Hepatites víricas agudas Flashcards
Qual o único vírus da hepatite que não é RNA?
HBV (DNA)
Que vírus estão mais associados a infeção subclínica com progressão para doença hepática crónica ou carcinoma hepatocelular?
HBV
HCV
HDV
Normalmente os vírus não são directamente citopáticos para os hepatócitos, qual a excepção?
HBV após transplante
O que vai determinar as manifestações clínicas e prognóstico de uma hepatite vírica?
Resposta imune do hospedeiro
Manifestações extra-hepáticas da HepB
- Serum sickness-like syndrome
- Poliarterite Nodosa
- Glomerulonefrite
- Crioglobulinemia essencial mista (raro)
Crioglobulinemia essencial mista é mais comum em que hepatite vírica?
HCV»_space;> HBV
Mnemo: Crioglobulinemia = C = HepC
Poliarterite nodosa ocorre em que % dos doentes com HepB crónica?
<1%
Que % dos doentes com Poliarterite Nodosa vai ser AgHBs +
30%
Lesões morfológicas são semelhantes em todos os tipos de hepatites víricas?
Sim
Citoplasma em ground-glass pode ser visto na HepB aguda ou crónica?
Crónica (é devido a AgHBs no citoplasma)
Na hepatite vírica sem complicações a estrutura de reticulina está preservada?
Sim
Em que hepatite vírica vamos ter esteatose macrovesicular?
HepC genótipo 3
Em que hepatite vírica vamos ter esteatose microvesicular?
HepD
Mnemo: D = Dwarf = MICROvesicular
Em qual das hepatites víricas se observa colestase marcada?
HepE
Já foi descrita uma variante colestática na Hepatite (?) de resolução lenta
A
Cave! Colestase está normalmente associada à HepE
Necrose em ponte é um marcador de mau prognóstico na hepatite crónica ou aguda?
Crónica
Num doente com hepatite fulminante que necessita de documentação histológica, como deve ser feita a biópsia?
Transjugular (devido à coagulopatia)
Características clínicas e epidemiológicas são suficientes para distinguir entre os diferentes tipos de hepatite?
Não. A melhor maneira é através de testes serológicos.
Períodos de incubação das hepatites víricas
HepA: 4 semanas
HepE: 5-6 semanas
HepC: 7 semanas
HepB+D: 8-12 semanas
Mnemo:
- Vacina HepA demora 4 semanas a fazer efeito/ Vírus HepA tem 4 proteínas da cápsula
- HepB+D são duas logo demora mais tempo
Manifestações clínicas da hepatite vírica aguda
- Sintomas constitucionais: náuseas, vómitos, anorexia, alterações do odor e paladar. Pode haver febre de baixo grau (++ HepA e HepE). Ligeira perda de peso que se pode estender à fase ictérica.
Passadas 1-2 semanas…
- Icterícia (MAS uma proporção substancial nunca fica ictérica!). Podem aparecer angiomas em aranha. Hepatomegalia dolorosa. Raramente quadro colestático.
E…
- 1-5 dias antes de aparecer a icterícia: colúria + acolia fecal
Durante a fase de recuperação de uma hepatite vírica aguda há desaparecimento dos sintomas constitucionais mas (…) ainda são evidentes
- Hepatomegalia
- Alterações analíticas
Duração da fase pós-ictérica nas hepatites víricas agudas
2-12s (mais prolongada HepB e C)
Recuperação clínica e analítica completa numa hepatite vírica aguda: após quanto tempo?
- 2 meses após todas as HepA e HepE
- 4 meses em 3/4 dos casos de HepB e C
Hepatite B e Hepatite C vão ser auto-limitadas em que % dos casos, respectivamente?
- Hepatite B é auto-limitada em 95%
- Hepatite C é auto-limitada em 15%
Mnemo: a mais sintomática é a HepB porque o nosso sistema está a reagir e vai conseguir curar. Na C é subclínica e como o nosso organismo não está a reagir vai-se tornar crónica.
Quando é que a HepB costuma causar febre de baixo grau?
Quando é precedida do “serum sickness-like syndrome”
Infeção por VHD, 2 formas
Co-infeção: se infecta uma hepatite B aguda
Super-infeção: se infecta uma hepatite B crónica
O que vai determinar a duração da infeção por VHD?
Duração da infeção por HBV
Nas hepatites víricas agudas, o que vai aumentar primeiro: transaminases ou bilirrubina?
Transaminases
Nas hepatites víricas agudas, o grau de elevação das transaminases correlaciona-se com o grau de lesão hepática?
Não
No que se baseia o dx de hepatite vírica aguda anictérica?
Clínica + aumento das transaminases
Hepatites víricas agudas: Bilirubina pode continuar a (…) quando as Transaminases estão a (…)
Aumentar; Descer
Hepatites víricas agudas: proporção bilirubina conjugada e não conjugada
Igual
Hepatites víricas agudas: Bilirubina >20mg/dL e que persiste tardiamente associa-se a…
Doença mais severa
EXCEPTO! Anemia hemolítica em que valores >30 não se associam necessariamente a pior px
Hepatites víricas agudas: quando é que uma Bilirrubina >30mg/dL não se associa a pior px?
Anemias hemolíticas
Hepatites víricas agudas: aumento do TP associa-se a…
Pior prognóstico!
Pode ocorre com aumentos apenas ligeiros de transaminases + bilirrubina.
Hepatites víricas agudas: diminuição da Albumina?
Incomum (Albumina tem uma semi-vida longa, se diminuída devemos suspeitar doença crónica)
Hepatites víricas agudas: elevação das gamma-globulinas?
Elevação difusa e leve é comum
Hepatites víricas agudas: FR como falso-positivo
IgM anti-HAV
IgM anti-HBc
Ac anti-HCV
Hepatites víricas agudas: aumento da IgM é mais característico de…
Hep A
Hepatites víricas agudas: Ac anti-LKM surgem nas hepatites…
C e D (e são diferentes em cada uma e diferentes dos que surgem na HAI)
Ac anti-LKM que surgem nas hepatites C e D são diferentes/iguais aos que surgem na HAI?
Diferentes
Mnemo: O dj LKM pôs um CD DIFERENTE e o público gritou “HAI”!!
Ac anti-LKM1
HAI
HepC crónica
Ac anti-LKM2
Hepatite tóxica
Ac anti-LKM3
HepD crónica
Auto-anticorpos (ex: AMAS, ANAS) que surgem nas hepatites víricas são específicos?
Não. Podem estar associados a outras doenças víricas e sistémicas (vs Ac específicos do vírus)
Num doente com suspeita de hepatite aguda, quais os 4 testes serológicos a pedir?
IgM anti-VHA
AgHBs (para ver se temos o vírus)
IgM anti-HBc (para ver se é aguda)
Anti-VHC
= se tudo NEGATIVO: “Hepatite não-A, não-B, não-C”
Na Hepatite C crónica qual o marcador mais sensível e quantitativo do nível replicativo?
DNA (útil durante terapia antivírica)
Biópsia numa hepatite vírica aguda
Raramente indicada, excepto se:
- Dx duvidoso
- Clínica de hepatite crónica
Prognóstico da hepatite A e da hepatite B agudas
HepA: todos os doentes previamente saudáveis recuperam sem sequelas
HepB: 95% dos doentes previamente saudáveis têm um curso favorável e recuperam totalmente
Características que sugerem evolução mais complicada de Hepatite B e que requerem admissão hospitalar imediata
Hepatite B +:
- Idade
- Co-morbilidades
- Ascite, edema periférico e encefalopatia ao diagnóstico
- TP +
- Albumina -
- Bilirrubina ++
- Hipoglicemia
Taxa de mortalidade da Hepatite C
Normalmente 0.1%, mas se o doente tiver HepC suficientemente grave para ser internado -> 1%
Na fase aguda, qual a mais grave: HepB ou HepC?
HepB
Mortalidade da HepC na fase aguda
Rara
Qual tem + tendência a ser anictérica: HepB ou HepC?
HepC
Mortalidade Hepatite E
2% (20% nas grávidas!)
Doentes co-infectados com hepatite B e D têm uma maior mortalidade do que os doentes apenas com hepatite B aguda?
NÃO necessariamente
Superinfeção de uma hepatite B crónica com uma hepatite D aumenta a probabilidade de…
Hepatite Fulminante
Morte (20%)
Mortalidade na superinfecção VHD
20%
Taxa de mortalidade da co-infecção pelo vírus B e D em usuários de drogas
5%
Edema cerebral na hepatite fulminante
Comum
Taxa de mortalidade na hepatite fulminante
Muito alta (>80% nos doentes em coma profundo)
Recuperação histológica e bioquímica completa nos doentes que sobrevivem a hepatite fulminante: sim ou não?
Sim. Pode haver.
Hepatite fulminante é indicação para…
Transplante
Qual a complicação mais temida das hepatite víricas agudas e qual o vírus mais associado?
Hepatite Fulminante
50% é pelo HBV (> D > C)
Mnemo: Hepatite B é “Bastard” = dá hepatite fulminante!
Hepatite E é responsável pela hepatite fulminante em que % das grávidas
20%
Dos doentes com HepB crónica quais os que têm maior risco de Ca hepatocelular?
- Infeção na infância
- AgHBe + e/ou DNA de VHB +++
Dos doentes com HepC crónica, quais os que têm maior risco de Ca hepatocelular?
- Cirrose (quase todos têm)
- 30+A de doença
Apresentação clínica da hepatite fulminante
- Ssx encefalopatia -> coma profundo
- TP +++ (mesmo com transaminases baixas)
Síndrome Gianotti-Crosti
Crianças com hepatite B:
- Rash papular não pruriginoso na face, membros e nádegas
- Linfadenopatia
- Não ictéricos
Hepatite AI pode raramente ser desencadeada por…
Hepatite auto-limitada: Hep A, B ou C aguda
Transaminases podem estar aumentadas em quase todas as infecções sistémicas?
Sim
Porque é importante. o ddx entre colecistite aguda/coledolitiase/ colangite e hepatite vírica aguda?
Porque as primeiras requerem normalmente cirurgia e os doentes com hepatite vírica aguda toleram mal cirurgia (na dúvida fazer BH percutânea)
Damos corticóides numa hepatite vírica aguda?
Não!
- Não têm valor mesmo nos casos mais severos
- Podem mesmo ser prejudiciais ao aumentar o risco de evolução para hepatite crónica (HepB)
Uma hepatite auto-imune pode ser desencadeada por uma hepatite vírica aguda?
Sim (HepA, B, C)
Hepatites víricas agudas: fazemos tratamento específico?
Não (na maioria dos casos)
O doente com hepatite vírica aguda deve fazer repouso no leito?
Não precisa (nem precisa de ser hospitalizado se não for muito grave)
Dieta no tratamento de uma hepatite vírica aguda
- Melhor tolerada pela manhã
- Hipercalórica
- Se via oral não tolerada -> EV
Isolamento físico nas hepatites víricas agudas
Raramente necessário.
Excepto:
- HepA e E: incontinência fecal
- Hep B e C: hemorragia volumosa
Ligeiro aumento das transaminases num doente com hepatite vírica aguda é CI para retomar a atividade normal?
Não
Doente com hepatite vírica aguda tem alta quando?
- Melhoria sintomática
- Transaminases e Bilirrubina a descer
- TP a normalizar
Resultados do transplante hepático na hepatite fulminante
Excelentes resultados
Ingestão proteica na hepatite fulminante
Deve ser restringida
Hepatite fulminante: tratamento
- Controlo de balanço de fluídos
- Suporte cardio-respiratório
- Controlo hemorragia
- Tratar hipoglicemia
- Lactulose + Neomicina
- Restrição proteica
Profilaxia ATB na hepatite fulminante e o seu efeito na sobrevida
Aumenta
Quantos serótipos tem o vírus da Hepatite A?
1
Período de incubação do vírus da Hepatite A
4s
Mnemo: Hepatite A = Hep4tite 4 (4 substitui o A logo o 4 é o nº importante da HepA)
Onde se replica o vírus da HepA?
Apenas no fígado (mas está presente também na bile, sangue e fezes)
Em que fase é que há uma diminuição rápida da carga viral HepA nas fezes, viremia e infectividade?
Quando o doente se torna ictérico
Doentes que têm hepatite A aguda ficam com imunidade à reinfeção?
Sim, pois após a fase aguda surge o IgG anti-HAV
Quando é que conseguimos detectar o IgM anti-HAV e fazer o diagnóstico de hepatite A?
Fase aguda:
- Transaminases a aumentar
- Excreção fecal do HAV
Como é transmitido o vírus da hepatite A?
Fecal-oral apenas
Transmissão intrafamiliar e intrainstitucional do vírus da HepA: sim ou não?
Sim, comum
Existe algum estado de portador de HAV?
Não
Nos países em desenvolvimento quase todas as crianças já foram infectadas e desenvolveram imunidade ao vírus da Hepatite…
A
Hepatite A é mais sintomática em adultos ou crianças?
Adultos
Viagens para áreas endémicas do vírus HepA é uma fonte comum de infeção em adultos de áreas não endémicas?
Sim
Diagnóstico de HepA
IgM anti-VHA (teste serológico ou fecal para o HAV nem sempre está disponível)
O que pode dar falso positivo no diagnóstico da Hepatite A?
Fator Reumatóide
Hepatite A recidivante
- Numa pequena proporção dos doentes infectados com Hepatite A
- Semanas-meses após aparente recuperação
Hepatite A colestática
- Incomum
- Icterícia + prurido
- Raramente as alterações hepáticas podem persistir por muitos meses (até 1A)
Hepatite A pode progredir para hepatite crónica?
Não, permanece sempre auto-limitada (mesmo quando há complicações)
Profilaxia hepatite A
Imunização passiva com Ig
Imunização activa com vacinas mortas
Profilaxia pós exposição a indivíduos com Hepatite A
Ig pode ser eficaz até 2 semanas após a exposição
Em quem a profilaxia da HepA não vai ser precisa?
- Vacinados
- Contactos casuais
- Idosos
- Anti-HAV soro
A partir de que idade pode ser dada a vacina da hepatite A?
> 1A
Método preferido de imunoprofilaxia pré-exposição
Vacina (se puder ser administrada 4 semanas antes da exposição esperada)
Se <4 semanas: IG + 1ª dose vacina
Todas as crianças devem receber a vacina da hepatite A?
Sim
Qual a memória imunológica da vacina da hepatite A?
20A
Pessoas com risco sustentado de hepatite A (viajantes frequentes) devem ser vacinados?
Sim
Vacina da hepatite A tem 2 preparados (Havrix e Vaqta): dose e frequência são iguais ou diferentes?
Diferentes
Qual o método preferido de profilaxia pós-exposição HepA em pessoas saudáveis 2-40A?
Vacina
Qual o método preferido de profilaxia pós-exposição HepA em pessoas <2A, >40A, imunodeprimidos ou com DHC?
Imunoglobulina
Nos EUA, a diminuição na incidência de hepatite A associada à vacinação levou a uma concomitante diminuição da…
Mortalidade
Quais os 4 principais genes do VHB
S, C, P e X
Estratégia de replicação do VHB
Transcrição reversa à custa da DNA polimerase
AgHBs (antigénio de superfície) tem quantos subtipos e genótipos?
8 subtipos (ex: adw) 10 genótipos (A-J)
Quais os genótipos do VHB + comuns na Europa e EUA?
A e D
Mnemo: EUA e Europa estão numa “A”liança “D”emocrática
Evolução clínica e resultado da hepatite B dependem do subtipo?
Não, mas o genótipo pode influenciar.
Genótipo (?) do VHB associa-se a progressão mais lenta, menor probabilidade de cirrose e Ca hepatocelular do que os genótipos C e D
B
Genótipo (?) do VHB tem maior probabilidade de eliminar virémia e atingir seroconversão do AgHBs e AgHBe (espontaneamente ou em resposta a tx)
A
Função AgHBx
Estimula replicação do HBV e outros vírus (HIV)
AgHBc e AgHBe são ambos antigénios do…
Core:
- AgHBc: tradução começa na região core do gene C
- AgHBe: tradução começa na região pré-core do gene C
AgHBc vs AgHBe
AgHBc:
- Não é secretado para circulação
- Permanece no hepatócito
AgHBe:
- Secretado para a circulação
- Não permanece no hepatócito
Mnemo:
Core = Dentro (do hepatócito)
E = Emigrante (vai para a circulação)
Marcador QUALITATIVO da replicação e infetividade do VHB
AgHBe
Marcador QUANTITATIVO da replicação e infetividade do VHB
DNA do VHB
Quando é que o AgHBs se torna detectável?
8-12s após infeção (período de incubação) -> 1º marcador a ser detectado
Após quanto tempo se torna indetectável o AgHBs?
1-2M após a icterícia (raramente além dos 6M)
AgHBs é detectável durante a fase ictérica e sintomática?
Sim e pode persistir para além dessa fase (normalmente desaparece 1-2 meses após icterícia)
Aparecimento do AgHBs precede a elevação das transaminases por quanto tempo?
2-6 semanas
Doentes com AgHBe + têm maior/menor probabilidade de serem altamente infeciosos e terem DNA + do que aqueles que são AgHBe -
Maior
Mães AgHBs+ e AgHBe+ costumam transmitir a Hepatite B aos filhos?
Sim, quase sempre! (>90%)
Mães anti-HBe+ costumam transmitir infeção à descendência?
Não, é raro (15%)
Persistência de AgHBe > 3 meses após a infeção aguda é preditivo de…
Infeção crónica
AgHBe+ na HepB crónica associa-se a replicação virica activa, infectividade e lesão hepática EXCEPTO…
Durante as primeiras décadas de infeção adquirida na fase peri-natal (tolerância imunológica que desaparece na meia-idade)
AgHBc é detectado rotineiramente?
Não, ele fica dentro do hepatócito e não é secretado para a circulação
Período de janela na Hepatite B (que agora é raro devido à maior Sn dos imunoensaios)
Período entre desaparecimento do AgHBs e surgimento do Anti-HBs (que estava em níveis baixos demais para serem detectados). Nesse período de janela, apenas a deteção de Anti-HBc evidenciava infeção actual.
Quando é que aparece o Anti-HBc?
1-2 semanas após AgHBs
e
semanas-meses antes do Anti-HBs
Como distinguimos uma hepatite B aguda de uma crónica?
Aguda: IgM anti-HBc (primeiros 6 meses)
Crónica: IgG anti-HBc (>6 meses)
MAS… nem sempre fiável! IgM anti-HBc pode aparecer numa agudização de HepB cronica
Que anticorpos são expressos por alguém que recuperou de uma HepB?
anti-HBs
anti-HBc
(indefinidamente)
Deteção isolada de Anti-HBc significa necessariamente replicação vírica activa?
Não.
Causa mais frequente é uma infeção no passado (Anti-HBc pode persistir mesmo quando Anti-HBs já desapareceu)
Quando é que aparece o AgHBe?
Ao mesmo tempo ou pouco depois do AgHBs.
Coincide com o aumento da replicação vírica e de viriões intactos e DNA VHB.
Qual a excepção na qual temos um AgHBe- mas o doente vai estar a replicar o vírus (em baixas quantidades)?
Mutação pré-core
Quando é que o AgHBe se torna indetectável e o anti-HBe se torna detectável?
Quando as transaminases começam a subir:
AgHBe desaparece e o anti-HBe aparece
Tem interesse testar os marcadores de replicação VHB numa hepatite aguda?
Não (nós sabemos que o vírus está a replicar mas que vai ser controlado na maioria dos casos típicos).
Cave! Marcadores de replicação são para as hepatites CRÓNICAS
Ac protector na HepB
anti-HBs
Em 10% dos doentes com Hepatite B crónica podemos detectar anti-HB(?)
anti-HBs
Mnemo: anti-HBs é anticorpo protector e devia “curar” a hepatite na fase aguda, neste caso os doentes têm um anti-HBs que “não presta” porque é contra um determinante diferente do AgHBs (os doentes têm o pior anti-HBs de sempre)
Em 10% dos doentes com HepB crónica existem anti-HBs: indicam desaparecimento iminente da HepB?
Não. Sem significado clínico.
Mnemo: aquele anti-HBs é contra coisas que não interessam e não vai curar a HepB
Marcadores serológicos e virológicos na HepB crónica
- AgHBs (detectável para além dos 6 meses)
- Anti-HBc IgG (IgM é da HepB aguda)
- anti-HBs ausente ou níveis muito baixos (se tivesse presente então não tinha cronificado)
- DNA VHB no soro e hepatócito
Que situações podem levar à detecção isolada de anti-HBc (além da replicação vírica activa)?
- Infeção no passado +++ (anti-HBc pode persistir mais tempo que o anti-HBs)
- FP (ex: FR)
- HepB associada à transfusão (níveis demasiado baixos de AgHBs e anti-HBs para serem detectáveis)
- Viremia de baixo nível com AgHBs abaixo do limite de deteção
- Período janela (raro hoje em dia)
Num doente que teve hepatite B mas que já não tem níveis detectáveis de AgHBs, a imunidade foi perdida?
Não
Abaixo de que nível de replicação vírica (PCR) podemos considerar que a infetividade e lesão hepática são negligenciáveis?
Fase não replicativa: <10^3 viriões
Seroconversão AgHBe em anti-HBe: Transaminases?
Podem aumentar ligeiramente de forma aguda
É fiável guiarmo-nos pela classe de Ig anti-HBc para distinguirmos uma HepB aguda de crónica?
Nem sempre. IgM anti-HBc pode significar infecção aguda ou infecção crónica que agudizou (fase não replicativa -> fase replicativa)
Na HepB podemos passar de uma fase não replicativa para replicativa novamente?
Sim
Doentes com Hepatite B mutação pré-core ou core-promotor têm que mutação?
G1896A (origina codão stop que previne transdução do AgHBe)
Doença associada a mutação pré-core e core-promotor é mais grave do que a HepB normal?
Sim.
- Doença grave que progride rapidamente para cirrose
ou. .. - Doentes identificados em fase mais avançada da doença
VHB wild type e mutante pré-core podem coexistir no mesmo doente?
Sim
Qual o genótipo do VHB mais comum nos EUA e qual a susceptibilidade desse genótipo à mutação G1896A?
Genótipo A Menor susceptibilidade (mutação pré-core menos comum)
Maioria dos doentes com mutação pré-core foi infectado com VHB mutado ou adquiriu a mutação no curso da doença?
Infectado com VHB wild type com susceptibilidade à mutação -> pré-core adquirido tardiamente no curso da doença
Níveis DNA VHB na HepB com mutação pré-core
Baixos (<10^5) porque o vírus precisa de AgHBe para replicar eficazmente
HepB com mutação pré-core: Anti-HBe?
Anti-HBe +
(AgHBe -)
(AgHBs +)
Padrão das transaminases na HepB com mutação pré-core
Variável:
- Aumento persistente
- Flutuações acima dos valores normais
- Flutuações entre valores normais e aumentados (Cave! pode fazer pensar num portador)
Mutantes de escape na HepB
Leva à perda da actividade protectora do anti-HBs, complicando as estratégias de vacinação activa e passiva
Qual a possível explicação para recorrência da HepB após transplante hepático?
Presença de Ags HepB e DNA do VHB noutras partes do corpo que servem como reservatório:
- GG linfáticos
- MO
- Linfócitos
- Baço
- Pâncreas
De que depende o VHD para se conseguir replicar?
RNA polimerase II do hospedeiro (consegue replicar-se intracelularmente sem o VHB)
A formação de viriões completos da HepD e lesão hepática exigem a presença do VHB?
Sim
VHD precisa do VHB para se replicar intracelularmente?
Não (só da RNA polimerase II do hospedeiro)
Quantos genótipos de VHD existem e qual predomina?
8, predominando o 1
IgM anti-HDV pode demorar quanto tempo a aparecer após o início dos sintomas?
40d
Durante a replicação do HDV onde pode ser detectado o AgHDV?
Fígado
Durante a replicação do HDV, onde pode ser detectado o RNA do HDV?
Fígado + soro
Infeção Hep B defeitos da imunidade celular
Doentes com defeitos da imunidade celular que foram infectados por VHB têm maior probabilidade de ficarem cronicamente infectados do que. a eliminarem o vírus
Na hepatite B, quais os principais alvos das céls T citolíticas?
Atg do hospedeiro e do vírus:
AgHBc
AgHBe
Co-infeção HDV e HBV aumenta o risco de cronicidade?
Não
Qual o padrão histológico da lesão hepática que pode ocorrer após transplante num doente com HBV?
Hepatite colestática fibrosante
HBV pode ter um efeito citopático direto independente do sistema imune?
Sim. Após transplante hepático: hepatite colestática fibrosante.
Tolerância imunológica para o vírus da HepB ocorre em que fase da vida?
Primeiras décadas de vida (diminui nas décadas subsequentes)
Principal forma de transmissão da hepatite B
Inoculação percutânea
Maioria das hepatites transmitidas por via sanguínea são/não são causadas pelo VHB
Não são
(?) dos doentes com Hepatite B aguda não têm hx de exposição aguda
2/3
AgHBs está presente em que fluídos?
Quase todos (sémen e saliva são infeciosos mas menos que o soro)
Transmissão perinatal da Hepatite B
Mães com:
- HepB crónica
- (raramente) HepB aguda no 3ºT ou pós-parto precoce
- Maioria peri-parto
- Não se relaciona com amamentação
Que % das transmissões perinatais de HepB ocorrem in útero?
10%
A probabilidade de transmissão perinatal de HepB é maior na presença de…
- AgHBe
- Níveis elevados de replicação viral
% de mães AgHBe+ que transmitem infeção aos filhos
90%
% das mães anti-HBe+ que transmitem a infeção
15%
Infeção aguda nos recém nascidos é assintomática e muito/pouco provável de se tornar crónica
Muito
Risco de aquisição do HBV numa transfusão é de…
1: 230 000
Introdução da vacina da Hepatite B reduziu em quanto % a incidência de novas infeções?
90%
Mnemo: menos 70% na HepA
Transmissão da HepD nos países mediterrânicos vs EUA/Europa do Norte
Países mediterrânicos: contacto íntimo
EUA/Europa Norte: via percutânea (++ hemofílicos e utilizadores de drogas iv)
Infeção HDV diminui na primeira década do séc XXI?
Não
Diagnóstico da Hepatite B
AgHBs (se níveis demasiado baixos -> IgM anti-HBc)
Nível de AgHBs relaciona-se com a gravidade da doença?
Não. Há até uma correlação inversa dos seus níveis com o grau de lesão hepática.
Nível AgHBs correlaciona-se directamente/inversamente com o grau de lesão hepática
Inversamente
Mnemo: se temos níveis +++ de AgHBs é porque o sistema imune está a responder pouco e portanto a causar pouca lesão hepática
Em indivíduos imunocompetentes existe correlação entre os marcadores de replicação do HBV e a lesão hepática?
Sim.
Cave! Mas a correlação entre AgHBs e lesão hepática é inversamente “proporcional”
Falso positivo do IgM anti-HBc
FR
Qual o único marcador serológico após vacinação contra HepB?
Anti-HBs
Qual o marcador da HepB cuja deteção no soro é um indicador da replicação vírica mais sensível e quantitativa?
DNA HBV (útil para avaliação da replicação em doentes com HepB crónica em tx)
Existe/Não existe correlação entre + níveis DNA, + expressão de atg víricos e actividade necroinflamatória do fígado
Existe
Como é feito o diagnóstico de HepD?
- Seroconversão anti-HDV (+++)
- AgHDV intra-hepático (raramente pois requer biópsia) ou AgHDV circulante (também raramente se detecta)
Porque é que é difícil fazer um diagnóstico retrospectivo de uma coinfeção HDV+HBV aguda e auto-limitada?
Porque o anti-HDV desaparece a seguir ao desaparecimento do AgHBs
Na presença de uma hepatite aguda com AgHBs e anti-HDV, é importante a determinação do…
anti-HBc: IgM ou IgG? Para tentar distinguir co-infeção de superinfeção.
Se IgM anti-HBc:
- Coinfeção
ou
- HepB crónica que agudizou pela infeção por HDV
Se IgG anti-HBc:
- Superinfeção
Após recuperação clínica aparente de uma Hepatite B aguda devemos documentar o desaparecimento do…
AgHBs
Probabilidade de Hepatite B se tornar crónica é especialmente alta em que grupos de doentes?
- Recém-nascidos
- Sdr Down
- Hemodialisados
- Imunodeprimidos
Mnemo: “a minha prima que era hemodialisada crónica ficou muito imunodeprimida quando descobriu que o seu RN tinha Sdr Down”
Repercussões da infeção por VHD na Hepatite B aguda e na Hepatite B crónica, respectivamente
- Coinfeção (HepB aguda): não aumenta risco de cronicidade
- Superinfeção (HepB crónica): agrava a HepB
Mnemo: superinfeção HDV é super má!
Tratamento de Hepatite B aguda não-grave
Não precisa tratar (90-95-99% vai ser auto-limitada)
Tx com análogo nucleosídico é implementado em que casos de HepB?
Hepatite B aguda GRAVE
Por quanto tempo deve ser continuado o tx com análogo nucleosídico numa HepB aguda grave?
3M após seroconversão do AgHBs
+
6M após a seroconversão do AgHBe
Quando é dada a vacina da Hepatite B?
0 - 1 - 6 meses (vacinação universal)
Gravidez é CI para vacina da HepB?
Não
Hepatite B: vacinação universal na infância ou apenas grupos de alto risco?
Universal
Profilaxis pós-exposição HepB em pessoas não vacinadas
IG + vacina (deve-se testar anti-HBs para documentar a imunidade)
Duração precisa da proteção pela vacina da Hepatite B
Desconhecida
Proteção contra Hepatite B persiste após o anti-HBs se tornar indetetável?
Sim, pelo que imunizações de reforço não são recomendadas por rotina (exceptuando alguns casos)
Em que pessoas são recomendadas imunizações de reforço contra a hepatite B?
Imunodeprimidos que perderam anti-HBs
Imunocompetentes que mantêm inoculações percutâneas com o AgHBs após perderem o Ac
De quanto em quanto tempo devemos determinar o anti-HBs em doentes hemodialisados?
Anualmente (porque perdem Ac durante HD e por isso podem perder o anti-HBs)
Existe profilaxia para prevenir superinfeção HDV em doentes com HepB?
Não
Que vírus pertence ao género Hepacivirus da família Flaviviridae?
HepC
Qual a proteína que é necessária para a montagem e libertação do HCV?
Proteína p7 (não estrutural)
HCV integra o genoma do hospedeiro?
Não (é um vírus RNA que não se replica através de um DNA intermediário)
Cave! HepB integra o genoma do hospedeiro
HCV circula em títulos muito altos/baixos
Baixos, o que complica a sua deteção
HCV mascara-se de…
Lipoproteína (LDL, VLDL)
Genótipos HCV
6 major + 1 minor
Infeção HCV induz imunidade contra reinfeção?
Não, nunca (nem contra isolados diferentes do vírus, nem contra o mesmo isolado)
Existe diferença entre os genótipos HCV no que diz respeito à resposta à tx?
Sim
HepC: diferentes genótipos associam-se a diferenças na patogenicidade e progressão clínica?
Não (excepto gen 3 que tem + esteatose e > prob de progressão clínica)
Indicador mais sensível de Hepatite C
Presença do RNA do HCV (pode ser detectado logo nos 1ºs dias após exposição)
A replicação do HCV em linfócitos de indivíduos afectados tem relevância clínica?
Não se sabe (tal como na HBV)
Na hepatite C a resposta das céls T citolíticas correlaciona-se/não se correlaciona com o grau de lesão hepática e com recuperação
Não se correlaciona
Em qual das hepatites víricas agudas existe um papel proeminente das céls T auxiliares CD4 ativadas pelo vírus e que estimulam as céls T CD8?
HepC
Proteínas do vírus da hepatite (?) interferem com a imunidade inata bloqueando as respostas ao IFN 1 e à sua cascata de sinalização
C
Qual o haplótipo do gene da IL28 que se associa a uma hepatite C auto-limitada?
Haplótipo CC
Função das células NK está aumentada/diminuída nos doentes com hepatite C e polimorfismo não-CC da IL28
Diminuída
Risco de transmissão HCV por transfusão
1:2,3M
Frequências de infeção pelo HCV nos diferentes países do mundo
Comparáveis
Em 2007 a mortalidade por Hepatite C foi > / = / < que a associada ao HIV
>
Recomendou-se que as pessoas nascidas entre (…) - (…) fossem rastreadas para o HCV
1945 - 1965 (medida custo-efetiva graças à eficácia da tx)
A HepC é responsável por que % dos casos de doença hepática crónica?
40%
Qual o genótipo da Hepatite C mais prevalente nos EUA e nos Afro-Americanos?
Genótipo 1
70% EUA
90% Afro-Americanos
Transmissão do HCV sexual, perinatal é eficaz?
Não! (risco de 5%)
vs HepB
Amamentação aumenta o risco de transmissão do HCV?
Não
Risco de HepC em profissionais de saúde que se piquem acidentalmente
3%
Incidência de infeções por HCV tem aumentado/diminuído desde 2002 em usuários de drogas ev 15-24A
Aumentado (apesar da incidência anual continue a descer em geral)
Padrão das transaminases na hepatite C
Padrão episódico de elevação das transaminases (= mutantes pré-core da HepB)
Diagnóstico da Hepatite C
Anti-HCV no soro (RNA do HCV em imunodeprimidos pois não criam Ac)
RNA do HCV distingue entre verdadeiros e falsos positivos (ex: FR pode dar FP)
Utilidade da determinação do RNA HCV
- Prever resposta à tx (quanto menor a replicação maior a eficácia do tx)
(não é marcador fiável de gravidade ou prognóstico)
Implicações da esteatose e resistência à insulina na HepC
- Aceleram fibrose
- Diminuem resposta à tx
Como é a morbimortalidade durante os primeiros 20A após infeção por HCV?
Limitada
Tx HepC aguda
PEG IFN + Ribavirina 24s
Principal causa de hepatite aguda na Índia, Ásia, África e América Central
Hepatite E
Todos os isolados de HEV pertencem a um (…) serótipo
Único
Quantos genótipos de HEV existem?
5 (só 4 em humanos)
Quais os genótipos de HEV mais virulentos?
1 e 2 (existem 4 em humanos, 5 no total)
Reservatório animal do HEV
Porco
Ac da HepE e quando aparecem
IgM anti-HEV (fase inicial)
IgG anti-HEV (após 3m)
Característica do HEV que o distingue de outros vírus entéricos (ex: HAV)
É raro haver transmissão do vírus de um indivíduo infectado para os seus contactos próximos
i.e.
HAV: quem estiver ao pé de mim apanha
HEV: quem estiver ao pé de mim não apanha, a menos que beba da mesma água que eu
Grandes surtos de hepatite E transmitidos pela água contaminada associam-se aos genótipos…
1 e 2 (os mais virulentos, o 3 e o 4 associam-se mais à infeção subclínica)
Em áreas não endémicas a HepE aguda clinicamente aparente é muito rara/muito comum
Muito rara
MAS… 21% tem anti-HEV, refletindo infeções subclínicas pelos genótipos 3 e 4
Em indivíduos imunocompetentes o HEV pode causar doença hepática crónica?
Não (apenas nos imunodeprimidos - transplantados, HIV+, sob QT)
Quais os doentes que podem desenvolver DHC na sequência de uma HepE?
Imunodeprimidos:
- Transplantados
- HIV+
- Sob QT
Que % dos casos de HepE complicam com hepatite fulminante
2%
IG previne a HepE?
Não se sabe
Existe vacina da hepatite E?
Sim, mas apenas é usada nas áreas endémicas.
Vacina recombinante do genótipo 1 que protege também dos outros genótipos.
