Distúrbios da absorção Flashcards
Definição
(geralmente) diminuição da absorção de 1 ou mais nutrientes
Em que situações podemos ter um distúrbio da absorção que cause AUMENTO da absorção?
Hemocromatose (Ferro)
Doença de Wilson (Cu)
Esteatorreia está presente em quase todos os DA, excepto…
- Deficiência primária de Lactase
- Anemia perniciosa
Definição de Esteatorreia
Gordura nas fezes >6% da ingestão dietética de gordura
Diarreia por si só pode provocar esteatorreia?
Sim. Diarreia -> trânsito rápido pelo intestino -> não há tempo p/ gordura ser absorvida -> Esteatorreia
Qual o grau de gravidade da Esteatorreia quando é CAUSADA pela diarreia?
Ligeira (<11g/100g de gordura dietária)
Esteatorreia pode causar diarreia?
Sim. As gorduras não absorvidas atraem água e iões.
Diarreia (sinal)
Aumento na água ou peso fecal >200ml/24h (dieta ocidental)
Diarreia osmótica
Quando nutriente(s) não são absorvidos e atraem água para o lúmen
Diarreia secretora
Secreção de electrólitos e fluídos pelo delgado/cólon
Como diferenciar diarreia osmótica x secretora?
- Jejum >24H
2. Electrólitos fecais
Osmolalidade fecal
300 mOsm/kg H2O
O que pode causar Osmolalidade fecal baixa (<290)?
- Adição de urina diluída às fezes
- Adição de água (diarreia factícia - Munchausen)
Diarreia osmótica:
resultado do jejum 24H
Diarreia pára (não come -> não há nutrientes não absorvidos a atrair água)
Diarreia secretora: resultado do jejum 24H
Diarreia persiste
Gap osmótico na diarreia secretora
ausente (diferença <25)
Gap osmótico na diarreia osmótica
+ (diferença >50)
Mnemo: diarreia OSMÓTICA = gap OSMÓTICO
Podem coexistir elementos de diarreia osmótica e secretora?
Sim
Vilosidades existem no cólon?
Não
Tempo de migração das célls. epiteliais desde as criptas -> vilosidades
48-72h
1º local onde ocorre absorção a nível do intestino
Célls vilosas
Ácidos biliares: presentes na dieta?
Não
Onde são sintetizados os ác. biliares?
Fígado. Através do catabolismo do colesterol.
Ác. biliares primários
Ác. cólico
Ác. chenodesoxicólico
Quantidade ác. biliares sintetizados no fígado por dia
500mg/d
Os ác. biliares quando são secretados para o dudodeno na bile encontram-se conjugados com…
Glicina ou Taurina
Qual o principal local de absorção dos ác. biliares? Tipo de transporte?
Transporte activo no Íleo
Como são criados os ác. biliares secundários?
Desidroxilação dos ác. biliares primários pelas bactérias do cólon
O que acontece aos ác. biliares após serem reabsorvidos no intestino?
Regressa ao fígado através da veia portal e são re-secretados
Enzima importante na síntese de ác. biliares
7a-hidroxilase (passo inicial no catabolismo do Colesterol)
Qual a capacidade de aumentar a síntese de ácidos biliares no caso de uma menor quantidade regressar ao fígado?
2-2.5x
Quantida de ác. biliares que não são absorvidos e são excretados nas fezes
500mg/d
O que acontece aos ác. biliares quando são desconjugados no cólon pelas bactérias?
Absorvidos (difusão não-iónica)
Pool de ác. biliares
4g
Porque é que diminuição dos ác. biliares leva a esteatorreia?
Ác. biliares são necessários para a absorção de lípidos no delgado
Quais os defeitos que podem existir a nível do ciclo enterohepático dos ác. biliares?
- Síntese de ác. biliares diminuida
- Secreção diminuida dos ác. biliares
- Falha em mantê-los conjugados
- Problemas na reabsorção
A esteatorreia costuma ser um componente major da doença hepática crónica?
Não (apesar da DHC poder causar diminuição na síntese de ác. biliares).
Obstrução biliar: esteatorreia costuma ser um problema significativo?
Não
Cirrose biliar primária: esteatorreia e doença óssea crónica são frequentes?
Sim
Ressecção/doença do íleo LIMITADA -> que tipo de diarreia dá? tem esteatorreia?
Diarreia de ácidos biliares SEM esteatorreia
Ressecção/doença do íleo EXTENSA -> que tipo de diarreia dá? tem esteatorreia?
Diarreia de ácidos gordos COM esteatorreia
Diarreia de ácidos biliares: resposta à colestiramina
Sim
Diarreia de ácidos biliares: resposta à dieta pobre em lípidos
Não
Diarreia de ácidos gordos: resposta à colestiramina
Não
Se dermos Colestiramina a um doente com diarreia de ácidos gordos, isso pode (…) a doença.
Agravar
Podemos ter diarreia de ácidos biliares sem inflamação ou ressecção do cólon?
Sim
Défice na libertação de (…) pelo íleo causa diarreia de ácidos biliares
FGF19
Função do FGF19
Feedback negativo no fígado que diz para parar síntese ácidos biliares
Diarreia de ácidos biliares por diminuição FGF19 responde a Colestiramina?
Sim
Quais as 3 fases que compõem a assimilação dos lípidos da dieta?
- Intraluminal / Digestiva
- Mucosa / Absortiva
- Entrega / Pós-absortiva
Quais os 2 componentes da fase intraluminal / digestiva da assimilação de lípidos?
- Lipólise
2. Formação de micelas
Em que partes do GI ocorre a lipólise e que enzimas estão envolvidas?
Estômago: lipases lingual + gástrica
Duodeno e Jejuno: lipase pancreática + colipase
Lipases lingual e gástrica são responsáveis por que % da lipólise?
30%
Que factor é crucial para o funcionamento das lipases?
pH
Qual é a % mínima necessária de Lipase Pancreática para assegurar uma lipólise normal?
5% (ptt = esteatorreia é uma manifestação de doença avançada)
Micelas formam-se quando a concentração de ác. biliares conjugados é (…) à CMC
Superior
Função das micelas na assimilação dos lipidos
Permitem que produtos insolúveis da lipólise atravessem a camada aquosa que reveste a membrana das microvilosidades
Uptake de ácidos gordos + monoglicerídeos é um processo mediado por (…)
Transportador
TG reesterificados saem da célula epitelial como?
Através da formação de Quilomicrons
Quilomicrons entram onde?
Linfáticos
Por que são compostos os Quilomicrons?
B-lipoproteína
Lípidos
Resultado biópsia na Abetalipoproteinemia
Inclusões lipídicas pós-prandiais no delgado que desaparecem com jejum 72-96h
Achados na Abetalipoproteinemia
Acantócitos
Problemas neurológicos
Esteatorreia
Quais os 3 tipos de ác. gordos?
- Cadeia longa
- Cadeia média
- Cadeia curta
Nº C nos ác. gordos cadeia média
8-12
Quais os ácidos gordos mais comuns na dieta?
Cadeia longa
Como se formam os ácidos gordos cadeia curta?
Hidratos de Carbono não absorvidos -> bactérias -> ácidos gordos cadeia curta
(não estão na dieta!)
Causa + comum de diarreia associada a ATB
Supressão da flora cólica.
Faz com que: HC não absorvidos não são transformados em ác gordos cadeia curta -> HC são osmoticamente activos -> diarreia
C. difficile: causa que % de diarreia associada a ATB?
20%
Principal nutriente para epitélio do cólon
Butirato
Quais os ác gordos que não precisam de lipólise nem micelas?
Cadeia MÉDIA + Cadeia curta
Ác gordos cadeia média podem ser absorvidos intactos: V ou F
V
Ác gordos de cadeia média são eficazes para aumentar o peso?
Não
Os TG cadeia média são absorvidos de forma +/- eficiente do que os de cadeia longa?
+
Para onde são absorvidos TG cadeia média?
Veia porta
Deficiência de vitaminas lipossolúveis é frequente quando há esteatorreia?
Sim
Onde são absorvidos os HC?
Delgado
Em que forma são digeridos os HC?
Monossacarídeos
Em que formas estão presentes os HC na dieta?
- Amido
- Dissacarídeos
- Glicose
Transportador da Glicose e da Galactose
SGLT1 (em conjunto c/Na)
Transportador da frutose
GLUT5 (independente de Na)
Glicose estimula absorção de Na e fluidos: Vou F
V
Qual a única doença de absorção de HC clinicamente relevante?
Malabsorção de Lactose
Lactose é degradada pela Lactase em…
Glicose + Galactose
Deficiência de Lactase pode ser dividida em…
- Primária
- Diminuição ou ausência da Lactase, geneticamente determinada - Secundária
- Devido a patologia da mucosa do delgado (ex: doença celiaca)
Que proporção dos doentes c/ deficiência primária de Lactase são assintomáticos?
Maioria!
% Prevalência Def Lactase nos povos Mediterrâneos
60-85%
Sintomas malabsorção lactose
Diarreia
Dor abdominal
Cólicas
Flatulência
Malabsorção de Lactose causa sintomas mais frequentemente se…
- +++ Lactose na dieta
- Esvaziamento gástrico rápido (leite MAGRO, gastrectomia subtotal)
- Trânsito rápido no delgado
- Redução flora do cólon (ex: atb)
Malabsorção de Lactose pode ser relacionada com outra patologia, qual?
S. Intestino Irritável (doentes tinham sintomas mesmo s/ consumir lactose)
É frequente termos alterações na digestão e absorção de proteínas se tivermos lesão extensa da mucosa?
Não. Raro!
Se demonstrarmos diminuição da absorção de 1 nutriente, isto é evidência inequívoca do quê?
Doença do delgado (pois os nutrientes são absorvidos apenas lá!)
Que nutrientes são absorvidos no delgado proximal (++ duodeno)?
CAFE
- Calcio
- Ferro
- Ac Folico
Que nutrientes são absorvidos no íleo?
- Ác biliares
- B12
Que nutrientes são absorvidos ao longo do delgado?
- Glicose
- AA
- Lípidos
Se fizermos resseção de uma parte do intestino, o que acontece nas restantes?
Aumento de absorção nos restantes segmentos para compensar (pode demorar cca 1 ano)
Esteatorreia: teste gold-standard
Determinação quantitativa de gordura nas fezes 72h
Teste qualitativo Sudão III
+ rápido
+ barato
Melhor teste de rastreio preliminar
p/ identificar esteatorreia
D-Xilose urinária: propósito
Avalia função do delgado proximal (D-Xilose é absorvida lá)
Teste D-Xilose urinária anormal
- Doença da mucosa duodenal ou jejunal
- S. ansa cega
D-Xilose urinária: Falsos Positivos quando?
Fluido no 3º espaço
Exame baritado visualiza que partes do GI?
Esófago + Estômago + Bolbo duodenal (não consegue visualizar restante delgado, esp. íleo)
Exame baritado normal exclui doença do delgado?
Não
Indicações p/ biópsia do delgado
- Esteatorreia (suspeita ou confirmada)
- Diarreia crónica (>3s)
- Anomalias do delgado em exame radiológico
Doenças com lesões difusas específicas na biópsia do delgado
- Doença Whipple
- Abetalipoproteinemia
- Deficiência de Ig
“Está difundido que a Beta gosta especificamente do deficiente, ignóbel do Whipple”
Doenças com lesões focais específicas na biópsia do delgado
- Linfoma intestinal
- Linfangiectasia
- Gastroenterite eosinofilica
- Crohn
- Amiloidose
- Mastocitose
- Infeção
Doenças com lesões difusas não-específicas na biópsia do delgado
- Doença celíaca
- Sprue tropical
- Sobrecrescimento bacteriano
- Def folato ou B12
- Enterite rádica
- S. Zollinger-Ellison
- Malnutrição
- Fármacos
“A Célia e o Zollinger-Ellison vivem nos trópicos, onde falta tudo menos bactérias e radiação: fármacos, folato, B12 e nutrientes”
É necessário biópsia do delgado para fazer dx de doença celíaca?
Sim
Mucosa plana do duodeno + jejuno proximal são achados patognomónicos de doença celíaca?
Não
É costume usar-se biópsia do delgado como forma primária de diagnóstico de infecção?
Não! Apenas raramente. Excepto Doença de Whipple.
Qual o único teste que mede directamente a função exócrina do pâncreas?
Teste da Secretina
Doença celíaca é uma causa comum de malabsorção?
Sim
Que grupos etários são afectados pela doença celíaca?
Todos
Que proporção das pessoas c/ doença celíaca têm a sua forma clássica?
Pequena
Anticorpos na doença celíaca
IgA:
- anti-gliadina
- anti-tTG
- anti-endomísio
Contra o quê são dirigidos os anticorpos anti-endomísio?
tTG
Sn e Sp dos anticorpos anti-endomísio
Sn = 90% Sp = 95%
Incidência da doença clínica é alta em (…) e baixa em (…)
Alta: brancos
Baixa: negros, asiáticos
Todos os doentes c/ doença celíaca têm quais alelos?
HLA-DQ2 ou HLA-DQ8
Se um doente c/ suspeita de doença celíaca não tiver os alelos HLA-DQ2 ou DQ8 podemos excluir DC?
Sim
Todas as pessoas c/ HLA-DQ2 ou 8 têm doença celíaca?
Não, só uma minoria
O que diferencia sensibilidade ao glúten da doença celíaca?
Na sensibilidade ao glúten a biópsia do delgado vem normal, apesar dos doentes terem sintomas GI e responderem à dieta s/gluten
Mecanismos da diarreia na doença celíaca
- Esteatorreia
- Deficiência secundária de Lactase
- Malabsorção ác biliares
- Secreção de fluído pela hipertrofia das criptas
Restrição de Lactose e gordura podem causar melhoria temporária na doença celíaca severa?
Sim. Pois alivia a diarreia.
Suspeita de doença celíaca, em que doentes fazemos biópsia do delgado?
- Evidência de malabsorção
- Evidência de deficiência de nutrientes
- Anticorpos anti-tTG
Critérios para dx de Doença Celíaca
Biópsia típica + resposta clinica e histológica a dieta s/ glúten (+ desaparecimento dos Ac se previamente presentes)
Como se distribui a gravidade das alterações no delgado na doença celíaca?
Gravidade diminui à medida que se avança distalmente (há ++ glúten proximalmente no GI)
Doenças com aparência similar na biópsia à Doença Celíaca
- Sprue tropical!
- Enterite eosinofilica
- Intolerancia as proteinas do leite de vaca
- Sobrecrescimento bacteriano
- Linfoma
- Doença Crohn
- Gastrinoma
Num doente com diagnóstico de Doença Celíaca, qual a causa mais comum para continuar a ter sintomas?
Continuar a ingerir glúten
% de doentes c/ Doença Celíaca que respondem à dieta s/ gluten
> 90%
Outras doenças associadas à D. Celíaca
- Dermatite herpetiforme
- DM tipo 1
- Deficiência IgA
- S. Down
- S. Turner
Uma minoria/maioria dos doentes c/ Doença Celíaca têm Dermatite Herpetiforme
Minoria
Que proporção dos doentes c/ doença celíaca e dermatite herpetiforme têm alterações no delgado?
Quase todos
Complicações da Doença Celíaca
- Cancro
- Úlceras
- Sprue refratário
- Sprue colagenoso (mau px)
Que tipos de cancro estar associados a Doença Celíaca?
- Cancros GI
- Cancros não GI
- Linfoma intestinal célls T
Qual o diagnóstico diferencial nº1 de doença celíaca?
Sprue tropical
Como estão a B12 e o ác fólico na sprue tropical?
-
Qual a causa + comum de diarreia crónica nas regiões tropicais?
Infecção
Num doente com diarreia crónica que vive numa região tropical, o que temos que fazer antes de ponderar Sprue Tropical?
Excluir infecção como causa da diarreia = Cistos e Trofozoítos nas fezes ausentes em 3 amostras
A etiologia da Sprue Tropical é desconhecida, mas pensa-se que se deva a quê?
Infecção por 1 ou + agentes
A incidência de Sprue Tropical tem aumentado ou diminuido?
Diminuido
Critérios de diagnóstico de Sprue Tropical
Doente vive em área tropical + Diarreia crónica e malabsorção + Biópsia delgado anormal
Sprue Tropical responde a dieta s/ gluten?
Não
Como varia a gravidade do atingimento da mucosa do delgado na Sprue Tropical?
Semelhante ao longo de todo o delgado (x DC = gradação)
Tratamento Sprue Tropical
ATB largo espectro (Tetraciclina) 6 meses + Ác Fólico
Melhoria em 1-2 semanas
O que é o Síndrome do Intestino Curto?
Síndrome de malabsorção que ocorre após resseção de comprimentos variados do delgado
Quanto tempo demora a adaptação da função intestinal após resseção do delgado?
6 a 12 meses
Em que altura é mais importante a ingestão continua de nutrientes e calorias após resseção do delgado?
No pós-op precoce
A remoção do cólon por cirurgia está associada com maior/menor gravidade de diarreia?
Maior.
Manter cólon -> diarreia mais ligeira (HC -> AGCC -> absorvidos e arrastam água)
Diarreia é mais grave se jejuno ou íleo for ressecado?
Íleo, é lá que são absorvidos os ác biliares que caso não o sejam lesam o colon
Porque damos IBPs para reduzir diarreia/esteatorreia num doente c/ S. Intestino Curto?
pH duodenal baixo inactiva lipase pancreática e precipita ác biliares -> diarreia + esteatorreia
Durante que período de tempo os IBPs são eficazes a reduzir a diarreia e esteatorreia?
Primeiros 6 meses após resseção
Complicações extra-intestinais do S. Intestino Curto
- Cálculos renais de Oxalato de Calcio (doentes c/ colon intacto absorvem mais oxalato)
- Litíase vesicular
Teglutide: o que é e como é usado no tratamento do S. Intestino Curto?
- Análogo GLP2
- Aumenta crescimento intestinal e absorção
- Quando existe dependência de nutrição parentérica
O que é o sobrecrescimento bacteriano/s. ansa cega/s. ansa estagnante?
Proliferação de bactérias tipo cólico (E. coli ou Bacteroides) no delgado. Causada por estase funcional ou anatómica ou comunicação directa delgado-cólon.
Sobrecrescimento bacteriano: manifestações
- Diarreia
- Esteatorreia
- Anemia macrocítica: cobalamina baixa, folatos aumentados
Suspeitar sobrecrescimento bacteriano se virmos um doente com…
- Cobalamina baixa
- Folatos séricos elevados (produzidos pelas bactérias)
Qual o método ideal para dx de sobrecrescimento bacteriano? O que é feito na prática?
- Aspirado do jejuno c/ demonstração de aumento de bactérias colónicas
- Suspeita clínica + resposta ao tx
Tratamento sobrecrescimento bacteriano
- Cirurgia, se possível
2. ATB largo espectro (ex: Rifaximina) durante 3 semanas ou até remissão dos sintomas
Remissão ocorre quanto tempo depois de se iniciar ATB para sobrecrescimento bacteriano?
3s
Doente com recidivas frequentes de sobrecrescimento bacteriano, como tratamos?
1 semana ATB/mês, quer tenha sintomas ou não
Como identificamos a Tropheryma whipplei antes x agora?
Antes: macrófagos PAS+ no intestino e outros órgãos
Agora: PCR
Qual é a população afectada por Doença de Whipple?
Homens meia-idade
Mnemo: “Wiggle wiggle wiggle = homem de meia-idade a ter uma crise de meia-idade no videoclip da música”
Em que doença Demência pode ser um sintoma tardio e predictor de mau px?
doença de Whipple
macrófagos PAS+ c/ bacilos pequenos na d. Whipple pode ser confundida com macrófagos PAS+ contendo o quê?
MAC (causa de diarreia na SIDA)
Qual o indicador mais importante de infecciosidade: bacilos fora ou dentro dos macrófagos?
Fora
Tx Doença Whipple
Cotrimoxazol 1 ano
2ª escolha: Cloranfenicol
Enteropatia perdedora de proteínas
Perda de proteínas pelo tracto GI levando a hipoproteinemia e edema. Conjunto de doenças GI e não-GI.
Enteropatia perdedora de proteínas: causas
- Ulceração da mucosa
- Colite Ulcerosa
- Doença ulcerosa péptica
- Carcinoma - Mucosa não ulcerada, mas com dano da mucosa
- Doença Celíaca
- Doença Menetrier - Disfx linfática
- Doença linfática primária
- Obstrução linfática parcial
O que acontece aos níveis de Albumina e Globulinas na enteropatia perdedora de proteínas?
Descem (perda não seletiva)
Na Enteropatia perdedora de proteínas, o uso de alfa1AT para documentar perdas não é útil se as perdas tiverem origem onde?
Estômago (é degradada no ambiente ácido)
