T7 - Opiacéos - Ppt (terminado) Flashcards
Definição de dor
Experiência subjetiva
É um componente presente virtualmente em todas as
patologias clínicas e o seu tratamento é um imperativo clínico fundamental
Os opioides são usados principalmente para dor aguda, sendo que o seu uso para tratamento de dores
crónicas tem sido questionado nos últimos anos, devido ao aumento dos casos de
dependência e morte por uso indevido
Uma abordagem mais conservadora, portanto,
pode envolver outras classes de medicamentos, como AINEs (anti-inflamatórios não
esteroides), anticonvulsivos e antidepressivos
Lembrar que existem três tipos de dor:
Nociceptiva (somática e visceral; fibras Aδ e C), neuropática (lesão neural; fibras Aβ) e
psicogénica, sendo que apenas a dor nociceptiva é considerada maioritariamente
suscetível à ação dos analgésicos opioides
Definição de opiáceo
Alcaloide natural derivado do ópio, mais precisamente da resina retirada da
papoila do ópio
Opiáceos naturais: Morfina e codeína (analgésicos); tebaína (pouca ação analgésica); e papaverina (ação vasodilatadora/relaxante muscular; não é opioide)
Definição de opioide
Qualquer composto que atue nos recetores opioides
Definição de endorfina
Termo usado como sinónimo de péptidos naturais endógenos e também referente a um opioide endógeno específico, β- endorfina
Definição de narcótico
Fármaco que induz narcose ou sono; termo associado aos opioides; usado em contexto legal também para designar qualquer composto com potencial de abuso/vício
4 tipos de opioides endógenos
Dinorfinas (A e B)
Encefalinas
Endorfina beta
Endomorfina 1 e 2
Mecanismo de ação e farmacocinética das dinorfinas (A e B)
Agonista KOR (+++) e MOR (++)
Derivadas da pré-prodinorfina
Mecanismo de ação e farmacocinéticadas encefalinas
Agonista DOR (+++) e MOR (++)
Derivadas da pré-proencefalina
Mecanismo de ação e farmacocinética da endorfina beta
Agonista DOR (+++) e MOR (+++)
Derivada da pré-POMC
Mecanismo de ação da endomorfina 1 e 2
Agonista específico MOR (+++)
Opioides endógenos
Substâncias presentes no cérebro que atuam por meio de um recetor opioide
Famílias principais dos opioides endógenos
Encefalinas
Endorfinas
Dinorfinas
5 características comuns dos opioides endógenos
Cada família origina-se de uma proteína grande precursora diferente:
POMC (pré-pró-opiomelanocortina origina β-endorfinas),Pre-pro-encefalina; Pre-pro-
dinorfinas e ainda as endomorfinas (incluem endomorfina 1 e endomorfina 2);
Cada precursor está sujeito a processo de clivagem por enzimas diferentes
semelhantes à tripsina, além de várias modificações pós-translacionais
A maioria dos péptidos compartilha a sequência Tri-Gli-Gli-Fen-(Met ou Leu) seguida de várias extensões C-terminal.
O processamento desses péptidos é alterado pelas demandas fisiológicas.
Os péptidos opioides estão presentes no plasma, reflexo da libertação pelos sistemas secretores hipófise e glândulas suprarrenais, que não dependem da libertação neuroaxial. Por outro lado, os seus níveis no cérebro, medula espinhal e LCR (líquido cefalorraquidiano) dependem dos sistemas neuroaxiais e não dos sistemas periféricos
4 tipos de recetores dos opioides
µ (mu) MOR
δ (delta) DOR
κ (kappa) KOR
ORL1 ou NOP
Funções do recetor µ (mu) MOR
Analgesia
Sedação e inibição da respiração
Atraso do trânsito GI
Modulação da libertação neurohormonal
Afinidade dos peptídeos endógenos do recetor µ (mu) MOR
Endorfinas > encefalinas > dinorfinas
Funções do recetor δ (delta) DOR
Analgesia
Modulação da libertação neurohormonal
Afinidade dos peptídeos endógenos do recetor δ (delta) DOR
Encefalinas > restantes
Funções do recetor κ (kappa) KOR
Analgesia
Efeitos psicomiméticos
Atraso do trânsito GI
Afinidade dos peptídeos endógenos do recetor κ (kappa) KOR
Dinorfinas»_space; restantes
Afinidade dos peptídeos endógenos do recetor ORL1 ou NOP
Nociceptina
Funções do recetor ORL1 ou NOP
Sem farmacologia opioide
Aumento da dor e hiperalgesia
Os três recetores opioides MOR, DOR e KOR…
Pertencem à família da rodopsina
das GPCRs e apresentam homologia de sequência muito amplas (55-58%)
A maior
diversidade é encontrada em suas alças extracelulares
Além disso, todos os recetores
possuem duas moléculas conservadas de cisteína a primeira e na segunda alças
extracelulares, formando uma ponte dissulfídrica
Esses recetores estão amplamente
distribuídos pelo corpo (periferia e SNC)
O recetor NOP não é antagonizado pela
naloxona, ao contrário dos demais
Vias de sinalização intracelular dos recetores opioides
Todos os recetores dos opioides endógenos estão acoplados à proteína Gi/G0, o que resulta em: - Inibição da PKA; -Redução da abertura dos canais de Ca2+; -Estímulo da corrente K+; - Ativação PKC e PLCβ
OBS: Os recetores MOR e DOR podem sofrer rápida interiorização, enquanto KOR não é interiorizado com exposição prolongada ao agonista
Via de sinalização do recetor DOR/MOR
Gi/G0
- Aumento da condução ao K+ com hiperpolarização da membrana e supressão da despolarização
- Diminuição da atividade do canal de Ca2+, com diminuição da libertação de neurotransmissores
- Diminuição da atividade da adenilcíclase - diminuição do AMPc celular e diminuição da atividade da PKA
Via de sinalização do recetor KOR
G0
- Diminuição da atividade da adenilcíclase - diminuição do AMPc celular e diminuição da atividade da PKA
- Diminuição da atividade do canal de Ca2+, com diminuição da libertação de neurotransmissores
Consequências da ativação dos recetores dos opiáceos (4)
Dessensibilização
Tolerância
Dependência
Abuso/vício
Dessensibilização
(ou tolerância aguda)
Ocorre na ativação transitória (minutos
a horas) e desaparece com depuração do agonista. Depende da fosforilação dos recetores,
resultando em desacoplamento do recetor de sua proteína G e/ou internalização do
recetor. De referir que a morfina não provoca interiorização do recetor MOR, portanto
não promove uma dessensibilização significativa
Tolerância
Ocorre na administração prolongada (dias a semanas), resultando na
perda progressiva do efeito (eficácia) do fármaco, e desaparece depois de semanas após
remover agonista
Essa perda de eficácia revela duas propriedades importantes:
1. Cada resposta fisiologia desenvolve tolerância em velocidades variáveis.
Exemplos: existem pontos com pouca ou nenhuma tolerância (miose pupilar), tolerância
moderada (vómitos, analgesia e sedação) e tolerância rápida (euforia).
2. Tolerância cruzada: Em geral, agonistas opiáceos de determinada classe
comumente mostram resposta reduzida num sistema que se tornou tolerante a outro
fármaco da mesma classe. Exemplo: tolerância cruzada entre agonistas MOR, como
morfina e fentanil. A totalidade dessa tolerância não é invariável e forma a base a
alternância entre fármacos opioides utilizados na clínica
Dependência
Fenómeno fisiológico do estado de tolerância caracterizado pelo
desenvolvimento de síndrome de abstinência específica para a classe de recetor/fármaco
produzida pela interrupção da exposição a substância. As alterações incluem
hiperexcitabilidade, hiperalgesia, hipertermia, hipertensão, diarreia, dilatação da pupila e
secreção de quase todas as hormonas hipofisárias e adrenomedulares
Abuso/vício
Padrão comportamental não fisiológico caracterizado pelo uso
compulsivo de uma droga e envolvimento incontrolável com sua busca e utilização. O
componente motivador são os efeitos recompensadores positivos dos opiáceos
Analgesia
Nos seres humanos, fármacos semelhantes à morfina produzem analgesia,
sonolência (sem perda de consciência) e alterações do humor. Quando a morfina é
administrada aos indivíduos sem dor, os pacientes podem relatar que a experiência é
bastante desagradável, incluindo sonolência, dificuldade em realizar atividades mentais,
apatia e redução da atividade física. Em geral, a dor difusa e contínua (produzida pela
lesão e inflamação dos tecidos) é aliviada de modo mais eficaz que a dor aguda e
intermitente (associada ao movimento de uma articulação inflamada); apesar de que doses
suficientes do opioide são capazes de aliviar até mesmo a dor dilacerante grave associada
à cólica biliar ou renal aguda
Existem 3 mecanismos de analgesia induzida pelos opioides
- Ação supraespinhal (central): Bloqueio da libertação do neurotransmissor
inibitório GABA, que inibe mecanismo antinociceptivos - Ação espinhal: Ação pré-sináptica inclui bloqueio dos canais de Ca2+,
impedindo secreção de neurotransmissores. Ação pós-sináptica inclui ativação dos canais
de K+, de modo a hiperpolarizar os neurónios pós-sinápticos - Ação periférica: Aplicação direta dos opiáceos em concentrações elevadas
num nervo periférico causa efeito semelhante aos anestésicos locais, mas essa ação não é
revertida pela naloxona e parece refletir uma ação “inespecífica”. Por outro lado, estudos
que utilizaram injeção direta de opioides nos tecidos periféricos demonstraram que, em condições inflamatórias (e só nessas) em que há sensibilidade terminal exagerada
(resultando em hiperalgesia), a ação local dos opiáceos normaliza os limiares
aumentados. Ainda não está claro se os efeitos se limitam à terminação aferente, se o
opiáceo atua nas células inflamatórias ou se são as duas hipóteses combinadas
Euforia e outras alterações de humor
Os mecanismos responsáveis por esses efeitos ainda não estão bem esclarecidos.
Dados comportamentais e farmacológicos sugerem uma função fundamental do sistema
dopaminérgico mesocorticolímbico (circuito no prosencéfalo basal), envolvido na
gratificação e motivação
O uso de opiáceos com essa intenção é característico das ruas, sendo o principal
composto representante a heroína, um opioide bastante lipofílico que atravessa com
facilidade a BHE (barreira hemato-encefálica)
Depressão respiratória
Depressão respiratória clinicamente significativa raramente ocorre em doses
analgésicas convencionais. Entretanto, a depressão respiratória é a causa principal de
morbidade secundária ao tratamento com opiáceos. Nos seres humanos, a morte por
intoxicação de opioides quase sempre é devida à paragem respiratória. Os opiáceos
deprimem todos os componentes da atividade respiratória (frequência, volume por minuto
e volume corrente) e causam respiração irregular e aperiódica
Os fatores que agravam a depressão respiratória induzida pelos opiáceos são:
combinação de outros fármacos (como tranquilizantes e sedativos), sono (diminuição do
sono é fator de risco), idade (recém-nascidos e idosos estão mais sujeitos), doenças
(cardiopulmonares ou renais crónicas), DPOC e alívio da dor (dor estimula a respiração)
Libertação hormonal
Existem recetores para opioides no eixo hipotalámico-hipofisário que controlam
a libertação hormonal. Os opiodes diminuem a secreção de cortisol, testosterona e
gonadotrofinas (LH e FSH), e o tratamento crónico pode causar endocrinopatias como
hipogonadismo hipogonadotrópico. Os opioides também inibem libertação de ADH e
ocitocina pela neurohipófise
Quanto à prolactina, opioides inibem a libertação de dopamina (que inibe
libertação de prolactina) na adenohipófise, ocasionando aumento nos níveis de prolactina
Miose
Os opiáceos MOR causam contrição pupilar (miose) no individuo acordado e
bloqueiam a dilatação reflexa das pupilas durante a anestesia. Os opiáceos bloqueiam a
inibição mediada pelo interneurónios GABA-érgicos (estímulo regulado pela atividade
parassimpática). Com as doses altas dos agonistas, a miose é extrema e as pupilas
puntiformes são patognomónicas; contudo, quando a asfixia começa, o paciente apresenta
midríase. As doses terapêuticas de morfina aumentam a capacidade de acomodação e
diminuem a pressão intraocular dos indivíduos normais e dos pacientes com glaucoma
Crises epilépticas e convulsões
Nas crianças maiores e adultos, doses moderadamente mais altas de opiáceos
causam lentidão no ECG. Nos recém-nascidos, estudos demonstram que a morfina produz
atividade epileptiforme e convulsiva. Os agentes anticonvulsivantes nem sempre são
eficazes para suprimir as convulsões induzidas pelos opioides
Sedação
Os opiáceos podem causar sonolência e disfunção cognitiva, e essa depressão
agrava a função respiratória. Esses efeitos são comuns após início do tratamento ou
aumento de dose, e costumam regredir depois de alguns dias
Inibição do reflexo da tosse
A tosse é um reflexo protetor desencadeado pela estimulação das vias respiratórias
e consiste na expulsão rápida do ar contra a glote transitoriamente fechada. Esse reflexo
envolve o SNC e periférico, além da musculatura. Os opioides possuem efeito direto
sobre o centro bulbar da tosse e isso pode ser conseguido sem alterar a função protetora
da glote. Não há relação obrigatória entre depressão respiratória e depressão da tosse
Trato gastrointestinal: náuseas e vómitos; obstipação
Náuseas e vómitos são efeitos adversos causados pela estimulação direta da zona
quimiorrecetora do gatilho emético situado na zona postrema do bulbo. Todos os
agonistas clinicamente úteis produzem algum grau de náuseas e vómitos
Obstipação é causada por redução da motilidade e das secreções intestinais
Sistema cardiovascular
No paciente em posição supina, as doses terapêuticas dos opioides semelhantes à
morfina não produzem efeitos expressivos na pressão arterial, nem na frequência e ritmo
cardíacos. Entretanto, as doses produzem vasodilatação periférica e inibem reflexos
barorrecetores
Portanto, quando os pacientes deitados se levantam, podem ocorrer hipotensão
ortostática e síncope. Esse evento é explicado pela libertação de histamina pelos
mastócitos e atenuação da vasoconstrição periférica reflexa causada por PCO2 elevada
Farmacocinética: administração
Em geral, os opioides são bem modestamente absorvidos no trato
gastrointestinal e possuem boa absorção retal. Os opioides, principalmente a morfina, têm
sido amplamente utilizados por infusão espinhal para produzir analgesia por ação
medular. Com a maior parte dos opioides, incluindo a morfina, o efeito de determinada
dose será menor depois da administração oral que parentérica, devido ao metabolismo
hepático de primeira passagem. Quando administradas por via intravenosa, a morfina e a
maior parte dos opioides agem prontamente
Farmacocinética: distribuição e metabolismo
A principal via metabólica da morfina é a
conjugação com ácido glicurónico, produzindo morfina-6-glicuronídeo (2x mais potente
que a morfina) e morfina-3-glicuronídeo (menor afinidade para MOR), que são
compostos mais polares que produzem efeitos clínicos significativos (mesmo à nível da
BHE). Também se formam pequenas quantidades de morfina-3,6-diglucoronídeo
Farmacocinética: excreção
Morfina é eliminada por filtração glomerular, principalmente na forma
de morfina-3-glicuronídeo, sendo que 90% da sua eliminação ocorre no primeiro dia.
Pequenas quantidades de morfina não sofrem alteração
Farmacocinética: metabolização de 3 compostos
- Heroína —–à (6-monoacetilmorfina/ 6MAM) –à morfina
- Codeína (10%) —–à CYP2D6 ————-à morfina
- Tramadol —à CYP2D6 ———————-à O- desmetil-tramadol
Farmacocinética: observação
Codeína (e derivados, como metadona) tem menor efeito de primeira passagem, e por
esse motivo possuem eficácia oral semelhante à parentérica (60%)
10% da população caucasiana possui mutação (polimorfismo) da CYP2D6, alterando
metabolismo da codeína e tramadol (passam a não ter o efeito esperado)
Agonistas totais MOR: morfina
Fármaco padrão pelo qual os outros analgésicos são comparados. Atenção
ao uso de analgésicos semelhantes à morfina em pacientes com redução do volume
sanguíneo, pois podem agravar o choque hipovolémico (vasodilatação mencionada)
Agonistas totais MOR: levofornol
Semelhante à morfina, mas com metabolismo mais lento
Agonistas totais MOR: heroína
Uso associado às ruas; heroína e 6-MAM são mais lipofílicos que morfina,
possuindo ação muito rápida que no SNC
Agonistas totais MOR: codeína
opiáceo natural (como a morfina) usado principalmente como anti-tússico
Agonistas totais MOR: Meperidina/petidina
Metabolizada a normoperidina. Principal indicação é
analgesia. As doses únicas também parecem ser eficazes no tratamento de arrepios
pós anestésicos. Assim, a meperidina é usada em hospitais no período pós-operatório,
com anti-histamínicos, corticoides, paracetamol ou AINEs para atenuar os tremores
que acompanham a infusão intravenosa de alguns medicamentos
Agonistas totais MOR: Difenoxilato
Derivado da piperidina. Uso apenas aprovado como antidiarreico. Só
disponível em combinação com sulfato de atropina (doses altas causam desconforto),
para evitar abuso
Agonistas totais MOR: Loperamida
Derivado da piperidina. Único opioide que ao ser ingerido só atua a
nível periférico, pois não é absorvido por via oral. Não penetra SNC, pois é substrato
da glicopretína-P (envolvida com efluxo no endotélio cerebral). Uso como
antidiarreico (tão eficaz quando difenoxilato), e há pouca tolerância para seu efeito
obstipante. Por não ter ação sistémica e nem no SNC, não possui os efeitos típicos
prazerosos dos opiáceos, e o efeito colateral mais comum é cólica abdominal
Agonistas totais MOR: metadona
Agonista MOP de ação longa cuja ação analgésica deve-se praticamente
ao alto teor de L-metadona (isómero 8-50 vezes mais potente que o isómero D).
Possui propriedades farmacológicas semelhantes à morfina. Principal indicação no
tratamento da síndrome da abstinência de opioides e tratamento da dependência a
heroína. Efeito adverso relevante: arritmias cardíacas graves por prolongamento do
intervalo QT
Overdose de heroína
Tríade da overdose
- coma/estupor
- pupilas punctiformes
- depressão respiratória
Outros: pele fria, flacidez muscular, morte
Tratamento da overdose: ventilação + naloxona IV
Todos os fármacos desta aula com a terminação “fentanil” são…
Sintéticos derivados do
fenilpiperidínico; todos são bem mais potentes que a morfina por possuírem um início
de ação muito rápido (em média 5 min, em comparação com morfina, que demora em
média 15min); todos são de uso comum em procedimentos cirúrgicos (anestesia) pois
além de rápida ação e alta potência, possuem rápida degradação
Agonistas totais MOR: fentanil e sulfentanil
O fentanil é 100x mais potente que a morfina e o sulfentanil
é 1000 vezes mais potente que a morfina. São fármacos muito lipossolúveis que
podem ter ação prolongada por uso de altas doses ou infusão prolongada. São
comumente usados por via IV, epidural ou subaracnoideia. Popular uso na analgesia
epidural em trabalhos de parto ou analgesia pós-operatória
Agonistas totais MOR: alfentanil
Raro uso; menos potente que o fentanil. Além de analgesia, pode ser
usado para aumentar tolerância a tubos endotraqueais (ventilação mecânica)
Agonistas totais MOR: remifentanil
Uso apenas por infusão; potência semelhante ao fentanil, mas com
ação mais rápida
Etorfina
Algumas alíneas de exames mencionam o fármaco etorfina, que é um análogo
da morfina. Não está agrupado juntamente com outros agonistas pois não é
administrado em humanos, podendo ser fatal em doses mínimas. O seu uso é restrito
em veterinária para animais de grande porte (como elefantes) como tranquilizantes
Agonistas parciais MOR: tramadol
Análogo sintético da codeína. Uso para tratamento de dores moderadas.
É metabolizado pela CYP2D6 (geração de composto ativo) e pela CYP3A4. Os
efeitos adversos mais comuns são náuseas, vómitos, cefaleias, boca seca e sedação
Agonistas parciais MOR: tapentadol
Semelhante ao tramadol estruturalmente e no mecanismo de ação.
Assim como tramadol, não deve ser usado em doentes com inibidores MAO ou
inibidores seletivos da recaptação da 5-HT
Agonistas-Antagonistas mistos: buprenorfina
Agonista parcial MOR de longa ação derivado da tebaína, sendo 25-
50 vezes mais potente que a morfina; também é um antagonista dos recetores DOR e
KOR. Por ser agonista parcial MOR, quando administrado com agonista total passa a
exercer antagonismo. Usado como analgésico e no tratamento da Síndrome de
abstinência/dependência à opioide (administrada junto com naloxona)
Agonistas-Antagonistas mistos: pentazocina
Agonista KOR e antagonista fraco MOR. Indicação para alívio de
doses moderadas a graves e também como pro-fármaco pré-operatório e suplemento
à anestesia
Agonistas-Antagonistas mistos: nalbufina
Agonista KOR e antagonista MOR. Estruturalmente relacionada com
naloxona. Efeitos semelhantes à pentazocina mas menos disfóricos
Agonistas-Antagonistas mistos: butorfanol
Agonista KOR e antagonista MOR. Efeito semelhante à pentazocina e
nalbufina
Antagonistas: naloxona
Elevada afinidade para os recetores MOR e baixa para DOR e KOR.
Rápida reversão da depressão respiratória (1-2min). Curta duração de ação (1-2h), e,
portanto, tem que se ter atenção para que ao fim da ação o doente não volte a ter a
depressão respiratória. Deve ser administrada por via parentérica pois é quase
completamente metabolizada pelo fígado antes de alcançar a circulação sistémica.
Pode causar edema pulmonar
Antagonistas: naltrexona
Efeito semelhante à naloxona, entretanto tem maior duração de ação
(24h). Pode ser administrada por via oral, e também é usada no tratamento do vício à
heroína
Antagonistas: alvimopan
Antagonista MOR de ação limitada aos tecidos periféricos. Uso na
obstipação pós-operatória. Uso oral
Antagonistas: metilnaltrexona
Antagonista MOR de ação limitada aos tecidos periféricos. Uso na
obstipação pós-operatória. Uso subcutâneo
Dextrometorfano
Não é um opioide (não tem propriedades analgésicas), mas é análogo estrutural
da codeína. Atua centralmente e eleva o limiar da tosse, portanto o seu uso é comum como
antitússico. Em doses terapêuticas, o fármaco não inibe a atividade ciliar e os seus efeitos
antitússicos persistem por 5-6 horas. Sua toxicidade é baixa, mas, em doses extremamente
elevadas, pode produzir depressão do SNC. Funciona como antagonista NMDA, mas
também possui outros sítios de ligação. Não é antagonizado pela naloxona
Protocolo analgésico progressivo (OMS) e teto analgésico
1ª etapa: dor branca a moderada
- Analgésico não opioide +- coadjuvante (recomenda-se utilizar paracetamol ou um AINE, a menos que haja contraindicação; os coadjuvantes são fármacos que aumentam a eficácia dos analgésicos, tratam os sintomas coexistentes que agravam a dor e/ou possuem atividade analgésica independente em determinados tipos de dor)
2ª etapa: dor branca a moderada, ou dor incontrolável pelas medidas da 1ª etapa
- Opioide de ação curta conforme a necessidade +- analgésico não opioide em doses contínuas +- coadjuvante (a morfina, a oxicodona ou a hidromorfona deve ser combinada com paracetamol ou um AINE para possibilizar flexibilidade máxima da dose do opioide)
3ª etapa: dor moderada a grave, ou dor incontrolável pelas medidas da 2ª etapa
- Opioide de libertação prolongada ou ação longa em doses contínuas ou infusão contínua + opioide de ação curta conforme a necessidade +- analgésico não opioide +- coadjuvante (oxicodona, morfina ou oximorfona de libertação contínua, ou fentanila transdérmica, conforme a necessidade)
4 opiáceos endógenos
Dinorfinas
Encefalinas
Endorfina beta
Endomorfina 1 e 2
Agonistas totais μ
Morfina
Heroína
Codeína
Metadona
Meperidina/petidina
Fentanil
Alfentanil
Remifentanil
Sufentanil
Loperamida
Difenoxilato
Dextropropoxifeno
Agonistas parciais μ
Tramadol
Tapentadol
Agonistas-antagonistas mistos
Buprenorfina (anti-k)
Nalorfina (anti-μ)
Pentazocina (anti-μ)
Nalbufina (anti-μ)
Outros opiáceos
Dextrometorfano
Papaverina
Antagonistas
Alvimopan
Metilnaltrexona
Naloxona
Naltrexona
