S6 - Revisão antimicrobianos (terminado) Flashcards
Definição de pneumonia
Infeção do parênquima pulmonar
É mal diagnosticada, mal tratada e subestimada
3 tipos de pneumonia
Pneumonia adquirida na comunidade (CAP) - indivíduos não comprometidos
Pneumonia adquirida no hospital (HAP) - associada a patogénios multirresistentes (pneumonia associada aos cuidados de saúde)
Pneumonia associada ao ventilador (VAP)
3 principais sintomas da pneumonia
Tosse com ou sem expetoração
Dispneia
Febre
5 microorganismos associados a pneumonia adquirida na comunidade, em ambulatório (do mais para o menos frequente)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
C. pneumoniae
Vírus respiratórios
Vírus respiratórios que podem provocar pneumonia da comunidade
Vírus parainfluenza A e B
Metapneumovírus humano
Adenovírus
Vírus respiratório sincicial
Vírus parainfluenza
6 microorganismos associados a pneumonia adquirida na comunidade, em pacientes hospitalizados mas não na UCI (do mais para o menos frequente)
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella
Vírus respiratórios
5 microorganismos associados a pneumonia adquirida na comunidade, em pacientes hospitalizados na UCI (do mais para o menos frequente)
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella
Bacilos gram-negativos
Haemophilus influenzae
Microorganismos associados a pneumonia adquirida na comunidade, mais recentemente identificados (4)
Metapneumovírus
Coronavírus responsáveis pela síndrome respiratória aguda grave (SARS)
Síndrome respiratória do Médio Oriente
Estirpes adquiridas na comunidade de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA)
Agentes típicos de pneumonia adquirida na comunidade (5)
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza
Staphylococcus aureus
Klebsiella Pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Agentes atípicos de pneumonia adquirida na comunidade (3)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella
Caraterística e consequente tratamento dos patogéneos atípicos de pneumonia adquirida na comunidade
São intrinsecamente resistentes a todos os agentes beta-lactâmicos
Tratamento - macrólidos, uma fluoroquinolona ou tetraciclinas
Importância dos anaeróbios para a pneumonia adquirida na comunidade
Desempenham um papel significativo apenas quando um episódio de aspiração ocorreu dias a semanas antes da apresentação da pneumonia (abcessos e empiemas)
Fatores de risco para a pneumonia adquirida na comunidade (4)
Pacientes alcoólicos
Utilizadores de drogas
Distúrbios convulsivos
Gengivite
Relação entre pneumonia por Staphylococcus aureus e infeção por Influenza
A pneumonia por S. aureus complica a infeção por influenza
MRSA foi relatado como o agente etiológico primário da pneumonia adquirida na comunidade
(incomum - principal manifestação clínica: pneumonia necrotizante)
Tratamento no hospital de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade
80% dos pacientes são tratados em ambulatório (taxa de mortalidade inferior a 1%)
20% dos pacientes são tratados como internados (taxa de mortalidade entre 12 a 40%)
Resistências do S. pneumoniae (3)
Incorporação direta de DNA e remodelação resultante do contacto com bactérias comensais orais intimamente relacionadas
Processo de transformação natural
Por mutação de certos genes
Resistências do CA-MRSA (3)
Resistência à meticilina determinada pelo gene mecA - todos os beta-lactâmicos
Estas estirpes de CA-MRSA tendem a ser menos resistentes das estirpes adquiridas nos cuidados de saúde - mais suscetíveis a trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina, tetraciclina, vancomicina, linezolida
Distinção importante: estirpes de S. aureus resistentes a meticilina adquiridas na comunidade carregam genes que codificam para superantigénios e enterotoxinas
A resistência pneumocócica a … é devido a …
Beta-lactâmicos
Devido a proteínas de ligação à penicilina de baixa afinidade
Resistências às fluoroquinolonas (exemplos e 2)
(ciprofloxacina e levofloxacina)
1 - mutações nos locais alvo (topoisomerases II e IV), nos genes gyrA e parC, respetivamente
2 - bomba de efluxo pode desempenhar um papel na resistência pneumocócica às fluoroquinolonas
Resistência aos macrólidos (3)
1 - Modificação do local alvo ribossomal 23S codificado pelo gene Erm que resulta em resistência cruzada com licosamidas e estreptogramina
2 - Bombas de efluxo codificadas pelo gene mef
3 - Hidrolase por esterases (enterobacteriáceas)
As enterobacteriáceas são tipicamente resistentes …
Às cefalosporinas, assim utiliza-se geralmente fluoroquinolonas ou carbapenemas
Estas estirpes MDR são mais prováveis de estar envolvidas no HCAP
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (3)
Terapia inicial, geralmente empírica, projetada para cobrir os agentes patogénicos mais prováveis
Após confirmação do agente, o tratamento pode ser alterado para cobrir um agente patogénico específico
Tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade - pacientes não hospitalizados (pacientes saudáveis sem toma de antibióticos nos últimos 3 meses)
Macrólido (claritromicina ou azitromicina)
OU
Doxiciclina
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade - pacientes não hospitalizados (pacientes com comorbilidades ou toma de antibióticos nos últimos 3 meses)
Fluoroquinolona respitarória
(moxifloxacina, gemifloxacina ou
levofloxacina)
OU
Beta-Lactâmico (amoxicilina em elevadas doses ou amoxicilina-ácido clavulânico ou ceftriaxona/ cefpodoxima/cefuroxima) + Macrólido
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade - pacientes hospitalizados, não na UCI
Fluoroquinolona respitarória
(moxifloxacina ou levofloxacina)
OU
Beta-Lactâmico (ceftriaxona/
ampicilina/cefotaxima/
ertapenem) + Macrólido
(claritromicina ou azitromicina)
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade - pacientes hospitalizados, na UCI
Beta-Lactâmico (ceftriaxona/
ampicilinasulbactam/cefotaxima) +
azitromicina ou fluoroquinolona
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade - Pseudomonas
Beta-lactâmico (piperacilina-tazobactam, cefepima, imipenem ou meropenem) +
ciprofloxacina ou levofloxacina
OU
Beta-lactâmico + aminoglicosídeo (amicacina ou
tobramicina) + azitromicina
OU
Beta-lactâmico + aminoglicosídeo +
fluoroquinolona
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade - CA-MRSA
Adicionar linezolida ou vancomicina à terapia
anteriormente implementada
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade - pacientes previamente saudáveis e sem antibioterapia nos 3 meses anteriores (segundo DGS)
Amoxicilina (1ª linha, via oral)
Azitromicina ou claritromicina
Doxiciclina
(o tratamento deve ter duração de 7 dias - o tratamento só com azitromicina deve ter uma duração de 3 dias)
Tratamento da pneumonia adquirida na comunidade - pacientes com comorbilidades ou antibioterapia nos 3 meses anteriores (segundo DGS)
Amoxicilina + azitromicina/claritromicina/doxicilina
Levofloxacina ou moxifloxacina
(o tratamento deve ter duração de 7 dias - o tratamento só com azitromicina deve ter uma duração de 3 dias)
Causas de ineficácia do tratamento antibacteriano na pneumonia adquirida na comunidade
Condições não-infeciosas que mimetizem os sintomas de uma pneumonia
(edema pulmonar, TEP, carcinoma pulmonar…);
Se o tratamento tiver como alvo o microrganismo correto, o paciente pode
não responder ao tratamento devido a:
o Resistência ao antimicrobiano;
o Microorganismo num foco inacessível (abcesso pulmonar ou
empiema).
Dose ou frequência de administração incorreta
(pacientes que demora a responder à terapia devem ser reavaliados ao fim de 72h)
Complicações da pneumonia adquirida na comunidade
Falência respiratória e multiorgânica
Choque
Infeção metastática
Abcesso pulmonar
Derrame pleural complicado
Infeções da pele e dos tecidos moles (SSTIs)
As infecções de pele e tecidos moles (SSTIs) abrangem uma variedade de condições, são responsáveis por uma grande percentagem das infeções que requerem hospitalização e estão associadas a morbidade substancial
As SSTIs são entidades clínicas de apresentação, etiologia e gravidade variáveis que envolvem invasão microbiana das camadas da pele e dos tecidos moles subjacentes, desde infecções leves, como impetigo ou ectima, até infecções graves com risco de vida, como fascite necrotizante
Principais agentes patogénicos da SSTIs
Staphylococcus aureus - MRSA ou MSSA
Streptococcus pyogenes
Impetigo
Bolhoso
ou
Não bolhoso
Tratamento: antimicrobianos tópicos ou orais
Ectima
Tratamento - antimicrobianos orais
SSTIs: impetigo - antimicrobianos tópicos
Ácido fusidico, mupirocina ou retapamulina
SSTIs: impetigo ou ectima - antimicrobianos orais
Streptococcus - penicilina
MSSA - flucloxacilina ou cefalexina
MRSA
Abcessos cutâneos, furúnculos, carbúnculos
e cistos epidermoides inflamados - situações menos graves
Incisão e drenagem
Abcessos cutâneos, furúnculos, carbúnculos
e cistos epidermoides inflamados - síndrome de resposta inflamatória sistémica (febre, taquipneia e taquicardia - situação severa)
Incisão e drenagem
Se não grave: amoxicilina + ácido clavulânico, uma cefalosporina de 1ª geração ou clindamicina
-
Se grave ou com persistência de sintomas: fármacos eficazes contra MRSA
Tratamento do abcesso recorrente
Investigar as causas da recorrência do abcesso
Drenagem do abcesso e cultura do material, o mais rapidamente possível
Se a infeção recorrente for por S. aureus, deve-se fazer descolonização com mupirocina intranasal, desinfeção com clorexidina e descontaminação de itens pessoais
Erisipela
Eritema que aparece sobretudo nos dedos
das mãos e dos pés, pernas, braços e cara
Streptoccocus (S. aureus)
Dermite / Hipodermite superficial
Celulite
Infeção mais profunda
Streptoccocus (S. aureus)
Dermite / Hipodermite profunda
Celulite leve
Sem sinais sistémicos de infeção
Antibiótico específico para Streptococcus: penicilina V com potássio,
cefalosporina de 1ª geração, flucloxacilina, clindamicina
Celulite moderada não purulenta
Com sinais sistémicos de infeção
Antibióticos sistémicos (cobertura contra MSSA)
Celulite grave não purulenta
Associada a trauma penetrante, evidência de infeção ou colonização
nasal por MRSA, uso de drogas injetáveis ou SIRS
Vancomicina ou outro antimicrobiano eficaz contra MRSA e Streptococcus
Erisipela e celulite: doentes gravemente comprometidos
Infeção grave
Tratamento empírico: vancomicina + piperacilina-tazobactam ou
imipenema/meropenema
Erisipela e celulite: adultos não diabéticos
Corticóides sistémicos - prednisolona
Celulite recorrente
3-4 episódios de celulite / ano
Profilaxia: penicilina ou eritromicina orais ou penicilina G benzatínica IM
Erisipela e celulite: ambulatório
Doença leve não purulenta
Doentes que não apresentam SIRS, estado
mental alterado ou instabilidade
hemodinâmica
Erisipela e celulite: hospitalização
Doença moderada / grave não purulenta
Infeção mais profunda ou necrosante
Doentes com baixa adesão à terapia, infeção em doentes
gravemente imunocomprometidos ou falência do tratamento
em ambulatório
Infeções de feridas cirúrgicas
Remoção da sutura e
drenagem do líquido
Terapia antimicrobiana sistémica: - cefalosporina de 1ª G ou penicilina para MSSA (vancomicina, linezolida, daptomicina, telavancina ou ceftarolina para MRSA)
Infeção após cx na axila, TGI,
períneo, trato genital feminino:
- cefalosporina ou fluoroquinolona +
metronidazol
Fasceíte necrotizante (gangrena de Fournier)
Grave, não purulenta: consulta cirúrgica urgente
Tratamento antibiótico empírico amplo:
○ Vancomicina ou linezolida + piperacilina-tazobactam ou carbapenem ou + ceftriaxona e
metronidazol
○ Penicilina + clindamicina, quando fasceíte necrotizante por Streptococcus do grupo A documentada
Piomiosite - terapia empírica inicial
Vancomicina
Piomiosite - doentes imunocomprometidos ou após trauma aberto nos músculos
Agente ativo contra bacilos Gram negativo
Piomiosite - piomiosite causada por MSSA
Cefazolina ou penicilina antiestafilocócica
Piomiosite
Drenagem precoce
Antibióticos administrados por via intravenosa»_space; antibióticos orais
Gangrena Gasosa / Mionecrose por Clostridium
Grave, não purulenta: exploração cirúrgica urgente e desbridamento cirúrgico
Ausência de diagnóstico etiológico definitivo: tratamento de amplo espetro
○ vancomicina + piperacilina-tazobactam, ampicilina/sulbactam ou carbapenem
Mionecrose por Clostridium:
○ penicilina e clindamicina
Mordidas de Animais
– Cão e Gato : terapia antimicrobiana precoce preventiva
Imunocomprometidos
Asplénicos
Doença hepática avançada
Edema preexistente ou resultante da área afetada
Lesões moderadas a graves (especialmente nas mãos e face)
Lesões que possam ter atingido o periósteo ou a cápsula articular
Tratamento de mordidas de animais
Agentes antimicrobianos ativos contra bactérias aeróbias e
anaeróbias
-
Amoxicilina-clavulanato
Tratamento de mordidas de animais - antraz cutâneo
Penicilina V
Bioter. por exposição presumida de aerossol: ciprofloxacina IV ou levofloxacina IV
Tratamento de mordidas de animais - angiomatose bacilar
Eritromicina
ou doxiciclina
Tratamento de mordidas de animais - doença da arranhadura do gato
Azitromicina
Tratamento de mordidas de animais - erisipeloide
Penicilina
ou
amoxicilina
Tratamento de mordidas de animais - mormo
Ceftazidima, gentamicina, imipenem, doxiciclina ou ciprofloxacina
Tratamento de mordidas de animais - peste bubónica
Estreptomicina
(IM) ou
doxiciclina
Tratamento de mordidas de animais - tularemia
Casos graves:
estreptomicina
(IM) ou
gentamicina
Casos leves:
tetraciclina ou
doxiciclina
Infeções urinárias não complicadas - epidemiologia
Maioritariamente observado em mulheres sem doença de base e sem
anomalias funcionais e estruturais do trato urinário;
Cerca de 50% das mulheres terão pelo menos 1 episódio de
infeção urinária ao longo da sua vida;
Apenas um pequeno número de homens adquire infeções urinárias não
complicadas
Infeções urinárias - classificação
Não complicadas - cistite, pielonefrite, recorrentes ou urosépsis de baixo risco
Complicadas - cistite, pielonefrite, recorrentes, associadas a cateteres, em homens, urosépsis de alto risco
Fatores de risco para ITUs em mulheres jovens e pré-menopáusicas
Atividade sexual
Uso de espermicinas
Um novo parceiro sexual
Mãe com história de ITU
História de ITUs durante a infância
Fatores de risco para ITUs em mulheres idosas e pós-menopáusicas
História de ITU antes da menopausa
Incontinência urinária
Vaginite atrófica devido a deficiência de estrogénios
Cistocelo (prolapso anterior da bexiga)
Aumento do volume residual pós-miccional
Estado secretor dos antigénios do grupo sanguíneo
Cateterização da urina e deterioração do estado funcional em mulheres idosas institucionalizadas
Agentes etiológicos - cistite não complicada
Escherichia coli (75 a 95%)
Staphylococcus saprophyticus (5 a 10%)
Enterobacteriáceas (ocasionalmente)
Episódio Agudo de Cistite Não Complicada - diagnóstico clínico
Sintomas do trato urinário baixo (disúria, polaquiúria, urgência miccional) e ausência de
irritação vaginal
Em mulheres idosas sintomas geniturinários podem não estar relacionados com uma
ITU
Episódio Agudo de Cistite Não Complicada - diagnóstico laboratorial
Testes de urina com recurso a tiras reagentes
Uroculturas
Tratamento da cistite aguda não complicada
1ª linha
- fosfomicina
- nitrofurantoína (evitar na deficiência da G6PD)
- pivmecilinam
Alternativas
- ciprofloxacina (não usar durante gravidez)
- levofloxacina (não usar durante gravidez)
- ofloxacina (não usar durante gravidez)
- cefalosporina
Se conhecido padrão de resistência local à E. coli (inferior a 20%)
- Trimetropima (não no primeiro trimeste de gravidez)
- Trimetropima + sulfametoxazole (o último não no último trimeste da gravidez)
Episódio Agudo de Pielonefrite Não Complicada - diagnóstico clínico
Dor Lombar
Náuseas
Vómitos
Febre
Sintomas Idênticos a Cistite
Episódio Agudo de Pielonefrite Não Complicada - diagnóstico laboratorial
Análise de Urina (Glóbulos Brancos e Vermelhos na Urina)
Culturas de Urina
TSA (Testes de Suscetibilidade aos Antimicrobianos)
Episódio Agudo de Pielonefrite Não Complicada - tratamento (ORAL)
Tratamento antimicrobiano oral empírico
- Ciprofloxacina (resistência às fluoroquinolonas deve ser inferior a 10%)
- Levofloxacina (resistência às fluoroquinolonas deve ser inferior a 10%)
(se forem usados os agentes seguintes, deve ser administrada uma dose intravenosa inicial de um antimicrobiano parentérico de longa duração (ex. ceftriaxona):
- trimetoprima sulfametoxazol
- cefpodoxima
- ceftibuten
Nas populações com taxa elevada de resistência às fluoroquinolonas e onde a E. coli produtoras de ESBL é superior a 10%, a terapia empírica inicial poderá ser efetuada com aminoglicosídeos e carbapenemas até que os testes de suscetibilidade demonstrem quais os fármacos orais que podem ser utilizados
Episódio Agudo de Pielonefrite Não Complicada - tratamento (PARENTÉRICO)
Terapia antimicrobiana parentérica empírica
1ª linha
- Ciprofloxacina
- Levofloxacina
- Cefotaxima
- Ceftriaxona
2ª linha
- Cefepima
- Piperacilina/tazobactam
- Ceftolozane/avibactam
- Gentamicina
- Amicacina
Alternativas (considerar carbapenemas apenas nos pacientes com resultados de cultura precoce que indica a presença de organismos multirresistentes)
- Imipenem/cilastatina
- Meropenem
O tratamento com fluoroquinolonas é recomendado para os homens com infeções recorrentes ou pielonefrites com presença de febre, uma vez que é muito provável o envolvimento de infeções prostáticas
Infeções Urinárias Recorrentes Não Complicadas
São mais comuns em mulheres jovens
Diagnóstico clínico
- Urina
- Técnicas de imagem (casos atípicos)
Prevenção das Infeções do Trato Urinário recorrentes inclui…
Modificação de
comportamentos de modo a evitar os fatores de risco, através de profilaxia com e sem
antibacterianos
Infeções Urinárias Recorrentes Não Complicadas - tratamento
- Modificações Comportamentais
Algumas medidas comportamentais e de higiene pessoal aumentam o risco de rUTI. No
entanto, estudos que exploraram esses fatores de risco documentaram uma falta de
associação com rUTI - Profilaxia Não Antimicrobiana
Existem muitas medidas não antimicrobianas recomendadas para rUTIs, mas apenas algumas
são apoiadas por estudos bem planeados - Reposição Hormonal
Em mulheres na menopausa, a reposição vaginal de estrogénio, mas não de estrogénio oral,
mostrou uma possível prevenção da rUTI
São necessários mais estudos para a recomendação definitiva a favor ou contra o seu uso:
4.Profilaxia Imunoativa
5.Profilaxia com probióticos (Lactobacillus spp)
6.Profilaxia com “cranberry” (Arando)
7.Profilaxia com D-manose
8.Instilação endovesical
(a instilação endovesical de ácido hialurónico e sulfato de condroitina tem sido
usada para a reposição da camada de glicosaminoglicano na terapia de cistite
intersticial, bexiga hiperativa, cistite por radiação e para prevenção de rUTI)
Antimicrobianos para prevenir UTI recorrentes
Profilaxia antimicrobiana contínua de baixa dose e profilaxia após relação sexual:
Nitrofurantoína (Furadantina)
- Classe: Nitrofuranos
- Uretrite e Cistite Bacteriana
- Danifica DNA e ribossomas das bactérias sensíveis
- Espetro de ação: Citrobacter; E.coli; Enterococcus faecalis; Klebsiella;
Staphylococcus (MRSA), Streptococcus agalactiae
Fosfomicina trometamol
Durante a gravidez:
Cefalexina (cefalosporina de 1ª geração)
Cefaclor (cefalosporina de 2ª geração)
Tríade clínica das meningites
Febre
Rigidez da nuca (patognomónico) - sinal de Kernig e sinal de Brudzinski
Cefaleias
(não são obrigatórios para suspeita de meningite)
Agentes Mais Frequentes de meningites
Streptococcus
pneumoniae (50%)
Listeria
Monocytogenes
(25%)
Neisseria
Meningitidis (25%)
Outros Gram-
negativos (<10%)
Tratamento Empírico da Meningite
Cefalosporinas de 3ª geração - cefotaxima, cefatriazona e cefepime
Vancomicina
Dexametasona (terapia adjuvante)
Aciclovir (infeção por HSV é o diagnóstico diferencial mais frequente)
Tratamento Empirico da Meningite - Ampicilina
Crianças com menos 3 meses
Adultos com mais 55 anos
Gravidez
Imunodeficiências
Doença Crónica
Transplante Orgãos ´
Cancro
Terapia com
imunossupresores
Tratamento Empirico da Meningite - metronidazole
Gram -negativos anaeróbios, S.Aureus, Enterococcus e Haemophilus em pacientes com - Otites - Rinosinusites - Mastoidite
Tratamento Específico da Meningite - S. pneumoniae
Penicilina G/cefalosporina 3ª geração
Resistente à penicilina: adicionar vancomicina
2 semanas de tratamento
Monitorização: PL 24 a 36 horas após início de antibioterapia
Tratamento Específico da Meningite - Listeria monocytogenes (sinergismo)
Ampicilina
Gentamicina
3 semanas de tratamento
Alergia à penicilina: cotrimoxazole
Tratamento Específico da Meningite - Neisseria meningitidis
Sensível à penicilina: penicilina G ou ampicilina
Resistente à penicilina: cefalosporinas de 3ª geração
1 semana de tratamento
Tratamento Específico da Meningite - Gram negativos exceto P. aeruginosa
Cefalosporinas de 3ª geração
3 semanas de tratamento
Neisseria Meningitidis - vacinação
11-18 anos: Vacina glicoconjugada
quadrivalente (serogrupos A, C, W135 e Y)
16-23 anos: vacina meningocócica
do sorogrupo B (MenB)
Neisseria meningitidis - grupos de risco
Indivíduos que tiveram contato com as
secreções orofaríngeas por meio de um
beijo ou uso compartilhado de brinquedos,
bebidas ou cigarros
