SLE Flashcards
Hur lång tid går det mellan utveckling av autoantikroppar och uppkomst av första symtomen?
Oftast har autoantikroppar funnits i ett antal år (3 eller fler) innan första kliniska symtomen uppstår. Detta kan tyda på att regleringen först håller allt i schack men att det senare blir överflöd av autoantikroppar, patogena lymfocyter samt aktiverade vävnadsfasta celler som makrofager - vilka alla leder till debut av sjukdom.
Hur kan man sammanfatta vad den onormala immunresponsen vid SLE leder till?
Produktion av ökade mängder samt immunogena former av nukleinsyror, deras medföljande protiner och andra self-antigener.
Hur börjar autoimmunitetsprocessen?
Delvis genom att DNA/RNA/proteiner binder till TLRs.
Vad händer när self-antigens binder till följande celler:
- Dendritiska celler
- Makrofager
- Neutrofiler
- NK-celler
- Producerar INF-alfa
- Producerar cytokiner och kemokiner, ex. IL12, TNF-alfa, BLys/BAFF som är en faktor för mognad och överlevnad av B-celler
- Frisätter DNA/protein-innehållande nät
- Blir oförmögna att döda autoreaktiva lymfocyter eller producera TGF-beta som ska hjälpa i utveckling av regulatoriska T-celler
Vad räknas som en genetisk “signatur” hos många SLE-patienter? (50-80 %)
Att gener som induceras av IFNs är uppreglerade.
Vad är det för fel på T-cellerna vid SLE?
De har förändrad metabolism (onormal elektrontransportkedja, membranpotential, oxidativ stress)
Ökad användning av glukos
Ökad produktion av pyruvat
Aktivering av mTOR
Ökad autofagi
Är lättare aktiverade, dör lättare i apoptos
Vad är det för fel på B-cellerna vid SLE?
Utvecklar specificitet mot själva antigenerna
Utsöndrar IL-6 och IL-10 som främjar överlevnad av de autoreaktiva B-cellerna
Är lättare aktiverade, dör lättare i apoptos
Varför är både T- och B-celler lättare aktiverade och går lättare i apoptos?
Troligtvis när autoantikroppar binder till dem vilket ger onormal signalering som leder till minskad produktion av IL-12, som behövs för i alla fall T-cellers överlevnad.
Hur fungerar fagocytiska celler vid SLE? Vad är konsekvensen?
De har minskad kapacitet att genomföra clearing av immunkomplex, apoptotiska celler, material från apoptotiska celler som DNA/RNA etc. Konsekvensen är att mängder av autoantigener stannar kvar, och en mängd autoantikroppar reagerar mot dem samt ökad aktivering av både B-celler, plasmaceller och T-celler. Allt leder till vävnadsdestruktion.
Hur sker egentligen vävnadsdestruktion?
Genom deposition av immunkomplexen och/eller autoantikroppar vilket leder till destruktion genom aktivering av komplement och frisättande av cytokiner/kemokiner. Det leder till aktivering av själva vävnadscellerna till att producera mer inflammation och skada, vilket kallar till sig ännu fler B- och T-celler, monocyter/makrofager, dendritiska celler och plasmaceller.
Vilka celler kan det röra sig om då?
Basala celler i dermis, endotelceller i hela kroppen, synoviala fibroblaster, mesengiala celler i njurarna, podocyter och tubulära epitelet.
Förutom cytokiner och kemokiner, vad kan annars också frisättas från cellerna och vad kan det leda till?
Vasoaktiva peptider, ROS, tillväxtfaktorer, fibrotiserande faktorer. Det kan bland annat leda till skleros/fibros med irreversibel skada.
Vilka organ löper störst risk för att drabbas av fibrosen?
Njurar, lungor, blodkärl och hud.
Hur ser genetiska predispositionen för SLE ut?
Många små mutationer som ackumulerar för att öka risken. Exempel på samband som hittats är vissa HLA-grupper, vissa MHC-komplex, polymorfismer som påverkar medfödd och förvärvad immunitet (särskilt produktion av IFN), clearance av apopotiska celler och immunkomplex, adhesion av neutrofiler, DNA-reparation, vissa epigenetiska faktorer (ex. hypometylering av DNA i immunceller samt histonmodifikation), vissa polymorfismer som ökar risken för all autoimmunitet (STAT4 och CTLA4) etc.
Varför löper kvinnor högre risk att drabbas av SLE än män?
Effekt av hormoner, gener på x-kromosomen samt epigenetiska skillnader mellan könen. Dessutom tenderar kvinnor i många däggdjursarter att producera högre antikroppsrespons än män.
Hur ökar östrogen risken för SLE hos predisponerade?
Det binder till recepotorer på T- och B-cellerna och ökar deras aktivering och överlevnad, särskilt de autoreaktiva subgrupperna och favoriserar därmed en längre immunrespons.
Varför är solljus en ökad risk för SLE hos predisponerade?
Ultraviolett ljus tros trigga igång en episod troligtvis pga. ökning av apoptos i hudcellerna, eller genom förändring av DNA:t och intracellulära proteiner som gör dem antigeniska.
Vilket virus brukar nämnas som möjligt trigger för SLE hos predisponerade och hur gör det det?
Epstein-Barr (EBV). Individer med SLE är i större utsträckning infekterade med det jämfört med matchade kontroller. EBV innehåller aminosyrasekvens som liknar den på spliceosomer hos människan (RNA/protein-antigen), som ofta känns igen av autoantikroppar vid SLE.
Ökar eller minskar risken för SLE med tobak och alkohol?
Ökar med tobak, minskar med alkohol (2 glas av vin i veckan eller en halv drink dagligen).
Vad förväntar du dig se i en hudbiopsi av en person med SLE?
Deposition av Ig i området mellan dermis och epidermis.
Skada mot basala keratinocyter.
Inflammation, dominerad av T-celler mellan dermis och epidermis samt runt blodkärl och strukturer som hår och svett/talgkörtlar i dermis.
Hur många skov i snitt drabbas SLE-patienter av?
2-3
Vilken hypersensitivitets-typ utgör den autoimmuna reaktionen vid SLE?
Typ III
Vad är ANA och hur detketeras det?
Antikroppar riktade mot olika strukturer i cellkärnan, bland annat DNA. Detekteras med immunofluroscens. Då ser man att det finns autoantikroppar. För att veta specifik vilka det är, dvs. mot vad de är riktade, görs ELISA.
Hur många av SLE-patienterna har ANA?
98 %. Man kan säga såhär: nästan alla med SLE har ANA, men inte alla med ANA har SLE.
Hur många av SLE-patienterna har antikroppar mot DNA?
70 %
Har Anti-Sm hög sensitivitet och låg specificitet eller hög specificitet och låg sensitivitet?
Hög specificitet, eftersom den ses enbart vid SLE. Låg sensitivitet, eftersom bara 30 % av SLE-patienterna har anti-Sm.
SLE engagerar många organ i kroppen. Vissa organ som engageras löper risk för att förstöras och därför är det viktigt med snabbt insättande av behandling. Vilka organ?
Njurar - immunkomplexen sätter sig i glomeruli - SLE-nefrit.
Hjärta - perimyokardit.
Lungor - lungblödning, interstitiell lungsjukdom, pulmonell arteriell hypertension.
CNS - stroke, depression, psykos.
Vaskuliter.
Vilka organ kan engageras av SLE men inte förstörs på samma sätt?
Hud
Leder
Senfästen
Serösa hinnor
Hur många av SLE-patientterna har engagemang av huden?
80 %, kallas kutan lupus erythematosus (CLE).
CLE delas in i tre klassifikationer där olika typer av SLE tillhör, vilka är de tre klassifikationerna och vilka ingående SLE-typer tillhör vad?
Akut (ACLE) - den “vanliga” SLE:n tillhör hit.
Subakut (SCLE) - annulär SCLE, läkemedelsinducerad SCLE.
Kronisk (CCLE) - DLE
Vilka faktorer kan utlösa eller försämra symtomen vid SLE?
Läkemedel ex. sulfapreparat, östrogen.
Solljus
Östrogenhormon
Dietära faktorer ex. alfalfa groddar
Rökning
SLE är ett brett spektrum och symtomen kan variera mycket beroende på vilka organ som engageras hos varje patient. Jag ska därför ge dig ett ord och du ska nämna vilka symtom som kan vara förknippade med det!
1) Allmänsymtom
2) Leder
3) Muskler
4) Lungor
5) Hjärta
6) CNS
7) Njurar
8) Hud
9) Slemhinnor
10) Hår
11) Naglar
12) Blod
1) Trötthet, värk, feber
2) Icke-erosiv artrit
3) Myosit
4) Pleurit, pneumoni, lungemboli
5) Perikardit, endokardit, myokardit
6) Depression, kognitiv nedsättning, psykos, kramper
7) SLE-nefrit
8) Fjärilexantem, fotosensitivitet, diskoida förändringar, purpura, urtikaria, Raynauds fenomen
9) Sår i munnen
10) Alopeci
11) Nagelbandserytem
12) Antifosfolipidsyndrom (APS) som ger ökad risk för blodproppar; DVT, stroke, lungemboli. Även lågt antal blodceller (anemi, leukopeni, trombocytpeni).
Diagnosen SLE kan sättas på två olika sätt, vilka?
Första sättet: minst 4 av 11 kriterier i ACR-kriterierna
Andra sättet: SLE-misstanke + en positiv ANA + engagemang av två organsystem där man uteslutit andra orsaker
Förutom “allmänna” provtagningar för att diffa mot andra sjukdomar och för att utvärdera organengagemang, vilka specifika serologi/prover gör man vid SLE?
ANA - hög sensitivitet, låg specificitet
Anti-dsDNA - hög specificitet
Anti-Sm
Anti-SSA
Antifosfolipidantikroppar (kardiolipin, beta-2-glykoprotein-1, lupus antikoagulans)
C3-C4 är sänkta
Behandling av SLE grundas dels på generella råd och dels på farmakologisk behandling. Vilka är de generella råden?
Undvika förvärrande faktorerna som nämndes tidigare.
Den farmakologiska behandlingen grundar sig på svårighet av tillståndet. I stora drag kan man dela in i behandling när tillståndet inte är organförstörande, respektive när tillståndet riskerar att förstöra organen. Hur ser behandlingen ut vid ej organförstöring?
Peroral kortison som ges initialt samt vid skov.
Antimalariamedel (Plaquenil)
I övrigt styres behandling efter organengagemang (Metrotrexat, Cellcept, Imurel).
Hur ser behandlingen ut vid organförstöring?
Cyklofosfamid, Mabthera eller Cellcept under 1 år, därefter underhållsbehandling ex. Metotrexat, Cellcept, Imurel.
Kortison intravenöst.
Vad är diskoid lupus erythematosus?
En form av kutan manifestation/sjukdom som drabbar 15-30 % av SLE-patienter. Ingår i gruppen CCLE. Vissa patienter har enbart DLE, andra har DLE först och utvecklar senare SLE.
Vad kännetecknar DLE?
Erytematösa, välavgränsade, fjällande, persisterande plack på solexponerade områden. Vid läkning blir huden blek och ärromvandlad. Vid utslag i hårbotten påverkas hårväxten i det angripna området och det utvecklas alopeci.
Hur utreds DLE?
Klinik
Biopsi
Direkt immunofluorescens – Lesionell hud positivt för lupusband, negativt i normal hud.
Utredning för att utesluta systemsjukdom
Serologi: oftast negativ för ANA, ibland SSA-/SSB-antikroppar
Hur behandlas DLE?
Undvika solljus.
Kortison, lokalt eller systemiskt.
Antimalariamedel.
Vad är subakut kutan lupus erythematosus?
En typ av lupus erythematosus.
Vilka delar av huden engageras av SCLE?
Epidermis och dermis.
Vilka utlösande faktorer finns vid SCLE?
Sol
Läkemedel ex. tiazider, terbinafin, NSAID, kalciumblockerare och ACE-hämmare.
Hur ser symtombilden ut vid SCLE?
Börjar typiskt som lätt fjällande papulära erythematösa utslag som senare utvecklas till psoriasiforma plack eller annulära lesioner.
Utslagen finns typiskt på solexponerade ytor, utom ansikte!
Läker typiskt utan ärr.
Det är viktigt att inse att SCLE, DLE och liknande är enskilda sjukdomar. Hur många av de med SCLE utvecklar SLE?
Cirka 50 %, dock endast 10-15 % utvecklar svår SLE (engagemang av njurar / nervsystem).
Barn vars mamma har anti-SSA/SSB, dvs. har någon av följande sjukdomar: SLE, DLE, SCLE, Sjögrens, med eller utan symtom, löper en risk för att utveckla vadå?
Neonatal lupus erythematosus.
Vad kan man hitta hos barnet vid denna neonatala lupus?
Rodnade utslag med central atrofi och markerande randzoner. Vanligast i ansikte och skalp. Försvinner typiskt vid 6-8 månaders ålder.
Trombocytopeni/anemi/neutropeni aplastisk anemi.
Lever/gallvägssjukdom.
Neonatalt hjärtblock (obs! barnen ska därför remitteras till barnkardiolog för att utreda AV-block).
