Insuficiência vascular mesentérica

Question 1

Incidência da isquemia intestinal

Answer 1

3:100,000 (aumenta com a idade)

Question 2

Como podemos classificar isquémia intestinal?

Answer 2

1. Isquémia mesentérica arterial OCLUSIVA
2. Isquémia mesentérica arterial NÃO OCLUSIVA
3. Trombose venosa mesentérica (menos comum, com melhor px)

Question 3

Isquémia mesentérica arterial OCLUSIVA: FR

Answer 3

• FA
• Enfarte do miocárdio recente
• Valvulopatia
• Cateterismo cardíaco ou vascular recente
• Doença aterosclerótica (normalmente causa isquémia mesentérica não oclusiva)

Question 4

FR isquémia mesentérica não oclusiva

Answer 4

• Aterosclerose (++ idosos, “angina intestinal”)
• Vasopressores
• Choque
• Cocaína
• Cirurgia CV (complicação GI + prevalente)

Question 5

FR para trombose venosa mesentérica

Answer 5

Estados de hipercoaguabilidade:

• Deficiência proteina C ou S
• Deficiencia ATIII
• Policitemia vera
• Neoplasia

Question 6

Pontos críticos anatómicos para isquémia intestinal

Answer 6

• Delgado: duodeno, leito do pâncreas
• Cólon: ponto de Griffith (ângulo esplênico) e ponto de Sudeck (cólon sigmóide)

Mnemo: Sudeck = Sul = em baixo

Question 7

Na isquémia mesentérica arterial oclusiva, o êmbolo tem origem (?) em >75% dos casos

Answer 7

Cardíaca

Question 8

Na isquémia mesentérica arterial oclusiva, o êmbolo aloja-se onde?

Answer 8

AMS, distal à origem da a. cólica média

Question 9

Quantas artérias major do intestino devem ser afectadas para haver angina intestinal crónica?

Answer 9

Pelo menos 2

Question 10

Translocação de bactérias com possível bacteriémia e sépsis ocorrem mesmo em estadios iniciais da isquémia intestinal?

Answer 10

Sim

Question 11

Mortalidade da isquémia intestinal

Answer 11

> 50%

Question 12

Indicador mais importante de sobrevida na isquemia intestinal

Answer 12

Dx e Tx oportunos

mas isto é difícil! ptt tem elevada mortalidade: >50%

Question 13

Apresentação da isquémia mesentérica oclusiva (embolia ou trombose arterial)

Answer 13

• Dor* DESPROPORCIONAL aos achados no EO.
• aguda, grave e constante.
• Náuseas/Vómitos, diarreia, sangue nas fezes, anorexia

Question 14

Exame abdominal inicial num doente com isquémia mesentérica oclusiva (embolia ou trombose arterial) vs. tardio

Answer 14

Inicial: distensão abdominal mínima, diminuição RHA.

Tardio: peritonite, colapso CV.

Relembrar: a translocação de bactérias com resultante bacteriémia/sépsis ocorre em fases INICIAIS da isquémia.

Question 15

Achados Rx abdominal na isquémia mesentérica oclusiva (embolia ou trombose arterial) vs. tardio

Answer 15

Edema parede (~impressões digitais) -> Pneumatosis intestinalis

Se pneumoperitoneu = perfuração, necessidade de exploração imediata!

Question 16

Exame de imagem para dx precoce de embolia arterial mesentérica

Answer 16

AngioTC (= Embolia pulmonar), altamente sensível.

Relembrar: Ecodoppler é usado para dx precoce de TROMBOSE arterial (= TVP)

Question 17

Gold-standard no dx de dça arterial mesentérica oclusiva aguda

Answer 17

Angiografia (= Embolia pulmonar).

Relembrar: angioTC é altamente sensível para doença arterial oclusiva aguda e é usada para o dx precoce.

Question 18

Exame de imagem para dx precoce de trombose arterial mesentérica

Answer 18

Ecodoppler: aumento velocidade de pico na AMS tem 80% VPP para isquémia mesentérica. Um exame negativo EXCLUI o dx.

Question 19

Ecodoppler: aumento velocidade de pico na AMS tem % VPP para isquémia mesentérica.

Answer 19

80%

Relembrar:

• Exame de escolha para dx precoce de trombose arterial mesentérica (vs. AngioTC para embolia arterial mesentérica).
• Ecodoppler negativo exclui o dx.

Question 20

Um Ecodoppler negativo exclui o dx de trombose arterial mesentérica?

Answer 20

Sim.

Relembrar: Aumento da velocidade de pico na AMS tem 80% VPP para isquémia mesentérica.

Question 21

Papel da colonoscopia no dx de embolia/trombose arterial mesentérica

Answer 21

Suspeita de colite isquémica (vê até ao ângulo esplénico, utilizada ++ se DRC para evitar contraste).

Question 22

O que fazer quando se suspeita de isquémia intestinal?

Answer 22

• Admitir em UCI
• Observação pela Cirurgia
• Se alta suspeita clínica apesar de análises normais -> Cirurgia (outros exames não devem atrasar a cirurgia)

Question 23

Gold-standard no tratamento da doença arterial OCLUSIVA aguda

Answer 23

Laparotomia (se existir alta suspeita clínica mesmo que analiticamente normal, a cirurgia não deve ser protelada): ressecar intestino comprometido + restaurar perfusão (avaliar todo o intestino começando no lig. Treitz)

Question 24

Qual o padrão de isquémia observado na oclusão da AMS, com êmbolo proximal (?) à origem da cólica média

Answer 24

Jejuno proximal poupado, restante delgado até cólon transverso isquémico

Question 25

Como é feito o tratamento da lesão específica na embolia arterial mesentérica?

Answer 25

Embolectomia via arteriotomia (se insucesso: bypass da aorta ou ilíaca -> AMS) + Resseção do intestino inviável Relembrar: na trombose arterial mesentérica faz-se trombólise, angioplastia e stent + resseção de intestino inviável.

Question 26

Que fármacos devem ser evitados nos doentes com embolia ou trombose arterial mesentérica?

Answer 26

Vasoconstrictores (agravam isquémia intestinal)

Question 27

Leucocitose, acidose metabólica, acidose láctica, amilase +, CK + conseguem distinguir entre isquémia intestinal reversível vs. necrose?

Answer 27

Não, apesar de apoiarem dx de uma isquémia avançada.

Question 28

Colonoscopia na isquémia mesentérica não oclusiva ou vasospástica

Answer 28

Se suspeita de colite isquémica, para avaliar integridade da mucosa do cólon. Diminuição da integridade da mucosa RECTOSIGMÓIDE associa-se + a isquémia NÃO oclusiva (AMI vs. AMS na oclusiva). Relembrar: isquémia arterial oclusiva afecta ++ AMS e a isquémia geralmente vai até ao cólon transverso.

Question 29

Achados na colonosocopia na isquémia mesentérica não oclusiva e o seu significado

Answer 29

- Isquémia ligeira: eritema da mucosa, 100% reversível. - Isquémia moderada: ulcerações brancas, extensão à muscular, 50% reversível. - Isquémia grave: ulcerações pretas/verdes, necrose transmural. 100% irreversível.

Question 30

Tratamento da isquémia mesentérica causada por vasospasmo

Answer 30

Vasodilatadores intra-arteriais

Question 31

Tratamento da isquémia mesentérica causada por hipoperfusão (não oclusiva)

Answer 31

Ressuscitação -> falha/ sinais peritonite/ progressão achados endoscópicos -> Laparotomia -> Resseção + estoma (não fazer anastomose primária)

Question 32

Que fármacos devem ser dados a todos os doentes com isquémia intestinal e quais devem ser evitados?

Answer 32

- ATB a todos. | - Vasoconstrictores.

Question 33

Dx trombose venosa mesentérica

Answer 33

TC espiral com contraste (oral e EV)

Question 34

Qual a isquémia intestinal com melhor px?

Answer 34

Trombose venosa

Question 35

Tratamento trombose venosa mesentérica

Answer 35

Anticoagulação com ou sem laparotomia

Question 36

Apresentação da isquémia mesentérica crónica

Answer 36

- "Angina intestinal": dor abdominal após refeições. - Diarreia crónica (alimentos não são digeridos). - Perda ponderal (doente não come por medo): dor abdominal sem perda ponderal não é angina mesentérica crónica.

Question 37

Dor abdominal sem perda ponderal pode ser angina mesentérica crónica?

Answer 37

Não, o doente perde sempre peso porque a angina intestinal ocorre quando o doente come, pelo que fica com medo de comer.

Question 38

Exame de rastreio para isquémia mesentérica crónica

Answer 38

Ecodoppler em jejum Relembrar: angiografia é o gold-standard para confirmação do dx (se não puder usar contraste: angioRM)

Question 39

Gold-standard no dx de isquémia mesentérica crónica

Answer 39

Angiografia (identifica a lesão e possivelmente trata) Relembrar: Ecodoppler em jejum é usado para rastreio

Question 40

Tratamento isquémia mesentérica crónica (angina intestinal)

Answer 40

1º) Médico: exercício, parar fumar, anti-agregantes, anti-lipidicos. 2º) Intervenção: angioplastia com stent (80% sucesso a longo prazo) ou laparotomia exploradora (possível endarterectomia ou bypass)

Question 41

Angina intestinal: % sucesso a longo-prazo da angioplastia com stent

Answer 41

80%

Question 42

Como determinar viabilidade intestinal após reperfusão intra-operativamente?

Answer 42

- Observar se a parede intestinal fica rosa e há peristalse. - Palpar vasos, Doppler do bordo anti-mesentérico: não são indicadores definitivos de viabilidade. - Se dúvidas persistem: Fluoresceína EV e observação com lâmpada de Wood. Se área não fluorescente >5mm = inviável. - Se ainda dúvidas: nova exploração em 48H.

Question 43

Na isquémia intestinal deve-se fazer uma anastomose primária?

Answer 43

Não, re-anastomose deve ser deixada para laparotomia second look.