Diarreia e obstipação Flashcards
Prevalência obstipação
20%
2x mais em mulheres
Mnemo: parecido com SII - prevalência 20%, 3x mais em mulheres.
Prevalência diarreia crónica
7%
Uma média de (?) L/dia entra no trato gastro-intestinal, (?) chega ao cólon e (?) são eliminados nas fezes
9L
1L
200mL
Relembrar:
- Diarreia sinal >200mL
- Cólon consegue absorver até 4x mais do que o que absorve normalmente (800mL/dia)
Plexo mioentérico regula a função do músculo (liso/estriado) através de células do tipo pacemaker chamadas …
Liso
Células de Cajal
Relembrar: temos também plexo submucoso (Meissner) que afecta secreção, absorção e perfusão da mucosa
Angiotensina e Aldosterona influenciam absorção no cólon?
Sim (desenvolvimento embrionário comum do cólon e túbulos renais)
Pseudodiarreia
Passagem frequente de PEQUENOS volumes de fezes associada a urgência e tenesmo. Acompanha SII ou proctite.
Relembrar: no SII não temos uma verdadeira diarreia sinal porque as fezes têm <200ml/dia
Diarreia deve ser distinguida de…
- Pseudodiarreia
- Incontinência fecal
São mais frequentes que a diarreia crónica por isso devem ser sempre consideradas perante um doente com “diarreia”.
- Diarreia por extravasamento (num doente com impactação fecal que pode ser identificado por toque retal).
90% das diarreias agudas são causadas por…
Agentes infecciosos (doentes vão ter dor abdominal, vómitos e febre habitualmente).
10%: fármacos, ingestão toxinas, isquémia…
A maioria das diarreias agudas são adquiridas como?
Infeção:
- Transmissão oral-fecal
- Ingestão de alimentos/água contaminados (+++)
Doentes com hemocromatose devem evitar que alimento e porquê?
Peixe cru = infeção potencialmente fatal por Vibrio e Yersinia.
Mnemo: eu VIBRO cada vez que a YERSINIA come SUSHI porque ela tem HEMOCROMATOSE
C. difficile pode afetar pessoas com ou sem história de ATB e ser adquirido na comunidade?
Sim (importante causa de diarreia aguda em doentes residentes em lar).
Que bactéria pode causar uma infeção gastrointestinal que simula apendicite aguda?
Yersinia = invade íleo terminal + cólon proximal (perto do apêndice)
Mnemo: Yersinia podia-se achar Yersinio porque gosta do íleo
Diarreia: toxinas pré-formadas ou bactérias que produzem toxinas causam que manifestações?
- Diarreia
- Vómitos
- Febre BAIXA
vs. agentes enteroagregantes:
- Diarreia
- Febre ALTA
- Cólicas abdominais
- (Vómitos)
Artrite reactiva (síndrome Reiter)
“Can’t see, can’t pee, can’t climb a tree”
- Conjuntivite
- Uretrite
- Artrite
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
Gastroenterite aguda pode preceder doença celíaca ou doença Crohn?
Sim
SII pós-infeccioso é uma possível complicação de diarreia infecciosa?
Sim
Relembrar:
- 1/4 dos doentes com gastroenterite infecciosa -> SII
- 1/3 doentes SII tiveram “gastroenterite-like” no inicio da dça.
Diarreia: Yersinose pode causar que manifestações sistémicas?
- Tiroidite AI
- Pericardite
- Glomerulonefrite
Relembrar: Yersinia pode mimetizar apendicite aguda uma vez que invade íleo terminal e cólon proximal.
A maioria das diarreias agudas são auto-limitadas e (justificam/não justificam) intervenções diagnósticas ou terapêuticas
Não justificam
Quando avaliar uma diarreia aguda?
Relembrar: a maioria são auto-limitadas e não precisam de intervenções diagnósticas.
- Diarreia com desidratação
- Fezes sanguinolentas
- Febre >38.5
- Duração >48H sem melhoria
- Uso recente ATB
- Surtos comunidade
- Dor abdominal grave >50A
- Idoso
- Imunocomprometido
Diarreia + febre >38.5 + leucócitos fecais ou perda hemática: como abordar?
Provavelmente infecciosa -> antibioterapia empírica. Mas a chave para o dx: análise microbiológica das fezes.
Diarreia de Brainerd
- Súbita
- Dura pelo menos 4s
- Pode durar 1-3A
- Origem infeciosa??
Diarreia persistente é commumente associada a que agentes infecciosos?
- Giardia
- C. difficile (pode também causar em doentes que não tomaram ATB e ser adquirido na comunidade, ++ lar)
- E. hystolitica
- Cryptosporidium
- Campylobacter
Em que doentes com diarreia aguda devemos considerar sigmoidoscopia, colonoscopia ou TC?
- Persistem com diarreia mal caracterizada (patogénio não encontrado no exame microbiológico das fezes). Excluir SII.
- Abordagem inicial em doentes com diarreia aguda provavelmente não infecciosa (ex: colite isquémica, diverticulite ou obstrução intestinal parcial).
Principal causa morte em doentes com diarreia aguda
Desidratação (dar soluções enriquecidas em Glc e eletrólitos)
Diarreia: em que circunstâncias não podemos dar Loperamida?
Disenteria febril (aka só pode ser dada a doentes com diarreia não-febril não-sanguinolenta), sob o risco de agravar e prolongar a diarreia.
Relembrar: Bismuto não deve ser dado a imunocomprometidos ou com IR
Diarreia: salicilato de bismuto pode reduzir diarreia e vómitos, mas deve ser evitado em que doentes?
- Imunocomprometidos
- Insuficientes renais
= Encefalopatia a bismuto!!
Qual o risco de dar salicilato de bismuto a doentes imunocomprometidos ou insuficientes renais com diarreia?
Encefalopatia a Bismuto
Podemos tratar empiricamente uma disenteria febril com…
Ciprofloxacina 500mg 5d
Podemos tratar empiricamente uma diarreia por Giardiase com…
Metronidazol 250mg 7d
Relembrar: disenteria febril dar cipro 500mg 5d
Diarreia: em que doentes está recomendada a cobertura antibiótica mesmo que não se identifica um microrganismo?
- Imunocomprometidos
- Válvulas mecânicas ou enxertos vasculares recentes
- Idosos
Profilaxia com antibiótico está indicada em certos doentes quando viajam para regiões com alta probabilidade de desenvolverem diarreia… que doentes são estes?
- SII
- Imunocomprometidos
- Hemocromatose
- Acloridria gástrica
Mnemo: a HEMA gosta muito de CORES, mas fica muito COMPROMETIDA em situações sociais o que lhe dá ACLORIDRIA
Relembrar: Cipro, Azitro ou Rifaximina reduzem a diarreia nestes viajantes em 90%, mas Rifaximina não é apropriada para doença invasiva
Doentes com SII que vão viajar para regiões onde há alto risco de diarreia devem tomar atb profilático?
Sim (= hemocromatose, imunocomprometidos, acloridria gástrica)
Cipro, Azitro ou Rifaximina -> reduzem em 90% a diarreia nestes viajantes
Diarreia secretória
- Aquosa
- Grandes volumes
- Indolor
- Persiste c/ jejum
- Sem gap osmótico
Relembrar: causa + comum é medicação
Causa + comum de diarreia crónica secretória
Fármacos e tóxinas (ex: alcoolismo crónico, toxinas ambientais como o arsénio)
Diarreia secretória por resseção do intestino, doença da mucosa intestinal ou fístula entero-cólica agrava com a alimentação?
Sim (ao contrário dos outros tipos de diarreia secretória).
Doença ou resseção do íleo terminal pode causar que tipo de diarreia?
Diarreia idiopática secretória ou diarreia induzida por ácidos biliares.
Os ácidos biliares que não são reabsorvidos no íleo terminal irritam o cólon e estimulam-no a libertar secreções (diarreia colérica).
Responsável por 40% das diarreias crónicas inexplicadas.
40% dos casos de diarreia crónica inexplicada podem ser justificados por…
Diarreia induzida por ácidos biliares
O que pode causar uma diarreia de ácidos biliares?
- Regulação reduzida do feedback negativo pelo FGF-19 (produzido no íleo terminal).
- Variação genéticas nas proteínas receptoras nos hepatócitos do FGF-19.
- Resseção ileal.
- Dça íleo terminal (ex: ileite Crohn).
Obstrução parcial, ostomia ou impactação fecal podem levar a aumento do output fecal?
Sim, porque há hipersecreção compensatória de líquidos.
Quais as causas de diarreia secretória mediada por hormonas?
Tumores:
- Carcinóides primário (pulmão) ou secundário (GI)
- Carcinoma medular da tiróide (quando causa diarreia proeminente associa-se a metastases)
- Gastrinoma (1/3 tem diarreia)
- VIPoma
- Adenomas vilosos coloretais
+ Mastocitose
(infrequentes)
Que proporção dos gastrinomas apresenta diarreia (secretória) e em que % é a única manifestação?
1/3 tem diarreia
Em 10% a diarreia é a única manifestação do gastrinoma
Características do VIPoma
- Causa de diarreia secretória mediada por hormonas (VIP…)
- Diarreia massiva (>3L/dia, por vezes >20L)
- Desidratação grave + disfunção neuromuscular por hipoK, hipoMg ou hiperCa
Um carcinoma medular da tiróide que se apresenta com diarreia proemniente tem pior px?
Sim, normalmente significa que há doença metastática.
diarreia é devido a calcitonina, prostaglandinas…
Mastocitose sistémica causa que tipo de diarreia crónica?
- Secretória (histamina)
- Inflamatória (infiltração pelos mastócitos)
Diarreia secretória devido a adenomas vilosos coloretais é mediada por…?
Prostaglandinas (inibida por AINEs)
Adenomas vilosos coloretais que causam diarreia secretória: diarreia pode ser inibida por…
AINEs (porque é causa por prostaglandinas).
Defeitos congénitos que causam diarreia secretória desde o nascimento
- Defeito no Cl/HCO3 = cloridorreia com alcalose
- Defeito Na/HCO3 = diarreia Na com acidose
Causas de diarreia crónica osmótica
- Antiácidos com Mg, suplementos, laxantes
- Má absorção HC (deficiência de lactase - única clinicamente significativa)
- Intolerância a FODMAP (SII)
- Intolerância ao glúten não celíaca
Diarreia crónica osmótica: medições de osmolaridade fecal ainda são recomendadas?
Não. Quando medidas após a evacuação podem ser erróneas porque os HC são metabolizados pelas bactérias do cólon o que pode aumentar a osmolaridade.
Deficiência de lactase é uma das principais causas de diarreia crónica no adulto?
Sim
Esteatorreia associa-se frequentemente a perda ponderal e deficiências nutricionais?
Sim
Esteatorreia define-se como gordura fecal >7g/dia (cap. diarreia): quantas gramas nas doenças do delgado?
15-25g
Relembrar:
- Insuficiência pancreática exócrina: pode ser >32g/dia
Esteatorreia define-se como gordura fecal >7g/dia (cap. diarreia): quantas gramas na insuficiência pancreática exócrina?
> 32g/dia
Relembrar:
- Esteatorreia por trânsito intestinal rápido (não há tempo suficiente para absorção gorduras): até 14g/dia.
- Doença do delgado: 15-25g/dia.
Causas de esteatorreia
- Má digestão intraluminal
- Má absorção
- Obstrução linfática
Relembrar: AGCM (8-12C) são absorvidos pela veia porta
Qual a doença que afecta crianças e causa esteatorreia, acantócitos, ataxia e retinite pigmentosa?
Abetalipoproteinémia (defeito na formação de quilomicrons)
Doença de Whipple afecta ++ quem?
Homens jovens/meia-idade
Na enteropatia perdedora de proteínas a absorção de HC e AA está preservada?
Sim (são absorvidos para a veia porta e não para os linfáticos)
Qual o aspecto comum a todas as diarreias inflamatórias na análise fecal?
- Leucócitos
ou - Proteínas derivadas de Leucócitos (calprotectina)
Crohn e CU são causas frequentes de diarreia orgânica crónica no adulto?
Sim
Quem são as pessoas mais predipostas a colite microscópica?
- Mulheres meia-idade.
- Pessoas que tomam: AINEs, IBPs, SSRIs, estatinas.
Diarreia é comum em pessoas com deficiência IgA e imunodeficiência comum variável. Quais as causas?
- Giardíase
- Sobrecrescimento bacteriano
- Sprue
Alergia a alimentos como causa da diarreia é comum na gastroenterite eosinofílica?
Não. Estes doentes podem ter hipersensibilidade a certos alimentos, mas uma verdadeira alergia que provoque a diarreia é raro.
Relembrar:
- 75% eosinofilia periférica
- Têm hx atopia e cristais Charcot-Leyden
Doentes com gastroenterite eosinofilica têm hx de atopia, cristais de Charcot-Leyden e eosinofilia periférica em % dos casos
75%
Relembrar: a infiltração da mucosa, muscularis mucosae e serosa ocorre a qualquer nível do TGI.
Dismotilidade intestinal é uma causa primária comum de diarreia crónica?
Não
% diarreias que são por causas factícias
15%
Relembrar: mulheres com história psiquiátrica, hipotensão e hipocaliémia são comuns (ex: auto-administração de laxantes)
Em (?) dos casos, a causa da diarreia crónica permanece desconhecida após a primeira consulta -> análise das fezes
2/3
As 2 causas ++ frequentes de diarreia osmótica
- Intolerância lactose (prova terapêutica com exclusão de produtos lácteos ou teste com lactose em ar expirado).
- Ingestão Mg
pH fecal (baixo/alto) sugere má absorção HC
Baixo
Relembrar:
- Intolerância a Lactose e ingestão de Mg são as 2 causas + comuns de diarreia osmótica
Agentes anti-motilidade podem ser dados para suprimir diarreia num doente com DII?
Não. Risco de megacólon.
Alosetron pode ser dado na diarreia por SII?
Sim (antagonista 5-HT3)
Fármaco que pode ser dado na diarreia diabética
Clonidina
Terapia empírica na diarreia aquosa leve-moderada
Opióides leves: difenoxilato ou loperamida
Relembrar: Codeína ou Tintura de ópio nos graves.
Reposição com (?) pode ser necessária em doentes com esteatorreia
Vitaminas lipossolúveis (não absorvem lípidos logo não absorvem as vitaminas ADEK)
Baixa frequência de dejeções semanais é o único critério de obstipação?
Não. Os doentes podem ter frequência normal mas:
- Esforço defecatório excessivo
- Fezes endurecidas
- Sensação evacuação incompleta
- Plenitude abdominal inferior
Obstipação de início (?) pode ser causada por doença orgânica como tumor ou estenose
Precoce
Em 90% dos casos de obstipação não existe uma causa subjacente e vai responder bem a…
- Hidratação
- Fibras (25g/dia)
- Exercício
Perante um doente com obstipação devemos questionar/procurar (? - 3 coisas) e, em caso afirmativo, está indicada colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível com enema de bário (++ >40A)
- Perda ponderal
- Hemorragia
- Anemia
Melanose cólica indica uso de…
Laxantes do tipo antraquinona - Senna ou Aloe Vera (em doentes obstipados)
Doentes com obstipação mais grave podem requerer tratamento com… (opções)
- Laxantes osmóticos (sorbitol, lactulose, PEG)
- Enema
- Supositório glicerina
- Lubiprostona, Linaclotide (induzem secreção, também usados no SII-O)
Possíveis consequências de obstipação crónica
- Hemorróidas
- Síndrome do períneo descendente: quando há lesão do nervo pudendo e fraqueza do pavimento pélvico.
Obstipação: taxa de sucesso do biofeedback na disfunção isolada do pavimento pélvico
80%
Obstipação grave: achados da defecografia são patognomonicos da disfunção do pavimento pélvico?
Não
Relembrar: a causa + comum de obstrução de saída é a falha de relaxamento do pubo-retal, que não é identificado pela defecografia de bário mas por defecografia-RM
Obstipação: falha no relaxamento do pubo-retal é identificável por defecografia de Bário ou defecografia-RM?
Defecografia-RM
Obstipação: que % dos doentes tem obstipação intratável?
5% -> 25% destes tem distúrbios de evacuação. Só em 1/3 se detecta causa, os restantes têm trânsito intestinal normal.
