombose a. hepática)
Txp hepatico: efeitos laterais inibidores mTOR
- Trombose a. hepática (NÃO ESTÃO APROVADOS)
- Edema periférico
- Úlceras orais
- Pneumonite intersticial
Txp hepático: rejeição aguda costuma ser reversível com ISS suficiente?
Sim (se o episódio de rejeição aguda não for tratado adequadamente predispõe a rejeição crónica com perda do enxerto)
Txp hepático: pulsos de corticóides e OKT3 aceleram recorrência de…
Hepatite C (díficil de distinguir histologicamente de rejeição aguda).
(estes fármacos são dados no tx da rejeição aguda, o OKT3 pode ser dado quando os pulsos de metilprednisolona falham mas não é muito usado. ATG melhor.)
Anemia aplásica como complicação de transplante hepático
- Raro
- Tardia
- 30% dos doentes submetidos a txp por hepatite AGUDA grave idiopática
30% dos doentes submetidos a txp hepático por (?) vão ter uma anemia aplásica tardia
Hepatite AGUDA grave de causa desconhecida
AHAI é uma complicação de transplante hepático. Quando é que resolve?
Quando o fígado transplantado é repovoado por linfócitos do receptor. Trata-se com transfusão de eritrócitos do grupo O e aumento da dose do corticóide.
Quais as principais causas de mortalidade TARDIA no transplantado hepático (depois de complicações hepáticas)
Doença renal e cardiovascular
Relembrar:
Inibidores da Calcineurina podem causar insuficiência renal (18% aos 5A e 25% aos 10A)
Txp hepático: neoplasias linfoproliferativas (linfoma células B) pode regredir com diminuição da ISS?
Sim
