Smärtbehandling och palliativ behandling.

Question 1

Hur många patienter med cancer har problem med smärta?

Answer 1

Hälften av alla patienter med cancer drabbas av betydande smärtproblem. Denna andel stiger till 70-80% vid avancerad cancer.

Question 2

Hur många med metastaserad cancer har otillräcklig smärtbehandling?

Answer 2

Cirka 40% av patienterna med metastaser har en otillräcklig smärtlindring.

Question 3

vad är genombrottssmärta? Hur många drabbar det? Behandling?

Answer 3

Ett särskilt problem hos cancerpatienter är genombrottssmärta som är en eller flera episoder av daglig genombrottssmärta trots adekvat behandling av grundsmärtan. Förekommer hos ⅔ cancerpatienter och är svårbehandlat. Där kan onkologiska behandlingar ha god effekt.

Question 4

Nämn de två vanligaste smärttyperna?

Answer 4

Noiciceptiv smärta:

Neurogen smärta:

Question 5

Vad är nociceptiv smärta?

Hur uppkommer det?

Answer 5

Är den vanligaste typen av cancersmärta och uppkommer när nociceptorer aktiveras.

Förmedlas via särskilda nervfibrer och efter omkoppling i ryggmärgens bakhorn förs de vidare till thalamus som sedan leder det vidare till basala ganglier, limbiska systemet och hypothalamus. Slutligen sker en projektion till hjärnbarken och vi blir medvetna om smärtan.

Question 6

Vad är neurogen smärta?

Answer 6

Sker vid sjukdom och skada i perifera nerver eller CNS. Då sker en felaktig signalöverföring.

Kan röra sig om spontan impulsaktivitet i en skadad nervfiber

Question 7

Hur delas nociceptiv smärta upp?

Answer 7

Vid nociceptiv smärta så delas den upp i intermittent eller kontinuerlig smärta. och:

Somatisk som kommer från skelett, leder, senor, muskler, hud eller slemhinna.

Visceral smärta som kommer från tex buken, thorax eller lilla bäckenet.

Question 8

Orsaker till smärta pga cancer?

Answer 8

Vid cancer så blir det snabb tillväxt som leder till smärta på olika sätt:

Inflammation.

Tryck på omgivande vävnad.

Obstruktion av hålrum och blodkärl.

Instabilitet.

Hypoxi.

Question 9

Vad är problemet med att inte behandla smärta?

Answer 9

Om patienten går obehandlad länge så ökar smärtan då nerverna är plastiska och gör att det inkommande flödet ökar. Tar då en större del av patientens liv och bli kronisk.

Question 10

Smärtanamnes?

Answer 10

Lokalisation

Tidsförlopp

Karaktär

Intensitet

Vad förvärrar och förbättrar symtomen?

Vilken effekt har de insatta läkemedlena.

Vilket kroppsläge ger minst smärta?

men tänk annars SOCRATES

Question 11

Vad i anamnesen tyder på nociceptiv smärta?

Answer 11

Molande? Dov? Konstant? Huggande? skärande? tryckande? bultande? pulserande tyder mer på nociceptiv smärta

Question 12

Vad i anamnesen tyder på neurogen smärta?

Answer 12

Vid neurogen smärta: Brännande, ilande, stickande.

Question 13

Status vid smärta?

Answer 13

Inspektion (Tecken på vävnadsskada)

Palpation

Ev rörelseprövning.

Test av hudsensibilitet. (kolla om det finns någon neurogen smärtkomponent)

Kan vara Ytlig beröring

Kyla/värme.

smärta med vass träpinne eller nål.

Question 14

Vanligaste avvikelserna vid neurogen smärta?

Answer 14

De vanligaste avvikelserna vid neurogen smärta är:

Allodyni som innebär att ett icke-smärtutlösande stimuli utlöser smärta.

Hyperalgesi innebär att det finns en överkänslighet för smärtstimuli.

Om fynden dessutom är utbredda över ett område som stämmer med en perifer nervs utbredningsområde eller dermatom så talar det för en neurogen smärta.

Question 15

Behandlingsstrategi vid smärta?
Olika typer och vad de hjälper mot?

Answer 15

Vi måste alltid ta det på allvar då smärtan finns där oavsett undersökningar.

Behandlingsstrategin är:

Dämpa den perifera inflammationen som uppstår vid vävnadsskadan. (NSAID, kortikosteroider, opoider)

Hämma impulsflödet av smärtsignaler till bakhornet. (lokalanestetika, opoider, paracetamol)

Minska den centrala sensitiseringen. (NMDA-blockad typ ketamin)

Stimulera smärtdämpande system. (opoider.)

Påverka affektiva och kognitiva funktioner.

Blir oftast en kombination av olika läkemedel för att åstadkomma bra smärtlindring.

Question 16

NSAID.

När är behandlingen mest effektiv?
Hur fungerar den?
Risker och profylax.

Answer 16

Värdefulla för behandling av smärta med inflammatoriska inslag. Som tex skelettmetastaser.

Hämmar prostaglandinsyntesen både lokalt och i CNS som i vanliga fall leder till ökad central sensitisering.

Risk för blödningar främst i magsäcken. Måste få omeprazol vid samtidig behandling vid steroidbehandling.

Varsamhet vid nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt.

Question 17

Kortikosteroider:

När används det?
Vilken effekt.

Användning i livets slutskede?

Biverkningar och profylax.

Answer 17

Har en given plats vid behandling av akuta onkologiska tillstånd som medullakompression, symtomgivande hjärnmetastaser och kompression av vena cava superior.

Har en avsvällande effekt och ges i höga doser.

Oftast betametason 2x8.

Används även i livets slutskede för att öka aptiten, minska illamående och öka det allmänna välbefinnandet.

Biverkningar

Efter en kortare tids behandling:munsvamp och sömnsvårigheter.

Längre behandling: Hudblödningar, svullnader och nedsatt immunförsvar.

Latent diabetes mellitus kan utlösas av kortisonbehandling. (viktigt att följa socker.)

Ska vara omeprazol vid kombination av NSAID och kortikosteroider.

Question 18

Paracetamol:

Verkan och funktion?

Answer 18

Främst perifer verkan.

Hämmar prostaglandinsyntesen i CNS.

Påverkar även produktionen av kvävemonoxid. samt hämmar enzymet COX-3.

Vid adekvat dos på 1x4 så är det sällan man behöver oroa sig för risken för leverpåverkan.

Är överst på analgetikastegen coh ska kombineras med opioider när man kliver uppåt på stegen.

Question 19

NMDA-blockad

När används det.

biverkningar?

Answer 19

Ketamin används främst i anestetisk vård.

Kan användas i låga doser vid svåra smärttillstånd.

Vid anestesi är det många biverkningar, men vid bara smärtlindring så så krävs så låg dos att det sällan brukar vara några problem. Kan annars kombineras med bensodiazepiner.

Skall ske på specialiserad enhet och i samråd med smärtläkare.

Question 20

Opioider ge exempel på olika typer

Answer 20

Morfin.

Ketobemidon.

Oxykodon.

Hydromorfon.

Fentanyl.

Metadon. (främst specialister.)

Question 21

Verkan opioider

Smärttyp?
Svaga opioider?

Answer 21

dessa preparat har en maxdos där biverkningarna ökar utan att smärtlindringen gör det.

Har främst effekt på kontinuerlig nociceptiv smärta främst visceral och djup somatisk smärta.

Sämre effekt på ytlig somatisk smärta.

Svaga opioider (kodein dextropropoxifen eller tramadol) har knappt någon plats vid cancerrelaterad smärta. Ska ej kombineras med varandra eller starka opioider. Kan fungera för vissa men risken är stor att smärtan ökar och att man ändå måste byta till en stark.

Question 22

Morfin?
När används det?
Vilken form ges det i?
Biotillgänglighet?

Dosering?

Answer 22

Är förstahandspreparat. Ej för de med nedsatt njurfunktion då det blir metaboliter med analgetisk effekt som ansamlas vid njursvikt vilket ökar risk för överdos och bieffekter.

I första hand peroralt., men kan även ges rektalt, subkutant, intravenöst eller spinalt. Intramuskulär bör undvikas i behandling i livets slutskede. (smärtsamt och minskad muskelmassa)

Biotillgängligheten varierar mellan 15 och 65% och därför måste dosen individualiseras.

Interindividuella variationen av morfinbehovet hos cancerpatienter skiljer sig mellan 5-50 mg för uppnådd effekt.

I praktiken är 5-10 mg x6 en lämplig begynnelsedos. Vid övergång från svag opioid så bör den högre dosen ges.

Vid äldre eller svaga patienter kan de låga dosen provas.

Vid behovsdosen ska vara ⅙ av dygnsdosen. Detta gäller vid all opioidbehandling.

Behandling med kortverkande preparat pågår till man hittat en dosnivå som ger en tillfredsställande smärtlindring. De extradoser som ges läggs senare till utspritt på de olika doserna.

Vid övergång till depottabletter tas detta hänsyn till och sen delar man dygnsdosen på två tillfällen. Den första tabletten ges två timmar efter den sista kortverkande tabletten. Efter det ges morfin enbart som vid behovsdos.

Question 23

Biverkning av morfin? Profylax?

Answer 23

Biverkningar av morfin är:

Illamående. (Ge profylax med antiemetika, prostafen)

Förstoppning. (Ge alltid laxantia)

trötthet som dock brukar klinga av efter 5 dagar.

Mer sällsynt är Svettningar, vattenkastningsbesvär, klåda, myoklonier. Då kan det bli aktuellt med byte till annan opioid (börja då på 75% av den tidigare dosens motsvarighet (konverteringstabell) kan annars bli för hög dos.)

Question 24

Ketobemidon

När används det?

Jämför med morfin?

Answer 24

är av tradition förstahandspreparat vid nedsatt njurfunktion.

Ekvipotent med morfin och har liknande biverkningar.

Svårt vid höga dygnsdoser.

Question 25

Oxykodon:

Potens jämfört med morfin?
Vid njursvikt?

Typer?

Biverkningsprofil?

Answer 25

1,5-2 gånger mer potent än Morfin.

Metaboliterna har troligen lite effekt vid njursvikt. Men viss försiktighet bör iaktagas.

Finns både som kortverkande och depottablett.

Mindre kognitiva biverkningar jämfört med morfin.

Question 26

Hydromorfon:

Potents jämfört med morfin?
Används främst när?

Answer 26

5 gånger mer potent är morfin.

Används främst vid tillstånd som kräver höga doser av parenteral opioid.

Är ett säkert alternativ vid nedsatt njurfunktion.

Bra vid genombrottssmärta.

Question 27

fentanyl?

Potens jämfört med morfin?

Hur fungerar det vid nedsatt njurfunktion?

När används plåpster?

Answer 27

Mer potent än morfin och högre fettlöslighet vilket ger snabbare upptag.

Saknar aktiva metaboliter och kan därför användas vid nedsatt njurfunktion.

Mindre illamående och förstoppning än med morfin.

Transdermalt tillfört fentanyl kan användas vid stabil opioidkänslig smärta om patienten ej kan ta tabletter.

Question 28

Dosering fentanylplåster hur ofta ges dem?

Byte från plåster till tablett och tvärtom.

Answer 28

Dostitrering sker först med morfin eller annan kortverkande opioid. Efter applicering av det första plåstret dröjer den smärtstillande effekten 6-12 timmar. Kan då appliceras efter den sista dolcontindosen.

Plåstret byts va 3e dygn.

Ett plåster med styrka 25mikrogram per timme motsvarar 40-60 mg morfin. Vid behovsdosen av morfin ska vara 10-15 mg per sådant plåster.

Vid övergång från plåster till annan opioid ska ske med försiktighet då plasmakoncentrationen sjunker långsamt efter man avlägsnat plåstret.

Question 29

Vad mer kan fentanyl ges utom plåster vid genombrottssmärta?

Answer 29

Fentanyl som absorberas genom munslemhinnan är ett alternativ vid genombrottssmärta.

Question 30

Titrering av opioider?

Hur tar man reda på dygnsdos och vid behovs dos.

Översättning av intravenös till tablett?

Maxdos?

Answer 30

I Början kan 2 mg morfin iv ges och upprepa vid ej tillräcklig smärtlindring.

Hittar man en bra dos går man över i tablettform har hos morfin en kortverkande effekt på 4 timmar så 6 tabletter per dag bli dygnsdosen.

För vidbehovsdosen så delar man bara dygnsdosen med 6.

Minnesregler:

vb dos=dygnsdos/6

IV eller subkutan dos= per oral dos/3

Vid injicering av extrados ska man prova 1/10 av dygnsdosen.

Glöm ej höja vid behovsdosen om dygnsdosen höjs.

Är ganska stabilt om patienten bara behöver ta en extrados per dag

Viktigt att kolla att det ser stabilt ut innan man ger depottabletter, de är svåra att ställa in pga slow release som gör att det är svårt att se om något går fel..

Patienten måste kunna ta tabletter själv innan man skickar hem den. Måste även ha laxantia utskrivet som profylax mot förstoppning (patienten får försöka anpassa dosen behöver ej ta hela på natten.). Primperan mot illamående. För depottabletter och vb morfintabletter.

När det gäller maxdos av vid behovstabletter så är det svårt att säga, men säg 3-4 och efter det ska de ringa.

Question 31

Hur löser man en situation med en opioidpatient kommer in med akut buk och ej kan ta sina tabletter?

Answer 31

Om en patient inkommer akut och ej kan ta tabletter vid tex ileus så kan man: Dela tabletternas dygnsdos med 3 för intravenös behandling och sedan blanda i 2 250 ml NaCl-påsar och ge dem under 12 timmar var för att få en stabilare intravenös behandling.

Question 32

Preparat vid neurogen smärta?

Answer 32

Amitriptylin:

Gabapentin:

Question 33

Amitriptylin.

Vad är det

Hur fungerar det?

Dosering?

Biverkningar?

Answer 33

Är TCA.

Förstaval som farmakologisk behandling vid neurogen smärta.

Påverkar upptag av serotonin och noradrenalin och binder till histamin-1-, antikolinerga, alfa-, dopamin- och NMDA-receptorer. Troligen detta breda spektra som gör preparatet efektivt.

Startdos 10 mg till natten och optimal dygnsdos är oftast 25-50 mg.

Vanliga biverkningar är: trötthet och muntorrhet.

Question 34

Gabapentin

Dostitreringar

Answer 34

Har i studier setts ge effekt på postherpetiskt neuralgi och diabetesneuropati.

Dostitreing kan ske relativt snabbt. initialdos är 100 mg till natten och om patienten tolererar kan man ge upp till 300 mg per dygn fördelat på 3 doser.

Ofta ser man förändringar på känselförändringar och smärta efter 4-5 dagar.

Question 35

Vad är viktigt att tänka på och att berätta för patienten vid behandling av neurogen smärta?

Answer 35

Kom ihåg att de flesta biverkningarna kommer före smärtlindringen, viktigt att meddela patienten det då de annars tror att de bara mår dåligt utan anledning.

Question 36

Frågor att ställa vid felsökning vid farmakologisk behandling?

Answer 36

Den insatta behandlingen får ej ske på bekostnad av patientens livskvalitet genom tex svåra biverkningar.

Är det en annan smärtmekanism inblandad?

Tar patienten medicinen (fördomar eller svåra biverkningar)

Absorberar patienten medicinen? Problem med magtarmkanalen?

Är dosen tillräcklig?

Är extradosen för liten?

Question 37

Övriga behandlingar vid smärta?

Answer 37

Massage och sjukgymnastik har en plats.