T13 - Antituberculosos (terminado) Flashcards
Definição da tuberculose
Doença contagiosa, transmitida de pessoa para pessoa
Através da tosse, espirros ou fala de uma pessoa infetada
E inalação de partículas de ar que contêm a bactéria Mycobacterium tuberculosis por outra pessoa
Afeta primariamente os pulmões mas pode afetar outras partes do corpo (tuberculose extrapulmonar)
Mortalidade e incidência da tuberculose
Principal causa de morte de origem infeciosa em todo o mundo
Top 10 das causas de morte de todas as patologias
Incidência tem vindo a diminuir (maior cuidado com transmissão e profilaxia)
Problema de infeção em doentes imunodeprimidos e da coinfeção entre tuberculose e VIH
Também existem micobactérias de tuberculose multirresistentes - desafio terapêutico
Como ocorre infeção da tuberculose?
M. tuberculosis deve ser ingerido pelos macrófagos alveolares (agente intracelular)
Os bacilos que não são mortos pelos macrófagos replicam-se no seu interior e acabam por matar o macrófago hospedeiro - são atraídas células inflamatórias para o local, causando pneumonite focal que depois origina granulomas caraterísticos (o balanço entre as defesas do hospedeiro e a virulência do microorganismo determina se a infeção é resolvida sem tratamento, se permanece latente ou se se torna ativa)
Nas primeiras semanas da infeção, alguns macrófagos infetados migram para nódulos linfáticos regionais, onde têm acesso à corrente sanguínea, podendo ser espalhados para qualquer parte do corpo (manifestações clínicas extra-pulmonares)
Parede celular do M. tuberculosis é formada por…
Camada espessa de ácidos micólicos (lípidos) - impermeabilidade e virulência
Camada fina de arabinogalactano (heteropolissacarídeo: arabinose e galactose)
Camada fina de peptidoglicano
Coloração do M. tuberculosis
A elevada densidade de lípidos da parede celular impede que o Mycobacterium tuberculosis seja corado pela coloração de Gram
É usada a coloração de Ziehl-Neelsen
Antituberculosos de 1ª linha - 4
(mais eficazes e melhor tolerados do que os de 2ª linha)
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Antituberculosos de 2ª linha - 6
Etionamida
Ácido p-aminossalicílico
Cicloserina
Amicacina
Canamicina
Capreomicina
Objetivo quando se quer tratar infeções micobacterianas
Encontrar um alvo seletivo
Neste caso é complexo micolilarabinogalactanopeptideoglicano (mAGP), constituinte da parede da micobactéria da tuberculose - é o alvo preferencial dos fármacos que atuam contra a Mycobacterium tuberculosis (a micobactéria tem uma camada de ácidos micólicos, o arabinogalactano e o
peptidoglicano – é uma parede mais complexa do que aquelas que costumam ver noutras
bactérias)
Terapêutica recomendada atualmente
Só a terapêutica combinada (a monoterapia leva ao aparecimento
rápido de resistências)
A politerapêutica possibilitou a redução da duração do tratamento da
tuberculose
Em indivíduos de risco tem de se fazer…
Profilaxia da tuberculose
Profilaxia da tuberculose em adultos
Isoniazida oral durante 6 meses ou rifampicina oral durante 4 meses (quando a isoniazida não é tolerada)
Profilaxia da tuberculose em crianças
Isoniazida oral durante 9 meses ou rifampicina oral durante 6 meses (quando isoniazida não é tolerada)
Tratamento da tuberculose em adultos
Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol durante 2 meses seguido
de tratamento intermitente com rifampicina + isoniazida durante 4 meses
- Em doentes com VIH, usar rifabutina em vez de rifampicina porque esta pode
interferir negativamente com agentes antiretrovíricos, reduzindo a sua eficácia
(a rifabutina é um indutor menos potente das CYP’s)
Tratamento da tuberculose em crianças
Esquema terapêutico semelhante ao dos adultos; precaução com uso do
etambutol em crianças com menos de 5 anos
Se Mycobacterium tuberculosis resistente à rifampicina ou rifampicina e isoniazida, a terapêutica deve incluir:
- Pelo menos 3 fármacos para os quais o agente é suscetível
- 4-6 fármacos, no caso de MDR-TB (multi drug resistent), para melhores resultados
- 18 meses de tratamento (pelo menos)
A adição de fluoroquinolonas ao regime terapêutico e resseção das principais lesões estão
associadas a melhores resultados
Isoniazida - isolada ou em associação?
A isoniazida não deve ser administrada isoladamente, mas sim em associação com outros antituberculosos
De facto, a administração isolada de isoniazida está associada a um rápido surgimento de resistências bacterianas
Tipo de fármaco que a isoniazida é?
Bactericida
A isoniazida entra na célula por difusão passiva → é um pró-fármaco, precisando de ser ativada
por uma enzima, uma catálase-peroxídase (KatG) presente na Mycobacterium tuberculosis,
que a converte no fármaco ativo. Depois, este fármaco ativo é um inibidor da InhA (redútase
dependente do NADH da proteína transportadora do enoil acil) e KasA (sintetase da proteína
transportadora de B-ceto-acilo) – a inibição destas enzimas inibe a síntese de ácidos
micólicos, ou seja, inibe a síntese da parede da micobactéria. Por isto, a isoniazida é um
fármaco bactericida
A isoniazida é particularmente eficaz em micobactérias que estão…
Em multiplicação ativa
Para as que estão quiescentes, precisamos de outro tipo de fármacos já que a isoniazida poderá não ser suficiente
Mecanismos de resistência à isoniazida (4)
Mutação da KatG → as Mycobacterium tuberculosis que têm esta mutação são
muitíssimo resistentes, porque, simplesmente, não transformam a isoniazida no seu
metabolito ativo – é para esquecer a isoniazida naquele doente
Mutação da InhA → menor afinidade para a forma ativa da isoniazida. No entanto,
neste caso, se usarmos a isoniazida em doses altas ela pode ser ainda eficaz
Mutações no KasA
Mutações que provocam sobreexpressão de ahpC, um gene envolvido na proteção
da células contra o stress oxidativo
Tuberculose ativa ou latente - isoniazida
Se o doente tem doença tuberculosa ativa, usar isoniazida em imunoterapia é um risco
enorme para que ele eventualmente desenvolva resistência à isoniazida. Porque ele tem uma
população bacteriana superior e, portanto, a probabilidade de ter lá o Mycobacterium
resistente é maior
Se tivermos uma infeção latente, com uma população residual, o uso da
isoniazida não acrescenta grande risco de resistência
Métodos de diagnóstico - tuberculose (isoniazida)
- Biologia molecular
- Métodos de Diagnóstico Rápido de Resistência ao Mycobacterium
(basta ter um IGRA ou uma prova de tuberculina superior a 5 mm, que este doente já
tem indicação para fazer 9 meses de isoniazida)
Biodisponibilidade oral da isoniazida
A biodisponibilidade oral da isoniazida é quase 100%, é um fármaco muito lipofílico,
utilizado por via oral
Principal problema da isoniazida
O grande problema da isoniazida é a sua hepatotoxicidade. Há aqui algum polimorfismo
genético no metabolismo da isoniazida, há indivíduos que são acetiladores rápidos e
indivíduos que são acetiladores lentos (o metabolismo da isoniazida faz-se por acetilação
pelo que acetiladores rápidos obtêm concentrações inferiores de isoniazida após
administração da mesma dose comparativamente com acetiladores lentos)
Depois, a isoniazida também tem importantes interações farmacológicas
Reações adversas da isoniazida
Há casos de neuropatia periférica, mas que é prevenida pelo uso
concomitante de piridoxina
Também há efeitos laterais cutâneos, rash
A hepatotoxicidade
é o que nos limita com a isoniazida
TNF-alfa e tuberculose
Sabemos que o TNF-alfa é muito importante para a estabilidade dos granulomas do
Mycobacterium tuberculosis. E, por isso, qualquer um de nós que aqui está pode, no
passado, já ter tido contacto com alguém com tuberculose, mas o nosso sistema
imunológico é suficientemente eficaz para manter uma população residual de
Mycobacterium em granulomas arrumadinho e que nunca nos incomodará. Mas se nós
nesse doente, porque ele tem uma doença inflamatória intestinal, porque tem uma artrite
reumatoide, decidimos iniciar um tratamento com infliximab ou com um anti-TNF, o que é
que vai acontecer? Vamos interferir com aquela estabilidade, com aquele Mycobacterium
que estava ali arrumadinho quiescente e temos tuberculoses graves, disseminadas e
potencialmente fatai
Mecanismo de ação da rifampicina
A rifampicina inibe a polimerase do RNA dependente do DNA (liga-se à subunidade β) e, portanto, inibe a síntese do RNA
Desta forma, tem ação não só na tuberculose
Enquanto que a isoniazida é um fármaco de uso exclusivo da tuberculose, a rifampicina, tem
capacidade de atuar sobre cocos gram (+) e cocos Gram (-) e, portanto, tem um espectro antibacteriano que ultrapassa o Mycobacterium tuberculosis e, portanto, pode ser utilizada
em infeções que não a tuberculose (não se liga nem inibe a RNA polimerase humana)
Mecanismos de resistência da rifampicina
Mutação ou mutações no gene rpoB, que codifica para a subunidade β da
polimerase do RNA, dependente do DNA → diminuição da ligação da rifampicina à
polimerase do RNA
Farmacocinética da rifampicina
A rifampicina também é absorvida por via oral
A rifampicina apresenta boa distribuição para a generalidade dos tecidos, incluindo para o tecido de caseificação (de facto, a rifampicina e a isoniazida são os únicos anti-tuberculosos
que se distribuem para o tecido de caseificação)
Indução enzimática e rifampicina
É um potente indutor enzimático: casos de gravidezes
associadas ao tratamento com Rifampicina, exatamente porque esta induz as enzimas Cit.
P450 e acelera o metabolismo dos anticoncecionais orais. Rifampicina também interatua
com antituberculosos de 2ª linha que são metabolizados pela CYP3A4, portanto é um
grande sarilho quando fazemos esquemas antituberculosos com a inclusão da Rifampicina
e outros, precisamente por esta indução do metabolismo dos outros fármacos coadministrados, nomeadamente, de novas moléculas mais recentes
Reações adversas à rifampicina
Cor alaranjada na urina, suor e lágrimas
Icterícia colestática e ocasionalmente hepatite
Proteinúria (comum)
Outra utilização da rifampicina (para além da tuberculose)
A rifampicina também é usada na profilaxia da meningite por meningococo e H. influenzae
Caraterísticas da pirazinamida
Trata-se de um fármaco relacionado com a nicotinamida
Pró-fármaco que também tem de ser convertido no seu ácido ativo que é o ácido pirazinóico
pela pirazinamidase, e depende do pH ácido, isto é, ela não atua se não for em pH ácido. É
particularmente ativa no pH ácido dos lisossomas, exatamente, porque este é o pH ideal
para ela atuar
Boa absorção oral
Mecanismo de ação da pirazinamida
O ácido pirazinoico causa disrupção do metabolismo e funções de
transporte da membrana celular do Mycobacterium
Pirazinamida - mutação
A mutação no gene pncA-pirazinamidade não é uma mutação que nós pesquisamos por rotina.
Na verdade, as mutações as mutações que se pesquisam por rotina são a da Isoniazida e da
Rifampicina (um tipo de Mycobacterium muito conhecido, que se chama MDR - Multi-drug
resistant- mas que, na realidade, se refere à resistência à Isoniazida e à Rifampicina)
Pirazinamida e recidivas
Apesar de apenas atuar sobre o Mycobacterium tuberculosis, a pirazinamida reveste-se de
elevada importância, na medida em que é capaz de atuar nos “bacilos persistentes” (bacilos
em multiplicação lenta ou intermitente), os quais parecem ser responsáveis pelo
aparecimento de recidivas após o tratamento
Reações adversas da pirazinamida
Hepatotoxicidade, hiperuricemia (pode provocar artrite gotosa – gota)
Efeito do etambutol
Inibe a arabinosiltransférase → a parede tinha aquele araquinoglicano entre ácidos micólicos e
peptidoglicanos? É aqui que atua o Etambutol
Tem um efeito bacteriostático (os outros 3 fármacos de 1ª linha são bactericidas)
Este antibiótico desempenha um papel particularmente importante, na medida em que inibe o
crescimento de estirpes de M. tuberculosis resistentes à isoniazida e à estreptomicina
Tem boa absorção oral
Mecanismos de resistência ao etambutol
Mutação do gene embB
Bombas de efluxo
Efeito colateral importante do etambutol
Nevrite ótica,
e que até contraindica o seu uso pediátrico (perda da acuidade visual e cegueira para as
cores vermelho-verde; contraindicado em crianças muito pequenas por causa da
dificuldade da avaliação da acuidade visual)
Tipos de resistências do Mycobacterium tuberculosis: RR
Mycobacterium, que são os RR, que são resistentes à Rifampicina
Resistência isolada à Rifampicina não é tão frequente (mais frequente haver
resistência à Rifampicina e à Isoniazida) → os RR tratam-se como MDR,
assumindo que quando é resistente à Rifampicina também é à Isoniazida
Tipos de resistências do Mycobacterium tuberculosis: MDR
MDR significa a resistência simultânea à Isoniazida e à Rifampicina (+
frequente)
Tipos de resistências do Mycobacterium tuberculosis: XDR
+ grave
Para além de terem resistência a um de 1ª linha, neste caso à Isoniazida e
Rifampicina, ainda têm resistência à Fluoroquinolonas ou aos
Aminoglicosídeos que são os de 2ª linha, por isso é que se chama resistência
extensa
p209
p209
Etiologia da tuberculose
As micobactérias são as causadoras da tuberculose (TB), por Mycobacterium
tuberculosis, e também da lepra, por Mycobacterium leprae. O termo grego “Mycos”
significa “cera”, e diz respeito à composição da parede celular dessas bactérias, que é por
lípidos, principalmente ácidos micólicos. Assim, são bactérias álcool-ácido resistentes
(não coram por Gram). Além dessa parede espessa de ácidos micólicos, possuem uma
fina camada de arabinogalactano e outra fina camada de peptidoglicano.
Hoje em dia, a TB é muita mais frequente que a Lepra, sendo uma das doenças
infeciosas mais fatais no mundo
Consideração no tratamento da tuberculose
Todos os casos de TB ativa devem ser confirmados por cultura analisados quando
à suscetibilidade microbiana. O tratamento é baseado em três critérios
Tratamento da tuberculose: Doentes não tratados previamente para TB e sem resistências
2 meses: isoniazida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E) - toma diária
+
4 meses: isoniazida (H) + rifampicina (R)
MDR-TB
Resistência à isoniazida e rifampicina
XDR-TB
MDR-TB + resistência a fluoroquinolonas + resistência a pelo menos 1 de 3 fármacos injetáveis de 2ª linha (amicacina, canamicina, capreomicina)
Tratamento da tuberculose: Doentes com resistência à rifampicina ou MDR-TB, mas sem tratamento prévio com
segundas linhas e sensíveis a essas
4 a 6 meses: canamicina + moxifloxacina + protionamida + clofazimina + pirazinamida + isoniazida (alta dose)
+
5 meses: moxifloxacina + clofazimina + pirazinamida + etambutol
Tratamento da tuberculose: Doentes com tuberculose resistente à Rifampicina ou MDR-TB ou XDR
Regimes individualizados com 2ªs linhas
Regimes empíricos não são recomendados porque podem aumentar as resistências (exceto para tuberculose com cultura negativa)
O tratamento inclui no mínimo 5 fármacos eficazes
O tratamento dura no mínimo 20 meses
Fármacos de primeira linha
Todos absorvidos por via oral e apresentam boa distribuição, mas apenas a
rifampicina e a isoniazida distribuem-se sobre o tecido de caseificação
Rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol
Características da rifampicina
Pertence ao grupo das rifamicinas. Existem três rifamicinas: a rifampicina, a
rifabutina e a rifapentina. As características comuns de todas as rifamicinas são:
• Atuam na inibição da RNA polimerase, portanto, inibem formação de mRNA;
• São excretadas principalmente pela via biliar;
• Autoinduzem o seu metabolismo;
• São indutoras de CYP3A4 (pertence ao CYP450), mas apenas a rifabutina é substrato
dessa CYP. A importância disso é que em caso de uso de fármacos que sejam
substratos da CYP34A (50%), é preciso reajuste da dose;
• Todas possuem um efeito adverso em comum que é a produção de secreções
alaranjadas, como lágrimas, saliva, urina…
• Todas possuem boa absorção oral, mas a rifampicina deve ser ingerida com estômago
vazio enquanto a rifapentina deve ser ingerida com estômago cheio;
A rifampicina, em comparação com as outras rifamicinas, é a única que é usada
para outros fins além do tratamento da tuberculose, sendo também usada para combater
outra micobactérias (como lepra), profilaxia da meningite por N.meningites ou
H.influenzae (é 1ª linha para isso), amigdalites de repetição e suporte terapêutico para
endocardites com válvula prostética.
Além da produção de secreções alaranjadas, a rifampicina, por sofrer
metabolização hepática (desacetilação), também pode causar icterícia e hepatite
Efeitos Adversos da isoniazida
Hepatotoxicidade (0,1%).
Neuropatia periférica, principalmente em acetiladores “lentos” (polimorfismos
genéticos), indivíduos com diabetes mellitus, má nutrição ou anemia. É preciso estar
atento às alterações da sensibilidade periférica.
Neurotoxicidade pode se agravar para convulsões, em epiléticos, por exemplo.
Características da isoniazida
É um pró fármaco que ao ser ingerido pode seguir duas vias: 1.Entrada no fígado, sendo inativado por acetilação e excretado pelo rim. Polimorfismos: acetiladores rápidos aumentam risco de falência terapêutica; acetiladores lentos aumentam risco de hepatotoxicidade. 2.Entrada no bacilo por difusão passiva e dentro dele ser ativado. Seu mecanismo de ação inclui inibição da síntese de parede celular e de ácidos nucleicos.
- Mutações no gene KatG estão associados a altos níveis de resistência à isoniazida.
- Usada na tuberculose latente, como profilaxia.
Características da pirazinamida
É o análogo pirazínico sintético da nicotinamida. É um pró-fármaco que depende
do pH ácido do meio para ser convertido no seu composto ativo, o ácido pirazinoico. Esse
ambiente ácido é comum as margens das cavidades necróticas a TB, onde as células
inflamatórias produzem ácido láctico (e não dentro dos lisossomas como antes era
postulado). O ácido pirazinoico, numa forma protonada mais lipossolúvel, penetra o
bacilo, perde nele o seu protão e depois sai da bactéria por bombas de efluxo. O
mecanismo real de morte microbiana envolve, além da diminuição do ph intracelular,
redução do transporte membranar e alterações do metabolismo que interferem na síntese
de ácidos micólicos. Dessa forma, a pirazinamida apenas exibe atividade antimicrobiana
em meios ácidos.
Mecanismo de resistência estão associados as mutações genéticas (nomeadamente
do gene pncA) em 70% dos casos, sendo que essa mutação da M.tuberculosis diminui sua
afinidade para a pirazinamida. Os restantes mecanismos de resistência (30%) são
desconhecidos. A pirazinamida tem boa absorção oral e é excretada maioritariamente por
via renal
Efeitos Adversos da pirazinamida
O mais importante é a toxicidade hepática (15% dos pacientes), podendo também
haver icterícia (2-3%), e raramente pode evoluir para morte decorrente de necrose
hepática. Antes de passar e durante o tratamento de pirazinamida, todos os pacientes
devem passar por estudos quanto à função hepática, e caso haja lesão hepática
significativa, o tratamento deve ser interrompido.
A pirazinamida também inibe excreção de urato, levando a hiperuricemia em quase
todos os pacientes e muitos apresentam episódios agudos de gota
Características do etambutol
O cloridrato de etambutol é um composto hidrossolúvel e termostável. Seu
mecanismo de ação é baseado na inibição da arabinosiltransferase, responsável pela
síntese do arabinogalactam (componente da parede celular do género Mycobacterium).
Mecanismos de resistência envolvem mutação do gene embB, que codifica a enzima alvo
do etambutol. Também estão relatadas resistências por bombas de efluxo tanto para
etambutol quanto para isoniazida.
O etambutol tem boa absorção oral e cerca de 80% não é metabolizado, sendo
excretado por via renal. É por isso que, dos quatro fármacos de primeira linha para TB, o
único indicado para doentes com insuficiência hepática é o etambutol.
Efeitos Adversos do etambutol
De modo geral é muito bem tolerado, mas alguns pacientes
apresentam nevrite óptica reversível (diminuição da acuidade visual; é preciso
acompanhamento), com perda da capacidade de distinguir vermelho do verde
Fármacos complementares de 1ª linha e 2ª linha
Aminoglicosídeos
Fluoroquinolonas
Clofazimina
Outros
Aminoglicosídeos - características
São inibidores da subunidade 30S dos ribossomas, com
espectro de ação baixo para gram-positivos e alto para gram-negativos (incluindo
P.aeroginosas). São também muito úteis para doenças micobacterianas, especialmente a
estreptomicina, a amicacina e a canamicina. Mecanismos de resistência estão associados
as mutações genéticas (diversos locos, com rrs, rpsL e gidB), além de bombas de efluxo
Aminoglicosídeos - efeitos adversos
Quanto aos efeitos adversos, muito importante lembrar que aminoglicosídeos são
muito nefrotóxicos e ototóxicos, e na maior parte das vezes são dados por via IV ou IM,
já que possuem baixa absorção oral
Fluoroquinolonas
São inibidoras da síntese de
DNA, nomeadamente por inibição da DNA girase e da topoisomerase IV. Além de serem
úteis para diversas gram-positivas e negativas, são usadas como agente anti-TB, com
destaque para a moxifloxacina (a única fluoroquinolona que não atinge concentrações
relevantes da urina e por isso não pode ser usada para ITU
Características da clofazimina
É um corante lipossolúvel que possui atividade antimicrobiana, com destaque para
gram-positivas e Mycobacterium, e também ação anti-inflamatória, por inibição de
macrófagos, neutrófilos e células T. Seu mecanismo de ação ainda não é conhecido, mas
acredita-se que haja no rompimento da membrana e interferência em vias metabólicas.
Também não são conhecidos mecanismo de resistência
Efeitos Adversos da clofazimina
Por ser bastante lipossolúvel com boa penetração nos tecidos, é
característico o surgimento de uma coloração negro-avermelhada na pele e secreções
corporais, que pode demorar algum tempo para se resolver, mas é reversível com término
do uso. Associado a essa coloração, há aumento do índice de depressão e suicido. Além
disso, cerca de metade dos pacientes relatam alterações gastrointestinais (vómitos e
diarreias)
