Obstrução intestinal aguda Flashcards
Tendência da mortalidade e morbilidade por obstrução intestinal aguda (OIA) nas últimas décadas
Diminuição
Relembrar: mortalidade de OIA estrangulada operada nas primeiras 30h é de 8%, após este timing a mortalidade triplica
Taxa de mortalidade de OIA estrangulada se operada dentro de 30h
8% (após 30h -> triplica!)
OIA: % de todas as hospitalizações
3%
Relembrar: 25% de todas as urgências no SU geral
OIA representa % de todas as emergências no SU geral
25%
Relembrar:
- 3% de todas as hospitalizações
- 80% é no delgado, sendo que 1/3 vai ter isquemia significativa
80% das obstruções intestinais agudas acontecem no…
Delgado
Relembrar: 1/3 vai ter isquemia significativa
Que proporção das OIA no delgado vão ter isquemia significativa?
1/3
Relembrar:
- 80% das OIA são no delgado
De que forma podemos classificar as OIA?
- Mecânica ou Funcional
- Simples ou Estrangulada
OIA por aderências ocorrem principalmente no (?) e em (homens/mulheres)
Delgado
Mulheres
Relembrar: 80% das OIA são no delgado, 1/3 têm isquemia significativa
Quais as principais causas de obstrução intestinal aguda (EUA+Europa)?
- Aderências pós-operatórias (>50%): ++ operações do abdómen inferior - apendicectomia, colorectal, ginecológica.
- Carcinomatose (++ ovário, pâncreas, estômago e cólon).
- Herniação da parede abdominal anterior
Aderências pós-operatórias são responsáveis por que % das OIA?
> 50%
Relembrar:
- Mais frequentes após cirurgia do segmento inferior do abdómen (apendicectomia, colorectal, gineco)
- Constituem >90% das obstruções precoces pós-operatórias que requerem intervenção
Num doente que tem uma obstrução intestinal aguda pouco tempo após ter sido submetido a cirurgia, qual a causa mais frequente?
Aderências (>90%)
Relembrar: + comuns com operações do segmento inferior do abdómen (apendicectomia, colorectal, gineco)
Metastases de que cancros são causas RARAS de OIA?
Mama e Pele
Relembrar: + comuns são ovários, pâncreas, estômago e colon.
Aderências são mais comuns após laparoscopia ou laparotomia?
Laparoscopia
Relembrar: abcessos intra-abdominais também são mais comuns na apendicectomia laparoscópica
Risco de recorrência de aderências em 10A: doentes tratados conservadoramente vs. cirurgicamente
20% vs. 5-30%
Que cirurgias se associam a um maior risco de hérnias internas?
Bypass gástrico em Y de Roux por Laparoscopia ou Laparotomia
Volvo ocorre no (?) em 2/3 dos casos
Sigmóide
Relembrar: 4% no cólon. Cego sozinho ou Ileon terminal também podem.
Volvo afecta mais frequentemente que estrutura?
Sigmóide (2/3)
Relembrar: 4% no cólon
Mnemo: “Sigmund Freud (sigmóide) conduzia um Volvo com 2/3 anos”
Factores de risco para volvo
- Idade (70, 80A)
- Doença neuropsiquiátrica com medicação psicotrópica
- Institucionalização
- Obstipação crónica
Mnemo: “um velhote de 80A que andava todo tolinho e que por estar institucionalizado estava sempre obstipado”
Obstrução do Cólon é incomum, mas se acontecer, qual a causa mais comum?
Neoplasia (cólon descendente ou recto) = 2/3
Relembrar: 2/3 dos Volvos são no Sigmóide “Sigmund Freud a conduzir um Volvo com 2/3A”
Causas + comuns de obstrução do cólon
- Neoplasias cólon descendente e recto (2/3)
- Divertículo
- Volvo (2/3 são no sigmóide)
Raro: hérnias, aderências.
Relembrar: aderências são a causa de >50% das OIA.
Causa mais comum de íleo funcional
Intervenções intra-abdominais
Causa mais comum de aumento na duração de internamento de um doente operado?
Ileus funcional
Distúrbios eletróliticos e metabólicos que causam ileus funcional
HIPOK
HIPOMG
HipoNa+
Uremia
Hiperglicemia severa
OIA: contractilidade intestinal aumentada (distal/proximal) à obstrução é característica
Proximal
Qual o principal factor na distensão intestinal que ocorre quando existe uma obstrução aguda?
Ar digerido (há também acumulação de ar intraluminal que se forma e de secreções gastrointestinais)
Quais as consequências da distensão intestinal que ocorre numa OIA?
- Aumento da pressão intraluminal com compromisso da drenagem venosa e linfática -> edema da parede -> 12h pós-obstrução -> necrose epitelial
- Diminuição motilidade intestinal
- Estase luminal -> proliferação bacteriana no jejuno e ileon (++ E. coli, S. fecalis, Klebsiella)
Porque é que os doentes com obstrução intestinal aguda ficam desidratados?
Existe alteração da capacidade absortiva do intestino com acumulação de liquido intraluminal e intraperitoneal. Isto é agravado pela anorexia e vómitos.
Numa OIA ++ distal, ocorre acumulação de fluído intraperitoneal. Quais as consequências?
++ pressão intraabdominal -> elevação do diafragma causa diminuição da ventilação + impedimento do retorno venoso -> Instabilidade HD -> SIRS, Derrame Microvascular
Ansa cega
Obstrução proximal + distal de um segmento intestinal (++ vólvulo ou hérnia)
Válvula ileocecal competente + obstrução colónica distal = também ansa cega
Qual o precursor mais comum de estrangulamento?
Ansa cega (obstrução intestinal proximal + distal OU obstrução colónica distal + válvula ileocecal competente)
Relembrar: nem toda a ansa cega causa estrangulamento
Risco de perfuração cólica é maior quando o diâmetro excede os (?) cm
12 cm
Relembrar: ansa cega é o precursor mais comum de estrangulamento
Estrangulamento associa-se a isquemia intestinal irreversível que pode progredir para perfuração. Pode perfurar mesmo após remoção da obstrução?
Sim! Pelo que um estrangulamento requer cirurgia EMERGENTE.
É frequente diagnosticar-se OIA apenas com base na hx + EO?
Sim
Relembrar: sinais cardinais = cólicas + distensão abdominal + vómitos + obstipação (se obstrução parcial podem haver fezes ou se as fezes já se tiverem formado distalmente à obstrução)
Sinais cardinais obstrução intestinal aguda
- Cólicas abdominais
- Distensão abdominal
- Vómitos
- Obstipação
Mnemo: “fiquei toda obstruída com a VODCa”
OIA: vómitos ocorrem mais tardiamente numa obstrução mais distal ou mais proximal?
Distal e podem ser fecalóides (proliferação bacteriana)
RHA: obstrução mecânica do delgado vs. ileus
- Obstrução mecânica: borborismo -> RHA ausentes
- Ileus: RHA diminuídos ou ausentes desde o início
No ileus (funcional) há colica abdominal?
Não (intestinos não mexem)
OIA: muitos doentes com obstrução ligeira têm (mau/bom) estado geral
Mau
Na (?) o doente pode ter desconforto abdominal fora de proporção do exame físico, imitando isquemia mesentérica aguda
Obstrução intestinal aguda
Existe algum exame laboratorial que permita distinguir uma obstrução simples vs. estrangulada?
Não - mas D-lactato, CK-BB e Proteína ligadora Ags intestinais aumentados sugerem Estrangulamento.
Rx em pé ou lateral confirma OIA em que % dos casos?
60%
- Obstrução delgado (80%): staircasing, loops >2.5cm diâmetro, pouco ou nenhum ar no cólon (achados clássicos mas não inequívocos)
- Obstrução cólica: colon distendido
É difícil distinguir ileus x obstrução mecânica delgado. Última é mais provável se houverem níveis HA mas não distensão cólica (obstrução não permite que ar chegue ao cólon).
Padrão “staircasing”, loops intestinais >2.5cm (delgado) e pouco/nenhum ar no cólon são achados clássicos de (?), mas não inequívocos.
Obstrução intestinal aguda do Delgado
Relembrar: 80% das obstruções são no delgado.
Qual o exame de imagem mais usado para diagnosticar OIA?
TC
Relembrar:
- Rx demonstra OIA em 60% dos casos em que existe suspeita. Há achados clássicos, mas que não são patognomónicos.
- Se hx + EO sugerirem fortemente obstrução de alto grau ou completa devemos pedir imediatamente colaboração da cirurgia e não esperar por exames de imagem.
Sn e Sp da TC para obstrução intestinal
Sn 95%
Sp 96%
Precisão >96%
Relembrar: precisão para detectar ansa cega é apenas 60% (= Rx)
Qual o achado precoce mais específico de isquemia intestinal (por OIA) na TC com contraste?
Reforço da parede intestinal (+ tarde: gás veia mesentérica, pneumoperitoneo, pneumatose)
OIA: doentes com contraste positivo 24h após administração oral…
Melhoria é expectável
Bário pode ser utilizado num doente com suspeita de OIA?
NUNCA. Pode formar um cálculo de Bário e portanto uma nova obstrução.
Existe casos EXCEPCIONAIS em que pode ser usado com muita cautela, mas geralmente está CI.
Tratamento de obstrução intestinal aguda
- Reposição fluídos
- Reposição eletrolítica
- Descompressão intestinal (SNG)
- Uso de ATB selecionados. Deve ser feito como profilaxia da cirurgia.
Uma obstrução intestinal de alto grau por neoplasia estadio IV requer cirurgia?
Pode ser tratada com stent (e o stent pode permitir preparação para cirurgia electiva)
Como é feito o tratamento de ileus?
- Volume
- Descompressão NG
até reversão da causa etiológica.
Relembrar: fármacos não são utilizados (sem prova de eficácia ou custo-efetividade). Contudo, antagonistas periféricos dos receptores u-opióides podem acelerar os movimentos intestinais após cx abdominal.
Há tratamento farmacológico para a obstrução intestinal aguda?
Não. Tratamento consiste em ressuscitação de volume + descompressão NG. Fármacos não têm eficácia comprovada (se bem que antagonistas periféricos dos receptores u-opióides podem acelerar os movimentos intestinais apos cx)
Tratamento volvo sigmóide
Tubo flexível via protoscópio rígido ou sigmoidoscopia
Relembrar: 2/3 dos volvos são no sigmóide
Tratamento volvo cecal
Laparoscopia ou laparotomia
Doença de Ogilvie: tratamento
Neostigmina: aumenta motilidade cólica. É moderadamente efectiva e comummente usada. Deve-se excluir obstrução mecânica primeiro.
Epidural (bloqueio SNS) pode melhorar pseudo-obstrução.
Tratamento de intuscepção (adultos)
Resseção primária. Se não tiver havido preparação cólica (situação aguda) é necessária uma ostomia proximal.
Tratamento ileus biliar
Enterolitotomia (VB não precisa de ser abordada de forma urgente/emergente)
Relembrar: apenas 60% dos ileus biliar obstruem o íleo. 60% das obstruções ocorrem no ileo. A via de entrada + comum é uma fístula colecistoduodenal.
% dos ileus biliar que obstroem o íleo
60%
Que % dos individuos com OIA pode ser tratado conservadoramente? Quais os que DEVEM ser tratados conservadoramente?
80% podem ser tratados conservadoramente. Os que têm OIA causada por radiação DEVEM ser tratados conservadoramente.
OIA: decisão de tratamento cirúrgico/conservador é baseada na…
Avaliação clínica (pode haver ajuda dos exames de imagem). Colaboração precoce por Cirurgia deve ser realizada especialmente se Estrangulamento.
Risco cirúrgico operação a OIA
12-47% (++ resseção cirurgica e estado global saúde ASA III+)
Quando é que podemos fazer lise de aderências por laparoscopia?
- Obstrução precoce
- Pequeno nº de aderências (expectáveis)
Relembrar: obstrução pós-op precoce ocorre dentro de 6 meses, sendo que a maioria são parciais e resolvem espontaneamente.
Obstrução pós-operatória precoce
- Até 6 meses após cx.
- Parciais +++
- Auto-limitadas +++
- Dificil distinguir de ileus pós-op
