Doença Inflamatória Intestinal Flashcards
Qual das DII é mais comum?
Doença de Crohn (mas semelhantes)
Idade à apresentação das DII
20-40A e 70-90A
Sexo em que as DII são mais prevalentes
Não são género-específicas
Efeito do tabagismo no risco de DII
Em Caucasianos:
- CU: protege
- DC: aumenta risco
Efeito dos contraceptivos orais no risco de DII
Não aumenta risco de CU, mas aumenta risco de DC
Em qual das DII a apendicectomia é protectora?
Colite ulcerosa
Associação entre uso de ATB no 1º ano de vida e risco de DII
Aumenta o risco de DII infantil 3x
Na Europa, Ásia e Médio Oriente qual a DII com maior incidência?
Colite ulcerosa
Incidência e prevalência de DII é superior em países orientais ou ocidentais?
Ocidentais
Quando individuos que imigraram para países ocidentais regressam ao seu país de origem, como varia o seu risco de DII?
Permanece aumentado
A prevalência de DII é maior nas áreas rurais, urbanas ou é igual?
++ em áreas urbanas
Classes socioeconómicas mais altas/baixas apresentam maior prevalência de DII
Mais altas
Mnemo: DII é doença dos ricos! (pensar nos Judeus)
Papel do tabagismo no risco de DII em grupos étnicos que não os Caucasianos
Papel do tabagismo é pouco relevante
A associação entre contraceptivos orais e CU é limitada a mulheres com história de (…)
Tabagismo
A amamentação é protectora para DII?
Sim
Efeito da gastroenterite infeciosa no risco de DII
Aumenta o risco de DII 3x (= uso de ATB durante 1º ano de vida)
Uma dieta rica em que alimentos causa aumento no risco de DII?
Carne, peixe, marisco, açúcares, óleos e ácidos gordos
% forma familiar DII
10%
% forma esporádica DII
90%
Em qual das DII foi observada concordância na localização anatómica e tipo clínico da doença em algumas famílias?
DC
Qual o risco vitalício de um parente de 1º grau de alguém com DII vir a ser afectado?
10%
Qual a probabilidade de um filho de dois progenitores c/ DII vir a ter a doença?
36% (para cada filho)
O risco de DII é mais alto em parentes de primeiro grau de (grupo étnico?)
Judeus
Existem diferenças raciais na localização e comportamento da DII?
Sim
DC fistulizante ocorre em que % de doentes asiáticos?
50%
DC fistulizante ocorre em que % de doentes hispânicos?
33%
DC fistulizante ocorre em que proporção de doentes afro-americanos?
1/4
Patogénese da DII
Resposta inapropriada à flora microbiana endogena intestinal que é anormal, causando inflamação crónica.
Auto-imune é uma característica constante da patogenia da DII?
Não. Pode ou não existir auto-imunidade.
DII de início precoce está associada à deficiência de que interleucinas?
IL-10
IL-10R
Locus associado a Doença de Crohn fibroestenosante
Polimorfismos NOD2
Mnemo: NOD2 = Nó = estenose
Locus associado a DC fistulizante
ATG16L1
Sabemos que DII está associada a vários locus genéticos, qual a sua utilidade clínica?
Ainda não sabemos
Em que doenças a disbiose é um factor crucial na patogénese?
DII (CU + DC)
O que se entende por estado de disbiose no contexto de DII?
A microbiota comensal é diferente das pessoas sem DII. Existem microorganismos que desencadeiam a doença e perda de microorganismos que diminuem inflamação (p.e. Faecalibacterium prausnitzii)
Metronidazol, Cipro, dietas elementares e desvio fecal melhoram ou pioram DC?
Melhoram
Em condições normais, o sistema imune mucoso é reactivo ao conteúdo luminal?
Não. Isto está alterado na DII -> reage ao conteúdo luminal -> inflamação
Citocinas anti-inflamatórias que estão diminuidas na DII
IL-10
TGF-Beta
IL-35
O que perpetua a inflamação que ocorre na DII?
Activação célls T que libertam IL-1, IL-6 e TNF, resultando num desequilíbrio entre mediatores pro-inflamatórios e anti-inflamatórios
Que camada do intestinal é afectada na Colite Ulcerosa?
Mucosa
% CU limitada ao recto e rectosigmóide
50%
% CU que se estende além do sigmóide
30%
% CU com pancolite
20%
Na CU como ocorre a disseminação proximal?
De forma contínua (sem áreas de mucosa normal)
Que % dos doentes com pancolite vão ter ileíte por contracorrente?
10-20%
O que é a ileíte por contracorrente?
É quando a inflamação da CU se estende por 2-3cm para dentro do íleo terminal
Significado clínico da ileíte por contracorrente
Pouco
Pode haver situações na CU em que vão haver áreas de mucosa normal ou até todo o colon vai estar microscopicamente normal?
Sim. Pode acontecer se o tratamento for eficaz.
Aspecto da mucosa na endoscopia na CU fase precoce
Eritematosa + granular (“lixa vermelha”)
Aspecto da mucosa na endoscopia na CU grave
Hemorrágica
Edemaciada
Ulcerada (úlceras em botão de colarinho)
Úlceras na CU vs DC
CU: úlceras em botão de colarinho (CU = CUlarinho)
DC: úlceras aftosas
Achados histológicos na CU
- Criptas distorcidas
- Plasmócitos basais e agregados linfóides basais
- Lacunas entre criptas e muscular da mucosa
- Congestão vascular mucosa com edema, hemorragia focal e célls inflamatórias
- Neutrófilos a invadir criptas -> criptite -> abcesso das criptas
Doença fulminante na CU
Colite tóxica
Megacolon tóxico
Os achados histológicos na CU correlacionam-se bem/mal com a clínica e aspecto endoscópico
Bem
Manifestações típicas de CU
- Diarreia sanguinolenta e com muco
- Cólicas abdominais
- Tenesmo
Correlação entre a gravidade dos sintomas na CU e a extensão da doença
Quanto mais intensos os sintomas, mais extensa a doença
Manifestações clínicas em doentes com proctite e proctosigmoidite
Raramente têm cólicas abdominais e é comum terem obstipação
Achados laboratoriais na CU
\+++ PCR (excepto proctite e proctosigmoidite) \+++ VHS \+++ Plq Leucocitose \+++ Lactoferrina fecal \+++ Calprotectina - Albumina (doença grave)
PCR na proctite e proctosigmoidite
Raramente está elevada
Marcadores de inflamação intestinal frequentemente usados na avaliação de CU
Lactoferrina fecal
Calprotectina
Marcador que permite prever recaídas e detectar bolsite na CU
Calprotectina
Aparência endoscópica do intestino na CU de longa duração
Ausência de haustrias, úlceras botão de colarinho, cólon curto e estreito, polipos (pseudopolipos, polipos adenomatosos, carcinoma)
Utilidade dos marcadores serológicos no diagnóstico de DII e em prever o curso da doença
Pouco úteis
O sucesso dos marcadores serológicos no diagnóstico de DII e na diferenciação entre CU e DC depende do quê?
Prevalência da DII na população específica
pANCA estão ++ em que DII?
CU
Mnemo: “a anca está perto do cu”
% de doentes com CU que são pANCA+?
70%
% de familiares 1º grau de doentes c/ CU que são pANCA+?
15%
% da população geral pANCA+
3%
ASCA+ em qual DII?
DC
Mnemo: “doença de Crohn é ASCquerosa”
% dos doentes com DC que são ASCA+?
70%
% da população geral ASCA+
até 5%
% doentes CU que são ASCA+ e doentes DC que são ANCA+
10%
O que é mais importante em prever o curso da doença de Crohn?
a) Marcadores serológicos
b) Factores clínicos (ex: necessidade inicial de GCTs, idade dx <40A, doença perianal ao dx)
Factores clínicos
Crianças (DC) que são + para: OmpC Atc anti-I2 ASCA+ Anti-Cbir1
- Doença mais agressiva
- Período mais curto até perforação ou estenose
Em que % dos doentes com dx de DII não conseguimos diferenciar entre CD e CU?
até 15% (colite indeterminada)
Nos doentes que inicialmente recebem diagnóstico de colite indeterminada, a verdadeira natureza da doença eventualmente torna-se evidente numa maioria ou minoria?
Maioria
(i.e. no início podemos não saber qual das duas é - colite indeterminada - mas eventualmente descobre-se com o passar do tempo)
Que % das amostras de ressecção do cólon mostram características histológicas sobrepostas (DC + CU)?
5%
DC ou CU?
Sintomas sistémicos
DC
DC ou CU?
Dor
DC
DC ou CU?
Doença perianal
DC
DC ou CU?
Obstrução cólon
DC
DC ou CU?
Aparência intestino em pedra de calçada
DC
DC ou CU?
Estenoses
DC
DC ou CU?
Resposta a ATB
DC
DC ou CU?
Granulomas na biópsia
DC
DC ou CU?
Massas abdominais
DC
DC ou CU?
Muco nas fezes
CU (DC ocasionalmente)
DC ou CU?
Sangue nas fezes
DC
Como fazemos o dx de uma gastroenterite bacteriana?
Cultura bacteriana das fezes
Análise de toxina C. difficile
Que bactéria causa uma infecção que pode mimetizar CU grave?
Campilobacter
% de individuos c/ infecção por Salmonella que se tornam portadores assintomáticos
1%
Que bactéria causa infecção no íleo terminal?
Y. enterocolitica
Que população vai ser mais afectada por gastroenterites víricas?
Imunodeprimidos
Vírus implicados na doença infecciosa intestinal
CMV, HSV, HIV
Diagnóstico de infecção GI por CMV
Biópsia: inclusões intranucleares
Diagnóstico de infecção GI por HSV
Biópsia: inclusões celulares
Doença infecciosa por CMV e HSV também pode afectar imunocompetentes?
Sim
% da população mundial infectada por amebíase
10%
Fungos que causam doença GI em doentes profundamente imunodeprimidos
Candida e Aspergillus
Medicamentos que fazem parte do ddx de DII por causarem colite
AINES
Ipilimumab
MMF
% dos doentes a tomar MMF que vão ter colite e como tratar?
Um terço (33%). Diminuir dose ou parar MMF.
DDx DII
- Doença infecciosa: bacteriana, vírica, fungíca, parasitária
- Doença inflamatória: diverticulite, colite isquémica, RT, colite actínica, úlcera rectal solitária…
- Neoplasias
- Fármacos: AINEs, MMF, Ipilimumab
- Colites atípicas
Característica definidora das colites atípicas
Aspecto endoscópico normal (alterações apenas a nível histológico)
Quais são as colites atípicas?
Colite colagenosa
Colite linfocitica
Colite de desvio
Quem é predominante afectado por colite colagenosa?
Mulheres 60-70A
Colite linfocítica é semelhante à colite colagenosa, excepto…
Ambos os sexos são igualmente afectados (vs. mulheres na colite colagenosa)
Histologia da colite colagenosa
Intra-epitelial: ++ linfócitos
Subepitelial: depósitos de colagénio
Principal sintoma da colite colagenosa
Diarreia aquosa crónica
Cca 27% dos doentes c/ colite linfocítica têm outra doença que deve ser excluída caso não respondam bem ao tx, qual?
Doença celíaca
Como podemos diferenciar histologicamente colite de desvio da CU?
As criptas estão distorcidas na CU e não na colite de desvio
Colite de desvio pode ser impossível de distinguir de qual das DII?
DC.
É possível distinguir de CU pois na colite de desvio as criptas estão normais.
Ileostomia ou colostomia podem levar a uma doença que faz parte do ddx de DII, qual?
Colite de desvio
Tx sintomático e definitivo de colite de desvio
Sintomático: ác. gordos cadeia curta (alimentam o intestino)
Definitivo: reanastomose cirúrgica
FR para colite colagenosa
- Tabaco
- AINEs
- IBPs
- B-Bloq
- Doença AI
FR para colite linfocítica
- Sertralina
Que % dos doentes c/ DII tem pelo menos uma manifestação extra-intestinal?
33%
Quando é que está contraindicada a colonoscopia na avaliação da CU?
Exacerbações
Qual é melhor a detectar a actividade e extensão da doença: colonoscopia ou sigmoidoscopia?
Colonoscopia
As características histológicas da CU modificam-se mais rapidamente/lentamente do que as clínicas
Lentamente
Qual a alteração mais precoce da CU no clister opaco?
Granularidade da mucosa
Em qual das DII encontramos úlceras em botão de colarinho?
CU
Qual mais útil para diagnosticar CU: TC/RMN ou endoscopia?
Endoscopia
Que % de doentes c/ CU tem doença catastrófica?
15%
% dos doentes com CU que tem crises graves de hemorragia maciça
1%
Hemorragia maciça na CU costuma responder a tx médico?
Sim
Indicação para colectomia num doente com CU com hemorragia maciça
Precisou de 6-8 unidades de sangue em 24-48h
Em que % das crises de CU ocorre o megacolon toxico?
5%
Como se caracteriza o megacolon toxico?
Colon transverso ou direito com >6cm e desaparecimento das haustrias em doentes com ataques graves de CU
Quais as causas de megacolon toxico?
Disturbios electroliticos
Narcóticos
Que % dos casos de megacolon toxico responde à terapia médica?
50% responde
Como tratamos os casos de megacolon toxico que não respondem à terapia médica?
Colectomia urgente
Complicação mais perigosa de CU
Perforação
Perforação é uma complicação frequente/rara de CU
Rara
É principalmente que doentes os sinais de peritonite após perforação do cólon podem passar despercebidos?
A tomar GCT
Mortalidade por perforação no contexto de megacólon tóxico
15%
É possível haver perforação intestinal sem dilatação?
Sim. No contexto de colite tóxica e ulcerações muito extensas.
% de doentes c/ CU que desenvolvem estenoses
10%
Quando é que um estreitamento do cólon é indicação para cirurgia?
Quando não pode ser ultrapassado pelo endoscópio: deve ser considerado maligno até prova em contrário.
Estreitamento do cólon que não se consegue ultrapassar com endoscópio, devemos suspeitar…
Neoplasia
Lesões perianais extensas são características de qual DII?
DC (apenas ocasialmente ocorrem na CU)
Padrões da DC
- Fibroestenótico-obstructivo
2. Penetrante-fistuloso
As manifestações da DC variam consoante…
Local da doença
Local mais comummente atingido pela DC
Íleo terminal
Ileocolite (DC) manifesta-se como?
- Episódios de dor no QID (mimetiza apendicite)
- Diarreia
- Febre ligeira
- Perda peso
Ileocolite na DC pode mimetizar que doença?
Apendicite (dor QID, massa palpável QID, febre e leucocitose)
Na ileocolite a dor pode ser aliviada pelo quê?
Defecação
Altos picos de febre numa ileocolite (DC) sugerem…
Abcesso intra-abdominal (mas febre ligeira é habitual)
Sinal radiográfico de ileocolite (DC)
Sinal do cordão (lúmen intestinal estreitado)
Fístulas na DC
Enterocutâneas
Enterovesicais
Enterovaginais
Fístulas enterovaginais na DC são raras, excepto em que situação?
Histerectomia prévia
Complexos multivitamínicos + Ca + VitD devem ser tomados na DII por quem?
DC - Jejunoileite
Manifestações de DC com jejunoileite
- Má absorção: anemia, hipoalbuminemia, hipoCa, hipoMg, coagulopatia, hiperoxaluria com nefrolitiase
- Esteatorreia
- Perdas entéricas de proteínas
- # vertebrais
- Pelagra (- Niacina)
- Anemia megaloblastica c/ sx neurológicos
- Diarreia na doença activa
Colite de Crohn vs CU: em qual hematoquezias são mais frequentes?
CU
Colite de Crohn: % com hematoquezia
50%
% Colite de Crohn com hemorragia maciça
2%
Dor abdominal em cólica é comum na Colite de Crohn?
Sim
% de mulheres com Colite de Crohn que têm fístulas rectovaginais
10%
Incidência de megacolón tóxico na Colite de Crohn
Raro
% Colite de Crohn com doença perianal
1/3 (33%)
Completar: nem todos os doentes (DC) com fístula perianal têm evidência endoscópica de…
… inflamação do cólon
DC gastroduodenal é habitualmente H. pylori positiva ou negativa?
Negativa
Que local anatómico é mais afectado na DC gastroduodenal?
2ª porção duodeno
Se na DC desenvolverem-se fístulas entre os intestinos e estômago/duodeno, significa que há atingimento do tracto GI superior pela doença?
Não necessariamente
Achados laboratoriais na DC
\+++ PCR \+++ VHS Se grave: HipoAlb Anemia Leucocitose
Contraindicação para cápsula endoscópica na avaliação da DC
Estenose do ID (pode causar retenção da cápsula)
Achados macroscópicos do cólon mais precoces na DC
Úlceras aftosas
Qual o teste de 1ª linha na avaliação de suspeita de DC e de suas complicações?
TC ou RMN com contraste entérico
Qual o melhor exame de imagem para demonstrar lesões pélvicas (ex: abcessos isquiorrectais) na DC?
RMN
Formação de aderências na DC aumenta ou reduz a incidência de perforação livre?
Reduz
Abcessos intra-abdominais e pélvis ocorrem em que % de doentes c/ DC?
30%
Em que tipo de abcessos (DC) a drenagem percutânea tem uma elevada taxa de insucesso?
Abcessos da parede abdominal
Que factor aumenta o risco de abcessos intra-abdominais e pélvicos em doentes nunca antes submetidos a cirurgia (DC)?
GCT sistémicos
Que % de DC complica com obstrução intestinal?
40%
Quais as manifestações extra-intestinais de DII que se correlacionam com a actividade intestinal?
Eritema nodoso
Artrite periférica
Eritema nodoso correlaciona-se com a actividade intestinal na DII: as lesões cutâneas surgem antes ou depois dos sintomas intestinais?
Surgem após o inicio dos sintomas intestinais (1. DII -> 2. Eritema nodoso)
Eritema nodoso é mais comum na DC ou CU?
DC
Pioderma gangrenoso é mais comum em que DII? Afecta que % dos doentes?
CU (12%)
Pioderma gangrenoso está associado a DII ligeira ou grave?
Grave
Pioderma gangrenoso antecede ou sucede o diagnóstico de DII?
Sucede
Mnemo: como no Eritema nodoso (antes os intestinos, depois as lesões cutâneas)
Que % doentes c/ DII tem Psoríase?
5-10%
Proeminências cutâneas perianais ocorrem em 80% dos casos de qual DII?
DC
Lesões mucosas orais são frequentes numa das DII e raras na outra, qual é qual?
Frequentes: DC
Raras: CU
Artrite periférica: % doentes c/ DII
20%
Artrite periférica é uma manifestação extra-intestinal mais frequente em qual das DII
DC
Características da Artrite periférica nas DII
- Assimétrica
- Poliarticular (grandes articulações extremidades)
- Migratória
Na CU, a colectomia cura a artrite periférica?
Sim
Espondilite anquilosante: DC ou CU?
DC
66% dos doentes com DII + Espondilite anquilosante expressam…
… antigénio HLA-B27
Mnemo: “Ter DII e EA é do Diabo! (66)6”
Espondilite anquilosante no contexto de DII responde a GCT e colectomia?
Não
Sacroileíte: DC ou CU?
DC = CU
Sacroileíte no contexto de DII progride para EA?
Nem sempre
Características da sacroileíte no contexto de DII
- Simétrica
- Assintomática!
Episclerite: DC ou CU?
DC
No contexto da DII, que % das biópsias hepáticas anormais demonstram esteatose?
Metade
Colelitíase: DC ou CU?
DC
Colelitíase (DII) afecta 35% dos doentes com…
… ileíte ou ressecção ileal (DC)
% de doentes CU que sofrem de CEP
5%
% dos doentes com CEP que têm DII
75%
CEP: DC ou CU?
CU
Ter CEP no contexto de DII aumenta o risco de Carcinoma Colorectal pelo que se recomenda…
Colonoscopia anual
% doentes c/ DII + CEP que desenvolvem Colangiocarcinoma
15%
DII + Colangiocarcinoma: tem indicação para transplante?
Não
CEP de pequenos ductos (“pericolangite”) na DII
- Numa minoria
- Colangiografia normal
- Pode evoluir para CEP clássica
- Melhor px
Doentes com DII com maior risco de Nefrolitíase
DC após ressecção ID
% DII com Nefrolitíase
20%
Cálculos renais + comuns no contexto de DII
Oxalato de Ca
Diminuição massa óssea: DC ou CU
CU
Risco absoluto de # osteoporótica na DII
1% pessoa / ano
Perda de massa óssea com uso de GCT é dose dependente?
Sim
Até que % de massa óssea pode ser perdida por ano num doente com DII a tomar GCT?
20%
Budesonido (tx DII) causa perda de massa óssea?
Sim
DII: osteonecrose afecta mais que parte do corpo?
Quadris
Na DII, o risco de trombose arterial e venosa está diminuído ou aumentado?
+++
DII: risco aumentado de trombose arterial/venosa/ambas
Ambas
Quando a DII não está activa, mantém-se o risco aumentado de trombose?
Sim
Tratamento DII (grupos principais de fármacos, etc)
- Agentes 5-ASA
- GCT
- Atb
- Azatioprina/6-MP
- MTX, CSA, Tacrolimus
- Terapias biológicas
- Terapias nutricionais
- Cirurgia
+ Terapias em desenvolvimento
Em que circunstâncias usamos 5-ASA?
- CU leve-moderada: indução + manutenção de remissão.
- Papel limitado na indução na DC, s/ efeito na manutenção na DC
% de doentes a tomar Sulfasalazina que têm reacções alérgias ou efeitos laterais intoleráveis
30%
Que fármaco usado no tx da DII pode prejudicar a absorção de folato?
Sulfasalazina
PPARy medeia acção terapêutica de que fármacos?
5-ASA
Regulação descendente de NF-kB faz parte da acção terapêutica de…
5-ASA
Novos preparados 5-ASA sem Sulfa
- Olsalazina
- Balsalazina
- Delzicol
- Asacol HD (Asacol foi retirado do mercado por efeitos laterais no sistema reprodutor masculino)
- Pentasa
- Eudragit L
- MMX
- Apriso
MMX e Apriso permitem maior compliance uma vez que…
São administrados 1x/d
Quanto tempo demoram os 5-ASA a surtir efeito?
4 semanas
Na CU leve a moderada os 5-ASA conseguem melhoria + manutenção da remissão em que % dos doentes?
50-75%
CU leve-moderada: dose 5-ASA para indução
máx 5g/d
CU leve-moderada: dose 5-ASA para manutenção remissão
máx 4g/d
Porque é que os doentes a tomar 5-ASA devem fazer estudo analítico renal + sedimento urinário anualmente?
Raramente podem causar diminuição da fx renal
Agravamento paroxístico da colite pode acontecer com que fármacos usados no tx da DII?
5-ASA
Enemas tópicos de Mesalamina: eficaz em que casos?
CU distal leve-moderada
% resposta clínica dos enemas de Mesalamina na colite distal ao ângulo esplénico
80%
Supositórios Canasa são eficazes na…
Proctite
Mais eficaz na CU distal ou extensa?
1) Enemas de Mesalamina
2) 5-ASA PO
3) Combinação
3
Quando são usados GCT na DII?
Indução APENAS (CU + DC moderadas-graves)
Em que doentes usamos Prednisona PO (DII)?
CU que não responde a 5-ASA (moderada-grave)
Budesonido
GCT usado para indução de remissão na DII. Libertado no cólon + ileo sem absorção sistémica significativa, logo efeitos laterais esteróides mínimos ou ausentes
GCT tópicos x 5-ASA tópicos na CU distal: qual mais eficaz?
5-ASA tópicos
DC moderada-grave: GCT induzem remissão em que %?
70%
Onde é libertada a Budesonida (DII)?
Ileo
Cólon
Prednisona vs Budesonida: qual mais eficaz na DC ileocólica?
Budesonida tem eficácia quase = Prednisona
GCT podem ser usados na manutenção da remissão da DII?
Não!
Após remissão da DII com GCT, iniciar desmame mas nunca reduzir a dose em mais do que…
5mg/semana
Que efeito lateral dos GCTs é dose e duração independente?
Osteonecrose
Quando dar atbs na DII?
DC: 1ª linha na doença activa, perianal e fistulosa por curto período de tempo (Metronidazol + Cipro) + previne recidiva após ressecção ileal
CU: bolsite
Metronidazol e/ou Ciprofloxacina podem ser dados na CU em que situação?
Bolsite após ABIA
Neuropatia por Metronidazol é reversível?
Sim
Efeitos laterais Ciprofloxacina
Tendinite de Aquiles
Ruptura tendão de Aquiles
Quando usamos Azatioprina/6-MP na DII?
- CU e DC dependentes de GCT
- Profilaxia pós-operatória da DC
Quanto tempo demoram a surtir efeito a Azatioprina/6-MP?
4 semanas (mas pode ser 4 meses)
Estudos analíticos para monitorizar adesão à tx c/ Azatioprina ou 6-MP
Níveis 6-tioguanina e 6-metil-mercaptopurina
Em que % dos doentes com DII dependentes dos GCT a azatioprina e a 6-MP foram utilizadas com sucesso?
66%
Azatioprina e 6-MP aumenta 4x o risco de…
Linfoma
Que fármacos usados na DII estão associados a um risco 4x maior de Linfoma?
Azatioprina
6-MP
Que % dos doentes a tomar Azatioprina/6-MP desenvolvem pancreatite
4%
Pancreatite como efeito lateral da Azatioprina/6-MP ocorre quando?
Primeiras semanas de uso
Pancreatite devido a 6-MP ou Azatioprina é irreversível/reversível
Reversível
Supressão da MO (Leucopenia) devido a Azatioprina/6-MP é dose dependente ou dose independente?
Dose dependente
DII: quando usamos MTX?
DC:
- Indução
- Manutenção
- Poupador GCT
DII: quando usamos Ciclosporina?
CU grave:
- Refractários a GCTs (alternativa à colectomia!)
- Manutenção em combinação c/ AZA ou 6-MP
% doentes c/ CU grave refractária aos GCTs que respodem à Ciclosporina
82%
% doentes c/ efeitos laterais major da Ciclosporina
15%
Qual a infecção oportunística mais frequente em doentes a tomar CSA?
P. carinii
Em que doentes a CSA é mais propícia a causar convulsões?
Aqueles que têm:
HipoMg
Colesterol sérico <120mg/dL
CSA vs Infliximab: eficácia?
Semelhante (mas cada vez mais se prefere o Infliximab)
Tacrolimus tem boa absorção oral?
Sim (independente da bile e da integridade da mucosa)
Em que doentes o Tacrolimus vai ser eficaz?
- Crianças DII refractária
- Adultos com extenso atingimento do ID
- Adultos com DII dependente dos GCTs ou refractária
- DC fistulosa refractária
Terapias biológicas na DII: quando?
- Doentes com DC moderada-grave
- Doentes refractários a outras terapias
Infliximab (DII): quem?
- DC refractária a GCT, 6-MP ou 5-ASA
- DC perianal e fistulosa enterocutânea refractária
- CU moderada-grave
% de doentes com DC refractária a 5-ASA, GCT e 6-MP que respondem ao Infliximab EV
65%
% de doentes com DC refractária a 5-ASA, GCT e 6-MP que têm remissão completa c/ Infliximab EV
33%
% CU mod-grave que responde ao Infliximab
quase 50%
% CU mod-grave que mantém remissão c/ Infliximab
20%
Adalimumab: quando usamos?
DC moderada-grave
CU moderada-grave
Certolizumab pegol: quando usamos?
DC inflamatória activa para indução
Golimumab: quando usamos?
CU moderada-grave
Mnemo: “Go(limumab) para o CU”
Efeitos laterais terapia anti-TNF
- Atc anti-Infliximab
- LNH
- Linfoma célls T hepatoesplénico
- Infecções
- Lesões cutâneas
- Outros (ex: lesão hepática aguda)
Prognóstico de Linfoma céls T hepatoesplénico
Fatal nos doentes com ou sem DC
Risco LNH em doentes a tomar AZA e/ou 6-MP
4: 10 000
Risco LNH em doentes a tomar anti-TNF
6: 10 000
Quais os doentes com maior risco de desenvolver Anticorpos para o Infliximab?
Aqueles que recebem infusões de Infliximab quando necessário, em vez de infusões periódicas a cada 8 semanas
Como restaurar eficácia do Infliximab num doente que desenvolveu atc?
Aumentar dose e diminuir intervalo entre doses
Existem ensaios para detectar atc para o infliximab?
Sim
Natalizumab: quando usamos?
DC refractária ou intolerante a anti-TNF
O que é importante ter em consideração ao iniciar tx com Natalizumab para DC?
Possibilidade de LMP
Testar para vírus JC com ELISA antes de iniciar Natalizumab e a cada 6m
Que doentes têm maior risco de desenvolver LMP com a toma do Natalizumab?
Vírus JC +
Tratamento >2A
Uso prévio de imunossupressor
Imunossupressão intestinal-selectiva: qual fármaco?
Vodelizumab
Mnemo: “O Voldemort (Vodelizumab) tinha um fascínio selectivo pelos intestinos”
Fármaco alternativo ao Natalizumab em doentes vírus JC +
Vodelizumab
Repouso intestinal + NPT são tão eficazes quanto os GCTs no quê?
Indução da remissão na DC
mas não são tão bons na manutenção
Nutrição enteral é mais/=/menos eficaz que GCTs ou NPT
=
Intervenção dietética reduz inflamação na CU?
Não
Terapias nutricionais: DC ou CU?
DC activa (indução)
Que % dos doentes com CU extensa são submetidos a cirurgia durante os 10 primeiros anos?
Metade
% de ABIAs que complicam com Bolsite
30-50%
O que é que pode prevenir bolsite após proctocolectomia total + ABIA?
Probióticos
Quando é que fazemos cirurgia na DC?
- Tx médico falhou
- Complicações
Podemos fazer ABIA na DC colorrectal?
Não. Incidência de falha da bolsa muito elevada.
FRs para recorrência precoce de DC após cirurgia do ID
- Tabagismo
- Doença penetrante
- Recorrência precoce anterior
- Múltiplas cirurgias
- 1ª cirurgia em idade jovem
Taxas de fertilidade na DII quiescente
Normais
Taxa de fertilidade em mulheres submetidas a ABIA
Diminui 50-80%
Implicações para o feto se a mãe tem CU ou DC leve ou quiescente
Quase nenhumas
Abortos espontâneos, natimortos e defeitos do desenvolvimento aumentam na DII de acordo com…
exacerbações da doença
Medicação aumenta risco de abortos espontâneos, natimortos e defeitos do desenvolvimentos em grávidas com DII?
Não
A evolução da DII durante a gravidez depende principalmente do quê?
Actividade da doença no momento da concepção
Mulheres que planeiam engravidar devem estar em remissão há pelo menos…
6 meses
Tipo de parto mais comum na DC e na CU c/ ABIA
DC: eutócico (cesariana se abcessos ou fístulas anorrectais e perirectais)
CU + ABIA: cesariana
Fármacos CI em grávidas c/ DII
Cipro
MTX
(CSA deve ser evitada)
Grávida com ABIA tem aumento do nr de dejecções: permanente ou regride após parto?
Regride
Risco de CCR num doente com CU há 10A
2%
Risco de CCR na CU aumenta com a extensão da doença?
Sim
Rastreio CCR na CU
- Após 10A colite extensa (>1/3 do cólon)
- Após 15A proctosigmoidite (<1/3 mas mais que o reto)
= Colonoscopia + Biópsia anual ou a cada 2 anos
FR para CCR na CU e DC
- Doença longa duração
- Doença extensa
- Hx familiar CCR
- CEP
- Estreitamento do cólon
- CU: pseudopólipos pós-inflamatórios
- DC: bypass
Riscos de cancro na DC e CU são…
Equivalentes para a extensão e duração semelhante da doença
Outras neoplasias com risco aumentado na DII
- LNH, Leucemia, SMD
- Ca epidermóide do recto inferior e canal anal
- AdenoCa do ID (considerar rastreio se longa duração)
