Erektil dysfunktion och UVI och könisar Flashcards
Orsaker till erektil dysfunktion?
Orsaker
Hormonell
Cushing, minskat testosteron, hyotyreos, hypertryeos, förhöjt prolaktin
Läkemedel
Antihypertensiva(diuretika, b-block m.m.)
Psykofarmaka(SSRI, benzo, TCA, neuroleptika)
5-aflfa redeuktashämmare
Testosteronhämmare
Minskat sexuellt intresse
Tidigare händelser
Osäkerhet(t.ex. pga obesitet)
Stress
Depression
m.m.
Neurologiska
Operationer
Främst radikal prostatektomi
Vaskulära
Ateroskleros, venöst läckage
Övriga
Alkohol, tobak, ödem, fetma, hemokromatos, strålbehandling .
Anamnes ED?
Anamnes
Morgonerektioner?
Läkemedel
Alkohol och tobak
Sexualanamnes
Relation till partner
Lab ED?
Labb
S-glukos(för diabetes, ev cushing)
S-testo
Övriga utredningar ED?
Hjärtutredning(45% ökad risk för cvd)
IIEF-formulär(formulär för erektil dysfunktion)
Behandling ED?
Endokrin
P.O. Sildenafil/andra PDE5-h(höjer cGMP genom att hämma nedbrytning).
Intrauretral- Prostaglandin/PDE5-h, bondil och alprostadil
Intracorpeal-(a-adrenoceptorantagonist- orsakar vasodilatation, neurologisk påverkan) aviptadil + fentolamin
Kirurgisk
Implantat, alt vaskulär konstruktion. Ovanligt idag.
Subgrupper UVI?
Delas in i tre subgrupper:
Asymtomatiskt bakteriuri(ABU)
Dvs inga symptom(sveda eller trängningar, men 2 positiva odlingar av samma bakterie.
Akut cystit
Positiv odling. Symptom som trängningar, högfrekventa miktioner, buksmärta och miktionssveda.
Akut pyelonefrit
En febril UVI, alternativt UVI med flanksmärta.
Klassificering UVI? Varför är det viktigt?
Även viktigt med klassificering för att kunna ge rätt behandling:
Recidiverande
Defineras som 2 st senaste halvåret, alt 3 st senaste året.
Komplicerad
Strukturella eller funktionella avvikelser i urinvägar som lättare leder till UVI.
Iatrogen
Orsaker till UVI?
Tarmbakterier i from av primärpatogener (E.coli och S-saprophyticus) eller sekundärpatongner(övriga). Sekundärpatogener kan man främst se vid recidiverande infektioner.
Recidiverande cystit hos män oftast pga av kronisk prostatit(av samma bakteriestam). 60% av samhällsförvärvade hos män
Lab UVI?
Labb
Urinsticka(nitrit postiv, negativ uteslutrer dock inte UVI)
S.saphyticus ger ej nitrit. Även under 4h efter smitta behöver inte ge positiv nitrit.
Kan även ha positivt vita(LPK)
CRP
Vid pyelonefritmisstanke
Krea
Om pyelonefritmisstanke
PSA
Övergående stegring vid febril UVI främst.
Urinsediment
Kan se pyuri(>5 vita/400x förstroning), hematuri(mikro/makro) samt bakterier i sediment. Cellcylindrar av tubuli eller granulocyter tyder på njurbäckenpåverkan.
Sediment kan inte självt ställa diagnos, med undantag för S.saprophyyticus, vilken fäster sig till epitelceller.
Postivt sediment kan vara ABU. dock hos män bör man misstänka prostatit, venerisk sjukdom eller postveiskalt hinder(med residualurin).
Odling
Urin
Görs om feber, flanksmärta, grav, pyelonefritmisstanke, utebliven antibiotikaeffekt(3-5 dagar), om nylig vistelse på sjukdhus eller utomlands.
“E. coli och S. saprophyticus ≥ 103 CFU (kolonibildande enheter) per ml och för sekundärpatogener ≥ 104 CFU per ml” från internetmedicin
STI
Vid misstanke om STI(uretrit), vilket är vid symptom som klåda (eller fluor vaginalis).
Blododling
Om pyelonefritmisstanke
Behandling UVI
Kvinnor och män? olika typer
För kvinnor kan profylaktiska råd/åtgärder i form av ordentlig blåstömning, vätskeintag>1,5l/ dygn samt östradiol ges.
Akut cystit kvinnor
Trimetropin ger höga urinkoncentrationer.
Sporadisk/Recidiverande
E.coli resistent mot nitrifuranotin 1-2%, mecillan(2-5%), samt för trimetoprim(ca 20%). ESBL känslig för nitrofuranotin och mecillinam till nästan 100%.
Iatrogen
I högre grad resistent
Akut cystit män
Lika som kvinnor men 7 dygn på alla
Febril cystit kvinnor
7 dygn
Febril cystit män
Lika som kvinnor p.o. men trimetoprim och ceftibuten också 2a-handsalternativ.
Sepsis/septisk chock
Cefotaxim + gentamycin/tobramycin.Vid chock även vätska.
VAnliga sjukdomsprover STI?
Vilken grupp är extra viktig att kolla noggrant på?
Värt att tänka på, för MSM kan det vara klokt att ta ett bredare spektrum av sjukdomsprover:
Klamydia och Gonorré
Svalg
Urin
Rektalt
Odling Gonorré
Svalg
Uretra
Rektalt
Serologi
HIV
Syfilis
Hepatit B(om ovaccinerad)
Detta då man vet att den här gruppen är exponerade för en större risk för dessa sjukdomar. Indikation behöver bara vara att MSM förekommit.
Vilka STI bör övervägas vid sexhandel?
Hur lång tid innan positiv serologi?
Gällande sexhandel bör följande tas:
Klamydia
Gonorré
Mycoplasma(om symptom)(10 dagar innan säker pos)
HIV(upp till 6v innan postiv serologi)
Syfilis(upp till 4 mån innan postiv serologi)
Hepatit B(upp till 4 mån innan postiv serologi)
Sexualanamnes?
Sexualanamnes
Riskbeteende:
Utlandskontakt(utanför norden)
MSM
Sexhandel
Partner(fast/flera, noggrann pentration)
För provtagning:
Lokaler inblandade i sex
Uretit/cervicit:
Objektiva fynd och subjektiva?
Är den inflammationtypen som oftast uppstår vid STI. Kan bestå av både objektiva och subjektiva fynd:
Objektiva:
Flytning
Rodnad
Blödning
Subjektiva:
Flytningskänsla
Kissveda
Smärta
Klåda
Orsaker Uretit/cervicit
Orsakas av klamydia, mycoplasma, gonorré eller ospecifk anledning.
Hur mikroskopiskt diagnosticerar man en uretrit? Hur går det till?
Vad mer man man se?
Mikroskopisk diagnostiserar man uretrit med >5 eukocyter/synfält(största fröstroningen), respektive >30/synfält vid cervixprov. Detta sker genom skrapning med pinne(bomullspinne i cervix) som man gör Wet Smear på. Utöver leukocyter kan man se laktobaciller(bakteriell vaginos), svamphyfer/sporer, Trichomonas vaginalis och parabasalceller.
Bakteriell vaginos varför sker det?
Sker pga obalans i vaginal flora. Ger basiskt pH. Uppstår främst på 2 olika sätt:
30% av uretriter/cerviciter får BV(bakteriell vaginos)
Recidiverande BV(ärftlighet?)
Symtom bakteriell vaginos?
Lokaler?
Symptom/klinisk bild
Flytningar
Gul/gröna
Homogen, ev grötig
Illaluktande(fiskliknande)
Ofta under mens och därefter
Klåda
Lokaler:
vaginalit, perianalt och i vulva
Diagnostik Bakteriell vaginos?
Diagnostik
Genom Wet smear miksroskopi där man kan se Clue-cells.
Vulvovaginal candida vad är det och var trivs den bäst?
Vilka former finns den i?
Trivs bra i normal vaginal flora, samt vid laktobaciller och surt pH. Östrogen ökar risken. Finns främst i 2 former:
Efter antibiotikabehandling, eller lokal steroidbehandling
Recidiverande candidainfektioner
Symtom Vulvovaginal candida
Lokaler?
Flytning
Grynig(“keso”)
Innan mens oftast
Klåda vaginalt, vulva och perianalt
Sprickbildning, ffa bakre kommissuren
Vilkla STI är med i smittskyddslagen?
Klamydia, Gonorre(Neisseria gonorrhoeae), HIV( human immunodeficiency virus), Syfilis(Treponema pallidum) och Hepatit B/C ingår bland de sexuellt överförbara.
Vad är viktigt att göra i smittspårning när det gäller att hjälpa patienten?
Observera att smittspårning förutom att epidemiologisk finna infekterade även är en del i det medicinska och psykosociala omhändertagandet. Den samtalet med patienten kan öka dess kunskap, bygga på dennes självförtroende samt leda till ett beteende med säkrare sex.
Vad bör en smittspårare ha goda kunskaper i? Var utbildas de ofta?Hur sker ett bra samtal?
Smittspårare ska ha kunskap om smittskyddslagen(Sml), goda medicinska kunskaper om STI, kunskap om sexualitet, vara medveten om sina egna värdering om sexualitet samt en bra samtalsmetodik. Detta görs i praktiken genom utbildning från smittskyddsenheter. Förutsättning för ett bra samtal är att det sker ostört, med professionell tolk om behov samt utan andra närvarande.
Vilka faktorer är viktiga vid smittspårning i vår handläggning från patientens perspektiv.
Tänk på att patientens hela bild med risk för sjukdom samt konsekvenser av att vara smittad. Detta bygger på faktorer som riskbruk, relationsproblem, osäkerhet i sexualitet, oro för STI(HIV speciellt), psykiskt sjukdom och kulturella/traditionella hinder.
Läkarens skyldighet vid STI?
Ta prov
Informera om art, smittsamhet
Ge förhållningsregler
Smittskyddsanmäla(konstaterat fall, utebliven partner, smittspårning ej utförd, pat följer förhållningsregler, läk-byte)
Smittspåra
V.b. socialt stöd
Patientens skyldigheter och rättigheter vid STI?
Rättigheter:
Undersökning, vård samt behandling kostnadsfritt
V.b. socialt stöd
Skyldigheter:
Söka läkare
Undersökas och provtas
Skydda andra
Följa riktlinjer
Medverka i smittspårning
I vissa situationer informera om sin sjukdom(ej korrekt behandlad HIV)
Hur sker kontakt med sexuella partners när det gäller smittspårningsprocessen??
Kontakt av partner(sexuell partner)
Patient berättar själv, kräver uppföljande av smittspårare med ev. brev eller samtal.
Smittspårare direkt, då är pat anonym.
Smittskyddsläkare kontaktar
Vad är klamydia?
Livscykel?
Hur vanligt?
Vanligaste åldern?
Klamydiabakterier är icke-rörliga gramnegativa bakterier med en livscykel på 48-72h. De infekterar cylinderepitel och tunt skivepitel.
Ca 35 000 fall i Sverige 2019, varav ca 1350 i uppsala. 60% av dessa hos 20-29-åringar, samt 20% hos 15-19 åringar. Gos kvinnor lika stor prevalens i de två nämnda åldersgrupperna. Prevalensen av klamydia föll till mitten av 90-talet efter införandet av smittskyddslagen, men har sedan ökat igen till 2008 och sedan vända nedåt igen.
Diffdiagnos till UVI
Klamydia kan orsaka dessa infektioner:
Uretrit
Cervicit
Proktikt, inkl lymfogranuloma venereum(LGV, främst HIV+)
Konjunktivit
Trachom
Symtom klamydia?
Symptom
Flytning
Penis:
diskret-måttlig mängd för män
Klar-gul färg
Vagina:
Diskret-riklig
Ljusgul
50-70% av kvinnor inga symptom, 50% av män
30% bakteriell vaginos
Symtomdebut ofta inom 1-3 veckor från smitta
Komplikationer klamydia.
Allmänna.
Kvinnor och män.
Allmänna:
Konjunktivit
Reaktiv artrit(samt Reiter´s syndrom)
Neonatal infektion(konjunktivit, pneumoni)
Kvinnor:
10% får salpingit, av dessa 20% senare infertlitet, extrauterin graviditet eller kroniska buksmärtor.
Risken för framtida men fördubblas för varje salpingit
Män:
Epididymit
Sällan fertilitetskomplikationer
Diagnostik klamydia. Män/kvinnor?
Hur oftas ska det tas?
Skall tas frikostigt vid oskyddat sex med ny partner, symptom eller positiv partner. Ofta också på patientönskan. Sker 7-10 dagar ef smittillfället.
Prover tas samtidigt för analys gonorré. Svalg(ovanligt klamydia), rektalt(kvinnor, MSM, LGV), och konjunktiva(ovanligt klamydia) tas även med PCR-metod om önskat. PCR-metoden har en känslighet på över 95%, alternativet är genotypning som används vid LGV eller våldtäckt.
Kvinnor:
PCR på:
Pinnprov från cervix/vagina
Urinprov
Missar 10%
Män:
PCR:
Urinprov(förstaportionsurin)
Skall ej ha vattenkastat på 1 timme innan.
Behandling Klamydia?
Behandling
Läkemedel:
Doxycyklin 100mgx2 i 1dag, sedan 100mgx1 i 8 dagar
Lymecyklin(300mgx2 i10d), Erytromycin, Azitromycin
Ingen känd resistensutveckling
Avstå sex under behandling(enligt smittskyddslagen)
Alltid provtagning och behandling till fast partner
Tillfällig partner får behandling om positivt prov
Sml anmälan, spårning, ingen kontroll efter behandling utom gravida(4v efter avslutad behandling)
Mycoplasma genitalium?
Vad är det?
Hur vanlig?
Mycoplasma genitalium
Liten bakterie(8ggr mindre än E.coli), som upptäcktes 1980- Är intracellulär, saknar cellväg och extremt svårodlad
Dubbel prevalens kontra klamydia i Sverige.
Symtom Mycoplasma genitalium
Som klamydia
50% har symtpom
Diagnostik Mycoplasma genitalium
Efter hur länge?
Var ska prover tas ifrån?
Indikation för prov?
PCR
Minst 10 dagar efter smitta pga inkubationstid.
- Urin
- Cervix- eller vaginalskret
- Rektalt
- Svalg(undantagsvis)
Indikation för prov:
Uretrit eller cervicit symptom
Klinsika tecken på UVI/BV
Partner till MG-positiv
Utredning av PID(pelvic inflammatory disease), eller epididymit
I vissa fall vid kirurgiska ingrepp(medicinsk abort, spiralinsättning m.m.)
Behandling Mycoplasma genitalium
Viktigt att tänka på?
Först resistensutredning, finns främst mot makrolide(25% sverige, högre utomlands) men också kinoloner.
Skall undersöka QT-tid(EKG) om annan medicin som förlänger QT-intervall(SSRI, antihistamin, antimykotikum), gäller makrolider och kinoloner.
Preparat:
Makrolider
Kinoloner
Pristinacyklin(licenspreparat) + doxyferm
Gonorré vad är det?
Var kan man drabbas av det?
Hur många fall?
Vilka drabbas oftast?
Gramnegativ diplokock som infekterar slemhinna(cylinder främst, också tunt skivepitel) i cervix, uretra, rektum, svalg och ögon. Värt att notera är vanligare med tunt skivepitel(ögon) än klamydia och mycoplasma.
Ca 3000 fall i Sverige 2019, vilket är en fördubbling sedan 2014. 3:1 övervikt till män, med MSM i fokus.
Gonorré Komplikationer?
Komplikationer:
Salpingit(infertilitetsrisk)
Epididymit(i större grad än klamydia)(infertilitetsrisk)
Sepsis
Ögoninfektion
Symtom Gonorré?
Kort inbukationstid, ofta inom 1 vecka
Sveda vid miktion
Riklig purulent flytning
Asymtomatisk infektion vanligt
Diagnostik Gonorré
Remittera!
Direktmikroskopi
Metylenblått från cervix/uretra, visar diplokocker intracellulärt
PCR
Screening
Odling
För behandling
Uretra, cervix, rektum, svalg. Beroende på anamnes(brett om MSM)
Behandling Gonorré?
Hur hanteras det efter behandling?
Behandling
Antibiotika:
Fetriaxon(Rocephalin), 1g engångsdos i.m.
Spektinomycin(licens) 2g i.m.
Ciprofloxacin
Uppföljning till skillnad från klamydia, sker efter behandling. Smittspårning samt Sml-anmälan.
Syfilis vad är det?
Hur vanligt?
Hur smittar det?
Spiroket, gramnegativ. Smittar genom sexuell kontakt samt via blod och placenta.
Globalt är HIV vanligt, t.ex. i östeuropa och kongenital i Kina. I västvärlden ffa MSM-smitta. 476 fall i sverige 2018. 4:1 män:kvinnor.
Olika typer och stadier av syfilis?
SYmtomen?
När är man smittsam?
Tidig syfilis
Är smittsam vid sex upp till 1 år efter smitta.
Primärstadiet
3 veckor med inkubationstid på 10-90 dagar
Schanker (ulcus durum, glänsande sår med vallartad kant, i ovanligare fall gått genom dermis, icke smärtsamt ) främst genitalt. Också svullna lymfkörtlar lokalt.
Sekundärstadiet
6v-6mån
Symptom från alla kroppens organ möjliga. Bland de vanligare:
Hudutslag
Roseol, alt papulösa utslag eller papulopustlöst(ansikte))
Feber
Adeniter
Heshet
Håravfall
Tidig latens(utan symtpom)
Positiv serologi, men inga kliniska symptom
Sen syfilis
Kan här bara smitta via blod och placenta. Över 1 år efter smitta, ej anmälningskyldig.
Tertiär
Benign form
Symtom från hud, slemhinnor, ben och inre organ
Malign form
Angriper Hjärta, kärl och/eller CNS
Latensfas
Utan symptom, serologi pos.
Kongenital syfilis
Kan smittas både vid tidig och sen. Betydligt lägre risk om moder behandlas för v.16-20.. Ta alltid prov tidigt i graviditet om misstänkt infektion hos mor eller hon kommer från endemisk område.
Diagnostik syfilis?
Diagnostik
PCR
Sårsekret
Mörkfältsmikroskopi
Äldre metod
Serologi
Positiv först från 4v-4 mån efter smitta.Används som screening(RPR, VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), ELISA).
Måste konfirmeras med TPPA. (Treponema pallidum partikel agglutination)
Lumbalpunktion
Om misstänkt neurosyfilis(CNS-symptom) eller utebliven titersänkning. Vanligare bland HIV-pos.
Odling har ingen plats då bakterien är väldigt svårodlad utanförkroppen och växer långsamt.
Behandling syfilis?
Risker?
Vad ska man mer göra?
Behandling
Risk för Herxheimer reaktion (Inflammatorisk reaktion som kan uppstå vid antibiotikabehandling)
Remittera!
Benzathinpecnillin(licens), engång, alt 3 veckors
I.v. bensyl-pc om neurosyfilis
Doxycyklin om standardbehandling ej fungerar
Ingen resistens påvisad
Titrerbestämning efter 1,3,6,12 och ev 24 månader(beroende på sjukdomsbild)
Olika parasiter vid STI?
Trichomonas
Scabies
Flatlöss
HPV
Vad orsakar det?
Risker?
Hur delas de upp?
Se Humant papillomvirus(HPV)
Högrisk orsakar cervixcancer i 99% av fall, där 16 och 18 står för 70% av fallen. Finns även Penisca, vulvaca, analca(MSM) samt HPV-positiv tonsillcancer (>50% av fallen). Risken för cancer ökar om HIV-postiv.
35 typer HPV infekterar anogenitalt epitel.
Lågrisk
7, 11, 42, 43, 44, 57
Orsakar vårtor (kondylom)
Högrisk
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68
Onkogena
Kondylom klinisk bild?
Klinisk bild
Acuminata kondylom
På slemhinna, såsom inre preputiet. Flikiga papler, flera oftast, assymetrisk. Kärlinväxt(förstoringsglas).
Meatus
På hårdare(mer keratinrik) hud såsom glans. Papler, enstaka, röd i färgen av kraftig kärlinväxt.
Papulöst kondylom
På keratiniserad hud, såsom blygdläppar. Som skov av papler/noduli.
Blomkålsliknande
Hos immunsupprimerade. Blir vegetationer, ofta med keratinisering.
Diffar till kondylom?
skillnad?
Diffar är vulva pappilomatos(glansiga papler i vulva), talgkörtlar på penis och penila papler(symmetriska papler över corona). Dessa debuterar oftast i puberteten. Har ej kärlinväxt.
Diagnostik Kondylom?
Diagnostik
Klinik
Histologi
Om oklara fall
PCR/HPV
Ej rutin, förutom om för cervix(då PCR fungerar bäst på fuktiga ytor)
Behandling Kondylom?
Alternativ?
Återfall?
Behandling
Huvudsakligen immunstimulerande behandling såsom Podofyllotoxin (Wartec, självbehandling), imiquimod(Aldrara) finns med fungerar sämre. Alternativ är bl.a. Kryo och kirugi.
Vanligt med återfall, särskilt inom 6 månader. Dock inte med samma stam(inom förhållande)
Herpes simplex klinisk bild?
inkubationstid?
Duration?
Klinisk bild
De flesta assymptomatiska
Inkubationstid 2-10 dagar
Primärinfektion(duration upp till 3 veckor)
Blåsor och sår
Svullna lymfkörtlar
Feber
Huvudvärk
Trötthet
Utbrott av latent
Lindrigare
Kortare duration(3-5 dagar)
Diagnostik Herpes simplex?
Hur skall det utföras?
Diagnostik
Klinisk
I första hand, diffa mot afteblåsor(som även kan finnas i underliv)
PCR
Alltid, blåsbotten, färsk leison
Antikroppstest Om svårt fall/ svårdiagnosticerat
Behandling Herpes simplex?
Behandling
Valaciclovir/Aciklovir
Mot primär/reaktivering.
Finns även profylaktisk behandling om väldigt smärtsamma skov, långdragna skov, täta recidiv(6+/år) eller återkommande erythema multiforme. Ger då i 3-6 månader med utsättningsförsök(sätt först in igen vid andra reaktivering).
Ev behandling av sekundär bakteriell infektion
Lokalbedövande salva
