Doenças da vesícula e das vias biliares Flashcards
Bile hepática é hipertrónica/isotónica/hipotónica?
Isotónica
Principais solutos da bile
80% sais biliares
16% lecitina e outros fosfolípidos
4% colesterol não esterificado (10% no estado litogénico)
Secreção diária basal de Bile
500mL
Mnemo: síntese basal de ácidos biliares também é 500mg
Capacidade da vesícula biliar
30mL
Sistemas de transporte do domínio basolateral (sinusoidal)
OATPs
NTCP
Sistemas de transporte do domínio apical (canalicular)
BSEP
MRP2
MDR1
MDR3
Defeito associado: BSEP
CIRB2
CIFP2
Mnemo: BSEP -> BS -> Bile Salts -> 2 letras -> defeitos genéticos com nr 2
Defeito associado: MRP2
Dubin-Johnson
Mnemo: Dubin-Johnson são 2 palavras = MRP2
Defeito associado: MDR3
CIFP3
Mnemo: MDR3= CIFP3
Defeito associado: ABCG5/G8
Sitosterolemia
transportadores canaliculares de Colesterol & Fitosterol
Defeito associado: F1C1
CIRB1
CIFP1
Mnemo: F1C1 = …1
Defeito associado: OATP
Sdr. de Rotor
Mnemo: oaTp - roTor
Único transportador que é independente de ATP
AE2 (SCLC4A2)
Mnemo: AE = Ausência de Energia
CFTR está localizado nas céls epiteliais dos ductos biliares, mas não nas…
Membranas dos canaliculares biliares
Rácio glicina:taurina em indivíduos saudáveis
3:1
Qual a hormona que controla o esvaziamento da vesícula biliar?
Colecistocinina
Anomalias congénitas da VB são comuns ou incomuns?
Não são incomuns
Barrete frígio
Anomalia congénita da VB na qual há uma prega a dividir o corpo do fundo. Clinicamente inócuo.
Cálculos biliares são mais frequentes a partir de que idade?
50A
Prevalência de cálculos biliares em ambos os sexos
16.6% mulheres +++
8% homens (metade)
Prevalência de cálculos biliares em diferentes grupos étnicos
Mexico-americanos +++
Brancos ++
Afro-americanos +
Cálculos biliares formam-se devido a…
Composição anormal da bile
2 tipos de major de cálculos biliares
Cálculos de colesterol (>90%)
Cálculos pigmentares
Cálculos de colesterol representam que % de todos os cálculos biliares
> 90%
Cálculos pigmentares podem ser compostos por…
Bilirrubinato de cálcio (maioria) ou Colesterol (<20%)
Cálculos pigmentares são classificados em…
Pretos
Castanhos
> 50% de todos os cálculos biliares são de (…) de Colesterol
Monoidrato
% de cálculos pigmentares que são compostos principalmente por colesterol
<20% (mais commumente são por bilirrubinato de Ca)
Quais os 3 mecanismos que contribuem para a formação de bile litogénica?
- Sobressaturação de colesterol (mais importante)
- Nucleação acelerada
- Hipomotilidade vesicular
Dos 3 mecanismos que contribuem para a formação de bile litogénica, qual o mais importante?
Sobressaturação de colesterol
Uma bile supersaturada em colesterol é suficiente para causar cálculos de colesterol?
Não
Uma bile supersaturada em colesterol surge em associação com…
Obesidade
Sdr metabólico
Dietas hipercalóricas e hiperlipidicas se o doente tiver cálculos
Fármacos (clofibrato)
Fármaco associado a formação de bile supersaturada em Colesterol
Clofibrato
Dieta hipercalórica e hiperlipidica causa sobressaturação de colesterol na bile?
Apenas em doentes que já têm cálculos
Contribuição (%) dos factores genéticos para sobressaturação de colesterol na bile
25%
Causas monogénicas de cálculos biliares (devido a sobressaturação de colesterol)
Mutações CYP7A1
Mutações MDR3
A mutação MDR3 leva a formação de cálculos de colesterol na vesícula e também nos…
Ductos
Polimorfismos ABCG5/G8 estão presentes em que % dos doentes com cálculos
21%
Polimorfismos ABCG5/G8 estão presentes em que % da população geral
9%
O excesso de colesterol em relação aos ácidos biliares e fosfolípidos deve-se principalmente a que fenómeno?
Hipersecreção de Colesterol
vs. hiposecreção dos outros solutos ou maior conversão de ác cólico -> desoxicólico
Factores pró-nucleantes (cálculos biliares de colesterol)
Mucina!
Outras glicoproteínas (Ig)
Partículas pigmentares
Factores anti-nucleantes (cálculos biliares de colesterol)
Apolipoproteínas A-I e A-II
Outras glicoproteínas
Papel da hipomotilidade vesicular na formação de cálculos biliares
Uma ELEVADA % de doentes com cálculos biliares tem anomalias do esvaziamento biliar
Estudos por ECO demonstraram que doentes c/ cálculos biliares têm… (hint: hipomotilidade vesicular)
- Aumento do volume vesicular em jejum
- Aumento do volume vesicular após refeição-teste (volume residual)
- Diminuição do esvaziamento fraccional da vesícula após estimulação
Que condições estão associadas a um esvaziamento biliar alterado/diminuído?
Jejum Nutrição parentérica Gravidez Fármacos (ACO e octreótido) Cirurgias Queimaduras
Mnemo: “apesar de tomar a PÍLULA, ENGRAVIDEI. A minha família foi tão radical que me QUEIMOU. Tive de ser OPERADA e fiquei sem poder COMER”
Lama biliar pode ser percursor de…
Cálculos biliares (doença calculosa)
Quais as alterações durante gravidez que predispõem à formação de cálculos biliares e lama biliar?
3ºT: aumento da saturação de colesterol na bile
Hipomotilidade vesicular
Hipomotilidade vesicular durante a gravidez é mediada por que hormona?
Progesterona
Sobressaturação de colesterol na bile durante o 3ºT de gravidez é mediada por qual hormona?
Estrogénios
Sobressaturação de colesterol e hipomotilidade vesicular da gravidez revertem após parto?
Sim
% de Grávidas c/ lama biliar
30% (comum)
Lama biliar em grávidas: sintomática?
Não
Lama biliar durante gravidez: reversível?
Sim
% grávidas com cálculos biliares
12%
Cálculos biliares durante a gravidez costumam ser sintomáticos?
Sim, frequentemente dão cólicas biliares
Cálculos biliares da gravidez são reversíveis?
Podem ser
Nos doentes que se espera uma rápida perda de peso, o que podemos dar para prevenir cálculos de colesterol e lama biliar?
Ácido ursodesoxicólico (AUDC) - altamente eficaz a prevenir a formação de cálculos.
Em que condições pode haver diminuição da secreção de ácidos biliares?
Cirrose biliar primária
Defeitos CYP7A1
Lesão da medula espinhal pode predispor para a formação formação de cálculos de colesterol?
Sim
Factores demográficos predisponentes à formação de cálculos pigmentares
Ásia
Meio rural
Factores predisponentes para a formação de cálculos pigmentares
- Factores demográficos/genéticos (asiáticos, meio rural)
- Idade avançada
- Hemólise crónica
- Cirrose hepática (alcoólica)
- Anemia perniciosa
- FQ
- Doença/ ressecção/bypass ileal
- Infecções bacterianas ou parasíticas crónicas do tracto biliar (cálculos castanhos)
Mnemo: “tenho um avô ASIÁTICO muito VELHINHO que tem cálculos pigmentares. Ele é cirrótico. Não se sabe se é por BEBER, se pelas INFECÇÕES CRÓNICAS DO TRACTO BILIAR ou pela FQ. A cirrose levou a HEMÓLISE CRONICA o que agravou a sua ANEMIA PERNICIOSA. Devido à FQ teve que RESSECAR O ÍLEO”
Porque é que as infecções biliares bacterianas crónicas predispõem à formação de cálculos pigmentares castanhos?
++ Beta-glicuronidase -> hidrólise da bilirrubina conjugada em bilirrubina desconjugada (insolúvel)
Condições associadas especificamente ao desenvolvimento de cálculos pretos
Sdr de Gilbert Fibrose quística Doença/ressecção/bypass Ileal Cirrose Hemólise crónica
Mnemo: “o Gilberto é um preto que FICa hemolítico”
Qual o procedimento de escolha para detecção de cálculos biliares e qual a sua precisão?
Ecografia (>95%)
Eco consegue detectar cálculos biliares tão pequenos quanto…
1.5mm
Características dos cálculos biliares na Eco
- Sombra acústica dentro da VB
- Mobilizáveis com posicionamento do doente
Diferenças e semelhanças ecográficas: cálculos biliares vs lama biliar
Sombra acústica:
- Cálculos: sim
- Lama: não
Mobilização com posicionamento:
- Ambos: sim
Que cálculos conseguem ser identificados pelo RX abdominal?
Os que tenham Cálcio suficiente:
15% dos cálculos de colesterol
50% dos cálculos pigmentares
RX abdominal é útil e tem achados patognomónicos em que doenças das vias biliares?
- Colecistite enfisematosa
- Bile calcificada
- Cálculos calcificados
- Vesícula de porcelana
- Íleo biliar
A colecistografia oral, apesar de obsoleta no dx de cálculos biliares, pode ser usada para…
- Avaliar patência do ducto cístico
- Avaliar função de esvaziamento da VB
- Determinar nr, tamanho e grau de calcificação dos cálculos
Na cintigrafia, os radiofármacos são excretados na árvore biliar em altas concentrações se os níveis de bilirrubina forem ligeiros-moderados?
Sim. Limitação ocorre se Bilirrubina sérica >12mg/dL
Utilidade da Cintigrafia na avaliação de cálculos biliares
- Confirmar colecistite aguda (menos Sn e Sp na crónica)
- Colecistopatia acalculosa
Na cintigrafia, visualização dos ductos biliares + ausência de visualização da vesícular biliar pode indicar…
- Ausência da VB
- Ducto cístico obstruído
- Colecistite AGUDA ou crónica
Cólica biliar ocorre quando os cálculos migram para onde?
Ducto cístico ou colédoco
Cólica biliar
- Dor duradoura (30min-5h)
- Grave
- Constante
- Início brusco
- Ocorre mais à noite
- Desaparece rápida ou gradualmente
- Epigastro ou QSD
- Irradiação: área interscapular, omoplata dta ou ombro
Se cólica biliar durar mais de 5h devemos suspeitar…
Colecistite aguda
Doente com cálculos biliares e febre/arrepios devemos suspeitar…
Complicação (colecistite, pancreatite, colangite)
Factor desencadeantes de cólica biliar
Refeição gordurosa
Refeição grande após jejum prolongado
Refeição normal
É comum pessoas assintomáticas terem doença calculosa?
Sim
Que % dos indivíduos com cálculos biliares assintomáticos permanecem assintomáticos (após 25A)?
80%
Relação entre idade de diagnóstico de cálculos biliares e a probabilidade de aparecimento de sintomas
Jovens > Doentes com 60+ anos
A maioria dos doentes com cálculos biliares que complicam costuma ter sinais de alarme prévios?
Sim
Complicações são mais frequentes em doentes que tiveram/não tiveram dor biliar
Tiveram
Colecistectomia profilática é recomendada em doentes assintomáticos?
Não (incluíndo doentes jovens)
Risco cumulative de morte por doença calculosa em abordagem expectante é…
Baixo
Em doentes c/ lítiase biliar assintomática o risco de desenvolver sintomas ou complicações que precisem de cirurgia é (…)
Bastante baixo
Indicações para colecistectomia
- Sintomas frequentes ou graves
- Complicações
- Condição subjacente que aumente risco de infecções
- Cálculo >3cm
- Cálculo numa VB com anomalias congénitas
Num doente jovem com cálculos biliares é recomendada a colecistectomia profilática?
Não (pouco recomendado)
Qual o gold-standard para o tratamento da colelitíase sintomática?
Colecistectomia laparoscópica
Taxa de lesões das vias biliares da colecistectomia laparoscópica é maior/semelhante/menor que a da colecistectomia aberta?
Semelhante
<0.6%
Os cálculos que se formam nos ductos biliares costumam ser de colesterol ou pigmentares?
Pigmentares
Qual o tratamento médico para colelitíase?
Ác ursodesoxicólico
Que tipo de cálculos podem ser tratados com ác ursodesoxicólico?
- Radiolucentes (i.e. colesterol; pigmentares não respondem)
- <10mm (preferência <5mm para obter bons resultados num período de tempo razoável)
Que % dos cálculos tratados com ác ursodesoxicólico vão ter dissolução completa?
50% (num período até 2 anos)
Desvantagens do tratamento da colelitíase com ác ursodesoxicólico
- Recorrência (até 50%)
- Custo
- Tempo (até 2 anos)
Indicações para tratamento médico da colelitíase
- Coledocolitíase recorrente (cálculos colesterol) após colecistectomia
- Desejo do doente
- Não-candidatos a cirurgia
Cálculos pigmentares conseguem ser dissolvidos pelo ác ursodesoxicólico?
Não
Colecistite aguda: definição
Inflamação da parede da VB devido habitualmente à obstrução do ducto cístico por um cálculo
Resposta inflamatória na colecistite aguda deve-se a que 3 factores?
- Inflamação mecânica (++ pressão intraluminal e distensão -> isquemia)
- Inflamação química (lisolecitina)
- Inflamação bacteriana
Inflamação bacteriana está presente em que % das colecistites agudas e quais os microorganismos envolvidos?
85% (vs. 25% na crónica) E. coli Klebsiella Streptococcus Clostridiu
É comum os doentes com colecistite aguda terem tido um ataque prévio de dor biliar que resolveu sozinho? Que %?
Sim. 70%.
O que acontece à medida que um episódio de dor biliar por colecistite aguda progride?
Agravamento progressivo com dor ficando mais generalizada no QSD
Sinal de Murphy é comum na colecistite aguda?
Sim
Que % dos doentes com colecistite aguda tem vesícula biliar palpável?
50%
Irradiação na colecistite aguda
= cólica biliar
Área interscapular
Omoplata dta
Ombro dto
Sinais de irritação peritoneal/rigidez abdominal são comuns na colecistite aguda?
Não, normalmente estão ausentes a menos que haja perfuração
Tríade da colecistite aguda
Início súbito:
- Hipersensibilidade QSD
- Febre
- Leucocitose
Tríade: hipersensibilidade QSD + febre + leucocitose = ?
Colecistite aguda
Febre na colecistite aguda: alto ou baixo grau?
Baixo grau, mas arrepios e tremores não são incomuns.
Diagnóstico de colecistite aguda é feito com base no quê?
História + EO
EO colecistite aguda
- Dor à palpação QSD
- Dor à descompressão QSD
- Distensão abdominal
- Sons intestinais hipoactivos
- Vesícula biliar palpável (50%)
- Sinal de Murphy
- Irradiação p/ área interscapular, omoplata dta, ombro dto
Ecografia abdominal numa colecistite aguda revela cálculos em que % dos doentes?
95%
Bilirrubina na colecistite aguda
Moderadamente elevada (5mg/dL) em menos de metade
Transamínases na colecistite aguda
Modestamente elevadas em 1/4 (<5x)
Papel da cintigrafia na avaliação da colecistite aguda
Confirmatória (ductos biliares visíveis mas VB não)
Síndrome de Mirizzi
Complicação rara de colecistite aguda devido a um cálculo alojado no ducto cístico ou colo da VB que causa compressão do colédoco
Icterícia no Sdr de Mirizzi: sim ou não?
Sim
Diagnóstico pré-cirúrgico de Sdr de Mirizzi é importante para…
… evitar lesão do ducto biliar comum
Em que % das colecistites agudas não se observam cálculos (colecistite acalculosa)?
10%
Em que % não se encontra uma explicação para a colecistite acalculosa?
Mais de metade (>50%)
Conseguimos distinguir uma colecistite acalculosa de uma colecistite calculosa com base nas manifestações clínicas?
Não. As manifestações clínicas são indistinguíveis.
Qual tem maior taxa de complicações: colecistite calculosa ou acalculosa?
Acalculosa
Situações associadas a risco aumentado de colecistite acalculosa
- Traumatismo ou queimaduras graves
- Pós-parto de parto prolongado
- Cirurgia major ou ortopédica
- (possivelmente) Nutrição parentérica prolongada
- DM
- Vasculites
- Carcinoma obstrutivo VB
- Torsão VB
- Infeção parasitária VB
- Infeção bacteriana incomum VB
- Doenças sitémicas
Tratamento da colecistite acalculosa
Tratamento cirúrgico precoce
O que acontece na colecistite acalculosa?
Alterações da motilidade da VB que produzem dor biliar recorrente na ausência de cálculos
Critérios de diagnóstico de colecistopatia acalculosa
- Episódios recorrentes de dor típica no QSD
- Colecintigrafia com CCK anormal (fracção de ejecção da VB <40%)
- Colecintigrafia com CCK reproduz a dor
+ Critérios adicional: - VB aumentada na eco
Principal ddx de colecistopatia acalculosa
Disfunção do esfíncter de Oddi
Colecistite enfisematosa é mais comum em quem?
Homens idosos
Diabéticos
Mnemo: lembrar da pielonefrite enfisematosa que ocorre quase exclusivamente em diabéticos
As manifestações clínicas de colecistite enfisematosa diferem das da colecistite não gasosa?
Não, são indistinguíveis
Como é feito o diagnóstico de colecistite enfisematosa?
Raio X abdominal em posição ereta (patognomónico)
Como são as taxas de morbilidade e mortalidade da colecistite enfisematosa?
Consideráveis
Tratamento da colecistite enfisematosa
Cirurgia urgente + ATB (infecção por organismos produtores de gás)
Tratamento da colecistite aguda
Colecistectomia laparoscópica precoce (em 72h). O tratamento médico causa remissão em 75%, mas a recorrência é elevada (25% 1 ano, 60% 6 anos), bem como a taxa de complicações (25%), pelo que os doentes acabam eventualmente por precisar de cirurgia.
Tratamento médico da colecistite aguda causa remissão em %
75%
% de recidivas da colecistite aguda tratada medicamente
25% em 1 ano
60% em 6 anos
Mnemo: 25% é também a taxa de complicações da CA tratada medicamente
Analgésicos preferidos na colecistite aguda e porquê
Meperidina e AINEs causam menos espasmo do esfíncter de Oddi
Quando está indicada ATB EV na colecistite aguda?
Na colecistite aguda grave, mesmo que a sobreinfecção bacteriana da bile possa não ter ocorrido
Em que situação devemos adicionar um antibiótico com cobertura anaeróbia (ex: metronidazol) ao tratamento da colecistite aguda?
Se suspeita de colecistite enfisematosa ou gangrenosa
Imipenem e Meropenem no tx da colecistite aguda
Reservados para infecções mais graves e ameaçadoras da vida, quando os outros regimes falham
Timings do tratamento cirúrgico da colecistite aguda de acordo com a situação clínica
- Colecistite aguda não complicada: colecistectomia laparoscópica EM 72H
- Suspeita de complicações como empiema, colecistite enfisematosa ou perfuração: colecistectomia/colecistostomia URGENTE
- Doentes com risco cirúrgico inaceitável ou dx duvidoso: cirurgia tardia (>6 semanas). Doentes muito graves/frágeis podem inicialmente fazer colecistostomia + drenagem e, mais tarde, colecistectomia electiva.
Em que % dos doentes com colecistite aguda a colecistectomia vai proporcionar alívio dos sintomas?
90%
Qual a causa mais comum de sintomas persistentes pós-colecistectomia por colecistite aguda?
Doença não-biliar sintomática (++ SII)
Numa pequena % vai haver doença dos ductos biliares extra-hepáticos
Síndromes pós-colecistectomia
- Síndrome do coto do ducto cístico
- Estenose ou discinésia do esfíncter de Oddi
- Cálculos biliares retidos
- Estreitamentos biliares
- Diarreia ou gastrite induzida por sais biliares
Diarreia induzida por sais biliares pós-colecistectomia ocorre em que % dos doentes?
5%
Tratamento da diarreia induzida por sais biliares pós-colecistectomia
Sequestradores de ác biliares:
- Colestiramina
- Colestipol
5 critérios diagnósticos da estenose papilar (síndrome pós-colecistectomia)
- Dor abdominal superior
- Provas de função hepática alteradas
- Colédoco dilatado
- Atraso na drenagem >45min de material de contraste
- Pressão basal aumentada no esfíncter de Oddi (pode ter importância minor)
Tratamento médico e cirúrgico da discinésia do esfincter de Oddi
Médico:
- Nitratos
- Anticolinérgicos
(para relaxar o esfíncter)
Se não responde em 3 meses…
Cirúrgico:
- Esfincterotomia biliar endoscópica!
- Esfincteroplastia cirúrgica
Etiologia da colecistite crónica
Cálculos biliares (quase sempre:
- Episódios repetidos de colecistite aguda ou subaguda
- Irritação persistente pelos cálculos
Que % dos doentes com colecistite crónica tem bactérias na bile?
25% (vs. 85% na colecistite aguda)
Bile infectada na colecistite crónica aumenta o risco cirúrgico?
Provavelmente aumenta pouco
Complicações da colecistite crónica
- Empiema
- Hidrópsia/mucocelo
- Gangrena e perfuração
- Fístulas
Clínica do empiema na colecistite crónica
Semelhante a colangite:
- Dor QSD
- Febre alta
- Leucocitose marcada
- Prostração
Risco de sépsis por gram- e/ou perfuração no empiema (colecistite crónica)
Alto
Tratamento empiema (colecistite crónica)
Cirurgia emergente + ATB
Quais as 2 doenças congénitas que aumentam o risco de colangiocarcinoma?
Quistos do colédoco
Ectasia biliar congénita
Exame físico de hidrópsia/mucocelo
Massa visível, palpável e indolor que se pode estender desde o QSD até à fossa ilíaca dta
Hidrópsia/mucocelo da VB costuma ser sintomática?
Não
Colecistectomia na hidrópsia/mucocelo da VB: sim ou não?
Sim
Perfuração da VB pode ser localizada ou livre: qual a mais comum?
Localizada
Taxa de mortalidade da perfuração livre da VB
30%
Alívio súbito transitório da dor no QSD pode ocorrer na…
Perfuração da VB
Colecistite crónica pode complicar com fístulas que são mais comuns para que estrutura?
Duodeno
Tratamento de fístulas secundárias a colecistite crónica
Colecistectomia + exploração colédoco + encerramento do tracto fistuloso
Íleo biliar acontece com cálculos de que tamanho?
Grandes >2.5cm
Maioria dos doentes com íleo biliar têm/não têm sintomas biliares ou queixas sugestivas de colecistite aguda ou formação de fístulas
Não têm
Tratamento de escolha do íleo biliar
Laparotomia com extracção do cálculo ou propulsão para o cólon (usualmente alojado na válvula ileocecal). VB e aderências ao intestino deixadas como estão.
Bile tipo leite-de-cálcio
- Sais de cálcio precipitam no lúmen da VB
- Inócua, MAS…
- Colecistectomia recomendada
Vesícula em porcelana
- Sais de cálcio na parede da VB cronicamente inflamada
- Colecistectomia TODOS
Que % dos doentes com colesterolose da VB têm cálculos?
50%
Pólipos da VB: % da população adulta
5%
Pólipos da VB: homens ou mulheres
Homens
Indicações para colecistectomia se pólipos da VB
- Sintomas
- > 50A
- > 10mm
- Cálculos
- Crescimento
Anomalias biliares com significado clínico mais comum na infância
Atrésia e hipoplasia biliares
A maioria dos doentes com atrésia biliar e hipoplasia desenvolvem (mesmo com anastomoses bem sucedidas)… (3)
- Colangite crónica
- Fibrose hepática
- HT portal
Tríade dos quistos do colédoco: em que %? qual?
1/3
Dor abdominal
Icterícia
Massa abdominal
Metade dos doentes com quistos do colédoco apresentam sintomas a partir de que idade?
10A
Doença de Caroli
- Dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos envolvendo os ramos intra-hepáticos major
- Colangite recorrente + abcessos + cálculos castanhos
Ectasia biliar congénita costuma progredir para cirrose biliar secundária, colangioCa, HT portal, obstrução e sépsis com abcesso hepático?
Sim
ATB contínua na ectasia biliar congénita?
Sim, frequente
Origem e composição da maioria dos cálculos do colédoco
Origem: VB
Composição: Colesterol
Que % dos doentes com colelitíase desenvolve coledocolitiase?
15%
Os cálculos formados primariamente nos ductos biliares são colesterol/pigmentares
Pigmentares
Causas de cálculos pigmentares nas vias biliares
- Parasitismo ou colangite crónica
- Anomalias congénitas (ex: doença de Caroli)
- Ductos dilatados, esclerosados ou estreitados
- MDR3
Que % dos idosos submetidos a colecistectomia vão ter coledocolitiase?
25%
Que % dos doentes submetidos a colecistectomia têm cálculos no colédoco que não são identificados?
5%
Dx coledocolitiase
Colangiografia
- Pré-op: CPRE/CPRM
- Intra-op: no momento da colecistectomia
% dos doentes submetidos a colecistectomia que têm cálculos no colédoco
15%
Se suspeitamos coledocolitíase num doente com doença litiásica…
- Se suspeitarmos antes da colecistectomia: CPRE pré-operatória com papilotomia endoscópica e extracção do cálculo (especialmente se idosos ou alto risco)
- Se coledocolitíase descoberta durante cirurgia: CPRE pós-op
% de doentes com colangite aguda com bactérias na bile
75%
Tríade de Charcot
Colangite:
- Dor QSD
- Febre em picos
- Icterícia
O que causa colangite?
Inflamação resultante de obstrução pelo menos parcial ao fluxo da bile
2 tipos de colangite, qual a mais comum?
Não supurativa +++
Supurativa
Se a obstrução causadora de uma colangite supurativa não for imediatamente aliviada + drenagem, qual a mortalidade?
100%
Tratamento colangite
CPRE com esfincterotomia endoscópica:
- Segura
- Eficaz
- Estabelece dx
Lei de Courvoisier
Uma VB palpável e aumentada + icterícia indolor sugere obstrução biliar devido a neoplasia subjacente
Icterícia indolor é mais característica de coledocolitíase ou de obstrução biliar secundária a neoplasia?
Neoplasia
Icterícia obstrutiva devido a coledocolitíase: achados laboratoriais
Bilirrubina: >5mg/dL raramente excedendo os 15mg/dL (se >20mg/dL suspeitar neoplasia)
Fosfátase Alcalina: quase sempre +++ e precede a icterícia
Transamínases: aumentam 2-10x
Normalização dos níveis após tratamento da obstrução:
Transamínases > Bilirrubina (1-2s) > ALP
Pancreatite aguda complica que % de:
a) Colecistite aguda
b) Coledocolitíase
a) 15%
b) >30%
Numa pancreatite litíase há resolução da pancreatite se tratarmos cirurgicamente a doença litíase?
Habitualmente sim
Cirrose biliar secundária pode progedir após processo obstrutivo ser corrigido?
Sim
Obstrução biliar prolongada pode estar associada a défice clinicamente relevante/irrelevante de vitaminas ADEK
Relevante
Hemobilia: tríade
DOR QSD
Icterícia obstrutiva
Melenas ou sangue oculto nas fezes
Tratamento da hemobilia
Frequentemente é precisa laqueação cirúrgica do vaso sangrante, se for episódio ligeiro pode resolver sozinha.
A maioria dos estreitamentos benignos dos ductos biliares resultam de…
Trauma cirúrgico (1/500 colecistectomia)
Escovado endoscópico das estruturas biliares é mais ou menos preciso que a citologia biliar isolada para estabelecer natureza de estreitamento dos ductos?
Mais
Tratamento cirúrgico de estreitamentos dos ductos biliares tem alta ou baixa mortalidade?
Alta
Forma mais comum de icterícia obstrutiva pro compressão extrínseca dos ductos biliares
Carcinoma da cabeça do pâncreas
Agentes mais comuns no parasitismo hepatobiliar
Tremátodos/Fascíolas
CEP está associada em 75% a…
Colite ulcerosa
Associações entre CEP e outras doenças
Colite ulcerosa! (75%) Pancreatite AI Sdr fibroesclerose multifocais Tiroidite de Riedel Pseudotumor da órbita
Mnemo: O Riedel é do FCP e acha-se o maior da sua órbita
Ssx de CEP
Comuns:
- Dor QSD
- Prurido
- Icterícia
- Colangite aguda
- Fadiga
CEP pode evoluir para…
- Obstrução biliar completa
- Cirrose biliar secundária
- Insuficiência hepática
- HT portal
- Colangiocarcinoma
Diagnóstico de CEP
CPRE/CPRM
Aparência de CEP na CPRE/CPRM
Contas de Rosário (patognomónico)
Indicadores de mau prognóstico na CEP
Idade avançada
Bilirrubina
Alterações histológicas hepáticas
% dos doentes com CEP assintomáticos
44% (melhor taxa de sobrevivência)
Prognóstico da CEP
Sobrevida 9-12A após dx, independentemente do tratamento
Preditores de sobrevivência na CEP
Preditores de mau prognóstico: - Idade - Bilirrubina - Estadio histológico \+ Esplenomegalia
A CEP é uma indicação comum para transplante hepático?
Sim, é uma das indicações mais comuns (a mais comum é a hepatite C - 40%)
Tratamento CEP
- Prurido: colestiramina
- Colangite: ATB
- VitD + Ca para prevenir perda de massa óssea
- Ácido ursodesoxicólico (melhora provas de função hepática, mas não altera sobrevida)
- Dilatação por balão ou stent se obstrução de alto grau
- Raramente cirurgia
Corticóides, MTX e CSA são eficazes no tx da CEP?
Não
Na CEP, anastomose bilio-entérica e colocação de stent podem ser complicados por…
Colangite recorrente
Progressão da estenose
CEP de pequenos ductos
- 5% dos doentes com CEP
- Aspecto normal na colangiografia
- Pode representar um estadio mais precoce de CEP e por isso tem melhor prognóstico, mas pode progredir para CEP clássica e/ou doença hepática terminal.
Como distinguir CEP clássica de CEP de pequenos ductos?
CEP de pequenos ductos tem aspecto normal na colangiografia (vs. CEP clássica = aspecto contas de rosário)
Colangite esclerosante associada a IgG4
- Características bioquímicas e colangiográficas indistinguíveis da CEP
- IgG4 sérica ++
- Plasmócitos IgG4+ nos ductos biliares e tecido hepático
- Associada à pancreatite AI
- Não se associa a DII
Colangite esclerosante associada a IgG4 associa-se a DII?
Não.
Cave! CEP associa-se a colite ulcerosa em 75% e 5% dos doentes com CU têm CEP
Tratamento da colangite escleorsante associada a IgG4
Corticóides, mas há recidiva após a sua suspensão -> tx de manuntenção com CCT e/ou Azatioprina
% dos doentes com SIDA que têm colecistite acalculosa
10%
Método mais sensível para detectar cálculos ampulares
Eco-endoscopia
Procedimento inicial de escolha para investigar possibilidade de obstrução biliar
Ecografia hepatobiliar
Limitações da Ecografia hepatobiliar
- Bário
- Obstrução parcial do ducto (= TC)
- Má visualização do colédoco distal
- Gás intestinal
- Obesidade
- Ascite
TC está indicada na avaliação diagnóstica dos ductos biliares em que situações?
Avaliação de massas hepáticas ou pancreáticas
Limitações TC hepatobiliar
- Caquéxia
- Ileus
- Obstrução parcial do ducto biliar (= Eco hepatobiliar)
- Artefacto de movimento
Que método está associado a melhor visualização do tracto biliar distal?
CPRE
Que método está associado a melhor visualização do tracto biliar proximal?
Colangiograma percutâneo trans-hepático
Que método de avaliação dos ductos biliares está indicado quando CPRE falhou?
Colangiograma percutâneo trans-hepático
Que método de avaliação está indicado num doente com cirurgia biliar prévia?
CPRE
Colangiograma percutâneo trans-hepático é extremamente eficaz se (…) dos ductos biliares
Dilatação
