Insuficiência vascular mesentérica Flashcards
Incidência da isquemia intestinal
3:100,000 (aumenta com a idade)
Como podemos classificar isquémia intestinal?
- Isquémia mesentérica arterial OCLUSIVA
- Isquémia mesentérica arterial NÃO OCLUSIVA
- Trombose venosa mesentérica (menos comum, com melhor px)
Isquémia mesentérica arterial OCLUSIVA: FR
- FA
- Enfarte do miocárdio recente
- Valvulopatia
- Cateterismo cardíaco ou vascular recente
- Doença aterosclerótica (normalmente causa isquémia mesentérica não oclusiva)
FR isquémia mesentérica não oclusiva
- Aterosclerose (++ idosos, “angina intestinal”)
- Vasopressores
- Choque
- Cocaína
- Cirurgia CV (complicação GI + prevalente)
FR para trombose venosa mesentérica
Estados de hipercoaguabilidade:
- Deficiência proteina C ou S
- Deficiencia ATIII
- Policitemia vera
- Neoplasia
Pontos críticos anatómicos para isquémia intestinal
- Delgado: duodeno, leito do pâncreas
- Cólon: ponto de Griffith (ângulo esplênico) e ponto de Sudeck (cólon sigmóide)
Mnemo: Sudeck = Sul = em baixo
Na isquémia mesentérica arterial oclusiva, o êmbolo tem origem (?) em >75% dos casos
Cardíaca
Na isquémia mesentérica arterial oclusiva, o êmbolo aloja-se onde?
AMS, distal à origem da a. cólica média
Quantas artérias major do intestino devem ser afectadas para haver angina intestinal crónica?
Pelo menos 2
Translocação de bactérias com possível bacteriémia e sépsis ocorrem mesmo em estadios iniciais da isquémia intestinal?
Sim
Mortalidade da isquémia intestinal
> 50%
Indicador mais importante de sobrevida na isquemia intestinal
Dx e Tx oportunos
mas isto é difícil! ptt tem elevada mortalidade: >50%
Apresentação da isquémia mesentérica oclusiva (embolia ou trombose arterial)
- Dor* DESPROPORCIONAL aos achados no EO.
- aguda, grave e constante.
- Náuseas/Vómitos, diarreia, sangue nas fezes, anorexia
Exame abdominal inicial num doente com isquémia mesentérica oclusiva (embolia ou trombose arterial) vs. tardio
Inicial: distensão abdominal mínima, diminuição RHA.
Tardio: peritonite, colapso CV.
Relembrar: a translocação de bactérias com resultante bacteriémia/sépsis ocorre em fases INICIAIS da isquémia.
Achados Rx abdominal na isquémia mesentérica oclusiva (embolia ou trombose arterial) vs. tardio
Edema parede (~impressões digitais) -> Pneumatosis intestinalis
Se pneumoperitoneu = perfuração, necessidade de exploração imediata!
Exame de imagem para dx precoce de embolia arterial mesentérica
AngioTC (= Embolia pulmonar), altamente sensível.
Relembrar: Ecodoppler é usado para dx precoce de TROMBOSE arterial (= TVP)
Gold-standard no dx de dça arterial mesentérica oclusiva aguda
Angiografia (= Embolia pulmonar).
Relembrar: angioTC é altamente sensível para doença arterial oclusiva aguda e é usada para o dx precoce.
Exame de imagem para dx precoce de trombose arterial mesentérica
Ecodoppler: aumento velocidade de pico na AMS tem 80% VPP para isquémia mesentérica. Um exame negativo EXCLUI o dx.
Ecodoppler: aumento velocidade de pico na AMS tem % VPP para isquémia mesentérica.
80%
Relembrar:
- Exame de escolha para dx precoce de trombose arterial mesentérica (vs. AngioTC para embolia arterial mesentérica).
- Ecodoppler negativo exclui o dx.
Um Ecodoppler negativo exclui o dx de trombose arterial mesentérica?
Sim.
Relembrar: Aumento da velocidade de pico na AMS tem 80% VPP para isquémia mesentérica.
Papel da colonoscopia no dx de embolia/trombose arterial mesentérica
Suspeita de colite isquémica (vê até ao ângulo esplénico, utilizada ++ se DRC para evitar contraste).
O que fazer quando se suspeita de isquémia intestinal?
- Admitir em UCI
- Observação pela Cirurgia
- Se alta suspeita clínica apesar de análises normais -> Cirurgia (outros exames não devem atrasar a cirurgia)
Gold-standard no tratamento da doença arterial OCLUSIVA aguda
Laparotomia (se existir alta suspeita clínica mesmo que analiticamente normal, a cirurgia não deve ser protelada): ressecar intestino comprometido + restaurar perfusão (avaliar todo o intestino começando no lig. Treitz)
Qual o padrão de isquémia observado na oclusão da AMS, com êmbolo proximal (?) à origem da cólica média
Jejuno proximal poupado, restante delgado até cólon transverso isquémico
Como é feito o tratamento da lesão específica na embolia arterial mesentérica?
Embolectomia via arteriotomia (se insucesso: bypass da aorta ou ilíaca -> AMS) + Resseção do intestino inviável
Relembrar: na trombose arterial mesentérica faz-se trombólise, angioplastia e stent + resseção de intestino inviável.
Que fármacos devem ser evitados nos doentes com embolia ou trombose arterial mesentérica?
Vasoconstrictores (agravam isquémia intestinal)
Leucocitose, acidose metabólica, acidose láctica, amilase +, CK + conseguem distinguir entre isquémia intestinal reversível vs. necrose?
Não, apesar de apoiarem dx de uma isquémia avançada.
Colonoscopia na isquémia mesentérica não oclusiva ou vasospástica
Se suspeita de colite isquémica, para avaliar integridade da mucosa do cólon. Diminuição da integridade da mucosa RECTOSIGMÓIDE associa-se + a isquémia NÃO oclusiva (AMI vs. AMS na oclusiva).
Relembrar: isquémia arterial oclusiva afecta ++ AMS e a isquémia geralmente vai até ao cólon transverso.
Achados na colonosocopia na isquémia mesentérica não oclusiva e o seu significado
- Isquémia ligeira: eritema da mucosa, 100% reversível.
- Isquémia moderada: ulcerações brancas, extensão à muscular, 50% reversível.
- Isquémia grave: ulcerações pretas/verdes, necrose transmural. 100% irreversível.
Tratamento da isquémia mesentérica causada por vasospasmo
Vasodilatadores intra-arteriais
Tratamento da isquémia mesentérica causada por hipoperfusão (não oclusiva)
Ressuscitação -> falha/ sinais peritonite/ progressão achados endoscópicos -> Laparotomia -> Resseção + estoma (não fazer anastomose primária)
Que fármacos devem ser dados a todos os doentes com isquémia intestinal e quais devem ser evitados?
- ATB a todos.
- Vasoconstrictores.
Dx trombose venosa mesentérica
TC espiral com contraste (oral e EV)
Qual a isquémia intestinal com melhor px?
Trombose venosa
Tratamento trombose venosa mesentérica
Anticoagulação com ou sem laparotomia
Apresentação da isquémia mesentérica crónica
- “Angina intestinal”: dor abdominal após refeições.
- Diarreia crónica (alimentos não são digeridos).
- Perda ponderal (doente não come por medo): dor abdominal sem perda ponderal não é angina mesentérica crónica.
Dor abdominal sem perda ponderal pode ser angina mesentérica crónica?
Não, o doente perde sempre peso porque a angina intestinal ocorre quando o doente come, pelo que fica com medo de comer.
Exame de rastreio para isquémia mesentérica crónica
Ecodoppler em jejum
Relembrar: angiografia é o gold-standard para confirmação do dx (se não puder usar contraste: angioRM)
Gold-standard no dx de isquémia mesentérica crónica
Angiografia (identifica a lesão e possivelmente trata)
Relembrar: Ecodoppler em jejum é usado para rastreio
Tratamento isquémia mesentérica crónica (angina intestinal)
1º) Médico: exercício, parar fumar, anti-agregantes, anti-lipidicos.
2º) Intervenção: angioplastia com stent (80% sucesso a longo prazo) ou laparotomia exploradora (possível endarterectomia ou bypass)
Angina intestinal: % sucesso a longo-prazo da angioplastia com stent
80%
Como determinar viabilidade intestinal após reperfusão intra-operativamente?
- Observar se a parede intestinal fica rosa e há peristalse.
- Palpar vasos, Doppler do bordo anti-mesentérico: não são indicadores definitivos de viabilidade.
- Se dúvidas persistem: Fluoresceína EV e observação com lâmpada de Wood. Se área não fluorescente >5mm = inviável.
- Se ainda dúvidas: nova exploração em 48H.
Na isquémia intestinal deve-se fazer uma anastomose primária?
Não, re-anastomose deve ser deixada para laparotomia second look.
