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(…) é considerado(a) o critério padrão na avaliação da doença hepática, mas agora é menos necessária para o diagnóstico do que para classificação e estadiamento da doença
Biópsia hepática
Biópsia hepática ainda é necessária para o diagnóstico da doença hepática?
Pouco, mais útil para classificar e estadiar
Dupla irrigação hepática e percentagem correspondente aos vasos
A. hepática 20% (O2)
Veia porta 80% (nutrientes)
Como está morfologicamente organizado o fígado?
Lóbulos
Como está funcionalmente organizado o fígado?
Ácinos
Localização no lóbulo hepático de:
veias centrais e áreas portais
Veias centrais: centro de cada lóbulo
Áreas portais: periferia do lóbulo
Sangue nos lóbulos hepáticos flui de que zona para que zona?
Zona 1 -> 3
Bílis nos lóbulos hepáticos flui de que zona para que zona?
Zona 3 -> 1 (padrão de contracorrente, ao contrário do sangue)
Polaridade dos hepatócitos
Polo basolateral (espaço de Disse): microvilosidades para captação de nutrientes
Polo apical (canalículos): membranas canaliculares para secreção de componentes biliares
Maior grupo de macrófagos fixos do organismo
Células de Kupffer do fígado
Onde estão localizadas as céls de Kupffer no fígado?
Dentro do espaço vascular sinusoidal
Hemácias permanecem no espaço sinusoidal ou conseguem penetrar no espaço de Disse?
Permanecem no espaço sinusoidal, só os Leucócitos penetram o espaço de Disse
Que células conseguem sair do espaço sinusoidal e penetrar no espaço de Disse?
Leucócitos
Células estreladas hepáticas: onde estão localizadas?
Espaço de Disse
Mnemo: “eu Disse que o céu estava Estrelado”
Testes de função hepática mais commumente utilizados
Bilirubina sérica
Albumina sérica
Tempo de protrombina
Na insuficiência hepática franca as funções hepáticas são substituíveis?
Não
Padrões de doença hepática
Hepatocelular
Colestática
Mistas
Sintoma mais comum e característico de doença hepática
Fadiga
- Intermitente
- Intensidade variável
- Fadiga vespertina /Fadiga da tarde (final do dia)
- Após actividade física
Náusea indica doença hepática com que gravidade?
Severa
Anorexia e perda ponderal é comum na doença hepática aguda/crónica
Aguda. Raro na crónica (excepto cirrose avançada).
É frequente os doentes com doença hepática crónica terem anorexia com perda ponderal?
Não. Raro, excepto na cirrose avançada
Diarreia é comum/incomum na doença hepática
Incomum, excepto na icterícia grave
Prurido: doença hepática aguda/crónica/ambas?
Ambas
Prurido pode apresentar-se antes da icterícia nas doenças hepáticas de que tipo?
Colestáticas (CBP e CEP). São frequentemente sintoma inicial.
Prurido pode acontecer em qualquer doença hepática, particularmente, assim que a (…) aparece.
Cirrose
Hallmark symptom da doença hepática e marcador mais confiável da sua gravidade
Icterícia
Icterícia sem colúria indica…
Hiperbilirrubinemia indirecta (desconjugada)
Síndrome de Gilbert é comum, afectando que % da população?
5%
No Sdr. Gilbert a icterícia é mais proeminente em que situações?
Stress
Jejum
Icterícia é raramente detectável se Bilirrubina sérica for inferior a que valor?
<2.5mg/dL
Quando é que a icterícia pode ser detectável num doente com Bil<2.5mg/dL?
Quando o doente está em fase de recuperação da icterícia
Qual o consumo de álcool associado a aumento da DH alcóolica em ambos os sexos?
Mulheres: >2 bebidas/dia
Homens: >3 bebidas/dia
Hábitos etílicos em doentes com cirrose alcóolica
- Consumo diário de álcool muito superior ao recomendado
- Consumo excessivo de álcool durante pelo menos 10 anos antes do aparecimento da doença
O que define alcoolismo?
Comportamentos e consequências derivadas do álcool (e não a quantidade)
Questionário que pode ajudar no dx de dependência e abuso do álcool
CAGE C - Cut down A - Annoyed G - Guilt E - Eye opener
Doença de Wilson
Doença hepática severa com início na infância/adolescência
+
Hx familiar de doença hepática ou distúrbio neuropsiquiátrico
Relações sexuais são uma forma comum de transmissão de Hepatite B?
Sim
É comum Hepatite C ser transmitida através de relações sexuais?
Não. Raro.
Factor de risco mais comum para Hepatite C
Injeção de drogas
Quando é que transfusões sanguíneas representam um FR importante para Hepatite?
Transfusões antes de ‘92 (HepC) ou ‘86 (HepB)
Hepatite E é uma causa comum/incomum de icterícia nos países desenvolvidos
Incomum
Hepatite E é uma das causas mais comuns de icterícia em que partes do mundo?
Ásia e África
A maioria dos casos de hepatite (?) ocorre em homens idosos sem hx de exposição e sem FR para hepatite
E
Exame objectivo na maioria dos doentes com doença hepática é normal a menos que a doença seja…
Aguda
Grave
Avançada
Aranhas vasculares e eritema palmar podem estar presentes na doença hepática aguda/crónica/ambas
Ambas
Em que situações, além da doença hepática, podem estar presentes as aranhas vasculares e o eritema palmar?
Indivíduos normais
Gestação (frequentemente)
Em que partes do corpo podemos encontrar aranhas vasculares?
Braços
Face
Torso superior
Achado físico mais confiável de doença hepática
Hipersensibilidade hepática
Hepatomegalia é um sinal confiável de doença hepática?
Não, não é muito confiável
Edema na DH pode ocorrer sem ascite?
Sim
Sinais de hiperestrogenemia são mais comuns em que doentes?
Homens com cirrose, especialmente alcoólica
Como podemos definir insuficiência hepática?
Quando o doente tem ssx de encefalopatia hepática no contexto de doença hepática aguda severa ou crónica
Critério major para diagnóstico de Hepatite Fulminante num doente com hepatite aguda
Aparecimento de Encefalopatia Hepática
Tríada da Sdr. hepato-pulmonar
- Doença hepática
- Hipoxemia
- Shunt pulmonar A-V
Características da Sdr. Hepato-pulmonar
Platipneia (dispneia na posição erecta)
Orteodexia (diminuição SatO2 na posição erecta)
Mnemo: os doentes hepáticos só estão bem deitados
Que doentes desenvolvem Sdr. hepato-pulmonar?
Cirrose + hipertensão portal (longa duração!)
Medição de SaO2 com oxímetro é um teste de screening confiável para Sdr. hepato-pulmonar?
Sim
Hepatite fulminante
Hepatite aguda com desenvolvimento de encefalopatia hepática
Alterações dermatológicas são comuns na doença hepática?
Sim
Qual o gold-standard na avaliação da doença hepática, particularmente se crónica?
Biópsia hepática
Na biópsia hepática qual o comprimento mínimo necessário para avaliar Fibrose
1,5-2cm
Na suspeita de icterícia obstrutiva, quais os exames de imagem de 1ª linha?
TC e Ecografia (altamente sensíveis a detectar dilatações dos ductos biliares)
Melhores exames de imagem para quantificar gordura hepática
TC e RMN
Quais os exames de imagem de escolha para avaliação de massas hepáticas?
TC e RMN contrastados
Existe algum método devidamente preciso na identificação de Cirrose?
Não
Quais os exames de escolha para visualizar a árvore biliar?
CPRE e CPRM
Qual é melhor para diagnosticar coledocolitíase: TC/Eco ou CPRM?
CPRM (mas menos específica)
Qual tem maior Sp no dx de coledocolitíase: TC/ECO ou CPRM?
TC/ECO
CPRM tem risco de pancreatite?
Não, ao contrário da CPRE (10% CPREs levam a pancreatite)
CPRE é mais valiosa do que CPRM no diagnóstico de que entidade?
CEP
Lesões ampulares
O que mede a elastografia por ecografia?
Rigidez hepática (permite estimar indirectamente o grau de fibrose hepática - Cirrose)
Elastografia por ecografia consegue eliminar a necessidade de biópsia hepática na avaliação de Cirrose?
Sim, se a única indicação para a biópsia for o estadiamento da doença
Qual o método mais preciso para determinar gravidade da doença hepática, especialmente crónica?
Biópsia hepática
Níveis de transamínases refletem a gravidade da doença hepática?
Nem sempre
Na esteatohepatite alcoólica e não-alcoólica as transaminases têm correlação com gravidade da doença?
Não
Qual é frequentemente a primeira indicação de agravamento da fibrose hepática?
Trombocitopenia grave
Estádios ligeiros e iniciais de fibrose são identificáveis apenas pela…
Biópsia hepática
Método mais preciso para determinar estadio da doença hepática
Biópsia hepática
Factores na classificação modificada de Child-Pugh
Bilirrubina sérica Encefalopatia hepática Albumina sérica Tempo de protrombina Ascite
Score Child-Pugh e classes correspondentes
5-15
5-6: Classe A (cirrose compensada)
7-9: Classe B
10-15: Classe C
Utilidade da classificação modificada de Child-Pugh
- Preditor de sobrevida de doença hepática (prognóstico)
- Preditor da probabilidade de complicações major (ex: hemorragias de varizes, peritonite bacteriana espontânea)
Score MELD
- Bilirubina sérica
- Tempo de protrombina/INR
- Creatinina sérica
Score MELD tem maior ou menor variabilidade que a classificação Child-Pugh?
Menor
Que score é utilizado para estabelecer a prioridade para transplante hepático?
MELD
Score PELD
Crianças <12A com doença hepática Bilirrubina sérica Estado nutricional Albumina sérica Tempo de protrombina/INR Idade
Mnemo: “Beati” para crianças no PELD, “Beata” para adultos no Child-Pugh
Que vacina deve ser dada em TODOS os doentes com doença hepática?
Vacina hepatite A
Além da vacina da Hepatite A, que outra vacina deve ser feita em doentes com doença hepática?
Se houverem FR - vacina da hepatite B
Zumbido venoso umbilical
Hipertensão portal
Sopro de elevada intensidade sobre o fígado é uma rara manifestação de…
Carcinoma hepatocelular
Hepatite alcóolica
Ausência de macicez na percussão abdominal exclui ascite?
Não. Uma vez que só é detectada no EO se >1500mL
A partir de que volume a ascites se torna evidente no exame objectivo?
1500mL
Pulsações hepáticas à palpação ligeira estão presentes em…
IC direita, particularmente na insuficiência tricúspide
Eco abdominal consegue detectar ascites a partir de que volume de líquido?
100mL
Significado de um gradiente de pressão venosa hepática aumentado num doente com ascite
Confirma que ascite é causada por cirrose
Achados no hemograma num doente com HT portal
Citopenias
Qual a causa mais comum de ascite?
Cirrose (84%)
Cirrose é responsável por que % dos casos de ascite
84%
Ascite cardíaca, carcinomatose peritoneal e ascite mista são responsáveis por que % dos casos de ascite?
15%
Doença renal pode dar ascite?
Sim, no sdr. nefrótico
Quais os mecanismos que levam a um aumento da resistência intra-hepática e consequente HT portal?
- Fibrose hepática
- Activação das células estreladas (fibrose + contração do músculo liso)
- Diminuição da produção de NO síntase endotelial -> menos NO intra-hepática -> vasoconstrição intra-hepática
Quais os dois factores que contribuem para a Ascite vista na Cirrose
HT portal + retenção renal de sal e água
Porque é que na Cirrose vai haver retenção renal de sal e água?
Vasodilatação arterial esplâncnica (NO circulante) -> Hipovolémia Relativa -> ++ ADH e vasoconstrição compensatória -> ++ SNS & SRAA
Como ocorre a ascite pancreática?
Leakage de enzimas pancreáticas para o interior da cavidade peritoneal
Causas mais comuns de ascite na ausência de Cirrose
- Carcinomatose peritoneal (células malignas produzem fluído rico em proteínas)
- Infecção peritoneal (microorganismos produzem fluido rico em proteínas)
- Doença pancreática (leakage de enzimas pancreáticas que atraem água)
Confirmada a presença de ascite, qual o melhor método para determinar a etiologia?
Paracentese diagnóstica
Síndrome hepatorrenal é uma complicação rara de que procedimento?
Paracentese
Quais os locais preferidos para puncionar durante uma paracentese?
Quadrantes inferiores, especialmente QIE
Paracentese é segura num doente com coagulopatia?
Sim
Fluido ascítico turvo
Infecção
Neoplasia
Fluido ascítico branco leitoso (ascite quilosa)
Rotura dos linfáticos por:
- Cirrose
- Trauma!
- Tumor
- TB
- Anomalias congénitas
Cirrose pode causar ascite quilosa?
Sim
TG na ascite quilosa
> 200mg/dL
Fluido ascítico castanho escuro
Perfuração do trato biliar (++ Bilirrubina)
Fluido ascítico preto
Necrose do pâncreas
Méts de melanoma
Fórmula do gradiente sero-ascítico de albumina (GASA)
Albumina sérica - Albumina no líquido ascítico
GASA é modificado pela diurese?
Não
Utilidade do GASA
Distinguir ascite por HT portal (GASA pelo menos 1.1 g/dL) vs. ascite não-portal (GASA <1.1g/dL)
Se o GASA for maior ou igual a 1.1 g/dL, o que queremos ver a seguir?
Se PROTEÍNA na ascite <2.5 g/dL (mesmo muito pouca proteína) ou maior ou igual >2.5g/dL
Gram e cultura de líquido ascítico são feitos por rotina?
Não, apenas se se suspeitar infecção
O que é analisado no líquido ascitico?
Quando se faz punção:
- Cor
Analiticamente:
- Albumina
- Proteínas totais
- Contagem global e diferencial de células
Sinusóides normalmente deixam passar alguma quantidade de proteínas?
Sim
Se proteína na ascite <2.5 g/dL, o que significa?
Níveis muito, muito baixos de proteína na ascite, logo:
- Sinusóides foram lesados e cicatrizaram de forma a não deixar passar proteínas
Se proteína na ascite >2.5 g/dL, o que significa?
Sinusóides normais que permitem passagem de proteínas
Proteínas na ascite <2.5 g/dL: causas
Cirrose
Sdr Budd-Chiari avançado
Mets hepáticas massivas
Proteínas na ascite >2.5 g/dL: causas
IC/pericardite constritiva
Sdr Budd-Chiari inicial
Obstrução VCI
Sdr obstrução sinusoidal
Causas de GASA <1.1g/dL
= Há mais Alb na ascite do que no soro
Leak biliar Sdr nefrótico Pancreatite Carcinomatose peritoneal TB
Se após paracentese diagnóstica a etiologia da ascite permanece desconhecida, qual o gold-standard?
Laparotomia/laparoscopia com biópsias peritoneais para histologia + cultura
Quais os níveis de Amilase no liquido ascitico na Ascite pancreática
> 1000mg/dL
LDH ascítico vs LDH sérico na peritonite secundária
LDH ascítico > sérico
Qual o volume mínimo de líquido ascítico que deve ser obtido para citologia?
50mL
Peritonite tuberculosa consegue ser facilmente diagnosticada por paracentese?
Não.
Difícil diagnóstico por paracentese.
ADA > 30-45 U/L em doente sem cirrose tem que Sn para peritonite TB?
> 90%
Tratamento inicial para ascite cirrótica
Restrição do consumo de sal <2g/dia (=IC)
Tratamento da ascite cirrótica quando restrição sódica é insuficiente
Diuréticos: Furosemida + Espironolactona
Se doente com ascite cirrótica não tolera Espironolactona (ginecomastia dolorosa), por qual fármaco a podemos substituir?
Amilorido
Ascite cirrótica refratária
Ascite que persiste apesar da restrição de Na e terapêutica com diuréticos em dose máxima
Tratamento 1ª linha da ascite cirrótica refratária
1º) Tx médico
- Midodrina: antagonista alfa1
- Clonidina: antagonista alfa2
Causam vasoconstrição que contrabalança vasodilatação esplâncnica
(Cave! Erro do Harri, são ambas agonistas)
Que medicamentos devem ser evitados nos doentes com ascite cirrótica refratária?
Beta-bloqueadores!
Diminuem sobrevida
Uso de B-bloqueadores em doentes com ascite cirrótica refratária causa diminuição da sobrevida?
Sim
Próximo passo se doente não responde a tx médico da ascite cirrótica refratária
Procedimentos invasivos:
- Paracentese de grande volume repetidas
- TIPS
TIPS vs paracentese evacuadora: qual tem menor recidiva da ascite?
TIPS
TIPS vs paracentese evacuadora: diferença nas taxas de mortalidade?
Não existe
Complicação do TIPS
++ Encefalopatia hepática (toxinas que vêm dos intestinos passam directamente para a circulação sistémica)
O que devemos administrar a um doente que faz paracentese evacuadora?
6-8g Albumina IV/L (líquido ascítico removido)
Quais os benefícios de administrar Albumina a um doente submetido a paracentese evacuadora?
Diminui risco de morte
Diminui risco de disfunção circulatória
Ascite neoplásica responde à restrição de sódio e diuréticos?
Geralmente não
Qual o tratamento do hidrotórax hepático?
Igual ao da Ascite Cirrótica (evitar dreno torácico)
A peritonite bacteriana espontânea é uma complicação comum da ascite?
Sim
Definição peritonite bacteriana espontânea
pelo menos 250 PMN/mm3 no líquido ascítico + 1 único agente patogénico na cultura
Peritonite bacteriana secundária
PMN elevados + vários agentes patogénios na cultura
PBE é frequente na ascite neoplásica?
Não, é rara.
Mnemo: céls malignas consomem Glicose logo não há Glicose para as bactérias sobreviverem
Hipersensibilidade abdominal ocorre em que % dos doentes com PBE?
40%
Dor à descompressão na peritonite bacteriana espontânea
Rara
Tratamento peritonite bacteriana espontânea
Cefotaxima IV (5d)
Quem deve fazer profilaxia da peritonite bacteriana espontânea?
Doentes com cirrose e:
- Hx de PBE
- Concentração de proteínas no liquido ascítico <1g/dL
- Hemorragia GI activa
Profilaxia peritonite bacteriana espontânea
Norfloxacina PO diária
Diurese aumenta ou diminui o risco de PBE?
Diminui
Qual é mais comum: hemorragia digestiva alta ou baixa? Quantas vezes?
HDA é 2x mais comum
Mortlidade hemorragia digestiva
<5%
Causas mais comuns de hemorragia digestiva alta
DUP 50%
Varizes esofágicas 40%
Mallory-Weiss 10%
Hemorragia digestiva devido a úlcera de base limpa costuma recorrer?
Não. Taxa de recorrência é quase 0% sendo que os doentes podem ter alta após EDA.
À excepção das úlceras de base limpa, os doentes com úlceras hemorrágicas permanecem no hospital durante quanto tempo?
3d (é quando acontecem a maioria das recorrências)
Úlceras de alto risco hemorrágico
Hemorragia ativa
Vaso visível sem sangramento
Coagulo aderente (sentila)
Que proporção dos doentes com úlceras de alto-risco têm recidiva quando tratados conservadoramente?
1/3
Úlceras hemorrágicas de alto risco devem ser tratadas como?
Terapia endoscópica + IBPs em altas doses (bólus 80mg + perfusão 8 mg/h)
Benefícios dos IBPs em altas doses em doentes com úlceras hemorrágicas de alto risco
- Diminuição de hemorragia adicional
- Diminuição da mortalidade
Efeitos dos IBPs em altas doses por infusão contínua em doentes com hemorragia digestiva por úlcera
- Mantêm pH intragástrico >6
- Aumentam estabilidade do coágulo
Úlceras baixo risco (hemorragia digestiva)
- Base limpa
- Mancha pigmentada plana
Úlceras de baixo risco necessitam de tratamento endoscópico
Não, apenas as de alto risco.
Tratamento de úlceras de baixo risco
IBPs em dose standard
Recidiva de hemorragia em doentes com úlceras hemorrágicas se não forem tomadas medidas preventivas
1/3 volta a sangrar em 1-2 anos
Medidas preventivas para evitar ressangramento de úlcera
Depende do factor envolvido na patogénese da úlcera:
- H pylori: erradicar
- AINEs: descontinuar no doente com hemorragia ou dar IBP + Coxib se não for possível descontinuar
- Ácido (não 1 nem 2): IBP ad eternum
Doentes cardiovasculares a tomar Aspirina e com úlcera hemorrágica devem retomar Aspirina passado quanto tempo?
Logo que possível (máx 7 dias)
Doente com úlcera hemorrágica por H. pylori: se erradicarmos H. pylori diminuimos a recorrência para… %
<5%
Hemorragia por laceração de Mallory-Weiss cessa espontaneamente em que %?
90%
Recidiva hemorragia por Laceração de Mallory-Weiss
0-10%
Laceração Mallory-Weiss: localizada mais no lado esofágico ou gástrico?
Gástrico
De todas as causas de hemorragia digestiva alta, qual a que tem piores outcomes?
Varizes esofágicas
Um doente com cirrose que desenvolve hemorragia digestiva alta deve fazer endoscopia dentro de quanto tempo?
12H
Como tratar HDA por varizes esofágicas?
Ligação endoscópica + fármacos vasoativos IV (ex: octreotido) + B-Bloq não selectivo
Tratamento varizes gástricas por cirrose
Cianoacrilato (cola)
Varizes esofágicas: quem tem indicação para TIPS?
- DH avançada (Child Pugh classe C)
- Hemorragia persistente/recorrente
Na gastropatia erosiva e hemorrágica as lesões confinadas à mucosa causam hemorragia major?
Não. Vasos sanguíneos estão na submucosa e não na mucosa.
Que % dos doentes que tomam AINEs cronicamente têm erosões gástricas
50%
Gastrite por stress: mortalidade
Muito elevada pela doença de base
Nos doentes com gastrite por stress, quais são mais eficazes na redução da HDA clinicamente importante: IBPs ou antagonistas H2?
IBPs
MAS, sem diferença na mortalidade
Qual a origem da maior parte das hemorragias de origem obscura?
Delgado
Hemorragia do delgado é comum/incomum/rara
Rara
Qual a principal causa de hemorragia digestiva baixa clinicamente significativa em crianças?
Divertículo de Meckel
Causas mais comuns de hemorragia do delgado em adultos
<50A: tumores
>50A: erosões/úlceras por AINEs, ectasias vasculares
Causa mais comum de hemorragia digestiva baixa
Hemorroidas
Além de hemorroidas e fissuras anais, quais as causas mais comuns de Hemorragia Colónica em adultos?
- Divertículos
- Ectasias vasculares
- Neoplasias
- Colite
- Hemorragia pós-polipectomia
Causas de hemorragia COLÓNICA em crianças
- DII
- Pólipos juvenis
Cave! Causa + comum de HDB clinicamente significativa é diverticulo de Meckel
Características hemorragia diverticular
- Abrupta
- Idolor
- Pode ser massiva
- +++ Cólon dto
- Maioria cessa espontaneamente (80%)
% de hemorragias diverticulares que cessam espontaneamente
80%
Mnemo: semelhante às lacerações de Mallory-Weiss
% de hemorragias diverticulares que recidivam
25%
Diagnóstico de divertículo de Meckel
Cintigrafia com Pertecnato 99mtc
PSOF para rastreio de CCR inicia em que idades…
50A: se risco intermédio
40A: se parente 1º grau com CCR e mais de 60A ou 2 parentes 2º grau com CCR
Procedimento inicial para investigação de hemorragia obscura maciça
Angiografia
Procedimento inicial para investigação de hemorragia obscura não-maciça
Endoscopia por cápsula
