Doenças do Esófago Flashcards
Qual o tratamento de 1ª linha de pirose?
= Tratamento de DRGE (associação entre DRGE e Pirose é muito forte!)
Qual a principal causa de dor torácica de etiologia esofágica?
DRGE (quimio-estimulação das terminações nervosas pelo ácido)
Disfagia para sólidos indica que tipo de problema?
Estenose (ex: anel, tumor)
Disfagia para liquidos + sólidos indica que tipo de doença?
Doença da motilidade (ex: acalásia)
A localização indicada pelos doentes relativamente ao sítio da obstrução esofágica é fidedigna?
Não. Altamente imprecisa!
30% das obstruções distais são percebidas como cervicais.
Odinofagia e disfagia podem ocorrer concomitantemente?
Sim
Odinofagia é mais comum em que tipos de esofagite?
- Infeciosa
- Por comprimidos
Num doente com DRGE que se queixa de odinofagia devemos suspeitar…
Úlcera ou erosão profunda
Globus hystericus
Sensação de massa na garganta que está presente independentemente da deglutição e, inclusive, alivia com a deglutição. Frequentemente ocorre no contexto de ansiedade e POC.
Sialorreia: comum ou incomum
Incomum
Qual a principal desvantagem do RX baritado?
Raramente exclui a necessidade de endoscopia… (i.e. o doente faz o baritado mas depois tem que fazer endoscopia à mesma)
Qual o melhor para detectar estenoses: RX baritado ou Endoscopia
RX Baritado (na endoscopia o processo é tão rápido que não dá para ter percepção)
Em que doenças o RX Baritado é melhor que a Endoscopia?
- Doença hipofaríngea
- Doença do musculo cricofaríngeo
- Detectar estenoses
Principais aplicações da Ecografia Endoscopica
- Estadiamento Carcinoma Esofago
- Avaliação da displasia de Barret
- Avaliação de lesoes submucosas
Manometria pode ser combinada com monitorização intraluminal da impedância, que avalia o quê?
Refluxo, independentemente de ser ácido ou não-ácido
Relembrar:
- Contacto entre elétrodos e líquido: diminui impedância
- Contacto entre elétrodos e ar: aumenta a impedância
Mnemo: “o ar sobe” = cima = aumenta impedância
Na monitorização intraluminal da impedância, o contacto entre os electrodos e liquidos aumenta/diminui a impedância?
Diminui
Mnemo: “o ar sobe” = cima = aumenta impedância
Relembrar: monitorização intraluminal da impedância avalia refluxo não ácido.
Na monitorização intraluminal da impedância, o contacto entre os electrodos e ar aumenta/diminui a impedância?
Aumenta
Mnemo: “o ar sobe” = cima = aumenta impedância
Relembrar: monitorização intraluminal da impedância avalia refluxo não ácido.
Quando existe suspeita de DRGE, mas a endoscopia não mostra esofagite, que teste podemos fazer?
Teste do refluxo
- Sonda colocada no esófago distal que mede pH esofágico durante 24-48h
O que nos mostra o teste do refluxo?
% do dia em que o pH <4
Critério para dx de DRGE pelo teste do refluxo
pH esofágico < 4 durante > 5% do dia
Quantos tipos existem de hérnia do hiato?
4
Relembrar: hérnia por deslizamento (tipo I) constitui >95%
Qual o tipo mais comum de hérnia do hiato?
Tipo I (Hérnia por deslizamento): >95%
Relembrar: herniação da JGE e do cárdia
Há herniação de que estruturas na hérnia do hiato por deslizamento (Tipo I)?
Junção GE + Cardia deslizam no sentido cefálico
Relembrar: é o tipo + comum constituindo >95% dos casos
Que factores predispõem a hernia por deslizamento?
- Idade
- Obesidade
- Gravidez
- Genética
(…)
Que estruturas se encontram alteradas para dar origem a um hérnia por deslizamento?
- Lig. frenoesofágico enfraquecido (++ idade)
- Dilatação do hiato
Hérnias tipo II e III: o que têm em comum?
Herniação do fundo gástrico
Relembrar:
- Tipo II: JGE fixa
- Tipo III (3 estruturas): JGE + cárdia + fundo
Diferença entre hérnia tipo II e III
II: JGE permanece fixa
III: JGE desliza no sentido cefálico (combinação I + II)
Que hérnias têm indicação cirúrgica e porquê?
Hérnias paraesofágicas volumosas II ou III pois existe herniação do fundo gástrico que pode inverter ao herniar, levando a volvus ou estrangulamento
Em que tipo de hérnia existe herniação do fundo gástrico + cardia + JGE?
Tipo III (Mnemo: 3 estruturas herniam)
Anel mucoso esofágico do tipo B (“B ring”) está localizado onde no esofágo?
Esófago inferior (na junção mucosa escamocolunar)
Mnemo: A é superior, B é inferior
Que % da população de “B rings” esofágicos?
10%
“B rings” esofágicos são congénitos ou adquiridos?
Adquiridos (doentes tem >40A)
O que é um anel de Schatzi?
“B ring” que causa um diâmetro luminal < 13 mm
Mnemo: 13 é o nr do azar, pois é abaixo desse nº que o doente vai apresentar c/ disfagia
Que tipo de disfagia ocorre em pessoas c/ Anel de Schatzi?
Episódica para sólidos, que ocorre ++ no início da refeição (pensar que anel dilata depois de passar alguma comida)
O que é um anel de Schatzki?
“B ring” que causa um diâmetro luminal < 13 mm
Mnemo: 13 é o nr do azar, pois é abaixo desse nº que o doente vai apresentar c/ disfagia
Que tipo de disfagia ocorre em pessoas c/ Anel de Schatzki?
Episódica para sólidos, que ocorre ++ no início da refeição (pensar que anel dilata depois de passar alguma comida)
“Steakhouse syndrome”
Impactação alimentar intermitente devido a Anel de Schatzki. Carne é desencadeador típico porque os pedaços são grandes.
Localização das membranas no esófago
Superior
Que % da população tem membranas esofágicas cervicais (assintomáticas)?
10% (= “B rings”)
Membranas esofágicas cervicais são normalmente anteriores, mas se forem circunferenciais, o que podem causar?
Disfagia intermitente para sólidos (= anel Schatzki).
Síndrome Plummer-Vinson
Membrana esofágica cervical SINTOMÁTICA + anemia ferropenica numa mulher meia idade
Mnemo: “mulher de meia-idade com casaco de Vison (Vinson) branco (anemia) e um colar (membrana cervical) que lhe causa disfagia (sintomática)”
Que tipos de divertículos esofágicos existem?
Hipofaríngeo (Zenker), Epifrénico e Mesoesofágico
Divertículos hipofaríngeo (Zenker) e epifrénico são falsos ou verdadeiros?
Falsos (só mucosa + submucosa herniam)
Mnemo: “o Zenker, que era esquizofrénico, era falso.”
Divertículos esofágicos costumam causar sintomas?
Não, a menos que sejam grandes ao ponto de reterem comida (disfagia, halitose, aspiração, regurgitação)
Divertículos epifrénicos normalmente estão associados a que patologias?
Ocorrem devido a uma obstrução esofágica DISTAL.
- Acalásia
- Estenose esofágica distal
Que tipos de divertículos mesoesofágicos existem? A que doenças estão associados?
- Tração: TB
- Pulsão: doenças da motilidade
Sintomas atribuíveis aos divertículos esofágicos correlacionam-se melhor com tamanho do divertículo ou com doença esofágica subjacente?
Doença esofágica subjacente
Sintomas causados por divertículos esofágicos tendem a correlacionar-se com (…)?
Doença esofágica subjacente
Que patologias estão frequentemente associadas a Diverticulose esofágica intramural difusa?
Candidiase esofágica e estenoses esofágicas proximais
Quais os 2 tipos de tumores esofágicos?
- Adenocarcinoma
- Carcinoma células escamosas
Factores de risco para Carcinoma de células escamosas do esófago
- Tabagismo
- Álcool
- Lesões cáusticas
- HPV
- Acalásia
Mnemo: “CHATA - Cáusticos, HPV, Alcool, Tabagismo, Acálasia”
Adenocarcinoma do esofágico está associado a que patologias? (implicadas na sua patogenia)
DRGE e metaplasia de Barret
Adenocarcinoma do esófago é mais comum em brancos ou negros?
Brancos (+ obesos 60 anos)
Carcinoma célls escamosas do esófago é mais comum em brancos ou negros?
Negros
Localização do carcinoma de célls escamosas do esófago?
1/3 proximal
Apresentação típica tumor esófago
Disfagia progressiva para sólidos + perda ponderal
O que acontece 1º num doente c/ tumor esofágo: odinofagia ou rouquidão?
Odinofagia
Odinofagia, anemia ferropénica e rouquidão num doente c/ tumor esofágico indicam o quê?
Doença localmente invasiva ou mesmo metastizada
Tumores esofágicos benignos mais comuns
Leiomiomas
Mnemo: “esófago é só músculo -> leiomiomas”
Indicação para cirurgia de tumor esofágico benigno
Disfagia
Tumores esofágicos benignos são comuns ou incomuns?
Incomuns
Que % de hérnias do hiato são do tipo I
> 95%
Tipo histológico dominante nos carcinomas esofágicos
Adenocarcinoma
Esófago: qual a anomalia congénita + comum?
Atrésia
Qual a configuração + frequente da atrésia do esófago?
Falha na fusão do esófago proximal e distal + fístula traqueoesofágica com exclusão do segmento distal
Complicações tardias da cirurgia para corrigir atrésia esófago
- Disfagia por estenose da anastomose
- Ausencia peristaltismo
- Refluxo
Disfagia lusoria
Compressão do esófago pela a. subclávia dta aberrante (origem na aorta descendente e passa atrás do esófago)
Mucosa gástrica heterotópica: o que é?
Foco de epitélio tipo fundo gástrico (c/ célls parietais) no esófago cervical
Prevalência da mucosa gástrica heterotópica
4.5%
Ssx mucosa gástrica heterotópica
Maioria assintomático.
Pode haver secreção ácida (mucosa c/ célls parietais)
Distúrbios da motilidade do esófago podem ser secundários a processos mais difusos como…
- Pseudoacalásia
- Doença de Chagas
- Esclerodermia
Doenças que afectam faringe + esófago proximal são (quase sempre) de que tipo?
Neuromusculares com atingimento sistémico
Acalásia é rara ou comum?
Rara (1 / 100 000)
Faixa etária mais afectada pela Acalásia
25-60A
Patogenia da acalásia
- Perda de neurónios ganglionares inibitórios e excitatórios do plexo mioentérico, com aganglionose na doença crónica.
- Provavelmente processo auto-imune associado a HSV I + susceptibilidade genética
Implicações da perda dos neurónios ganglionares excitatórios e inibitórios na acalásia
Os inibitórios permitem o relaxamento do EEI quando deglutimos e também participam no peristaltismo. Os excitatórios participam no peristaltismo.
Características definidoras da Acalásia
- EEI hipertrofiado que não relaxa com deglutição
- Ausência de peristaltismo
Manifestações clínicas da Acalásia crónica
- Disfagia para sólidos e líquidos
- Regurgitação
- Aspiração: bronquite, pneumonia, abcesso
- Dor torácica inicialmente
- Perda ponderal (comida não chega ao estômago)
Porque temos dor torácica na acalásia e em que fase da doença ocorre?
Ocorre na fase inicial, quando ainda temos alguns neurónios que provocam espasmos (mas não há peristaltismo)
Tratamento da acalásia é tão eficaz no tratamento da dor torácica, como no da disfagia ou regurgitação?
Não. É menos eficaz no tx da dor torácica (tratamento foca-se em remover a obstrução, a dor é provocada por espasmos)
Na Doença de Chagas há destruição AI de células ganglionares em que partes do corpo?
Todo o corpo!
Que % dos casos suspeitos de acalásia se devem a pseudoacalásia?
<5%
O que é a pseudoacalásia?
Tumor do fundo gástrico ou esófago distal que mimetiza acalásia pois causa obstrução numa área similar.
Raramente pode resultar de Síndrome Paraneoplásica com anticorpos antineuronais.
Se inicio abrupto dos sintomas (<1 ano), qual é mais provável: acálasia ou pseudoacalásia?
Pseudoacalásia
EDA é necessária na avaliação de acalásia?
Sim, para excluir pseudoacalásia (tumor do esófago distal ou fundo gástrico)
Num doente com elevada suspeita de pseudoacalásia, mas EDA não diagnóstica, como proceder?
TC ou EcoEndoscópica
ECDs na avaliação de acalásia
RX baritado e/ou manometria esofágica
Na acalásia de longa duração o esófago pode ter uma aparência (…) no RX baritado
Sigmóide (devido à dilatação progressiva)
Aparência clássica de acalásia no RX baritado
Aparência em bico de lápis (birds beak)
Qual o teste diagnóstico + sensível para dx de acalásia?
Manometria
Critérios diagnóstico de acalásia na manometria
- Comprometimento do relaxamento EEI
- Ausência de peristaltismo
Manometria identifica acálasia precoce/tardia
Precoce
É possível prevenir ou reverter acalásia?
Não
É possível recuperar o persistaltismo na acalásia?
Nunca ou raramente.
(Mas… após tratamento eficaz é possível detectar remanescentes de peristaltismo que estavam mascarados pela pressurização e dilatação do esófago.)
Fármacos são eficazes no tx da acálasia?
Não, mas usam-se muitas vezes como medida temporária
Fármacos usados na acalásia
BCC
Nitratos
Toxina botulínica injectada no EEI
Sildenafil
Durante quanto tempo há melhoria na acalásia após injecção de toxina botulinica?
Pelo menos 6 meses
Quais os únicos tratamentos duradouros para a acalásia?
- Dilatação pneumática com balão
2. Miotomia de Heller
Principal complicação da dilatação pneumática com balão na acalásia
Perforação (até 5%)
Quais as opções terapêuticas em casos refratários à dilatação pneumática ou miotomia de Heller?
- Resseção esofágica (com gástric pull up ou interposição de segmento do cólon)
- Gastrostomia
Vantagens da miotomia esofágica per-os vs miotomia de Heller
- Evita alteração cirúrgica do hiato diafragmático
- Recuperação + rápida
Estudo randomizado mostrou que dilatação pneumática e miotomia de Heller tinham uma taxa de resposta equivalente, qual a %?
90%
Em quantas vezes está aumentado o risco de Carcinoma Célls Escamosas na acalásia?
17x
Pqeq doentes com acalásia têm maior risco de Carcinoma Célls Escamosas?
Obstrução à passagem de alimentos -> Dilatação do esófago -> Comida fica lá -> Esofagite de Estase -> Metaplasia
Características definidoras do Espasmo Esofágico Difuso
- Contracções esofágicas anormais
- Relaxamento NORMAL do EEI com a deglutição
Achados RX baritado no Espasmo Esofágico Difuso
- Aparência em saca-rolhas (em muitos casos indicativo de acalásia)
- Esófago em contas de rosário
Apresentação Espasmo Esofágico Difuso
Disfagia e dor torácica
2 variantes major de Espasmo Esofágico
- Esófago em quebra-nozes: contracções vigorosas e repetitivas com peristaltismo normal
- EED: semelhante, mas primariamente definido por uma rápida propagação no início da contracção
Como é feito o diagnóstico de espasmo esofagico difuso?
Manometria
DDx dor torácica + disfagia de origem esofágica
- Esofagite péptica
- Esofagite infeciosa
- EED (as duas primeiras são + comuns)
Agente farmacológico com eficácia terapêutica no espasmo esofágico difuso em ensaio controlado
Ansiolítico
Quando é que está indicada cirurgia no espasmo esofágico difuso?
- Perda ponderal grave
- Dor insuportável
(raro)
Que doenças devem ser excluidas antes de se considerar espasmo esofagico difuso?
Esofagite péptica ou infeciosa (EDA), uma vez que são causas mais comuns de disfagia e dor torácica
O doenças são comuns em individuos que têm alterações minor na manometria?
- DRGE
- Doença psiquiátrica
Num doente c/ alterações minor na manometria, >50% tem…
Baixo limiar à dor visceral e Síndrome do Intestino Irritável
Como tratamos um doente com alterações minor na manometria?
- Tratamento DRGE (a patologia esofágica + comum)
ou - Tratamento de uma possível doença psiquiátrica (depressão, neurose de somatização)
EDE é mais ou menos comum que acalásia?
Muito menos (e a acalásia já é rara)
Como é definido um “espasmo” na manometria de alta resolução? É causado pelo quê?
Espasmo: contracções do esofágo distal pouco tempo depois da contracção faríngea.
Causado por disfunção dos neurónios inibitórios do plexo mientérico.
% de adultos nos EUA com DRGE
15%
Como tem variado a incidência de DRGE e ACA do esófago?
Têm ambos aumentado
Quantas vezes aumentou a incidência de adenocarcinoma esofágico nos últimos 20A?
6x
Que % dos cancros esofágicos são adenocarcinoma?
50%
metade ACA, metade célls escamosas
Esofagite: minoria/maioria dos doentes com DRGE
Minoria
Esofagite: porque ocorre?
Porque há refluxo excessivo (algum refluxo é normal) e a sua clearance é insuficiente
3 mecanismos dominantes da incompetência da JEG
- Relaxamento transitório EEI
- EEI hipotónico
- Distorção anatómica da junção (ex: hérnia hiato)
Qual a causa de 90% do refluxo em indivíduos normais ou indivíduos com DRGE sem hérnia hiato?
Relaxamento transitório EEI
A hipersecreção gástrica é um factor dominante no desenvolvimento de esofagite?
Não. Excepto no Síndrome de Zollinger-Ellison
Que % dos doentes com Zollinger-Ellison tem esofagite grave?
50%
Associação entre gastrite crónica e DRGE
Gastrite crónica pode proteger de DRGE uma vez que gastrite atrófica leva a hipoacidez
Fármacos supressores ácidos inactivam bílis?
Não. Bílis persiste no material refluído e pode causar lesões celulares graves.
Bilis é cofactor na patogénese de que doenças?
Metaplasia de Barret e Adenocarcinoma do esófago
Sintomas típicos de DRGE
PR (“Presidente da República”)
Pirose
Regurgitação
Sintomas extra-esofágicos estabelecidos
"TELA" - Tosse crónica - Erosões dentárias - Laringite - Asma (estas associações podem ser devido a mecanismos patogénicos partilhados e não necessariamente causalidade)
Exame necessário para avaliar esofagite eosinofílica ou infeciosa
EDA + Biópsia
Esofagite e estenose péptica são complicações comuns/raras de DRGE
Raras, porque os IBPs (etc) são eficazes
Incidência de metaplasia de Barret e ACA do esófago têm vindo a diminuir/aumentar
Aumentar
Num doente com metaplasia de Barret, qual a taxa de desenvolvimento de ACA
até 0.3%/ano
Utilidade do rastreio endoscópio da metaplasia de Barret em doentes c/ DRGE
É feito, mas a utilidade não está estabelecida
Inibidores da secreção ácida e cirurgia anti-refluxo: efeito na metaplasia de Barret e ACA
Não conseguem reverter a metaplasia nem prevenir o ACA (ou seja, inúteis)
Tratamento da displasia alto grau do esófago
O gold-standard é esofagectomia, mas como tem uma morbimortalidade significativas, a ablação da mucosa por radiofrequência é para muitos preferível.
+
Vigilância endoscópica intensiva.
Alterações do estilo de vida no tratamento de DRGE: eficácia?
Mínima
Qual a alteração do estilo de vida mais recomendada no tx da DRGE?
Perda de peso
Tratamento principal da DRGE
Inibidores da secreção ácida
Efeito dos inibidores da secreção ácida
Não diminuem o refluxo, mas sim a acidez do refluído -> melhora sintomas e permite cura da esofagite
Comparação entre diferentes IBPs em termos de eficácia
Têm todos eficácia semelhante
Tratamento principal da DRGE
Inibidores da secreção ácida dados indefinidamente uma vez que os sintomas são crónicos
Podemos correlacionar a gravidade e frequência da pirose com a gravidade da esofagite?
Não. Correlaciona-se fracamente!
i.e. doente com esofagite grave pode ter pirose ligeira ou doente sem esofagite pode ter uma pirose grave
Efeitos adversos IBPs
- Diminuem absorção B12, Fe, Ca
- (? não confirmado em estudos prospectivos) risco aumentado de # ósseas com uso crónico
- Infecções entéricas, esp. C. difficile
Eficácia da Fundoplicatura Nissen laparoscópia comparativamente aos IBPs
Semelhante
Efeitos adversos IBPs
Mínimos:
- Diminuem absorção B12, Fe, Ca
- (? não confirmado em estudos prospectivos) risco aumentado de # ósseas com uso crónico
- Infecções entéricas, esp. C. difficile
Esofagite eosinofílica afecta adultos e crianças: V ou F
V
Que etnia é mais afectada pela Esofagite eosinofilica?
Caucasianos
Que outra doença pode confundir o dx de Esofagite eosinofilica?
DRGE (pq também leva a ++ eosinofilos na mucosa) -> razão pela qual fazemos teste com IBPs
Que outras doenças pode confundir o dx de Esofagite eosinofilica?
DRGE (pq também leva a ++ eosinofilos na mucosa) -> razão pela qual fazemos teste com IBPs
Patogenia da Esofagite Eosinofilica
Fenómeno imunológico devido a sensibilização a antigénios alimentares (menos evidência que implique aero-alergénios)
Critérios diagnóstico EsofagiteEo
Sintomas esofágicos típicos + Biópsia da mucosa com inflamação eosinofílica
Outras etiologias de eosinofilia esofágica exceptuando esofagite eosinofilica
- DRGE
- Hipersensibilidade a fármacos
- DTCs
- Síndrome hipereosinofilico
- Infecções
Em que doentes devemos suspeitar esofagite eosinofilica?
Crianças ou adultos com disfagia e impactação alimentar
Que outras patologias existem na maioria dos doentes com esofagite eosinofilica?
- Atopia
- Alergia alimentar
- Asma
- Eczema
- Rinite alérgica
% de doentes com esofagite eosinofilica que têm eosinofilia periférica
até 50%
Achados na EDA numa esofagite eosinofilica
- Perda de marcas vasculares (edema)
- Anéis esofágicos
- Sulcos longitudinais (esófago felino)
- Exsudados punctiformes
Confirmação histológica de Esofagite eosinofilica
Eosinofilia da mucosa esofágica (15 ou mais Eo/campo grande ampliação)
Complicação mais importante da esofagite eosinofilica
Estenose esofágica
Após demonstrarmos eosinofilia esofágica, o que fazer?
Dar IBPs para excluir DRGE, se não responde a IBPs = esofagite eosinofilica
Após diagnosticarmos esofagite eosinofilica, como tratar?
- Restrições alimentares (fórmulas elementares em crianças…)
- Glicocorticoides PO
- Glicocorticoides sistémicos
- Dilatação esofágica se estenose presente
Eficácia dos glicocorticoides tópicos per os no tratamento da esofagite eosinofilica
+++ (mas se pararmos há recorrência)
