Icterícia Flashcards
Icterícia ocorre apenas na presença de (?), sendo um sinal de hepatopatia ou, menos frequentemente, um distúrbio hemolítico
Hiperbilirrubinemia sérica
Em que local do corpo são melhor detectados aumentos discretos da Bilirrubina sérica?
Escleras (têm muita elastina que tem muita afinidade pela bilirrubina)
Escleras ictéricas indica um nível de Bilirrubina sérica de pelo menos…
3 mg/dL
Como distinguimos icterícia de carotenodermia?
Icterícia: distribuição uniforme, escleróticas amareladas
Carotenodermia: pigmento nas palmas, plantas, fronte e sulco nasolabial (não tem escleróticas amareladas)
Escurecimento da urina é um indicador sensível de hiperbilirrubinemia sérica?
Sim. Deve-se à excreção renal de bilirrubina conjugada/directa = hepatopatia.
Doseamento bilirrubina sérica: fração indirecta = Bilirrubina total - (?)
Fração directa
Directa = conjugada (<30% da Bilirrubina Total)
As concentrações totais de Bilirrubina sérica estão entre (?) em 95% da população normal
0,2 - 0,9 mg/dL (3,4 -15,4 umol/L)
Relembrar: escleras ictéricas indicam uma bilirrubina sérica de pelo menos 3mg/dL
Em indivíduos saudáveis ou com síndrome de Gilbert, quase 100% da bilirrubina sérica é…
Não conjugada (indirecta)
pensar que a conjugada não fica em circulação , é excretada pelo rim
Em doentes ictéricos com doença hepatobiliar, predominam monoglicuronídeos ou diglicuronídeos?
Monoglicuronídeos
Relembrar: no retículo endoplasmático do hepatócito a bilirrubina é conjugada com ácido glicurónico , formando monoglicuronídeos e diglicuronídeos
A fração de Bilirrubina CONJUGADA ligada à albumina, chamada (?), representa uma parte importante da bilirrubina total em doentes com distúrbios hepatobiliares
Fração Delta
(glicuronídeos aka bilirubina conjugada -> excreção hepática comprometida -> acumulação -> ligam-se à albumina -> bilirrubina conjugada passa a ter semi-vida da albumina (14d) vs. 4h as per usual)
O que pode acontecer a TODA a bilirrubina conjugada que se acumula no período tardia de recuperação dos distúrbios hepatobiliares?
Estar toda ligada à albumina (= meia-vida prolongada da bilirrubina conjugada ligada à albumina ou fração delta)
Consequências:
- Os doentes podem não ter bilirrubinúria porque a bilirrubina conjugada ligada à albumina não é filtrada pelo rim (vs. normalmente bilirrubina conjugada é filtrada pelo rim).
- Bilirrubinémia diminui mais lentamente do que esperado (porque passa a ter a semi-vida da albumina 14d em vez da da bilirrubina conjugada 4h)
Bilirrubina não conjugada é filtrada pelo rim?
Não, porque está ligada à Albumina
Bilirrubina conjugada é filtrada pelo rim?
Sim, sendo a maior parte absorvida no túbulo proximal (pequena fração é excretada na urina).
Relembrar: fração delta (biliproteína) é quando a bilirrubina conjugada que se acumula num distúrbio hepatobiliar se liga à Albumina (e não dá bilirrubinúria consequentemente)
Qualquer bilirrubina encontrada na urina é (?), pelo que a presença de bilirrubinúria implica (?)
Conjugada (directa; não ligada à Albumina)
Doença hepática
Tira-teste urinária com fita de imersão é muito precisa para a deteção de bilirrubinúria?
Sim, fornecendo as mesmas informações que o fracionamento da bilirrubina sérica
Que doentes podem ter um FN para bilirrubinúria na tira-teste?
Para ser detectada na tira-teste tinha que ser bilirrubina conjugada (doença hepática). No caso de haver colestase prolongada, a bilirrubina conjugada pode-se ligar à albumina (aumento da fração delta) e não ser filtrada pelo glomérulo.
Relembrar: FP com Fenotiazidas
Depois de filtrada pelo glomérulo, a bilirrubina conjugada é reabsorvida onde?
Túbulo proximal (a maior parte da bilirrubina é reabsorvida)
Distúrbios hereditários que causam hiperbilirrubinémia indirecta (não conjugada)
- Síndrome Gilbert
- Crigler-Najjar I e II
Mnemo: “U Go Crazy, C Dr. Roberts”
U = Unconjugated Go = Gilbert Crazy = Crigler-Najjar
Distúrbios hereditários que causam hiperbilirrubinémia directa (conjugada)
Síndrome de Dubin-Johnson e Rotor
Mnemo: “U Go Crazy, C Dr. Roberts”
C = Conjugated Dr = Dubin Johnson Roberts = Rotor
Causas de hiperbilirrubinemia não-conjugada
- Distúrbio hemolítico
- Eritropoiese ineficaz (défice B12, folato e ferro)
- Fármacos que diminuem captação hepática (Rifampicina, Probenecide)
- Redução da conjugação hepática
Hiperbilirrubinémia não-conjugada secundária a hemólise: níveis de bilirrubina raramente excedem…
5mg/dL
(+ altos se: disfx renal, disfx hepatocelular, hemólise aguda)
Relembrar: ++ incidência de cálculos biliares pigmentados
Reabsorção de hematomas e transfusões massivas podem causar aumento da libertação de Hb e produção excessiva de bilirrubina dando uma hiperbilirrubinemia…
Não-conjugada (bilirrubina conjugada <15% total)
Que fármacos são capazes de diminuir a captação hepática de Bilirrubina?
Rifampicina
Probenecide
-> hiperbilirrubinémia não-conjugada (indirecta)
No Crigler-Najjar tipo II há um fármaco que consegue induzir actividade da UDPGT residual, qual?
Fenobarbital -> redução níveis bilirrubina sérica. (= Síndrome Gilbert)
Relembrar:
- Crigler-Najjar tipo I: ausência da actividade da UDPGT, rara, morte no lactente ou segunda infância.
- Crigler-Najjar: redução da actividade da UDPGT, + comum, atingem idade adulta, parecido a Snd Gilbert.
Síndrome de Gilbert é uma doença comum?
Sim (7% da população), ++ homens
Síndrome de Gilbert
- Hiperbilirrubinemia LEVE não-conjugada por redução da conjugação
- Redução da actividade UGTDP para 1/3 do normal (similar a Crigler-Najjar tipo II)
- Hiperbilirrubinemia LEVE (<6mg/dL)
- Fenobarbital normaliza Bilirrubina (= Criggler Najjar tipo II)
- Níveis Bil sérica flutuam (25% podem ter níveis normais no follow up)
Distúrbios hereditários raros que causam hiperbilirrubinémia conjugada
- Dubin-Johnson: mutações do gene MRP2
- Síndrome de Rotor: défice dos transportadores hepáticos de captação OATB1B1 e 1B3
Causam icterícia ASSINTOMÁTICA e são BENIGNOS, por isso não é clinicamente necessário distinguir.
Existe necessidade de distinguir clinicamente Síndrome de Dubin-Johnson e de Rotor?
Apesar de ser possível, não é preciso porque ambos são doenças benignas que causam icterícia assintomática.
Em casos de cirrose avançada, é possível encontrar derrame pleural direito sem…
Ascite clinicamente evidente
Relembrar (cap. pleura): 5% dos doentes com cirrose + ascite vão ter hidrotórax hepático
Causas de hepatomegalia dolorosa
- Hepatite vírica
- Hepatite alcoólica
- Congestão hepática por IC direita
- Processo infiltrativo hepático (ex: amiloidose)
Num doente com icterícia, que testes laboratoriais devemos pedir para diferenciar entre distúrbio hepatocelular vs. colestático?
Aminotransferases (AST/ALT): aumentadas desproporcionalmente à FA em distúrbios hepatocelulares.
FA: aumentada desproporcionalmente à AST/ALT em distúrbios colestáticos.
(tanto um padrão colestático como um padrão hepatocelular dão icterícia, com aumento da bilirrubina pelo que Bilirrubina NAO é útil para diferenciar entre distúrbio colestático vs hepatocelular)
(Albumina e TP dão noção da duração da doença)
Doente com icterícia e albumina baixa…
Processo crónico (albumina tem semi-vida longa) como cirrose ou cancro
Doente com icterícia e albumina N
Processo mais agudo (ex: hepatite vírica, coledocolitíase)
O que indica um TP aumentado num doente ictérico?
Défice de vitamina K por má absorção ou disfunção hepatocelular (se não corrige com vitamina K parentérica -> lesão hepatocelular grave)
Um TP que não corrige com administração parentérica de vit K indica…
Lesão hepatocelular grave
Relembrar: albumina baixa sugere um processo crónico (cirrose, cancro) enquanto que albumina normal sugere um processo mais agudo.
Como pode fazer rastreio para Doença de Wilson?
Ceruloplasmina (++ adultos jovens)
Transaminases >25x o normal sugerem doença hepatocelular (aguda/crónica)
Aguda (pode acontecer em algumas)
Relembrar: na Cirrose os níveis de AST/ALT podem estar normais ou apenas ligeiramente elevados.
Hepatite alcoólica: AST/ALT
> 2:1 (maior ou =)
E AST raramente >300U/L, ALT costuma estar normal (já na hepatite vírica ou tóxica, as transaminases podem estar >500U/L)
Hepatite vírica ou tóxica: AST/ALT
ALT > AST
vs. hepatite alcoólica: AST/ALT >2:1
Que teste laboratorial devemos pedir se suspeitamos Hep C aguda?
RNA-HCV (o anticorpo demora muitas semanas até ser detectável por isso é pouco confiável, provável que fosse dar negativo)
Quando o perfil hepático sugere um padrão colestático (FA»_space;> Transaminases) qual o próximo passo?
Ecografia:
- Intra-hepático ou extra-hepático?
- Se extra-hepático: dilatação
- Se intra-hepático: sem dilatação
- Não identifica a causa nem local da obstrução extra-hepática
Padrão colestático (FA++) -> Ecografia -> quando é que podemos ter FN?
- Obstrução PARCIAL do colédoco
- Cirrose ou CEP (fibrose impede dilatação biliar)
Temos obstrução mas não visualizamos dilatação
Qual é superior para avaliar cabeça do pâncreas e identificar cálculos no colédoco distal: ecografia ou TC/CPRM?
TC e CPRM
Relembrar: CPRM substituiu CPRE como exame diagnóstico inicial em casos de colestase em que se suponha que a necessidade de intervenção seja pequena.
Gold-standard para o diagnóstico de coledocolitíase
CPRE (mas foi substituida pela CPRM como exame inicial quando há baixa probabilidade de ser necessária intervenção)
Relembrar: 10% pancreatites pós-CPRE, maioria vai ter amilase ++
Qual dos tumores com icterícia indolor tem maior indice de cura?
Carcinoma ampular
Quais são os outros?
- Carcinoma pâncreas
- Carcinoma VB
- Colangiocarcinoma (++ CEP)
- Metástases
Relembrar: tumores causam colestase extra-hepática que é visível na ecografia como dilatação dos ductos biliares
Causas malignas de colestase extrahepática
- Carcinoma pancreático
- Carcinoma VB
- Carcinoma ampular (o que têm maior índice de cura)
- Colangiocarcinoma (mais frequentemente associado a CEP e de aspecto idêntico)
- Metástases (adenopatias hilares que causam obstrução)
Causa + comum de colestase extrahepática
Coledocolitíase
Relembrar: colestase extrahepática é visível na ecografia como dilatação dos ductos biliares
Que distúrbio se apresenta com FA muito elevada (800 U/L) mas bilirrubina quase normal sem icterícia?
Colangiopatia da SIDA (aspecto semelhante a CEP; causada por CMV ou Cryptosporidium)
Fármacos mais comummente associados a colestase
- Esteroides anabolizantes
- Contraceptivos
(a colestase é reversível com a suspensão, mas pode demorar meses)
Hepatite colestática fibrosante pode ser causada por que vírus?
HBV e HCV, ++ transplantados de órgãos sólidos
% dos doentes com CEP que tem DII
75% (++ CU)
- Maioria dos doentes que tem CEP tem CU
- Só uma minoria dos doentes com CU tem CEP (similar ao que acontece na doença celíaca e dermatite herpetiforme)
Síndrome dos ductos biliares evanescentes e Ductopenia biliar do adulto
- Doenças raras
- Redução no nº de ductos biliares na biópsia = colestase intrahepática
- ++ rejeição crónica transplante hepático, DEVH após transplante MO
Quais as principais causas de colestase num doente na UCI?
- NPT
- Sépsis
- Hepatite isquémica
Síndrome de Stauffer
Colestase intra-hepática associada a cancro de células renais
Relembrar: colestase intra-hepática não causa dilatação das vias biliares na ecografia
Bactérias que não infectam necessariamente o fígado + ductos biliares podem causar icterícia?
Sim, como na colestase da sépsis (uma das principais causas de colestase no doente na UCI - outras: NPT, hepatite isquémica)
Causas comuns de icterícia de instalação recente em países desenvolvidos
- Obstrução biliar extra-hepática (colestase)
- Fármacos
