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Gastroenterologia - PNS > Transplante hepático > Flashcards

Transplante hepático Flashcards

1
Q

Sobrevida a 1A transplante hepático

A

> 90%

Relembrar:
Coração: 83%
Rim: 96% (cadáver); 99% (vivo)

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2
Q

Qual foi o factor que mais contribuiu para o aumento do sucesso da transplantação hepática a partir da década de 80?

A

Melhor seleção de doentes e timing da cirurgia

Relembrar: quanto melhor o estado do doente pré-transplante, maior a probabilidade de sucesso

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3
Q

Indicação mais comum para transplante hepático em crianças

A

Atresia biliar

Relembrar: atresia esofágica é o defeito congénito esofágico mais comum

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4
Q

Se um hemofílico receber transplante hepático irá ter síntese normal de FVIII?

A

Surpreendentemente, sim! (podem precisar de transplante devido a insuficiência hepática por infeção contraída por transfusão…)

Relembrar: FVIII é produzido no ENDOTÉLIO (extra-HPIM: mas também no fígado por isso é que os doentes transplantados podem curar a sua hemofilia A)

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5
Q

Transplante hepático pode ser a única forma de prevenir deterioração do SNC apesar de fígado nativo NORMAL em que doenças?

A
  • Crigler-Najjar tipo I

- Doenças do ciclo da ureia e metabolismo de AA e lactato-piruvato

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6
Q

Hipercolesterolémia familiar: transplante combinado…

A

Fígado + Coração

Relembrar: também na Amiloidose familiar ATTR

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7
Q

Hiperoxalúria 1ªria: transplante combinado…

A

Fígado + Rim

Relembrar: também na DRPQ-AR se fibrose hepática

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8
Q

Drenagem cirúrgica da árvore biliar (ex: stent) pode ser feita na CEP?

A

Não! Um doente com CEP que tenha sido submetido a cirurgia biliar prévia tem CI relativa para transplante hepático. (= doença de Caroli)

Mnemo: The point is “DONT FUCKING STENT PSC (CEP)!!!!!” says the transplant surgeon. It makes transplant miserable. (onlinemeded)

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9
Q

Que doenças nunca devem ser submetidas a drenagem biliar cirúrgica (stent…) sob o risco de adquirirem uma CI para transplante hepático?

A
  • CEP

- Doença de Caroli

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10
Q

Síndrome de Budd-Chiari é uma das indicações para transplante hepático. Devem receber anticoagulação após cx?

A

Sim, estes doentes podem voltar a trombosar o fígado transplantado, pelo que devemos oferecer anticoagulação para prevenir.

Relembrar: doenças mieloproliferativas não são CI

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11
Q

Budd-Chiari + doença mieloproliferativa: transplante hepático está CI?

A

Não, apesar da doença mieloproliferativa (ex: PV) poder ter causado a trombose e poder recorrer, não é CI.

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12
Q

Indicações + comuns para transplante hepático

A

Hepatite C crónica e doença hepática alcoólica (>40%)

Relembrar:

  • Hepatite C é responsável por até 40% das indicações para transplante hepático
  • No futuro será suplantada por NASH
  • DHA 20-25% das indicações
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13
Q

Hepatite C é responsável por até % das indicações para transplante hepático

A

40%

Relembrar:

  • 40% das hepatopatias crónicas são por Hepatite C crónica
  • DHA é 20-25%
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14
Q

Doença hepática alcoólica é responsável por que % das indicações para transplante hepático?

A

20-25%

Relembrar:

  • 40% Hepatite C
  • NASH virá a ser a nº1 no futuro
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15
Q

Cirrose alcoólica: pode-se transplantar se o doente não estiver em abstinência?

A

Não. Só são candidatos se cumprirem critérios estritos de abstinência e, ainda assim, em 1/4 haverá recidiva.

Relembrar: hepatite alcoólica AGUDA grave não é uma indicação habitual para transplante.

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16
Q

Que proporção dos doentes transplantados por hepatite C crónica vão ter reinfeção do enxerto pelo VHC?

A

TODOS. Em 5 anos -> 30% tem cirrose.

Esperam-se melhores resultados com os antivirais de acção directa.

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17
Q

Qual a diminuição na sbv dos doentes transplantados por hepatite B crónica que têm recidiva?

A

20%

Relembrar:
- Fazem antivirais orais (+/-) HBIg (imunoglobulina é feita durante e após o transplante)

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18
Q

Colangiocarcinoma tem indicação para transplante hepático?

A

Geralmente não. Só em doentes MUITO SELECIONADOS com doença limitada (estadio I ou II) após QRT.

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19
Q

Quando é que um carcinoma hepatocelular não-metastático irressecável tem indicação para transplante?

A

1 Tumor com <5cm

OU

até 3 Tumores com <3 cm

= sobrevida livre de recidiva aos 5A é igual à das indicações não-malignas

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20
Q

Colangiocarcinoma tem uma probabilidade de recorrência (alta/baixa) pós transplante

A

MUITO alta. Pelo que o transplante só é feito em doentes muito selecionados com doença limitada e após QRT.

Relembrar: colangiocarcinoma aparece como CI absoluta para transplante hepático

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21
Q

Transplante hepático: CI absolutas (7)

A
  1. Sépsis, infeção extra-hepática não controlada
  2. Doença cardiopulmonar avançada
  3. Anomalias congénitas life-threatening não corrigíveis
  4. Doença sistémica life-threatening
  5. Neoplasia extra-hepatobiliar (excepto cancro pele não-melanoma), metástases hepáticas, colangiocarcinoma
  6. Abuso activo de álcool ou drogas
  7. SIDA (não HIV!)
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22
Q

Transplante hepático: CI relativas (10)

A
  1. > 70A
  2. Sépsis intra-hepática ou biliar
  3. Doença renal não atribuível à DH
  4. Trombose veia porta
  5. Hipoxémia grave por shunt intrapulmonar dto-esq; HT porto-pulmonar grave c/ PAPm>35mmHg
  6. Neoplasia extra-hepática PRÉVIA
  7. Doença psiquiátrica não controlada, falta de apoio social, não adesão
  8. HIV c/ virémia não controlada ou CD4<100
  9. Cirurgia hepatobiliar extensa
  10. Obesidade grave, desnutrição grave, consumpção
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23
Q

Doentes Hep B crónica + HIV que recebem transplante hepático e têm supressão da virémia + CD4>100: sobrevida

A

= aos HIV neg.

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24
Q

Quem são tipicamente os dadores cadáver de fígado?

A

Morte CEREBRAL após TCE, <60A +:

  • Estabilidade HD e oxigenação (mantidas artificialmente)
  • S/ infeção
  • S/ trauma abdominal
  • S/disfx hepática
  • S/ hepatite B, C ou HIV (excepto: se o receptor tem a hepatite respectiva)

Relembrar: podemos usar fígados de dadores que tiveram morte cardíaca em circunstâncias especiais.

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25
Q

Transplante hepático: podemos usar fígados de dadores anti-HBc+?

A

Sim, se houver necessidade urgente de transplante. Receptores recebem profilaxia com antivirais.

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26
Q

Matching HLA é necessário no transplante hepático?

A

Não. Só compatibilidade ABO + compatibilidade de tamanho (= transplante cardíaco). Mas se houver uma necessidade urgente, até sem estas compatibilidades pode ser feito.

Relembrar: nos órgão mais nobres (fígado e coração) e provavelmente menos disponíveis, somos menos restritos nos critérios de compatibilidade para permitir maximizar os transplantes.

Mnemo: ‘no transplante hepático “NADA” impede o transplante caso haja indicação e urgência’

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27
Q

Isquémia fria transplante hepático

A

20h (12h melhor)

Relembrar: utilizamos solução de Wisconsin (lactobionato, rafinose)

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28
Q

Compatibilidades no transplante hepático

A
  • ABO
  • Tamanho
    (= coração)

MAS… se houver urgência e escassez de dadores, podemos transplantar sem matching ABO ou tamanho compatível (fígado reduzido ou dividido)

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29
Q

Transplante hepático: alocação de órgãos é consoante gravidade da doença que é determinada por que score?

A

MELD (mnemónica: “BIC”):

  • Bilirrubina
  • INR
  • Cr

(não tem em conta o tempo de espera, a menos que seja necessário desempate)

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30
Q

Em que se baseia a alocação de órgãos no transplante hepático?

A

Gravidade da doença/urgência determinada pelo score MELD

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31
Q

Doentes no estadio 1 têm prioridade sob os restantes doentes no que diz. respeito a alocação de fígados para transplante. A prioridade dos restantes é determinada de acordo com o score MELD. Quem tem estadio 1?

A
  • Insuficiência hepática FULMINANTE (incl. Doença Wilson aguda descompensada)
  • Não função primária do enxerto hepático
  • Trombose da artéria hepática nos primeiros 7d pós-txp
32
Q

A prioridade dos doentes para receber txp hepático é determinada pelo Score de MELD (6-40). Fígados geralmente não estão disponíveis para scores abaixo de…

A

20

33
Q

Transplante hepático: um doente com carcinoma hepatocelular em T2 tem automaticamente quantos pontos no score MELD?

A

22 + score MELD individual

(estes doentes poderiam não estar suficientemente descompensados e ter um MELD baixo, levando mais tempo até serem transplantados, o que poderia resultar no crescimento do tumor antes de terem um MELD alto o suficiente)

34
Q

Doentes com MELD (?) têm uma mortalidade superior se forem transplantados do que se ficarem em lista de espera

A

<15
Fígados são alocados primeiro a MELD>15 (locais ou mais longe) e só depois a MELD<15

1º) MELD>15 local
2º) MELD>15 distante
3º) MELD<15 local
(!!GRAVIDADE é o factor predominante!! Não a distância geográfica)

Relembrar:
- Fígados só estão disponíveis geralmente se MELD >20

35
Q

Na+ sérico é um indicador de sobrevida em candidatos a transplante hepático?

A

Sim, sendo considerado na alocação de órgãos (juntamente com o MELD) (= Cr)

36
Q

Na+ e Cr séricos são predictores de sobrevida em doentes hepáticos?

A

Sim, tanto que são considerados na alocação de órgãos (score MELD inclui Cr)

(Sódio: os cirróticos têm vasodilatação sistémica ( ++ esplâncnica) com perda de volume efectivo circulante, que activa os cavaleiros da desgraça incl. ADH que causa absorção de água e hipoNa)

37
Q

Quem são os receptores de transplante do lobo direito?

A

Adultos (lobo direito é o maior). O dador é um dador vivo (se fosse cadáver era o fígado inteiro)

38
Q

Quem são os receptores de transplante do lobo esquerdo?

A
  • Crianças (lobo esquerdo ou apenas parte do lobo esquerdo)

- Adultos pequenos (normalmente se for de dador vivo os adultos recebem lobo direito porque é o maior)

39
Q

Que % de todos os transplantes hepáticos nos EUA são de lobo direito?

A

4%

Relembrar: 1/3 de todos os transplantes hepáticos em crianças são de lobo esquerdo

40
Q

(?) dos transplantes hepáticos em crianças são de lobo esquerdo

A

1/3

Relembrar:

  • Lobo direito: adultos
  • Lobo esquerdo: crianças ou adultos pequenos
  • Parte do lobo esquerdo: crianças
41
Q

Idade para se ser dador vivo de fígado

A

18-60A

Relembrar: dador cadáver deve ter <60A e estar em morte cerebral

42
Q

Riscos para dador vivo de fígado

A
  • 10 semanas de incapacidade
  • 5%: complicações biliares
  • 19%: complicações pós-op
  • 0,4%: morte

Complicações biliares (32%) e vasculares (10%) no RECEPTOR!

43
Q

Doentes com problemas médicos crónicos ou hx de cirurgia abdominal major podem ser dadores de fígado?

A

Não

44
Q

Duração típica da cirurgia txp hepático

A

8h (6-18h)

45
Q

Txp hepático: fase anepática caracteriza-se por…

A
  • Coagulopatia
  • HIPOglicémia
  • HIPOcalcémia
  • HIPOtermia
46
Q

Combinação clássica para ISS no txp hepático

A

Ciclosporina/Tacrolimus + Prednisona + Azatioprina/MMF

(combinações de fármacos em baixas doses para minimizar toxicidades)

Relembrar: em alguns casos é possível fazer ISS sem utilizar corticóides. Isto é menos provável se txp por doenças auto-imunes.

47
Q

Txp hepático: podemos fazer ISS sem corticóides?

A

O esquema clássico de imunossupressão inclui a Prednisona. Contudo, em alguns casos, podemos não usar o corticóide. Isto é menos provável de ser possível se a doença de base era auto-imune (ex: HAI, CBP, CEP)

48
Q

MofA CSA e Tacrolimus

A

Bloqueiam activação PRECOCE das células T (e B)

49
Q

CSA vs. Tacrolimus: qual tem maior prob de descontinuação?

A

Tacrolimus. É 100x mais potente, sendo também mais tóxico, motivo pelo qual é mais provável de ser descontinuado.

50
Q

Txp hepático: qual o mais usado na maioria dos centros para imunossupressão primária - CSA ou Tacrolimus?

A

Tacrolimus:

  • IGUAL sobrevida do doente e enxerto que CSA
  • MENOS rejeições
  • Permite usar MENOS dose de corticóide (porque é mais potente)
  • MENOS infeções (bacterianas, CMV)
  • Absorção PO mais previsível
51
Q

Txp hepático: Qual tem uma absorção oral mais previsível - CSA ou Tacrolimus?

A

Tacrolimus

Mnemo: Tacrolimus é melhor em tudo, excepto que é MAIS TÓXICO e logo mais provável de ser descontinuado & sobrevida do doente e do enxerto é IGUAL

52
Q

CSA afecta as células em rápida divisão na MO?

A

Não = reduzida frequência de infeções sistémicas pós-Txp!

53
Q

Efeito lateral mais comum da CSA e do Tacrolimus

A

CSA + Tacrolimus: nefrotoxicidade

Tacrolimus: neurotoxicidade

Tacrolimus é 100x mais potente = +++ tóxico!

54
Q

Mecanismo da Nefrotoxicidade da CSA

A
  • Vasospasmo da a. renal
  • Lesão tubular renal DEPENDENTE da dose

Reversível! Melhor monitorizada pela função renal do que pelo doseamento da CSA.

55
Q

Tremores, convulsões, alucinações, psicoses e coma são mais prováveis com CSA ou Tacrolimus?

A

Tacrolimus

Tacrolimus tem mais neurotoxicidade e mais risco de DM; não causa hiperplasia gingival nem hirsutismo

56
Q

Tacrolimus e CSA associam-se a risco de neoplasias (?)

A

Linfoproliferativas (acontecem mais cedo do que com AZA)

57
Q

Podemos usar CSA e Tacrolimus em combinação?

A

Não, porque ambos causam nefrotoxicidade e o Tacrolimus diminui a clearance da CSA

58
Q

Efeitos laterais MMF

A
  • Supressão MO
  • Queixas GIT

Relembrar: CSA não afecta as celulas em rápida divisão na MO

59
Q

Txp hepático: AZA vs. MMF qual é melhor na prevenção da rejeição aguda?

A

MMF (quando usado com outros ISS)

Relembrar: combinação clássica usada no txp hepático é inibidor calcineurina + corticóide + antimetabolito

60
Q

Txp hepático: ISS num doente com disfunção renal

A

Usar ATG ou OKT3 para indução ou manutenção (não podemos dar os inibidores da calcineurina pela sua nefrotoxicidade)

Relembrar: OKT3 é pouco usado uma vez que tem risco&raquo_space; de infeções oportunistas e doenças linfoproliferativas (há melhores alternativas)

61
Q

Txp hepatico: ATG e OKT3 são eficazes na rejeição aguda?

A

Sim, no doente que não responde aos bólus de metilprednisolona

62
Q

Txp hepático: há dados que apoiam indução da imunossupressão com ATG para atrasar o uso de inibidores da calcineurina e a sua consequente nefrotoxicidade?

A

Sim

63
Q

Txp hepatico: complicações do ATG e do OKT3

A

ATG + OKT3: febre e calafrios

OKT3: diarreia, EAP (pouco usado)

64
Q

Inibidores mTOR (Sirolimus, Everolimus) estão aprovados no Txp hepatico?

A

Não.

têm alguns efeitos benéficos, mas podem causar TROMBOSE DA A. HEPATICA

65
Q

Porque é que não damos inibidores mTOR nos transplantados hepáticos?

A

Trombose da a. renal no 1º mês pós-transplante

66
Q

Txp hepatico: inibidores mTOR (não aprovados) causam menor nefrotoxicidade que ICN?

A

Sim, e são igualmente eficazes na prevenção da rejeição.

NAO ESTAO APROVADOS (trombose a. hepática)

67
Q

Txp hepatico: inibidores mTOR no doente com CHC

A

Sirolimus tem efeitos antiproliferativos úteis

NAO ESTAO APROVADOS (trombose a. hepática)

68
Q

Txp hepatico: efeitos laterais inibidores mTOR

A
  • Trombose a. hepática (NÃO ESTÃO APROVADOS)
  • Edema periférico
  • Úlceras orais
  • Pneumonite intersticial
69
Q

Txp hepático: rejeição aguda costuma ser reversível com ISS suficiente?

A

Sim (se o episódio de rejeição aguda não for tratado adequadamente predispõe a rejeição crónica com perda do enxerto)

70
Q

Txp hepático: pulsos de corticóides e OKT3 aceleram recorrência de…

A

Hepatite C (díficil de distinguir histologicamente de rejeição aguda).

(estes fármacos são dados no tx da rejeição aguda, o OKT3 pode ser dado quando os pulsos de metilprednisolona falham mas não é muito usado. ATG melhor.)

71
Q

Anemia aplásica como complicação de transplante hepático

A
  • Raro
  • Tardia
  • 30% dos doentes submetidos a txp por hepatite AGUDA grave idiopática
72
Q

30% dos doentes submetidos a txp hepático por (?) vão ter uma anemia aplásica tardia

A

Hepatite AGUDA grave de causa desconhecida

73
Q

AHAI é uma complicação de transplante hepático. Quando é que resolve?

A

Quando o fígado transplantado é repovoado por linfócitos do receptor. Trata-se com transfusão de eritrócitos do grupo O e aumento da dose do corticóide.

74
Q

Quais as principais causas de mortalidade TARDIA no transplantado hepático (depois de complicações hepáticas)

A

Doença renal e cardiovascular

Relembrar:
Inibidores da Calcineurina podem causar insuficiência renal (18% aos 5A e 25% aos 10A)

75
Q

Txp hepático: neoplasias linfoproliferativas (linfoma células B) pode regredir com diminuição da ISS?

A

Sim

Gastroenterologia - PNS (27 decks)

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