Övrigt Hematologi Flashcards
Hur ska man tänka när det gäller Cytomegalovirus och benmärgstransplantationer?
När det gäller CMV och benmärgstransplantation så är riskerna: Se bild.
Om man har flera donatorer att välja mellan så kan man rangordna efter detta, men sällan det finns en sån möjlighet. Om Mottagaren är positiv och den nya märgen ej har ett försvar så får man lösa det med antivirala läkemedel.
Symtom/klinisk bild Anemi:;
Vid järnbrist?
Trötthet
Nedsatt fysisk prestationsförmåga
Konc-svårigheter
Andra mentala symtom
Vilotackykardi vid Hb under 100
Svårare kardiella symtpom vid Hb under 80
Järnbrist/järnbristanemi specifika
Restless legs
Pica, dvs matlust för visst föremål(dock sällan järnrikt)
Tolerans innan symptom varierar kraftigt. Beror till stor del på förmåga att höger-förskjuta dissociationskruvan via 2,3-BPG
Akuta tillstånd anemi?
Utgår från att anemin ger symptom som måste åtgärdas direkt. Detta innefattar respiratorisk insufficiens och kardiella:
Angina
Takykardi med hypptension
Cerebral påverkan
Perifer ischemi
Utredning anemi:
Om möjligt standardutredning för anemi innan behandling.
EVF
MCH
MCV
Hb
LPK + Diff
Järnstatus(ferritin, Tfr …)
B12
Folat
Hemolysprover(Bilirubin, LD, Haptoglobin, retikulocyter, DAT)
Ta BAS-test, ev MG. Hinner eventuellt inte vänta på svar!
Behandling anemi akut.
Behandling:
Seponera möjligt orsakande läkemedel
Transfusion
Glukokortikoider om DAT-postitiv hemolys
Inläggning
Järnbristanemi:
Vilka drabbas oftast? och hur många?
Orsaker?
Järnbristanemi
Kvinnor i större utsträckning pga graviditet och menstruation. WHO beräknade 2002 till 2 miljarder drabbade, varav 1 miljon dödsfall med järnbristanemi som huvudorsak
Orsaker
Graviditet
Menstruation
Blödning (IBD, Tumör, tarmparasiter, ulcus, diafragmabrått, Mb Osler)
Lab och anamnes Järnbristanemi?
Hur ser det ut?
hur förändras de?
Labb
Mikrocytär normokrom anemi enligt text-book.
Hb
Påverkas först efter järnbrist börjat
Benmärgsjärn
Används ej i praktiken, men ser början av järnbrist först här.
S-ferritin
Även här ser man minskat värde innan reel järnbrist
Resultat under <20% stödjer FID diagnos, konfirmeras med mätning av hypokroma erytrocyter eller CHR (hemoblobinkoncentration i retikulocyter)
MCV
Påverkas sista av de listade proverna
Tf-receptor
Höjs när reel järnbrist inträffar
Retikulocyter
Om höjda kan man utesluta järnbrist, misstänk då talassemi om anemi.
Låga kan vara järnbrist eller bristande stimulering.
Anamnes
Blödning?
Menstruationanamnes, noga!
Behandling järnbristanemi?
Värden då den sätts in?
Behandling
Järntillskott, vid 80 mg/l i Hb. Om gravid 100 mg/l samt monitorering av ferritin och MCV.
P.o.
Parenteral
Dyr, resurskrävande jämfört med p.o.
Om Helicobacter-Pylori positiv→ erikadering
Funktionell järnbristanemi (FID)
orsaker?
Hur ser bilden ut?
Behandling?
Beror på inflammation som kommer att uppreglera hepcidin, via IL-6, vilken nedreglerar ferroportionproduktion och ökar dess nedbrytning. Utöver att minska järntillgängligheten så har inflammationen en erytrocydämpande effekt via andra cytokiner.
Illustrerar genom ett sjunkande Hb där ferritinmängden ej sjunker. Mikrocytär hypokrom anemi över tid. Transferinmättnad sjunker då den uttrycker den tillgängliga järnpoolen.
Behandling består av kombination av ESL(erytrocytstimulerande, EPO), och parenteralt järn.
Annan sekundär järnbristanemi
Orsaker?
Njursvikt
Hypotyreos
Megaloblastiska anemier
mekanism?
Mekanismen för att megaloblasterna ska uppstå är primärt beroende av (B-)folatbrist, då tymidinsyntesen sjunker.
Vid B12 brist så kommer B-folat(tetrahydrofolat) sjunka och P-folat(5-metyltetrahydrofolat) höjas via en reaktionskedja:
B12-brist → intracellulära adenosylkobalamin sjunker, extrcellulära metylkobalamin höjs.
→ Metylkobalamin är koneznym till metioninsyntetas vilket genom remetylering av homocystein till meteionin drar en metylgrupp från 5-metyltetrahydrofolat(P-folat) som bildar tetrahydrofolat(B-folat). Om brist på metylkobalamin eller 5-metyltetrahydrofolat ansamlas homocystein, dvs syntesen upphör
→ 5-metyltetrahydrofolat ansamlas, och tetrahydrofolat minskar.
Parentes, metylering av homocystein→ metionin möjliggör bildandet av S-adenosylmetionin vilken är ansvarig för att metylera myelinskidor och neurotransmittorer. Detta förklarar neurologiska symptom av B-12 brist.
Orsaker megaloblastiska anemier:
Finns fler än listade, titta förslagsvis på tabell 5,3 i medicinboken sida 387.
B12-brist (kobalamin)
Kan orsakas av lustgas
Perniciös anemi(0,2-1% prevalens)
Atrofisk gastrit(15% av 70+), vanligaste orsaken, autoimmun subtyp associerad med diabetes mellitus typ 1, vitiligo, tyreoideasjukdom och Mb Addison. Om pangastrit (t-ex- H-pylori) ökad risk för MALT-lymfom
Mag-tarmkirurgi(bl.a. GBP, men också ilieumresektion)
Folatbrist
Dieter (vegetarinter, veganer, äldre, alkolister)
Aklorhydri
Tarmpatologi (ilieumresektion, Mb Crohn, celiaki)
Cytostatika, se nedan, även fenytoin, sulfasalazin (minskar upptag)
Kronisk hemolys
Malignitet
Graviditet
Cytostatika
Cytosin.arabinosid, 5-fluorouracil och hydroxiurea primärt.
Metotrexat och trimetropin sekundärt via folatantagonism
Klinisk bild megaloblastanemier?
Klinisk bild
Munvinkelgrader
Tungsveda
Slemhinnepåverkan (kind, tarm, cervix, spermieproduktion)
Missfall
Neuropati
Intialt ryggmärgens baksträng→ led-, känsel- och vibrationsinne. Senare ataxi, positiv babinski. Kan bli irreversibel om obehandlad. Demens och menal påverkan. Om folat orsakad ej neurpati, men psykiska symptom.
Diagnostik megaloblastiska anemier.
Anamnes och lab?
Hur ser bilden ut?
Vad måste man tänka på som möjlig orsak?
Diagnostik
B12-brist tar ett par år att utveckla, medan folat rör sig om månader!
Anamnes
Läkemedel
syrahämmare, biguanider (nedsatt tarmfunktion), lustgas, cytostatika, antiepileptika
Sjukdomar
Mb Chrons, tunntarmsresektion, atrofisk gastrit, ventrikelresektion
Diet
Graviditet
Labb
MCV
Är makrocytos(>120) främst vid grav brist
Hb
LPK, TPK
Bör följas för att uteslta MDS/myelodysplatiskt syndrom)
Ferritin, Transferrin
Bör följas då man kan demaskera samtidig järnbrist
Kobalamin
Metylmeteonat
Homocystein och metylmalonsyra
Om hematologiska frågetecken eller neuropsykiatrisk påverkan
Värden inom referens utesluter brist av båda. MMA är B12 specifikt. Medan förhöjt homocystein kan bero på brist av båda, alternativt B6.
Endoskopi om Helicobactermisstanke, dvs inte kunnat uteslut genom annan orsak.
Behandling megaloblastanemier?
Vad är viktigt att tänka på?
Behandling
Cave! behandla B12-brist innan Folat-brist!
B12-tillskott
Injektion om allvarliga symptom
Homocystein och MMA sjunker även för personer utan brist vid behandling.
Folat
Säkerställ att det inte finns B12-brist närvarande, risk för nueropati
Sätt aldrig in utan indikation då risk för tillväxt av maligniteter
Hemolytiska anemier
orsaker?
Hemolytiska anemier
Observera att PNH (paroxymal nokturn hemoglobinuri) HUS (hemolytisk uremisk syndrom) och TTP (trombotisk trombocytopen prupura) också ger hemolys, klassas dock primärt som trombocytopenier. Kan även få hemolys av:
Autoimmun
Lymfoprofilerativ sjukdom(non-hodgkin lymfom)
SLE
Mekanisk
Mekanisk klaff
Lång löpning/marsch
Trumspel med händer
Infektions Associerad
EBV
CMV
HIV
Clostridium perfringens
Mycoplasma pneumoniae
Listeria
Hemologiska
Thalasaemia minor
Anlasgsbärare sickelcellanemi
G6PD-brist
Pk-brist
Hereditär sfärocytor
Heriditär ovalocytos
Typer av autoimmun hemolytisk anemi?
Antikroppsmedierad, finns varm och kall typ.
Värmetyp autoimmun hemolytisk anemi?
Värmetyp
Främst IgG1 och IgG3 mot Rh-lokus. Ibland även C3d positiv DAT. Splenomegali typiskt pga extravasal hemolys, där antikropparna binds till Fc-receptorer. AIHA ofta första tecknet på underliggande sjukdom, t.ex. KLL.
Diagnostik autoimmun hemolytisk anemi?
Diagnostik
Hemolysprover
DAT (positiv), haptoglobin (sjunker), Billirubin (stiger), LD (stiger), retikulocyter (stiger)
Utesluta annan orsak
Behandling autoimmun hemolytisk anemi?
Behandling
Prednisolon
1mg/kg tills Hb över 100, därefter nedtrappning. Initial nedtrappning 10-20 mg/vecka, efter en månad långsammare 3-4 månader. Vanligt med bestående lågdos.
Vätska samt bikarbonat
Alkalisering av urin underlättar utsöndring av trasigt hemoglobin i urin.
Splenektomi
Om kortisondos under 15mg/dag ej fungerar. Då viktigt med vaccinering Haemophilius influanse och Pneumokocker) innan
Köldtyp autoimmun hemolytisk anemi?
Vad kan påvisas?
Behandling?
Köldtyp
Vanligare sekundär än värmetyp, samt lägre prevalens överlag. Tänk framförallt EBV och mycoplasma. Även B-cellslymfom med M-kom av IgM-typ. Typsika antikroppen för köldtypen är IgM, med DAT ibland bara positiv för Cd3. Kryoglobuliner kan påvisas.
Behandling
Kortison och splenektomi i stort sett verkningslöst.
Undvika kyla/infektion
Rituximab
50% svarar
Läkemedelsutlöst immunhemolytiskt anemi
Orsak?
Orsakas antingen genom verkan so hapten (BC-penicillin), stimulera antikroppsbildning genom att bilda komplex plasmaprotein (NSAID, kinin, kinidin, obs! för kombination med G6PD-brist), Fludarabin vid AIHA-värmetyp vid KLL.
Aplatiskt anemi:
Orsak?
Sekundära orsaker?
Aplatiskt anemi
Orsak
Idiopatisk (70-80%) beror på oligoklonal expansion av cytotoxiska T-celler riktade mot hematopoetiska stamceller. Dessa uttrycker gamma-interferon, TNF-alfa och har TH1-karaktäristiska. Vid svår anemi kan man dessutom se att T-reg är sänkt och IL-17 producerande celler ökat.
Kongenital (15-20%) kan bero på Fanconi anemi, Dyskeratosis congetica, Shwachman-Diamond syndro, GATA2-mutation och Telomeras-mutationer.
Sekundär kan vara:
Läkemedelsutlöst
Antiepileptika, antibiotika, NSAID, antityreoida, guld-preparat, arsenik
Kemikalie
Pesticider, bensen
Virus
Seronegativ hepatit, HIV, EBV
Radio/kemo-terapi
Immunologiska tillstånd
Eosinofil fascit, SLE, GVH
Övriga
PNH, graviditet, thymom, Anorexia
Symtom Aplatiskt anemi:
Symptom
Anemisymtom
Trombocytopenisymptom
Symptom av neutropeni
Kongenitala symptom
Mikrocefali, dystrofi i naglar och hud, utvecklingsabnormiteter
Utredning aplastisk anemi?
Utredning
Pancytopeni
Uteslut makrocytär anemi
Då den kan ge pancytopeni
Blodd-diff
För att utesluta MDS, leukemi,
Serologi
infektion med benmärginfiltration
Uteslut hemolys och järnbristanemi
Genetiska analyser
Vid misstänkt medfött syndrom
Diagnostiska kriterier aplastisk anemi?
Diagnostiska kriterier:
Nedsatt hematopoetisk cellhalt i benmärg (<25%)
samt minst 2 av följande
Hb<100
TPK<50
Neutrofila granulocyter (ANC)<1,5
Behandling aplastiska anemier?
Behandling
Antithymocytglobulin (ATG) + kalcineurininhibitorer
Vid idiopatisk
Bredspektrum-antibiotika
Om tecken på neutropen sepsis
Transfusioner
Allo-SCT
1a-hand för yngre (<50år) med medfödd variant, alternativt äldre med behandlingssvikt.
Handläggning vid akut trombocytopeni?
Om TPK under 20-30 lägg in patient! Detta med tanke på blödningsrisk.
Sällan blödningskomplikationer om TPK>30 x 10^9. Om högre TPK blödning är det troligen samtidig koagulationsstörning.
Orsak Trombocytopeni?
Främst av minskad produktion (benmärgspåverkan, läkemedel) och ökad destruktion/konsumption(ITP och DIC). Metotrexatorsakad, men även andra cytostatika, intressanta under detta block.
Anamnes Trombocytopeni?
Alk
Tid blödningsproblematik
Läkemedel(främst senaste månaden)
Lab Trombocytopeni?
Hb
LPK, samt diff
Koag-status(SR, pk, aptt)
Om TTP-misstanke även hemolysprover(bilirubin, retikulocyter, DAT, haptoglobin, LD), krea och diff(fokus schistocyter)
Behandling trombocytopeni?
Seponera misstänkt kausala läkemedel samt trombocythämmare
Trombocyttransfusion
Vid TPK<10, petekier, eller andra blödningar
Blodtransfusion
Vid samtidig leukopeni och anemi pga trolig produktionsdefekt.
Vad är Pseudotrombocytopeni och vad finns det för orsaker?
Beror på att vissa patienters trombocyter reagerar med EDTA, ta då om i citratrör istället. Observera ej verklig trombocytopeni.
Nivåer av neutropeni:
Fyra nivåer(LPK, x10^9 /L):
Lätt 1,0-1,6
Måttlig 0,5-1,0
Svår <0,5
Agranulocytos <0,2
Klinisk bild Neutropeni?
Klinisk bild
Infektioner
Assymptomatiskt
Om feber→ akut behandling och inläggning
Orsak neutropeni:
Primär benmärgshämning
Leukemier
Sekundär benmärgshämning
Kemoterapi, autoimmuna sjukdomar, läkemedelsbehandling, metastaser i benmärg, infektioner
Status neutropeni:
CAVE! risk för minimala inflammationstecken
Vaksam på infektionssymtom från alla locus(hud, slemhinnor, luftvägar, tarm och urinvägar)
Mun- och svalginspektion
Lymf-, lever- och mjältpaplpation
Labb Neutropeni
Labb
CRP
LPK-diff(maskinell)
Hb
TPK
Odlingar(blod, urin, nasopharynx samt misstänkta lokaler)
Bilddiagnostik vid neutropenier?
Låg tröskel för undersökning
Behandling neutropeni?
När ska den sättas in?
Behandling
C-GSF kan användas för att få upp antalet leukocyter
Vid:
Sepsis
Vätska, bredspektrumantibiotika, syrgas, hemodynamisk stöd
Feber
Flera toppar >38,0
Alt >38,5
Ge antibiotika, bredspektrum
Polycytemi utredning med labb och behandling:
Polycytemi
Utredning
Labb
EVF
LPK, TPK(uteslut myelodysplastisk sjukdom)
Behandling
Venesektion
Om cirkulatorisk påverkan(cerebralt, kardiellt eller perifert)
Myelodysplatiskt sjudkom med lätt förhöjt EVF(55+)
Leukocytos(akut)
Orsaker?
Beror i regel på myeloproliferativa sjukdomar(KML, AML). Neutrofiler(KML) eller blaster(AML) ger försämrad mikrocirkulation.
LPK över 50 ses sällan av annan orsak än hematologisk malignitet, undantagsfall infektion.
Klinisk bild Leukocytos?
Leukostas
Yrsel, synpåverkan, hörselnedsättning
Organpåverkan, främst lungor(respiratory failure) och hjärna
Priapism/Klitorism(utrdragen smärtsam erektion)
Behandling leukocytos?
Behandlar symtom. Leukaferes eller cyto/TKI-h för leukostas.
Handläggning Trombocytos, orsak?
Trombocytos
Främst av myeloproliferativ sjukdom. Svåra fall trombocytaferes, annars ASA och antikoagulationsbehandling. Symptomfri→ avvaktar utredning(öppenvård)
Vad innebär talassemier?
Vad beror det på?
Vad påverkar typen?
Vilka har det främst?
Beror på fel balans mellan kedjorna som produceras och skall ingå i hemoglobin. Typ av talassemi beror på vilken typ av kedja som är påverkad. Förekommer främst hos patienter med etnicitet från Mellanöstern, Medelhavet och Sydostasien. Uppskattningsvis så bär 10 000 anlag för sjukdom i Sverige idag.
Vad beror betatalassemi på?
Beror på defekt B-kedje produktion. Leder till överskott av alfakedjor vilka kan precipitera inuti erytrocyterna och då förstöra dem. Hb A kommer ersättas av Hb A2 och Hb F i större mängder.
Vad innebär Thalassaemia minor?
Heterozygot form. Vanligtvis ingen behandling, men selektion av foster och information. Också test hos barn.
Klinisk bild Thalassaemia minor?
Asymtomatisk oftast(inkl arbetsförmåga)
Anemi 110-120
Mikrocytär
Hypokrom
Dvs ha i bakhuvudet vid järnbristanemi/sekundär anemi
S-Fe och Transferrinmättnad normal
På utstryk kan man se anisocytos(även på RDW), poikilocytos, target celler och basofil punktering.
Thalassaemia minor diagnostik med labb?
Viktigt med rätt diagnos då järnbehandling kan medföra skador för patienter med stor järninlagringskapacitet!
Labb
Blodstatus(se över, lågt Hb. RDW skillnad, normalt S-Fe och transferrin)
Hemoglobinfraktionering
Bör göras frikostigt vid MCV<78 på kvinnor i fertil ålder med utländsk bakgrund.
Fastställer diagnos
Via vätskekromatografi(Hb-elektrofores) eller direkt bestämning(Hb A2 och Hb F).
Vanligt diagnostiskt med 4-7% Hb A2(ref 2-3%), medan Hb F höjning är mer ovanlig.
Thalassaemia major vad är det?
Klinisk bild?
Thalassaemia major
Homozygot B-kedje talassemi. Nästan helt upphävd syntes av betakedjor.
Klinisk bild
Debuterar under första levnadsåret, dramatisk bild
Svår anemi(hemolys + defekt poes)
Obehandlad→ skelettdefekter och patologiska frakturer
Hepatosplenomegali(pga hemolys + extravasering) → hypersplenism, trombocytopeni, granulocytopeni och infektionskänslighet
Thalassaemia major
Diagnostik och behandling?
Diagnostik
Labb
DAT-negativ hemolys
Mikrocytär hypokrom uttalad anemi
Behandling
Upprepade blodtransfusioner
Mål Hb över 105-110
Järnkelerande(bindande)
Desferrioxamin 8-12h per natt 5-7 nätter /vecka
Förutsatt att patient får blodtransfusioner
Allogen stamcellstransplantation
Alfatalassemi
Vad är det?
Labbild?
Risk?
Alfatalassemi
Defekt syntes i detta fall kan inte kompenserar då att hemoglobintyper innehåller alfakedjor. Främst sydostasien
Heterozygota typen. Svårt att påvisa labmässigt då både Hb A2, A och F minskade. Få symptom. Kan se mikrocytär hypokrom anemi, och ibland sänkt HbA2, samt normala järnförråd. För diagnos krävs bestämning av kedjesyntes. Vanligtvis ingen behandling, men selektion av foster och information. Också test hos barn.
Homozygota typen(Hb Bart). Fosterdöd eller hydrops fetalis om inte intrauterin behandling.
Hemoglobinopatier?
Vad beror det på?
Beror på ändrad struktur i proteinet. Ofta krävs bara en enda mutation. Den klinisk viktigaste att känna till är glutaminsyra→ valin i position på betakedjan för bildandet av Hb S, vilket leder till sicklecellanemi. Hb E finns endemisk i Asien och Hb C i Västafrika.
Sicklecellanemi
Vad innebär det?
Orsaker?
Skillnad bärare och drabbad?
Klinisk bild?
Mortalitet?
Behandling?
Risker?
Hb S är olöslig och percipiterar i syrefattig miljö. Detta medför deformitet och oelasticitet. Dessa gör att “sickling” uppstår i mikroskop. Hos anlagsbärare uppstår bara sickling i extrema förhållanden(syrefattiga), men för homozygota(90% Hb S) uppstår det i vanligt venöst blod.
Skadade celler aggregeras, främst i njure, benmärg, mjälte och lungor.
Prevalens av anlagsbärare på upp till 40% på vissa platser i världen. Den homozygota formen screenas för innan födseln om föräldrar är anlagsbärare.
Heterozygota är oftast symptomfria, inkl labb. Kan diagnosticeras i mikroskop (tillsats reduktionsmedel) eller Hb-elektrofores.
Homozygota har mortalitet på 50% första levnadsåret. Har en svår hemolytiskt anemi med smärtsamma vasoocklusiva perioder (växlande organ), infektionsbenägenhet (pneumokocker, Haemophilus), bensår, tromboser och lungsymptom.
Behandlas med hydroxiurea, samt vaccinationer(Haemophilus och pneumokocker) samt infektionsprofylax. Risk vid kallt väder, hög höjd samt infektion.
