Luftvägsinfektioner Flashcards
1
Q
Sannolikheten för olika patogener vid en pneumoni skiljer sig beroende på om det är fråga om en samhällsförvärvad eller nosokomial pneumoni. Vika patogener förekommer som vanligast vid en samhällsförvärvad pneumoni?
A
Pneumokocker
H. influenzae
Mykoplasma
2
Q
Och vilka förekommer som vanligast vid en nosokomial pneumoni?
A
Pneumokocker och H. influenzae är fortfarande vanligast, men därtill kommer även:
S. aureus
Klebsiella/annan tarmbakterie
Pseudomonas
Legionella
3
Q
Det är inte bara bakterier som kan orsaka pneumoni, vad kan också orsaka det?
A
Svampen pneumocystis jiroveci samt svampen aspergillus (obs! testa för HIV, immunsuppression).
Tuberkulos
4
Q
Vilken patogen är potentiell farligast vid en pneumoni?
A
Pneumokocker, vanligast och potentiellt farligast. Kan orsaka sepsis och meningit.
5
Q
H. influenzae förekommer särskilt hos en viss patientgrupp, vilka?
A
Rökare/KOL-patienter samt immunsupprimerade.
6
Q
Ge exempel på tre agens som räknas till atypisk pneumoni!
A
Mykoplasma
Legionella
Chlamydia pneumoniae
7
Q
Vilka två principer är bra att komma ihåg vid atypisk pneumoni?
A
Att kräver diagnostik med PCR och/eller serologi eftersom bakterierna är svåra att odla, samt att de generellt behandlas med makrolider (erytromycin).
8
Q
Vilka generella riskfaktorer finns som ökar risken för pneumoni?
A
Rökning Akut bronkit Cystisk fibros Störning av svälj- och/eller hostreflex Antikolinergika
9
Q
Hur ser symtombilden typiskt ut vid pneumoni orsakat av pneumokocker?
A
Akut insjuknande Hosta med gult/grönt slem Feber Dyspné Rassel Nedsatta andningsljud Infiltrat på röntgen
10
Q
Hur ser symtombilden typiskt ut vid pneumoni orsakat av H. influenzae?
A
Långsamt tilltagande produktiv hosta
Huvudvärk
I vissa fall hepatit-bild
Rassel och ronki
11
Q
Vad står CRB-65 för?
A
Konfusion
AF > 30
S-BT < 90 eller D-BT <60
> 65 års ålder
12
Q
För varje möjlig poäng man kan få (0-4) vilken sjukvårdsnivå rekommenderas?
A
0 - hem, beakta egen önskan och social situation
1 - öppenvård med uppföljning eller sjukhusvård
2 - sjukhusvård som regel
3-4 inläggning, överväg IVA beroende på fall
13
Q
Hur behandlas pneumoni polikliniskt?
A
V-Penicilin (Kåvepenin) - Mer än 50% av samhällsförvärvad pneumoni hos vuxna orsakas av S. Pneumonie, då är V-penicillin (Kåvepenin) förstahandsval, 1g x 3 i sammanlagt 7 dagar. Behandlingen ska dock anpassas efter etiologi, resistensmönster och eventuella biverkningar.
Doxycyklin alternativt erytromycin - Svarar inte patienten på behandling med penicillin inom 2-3 dagar är det troligen annan agens (atypisk pneumoni).
14
Q
Hur behandlas pneumoni inneliggandes?
A
I akutläget ges ofta syrgas och vätska → Anpassa vård efter allmäntillstånd, vid behov IVA-vård.
Antibiotika - Vanligen ges Bensyl-PC 3g x 3 som empirisk behandling. Efter odlingssvar byter man till lämplig antibiotika utifrån etiologi och resistensmönster. Rekommenderad total behandlingstid är ca 7 dgr.
Odla innan insättande av antibiotika!
15
Q
Vilka två vacciner finns mot pneumokocker och till vem?
A
Polysackaridvaccin som tar 23 serotyper. Rekommenderas till patienter med kroniska sjukdomar, immunsupprimerade och äldre över 65 år. Dock fungerar inte vaccinet på små
barn under två år som är en riskgrupp. Därför finns
konjugatvaccin som fungerar även på små barn. Idag ingår det i det allmänna barnvaccinationsprogrammet
16
Q
Hos vilken patientgrupp är mykoplasmapneumoni vanligast?
A
20-30-åringar.
17
Q
Hur smittar mykoplasma?
A
Denna bakterie som saknar cellvägg är mycket smittsam, droppsmitta, vanligt med att hela familjen smittas. Inkubationstiden är 2-3 veckor. Ingen skyddande immunitet.
18
Q
Vad är speciellt för mykoplasma avseende virulens?
A
Adhesin möjliggör bakterien adherera till luftvägsepitelet → cilieförlust och cellskada/celldöd → Irritation i slemhinnor → Torrhosta (karakteristiskt)).
Bakterien kan överleva intracellulärt vilket gör det svårt för immunförsvaret att angripa bakterien.
19
Q
Hur ser den typiska symtombilden ut vid myoplasmapneumoni?
A
Successivt insjuknande Långvarig torrhosta Huvudvärk och trötthet Ingen eller måttlig feber Sällan allmänpåverkad
20
Q
Hur ställs diagnosen mykoplasmapneumoni (kom ihåg principen för atypiska penumonier)?
A
PCR - Prov tas från bakre svalgväggen eller från nasofarynxsekret. Provsvar inkluderar oftast även TWAR (Chlamydophila pneumoniae).
Serologi (blod) - ELISA för påvisande av antikroppar. IgM-antikroppar i tidigt skede därefter IgG.
Lungröntgen - Kan visa infiltrat.
21
Q
Hur behandlas mykoplasmapneumoni?
A
Expektans vid isolerad luftvägsinfektion.
Vid pneumonibild behandlas infektionen med erytromycin eller doxycyklin.
22
Q
Vilken bakterie orsakar så kallad legionärssjukan?
A
Legionella pneumophila - en gramnegativ intracellulär bakterier som finns i jord och vatten.
23
Q
Hur smittar legionella?
A
Smittar inte mellan människor, man måste andas in aerosoler. Klassiska spridningsvägen är dåligt skötta luftkonditioneringar, dåliga varmvattenledningar som sällan används och SPA-anläggningar utomlands Inkubationstid: 2-10 dagar.
24
Q
Hur ser den typiska legionärssjukan ut?
A
Lunginflammation Hög feber Huvudvärk Muskelvärk Förvirring Diarré och buksmärtor Sent tilltagande hosta Leverpåverkan
Kan leda till andningsinsufficiens med relativt hög mortalitetsrisk.
25
Vilka drabbas i första hand av legionella?
Äldre och personer med nedsatt immunförsvar.
26
Vad är pontiacfeber?
Mildare form av legionärssjukan med framförallt influensaliknande symptom.
Spontanläker efter ett par dagar.
I övrigt friska personer som smittas med legionella utvecklar oftast pontiacfeber istället för den allvarligare legionärssjukan.
Inkubationstid: timmar till ett par dygn.
Ingen lunginflammation och avsaknad av radiologiska fynd.
27
Hur ställs diagnosen legionärssjuka?
Antigentest i urin - God sensitivitet för serotyp 1 vilket är den vanligaste serotypen.
PCR - Tas från luftvägssekret och kan påvisa alla serotyper
Odling från sputum eller BAL.
Serologi.
Lungröntgen - Infiltrat.
28
Hur behandlas legionella?
Legionärsjuka: Erytromycin alt. doxycyklin alt. levofloxacin.
Pontiacfeber (dvs avsaknad av pneumoni) kräver ingen behandling.
29
Hur behandlas legionella?
Legionärsjuka: Erytromycin alt. doxycyklin alt. levofloxacin.
Pontiacfeber (dvs avsaknad av pneumoni) kräver ingen behandling.
30
Ge två preventiva åtgärder för att minska risken för legionärssjukan!
Varmvattenberedare bör hålla minst 60 grader.
Sjukdomen är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.
31
Vad är definitionen på nosokomial pneumoni?
Samma som för alla vårdrelaterade infektioner: Infektion som debuterar > 48 timmar efter inskrivning eller inom 48 timmar efter utskrivning.
32
Vilken är den allvarligaste formen av nosokomial pneumoni?
Ventilatorassocierad pneumoni - mortalitet över 40 %.
33
Vilka patogener förekommer vid nosokomial pneumoni?
Inte ovanligt med polymikrobiell etiologi.
Pseudomonas aeruginosa.
S. aureus.
Acinetobacter spp.
H. influenzae.
Moraxella catarrhalis.
Beta-hemolytiska streptokocker.
Pneumokocker.
Vanligare med resistenta bakteriestammar.
34
Vilka riskfaktorer finns för att drabbas av nosokomial pneumoni?
```
Många dagar i respirator
Hög ålder
Rökning
Lungsjukdom
Kirurgi
```
35
Hur behandlas en nosokomial pneumoni?
Empirisk behandling: Bensylpenicillin 3g * 4 i.v (7-14 dagar) + Aminoglykocid (särskilt vid misstanke om bukfokus eller om allvarlig pneumoni).
Cefotaxim 2 g * 3.
Immunsupprimerade patienter ska givetvis behandlas med bredspektrumantibiotika, vanligen meropenem.
36
Vad är definitionen på aspirationspneumoni?
Man får ner ventrikelinnehåll i luftrören så att man får en kraftig reaktion av saltsyran som skadar lungorna. Både kemisk och infektiös påverkan med nekros, inflammation och bakterieriell infektion.
37
Hur många av världens befolkning har en latent tuberkulosinfektion?
1/3
38
Hos hur många ungefär reaktiveras den latenta tuberkulosen?
10 % vanligen vid immunnedsättande medicin, åldrande, HIV, immunbrist mm.
39
Hos hur många ungefär reaktiveras den latenta tuberkulosen?
10 % vanligen vid immunnedsättande medicin
40
Vad är det för bakterie som orsakar tuberkulos?
Mycobacterium tuberculosis - En fakultativt intracellulär, syrafast (tål alkohol och syror mycket bättre än andra bakterier) och strikt aerob stav. Man kan göra en syrafastfärgning och påvisa bakterierna. Bakterierna är långsamväxande och delar sig var 18-20 timme. Det kan därmed ta flera veckor innan man ser kolonier.
41
Hur smittar tuberkulosbakterien?
Luftburen smitta (smittar på avstånd likt mässlingen), smittar endast om man har tuberkulos i lunga eller struphuvud och endast då infektionen är aktiv. Risken att smittas är liten om man tillbringar < 8 timmar med en smittad. Bakterien är tålig men känslig för värme och alkoholdesinfektion. Inkubationstid: Veckor.
42
Har tuberkulosbakterien några toxiner?
Inga exotoxiner eller endotoxiner. Kan dock växa och överleva intracellulärt
43
Vad är granulom i detta sammanhang och hur uppkommer dessa?
Flera makrofager kan slå sig samman till en stor cell och bilda flerkärniga jätteceller. I dessa kan mykobakterier överleva men inte växa till (alternativt att de växer mycket långsamt). T-celler lägger sig runt jättecellerna och agerar skydd så bakterier inte läcker ut i resten av kroppen.
44
Vilken är viktigare vid tuberkulos, cellulär immunitet eller humoral immunitet?
Antikroppar har ingen eller ringa betydelse vid tuberkulos. Det är istället den cellulära immuniteten som är viktig. Den cellulära immuniteten resulterar i att fagocyterande celler hyperaktiveras och den bakteriedödande förmågan ökar. Samtidigt ger den en ökad inflammatorisk reaktion där T- hjälparceller bildar IFN-γ och TNF-α som är mycket viktiga cytokiner vid tuberkulosinfektion
45
Hur ser den kliniska symtombilden ut vid tuberkulos?
Endast 10% av smittade individer utvecklar symptom.
```
Annars vid aktiv tuberkulos:
Viktnedgång
Feber
Nattliga svettningar
Högt SR, typiskt > 100
```
Om man har lungtuberkulos:
Hosta slem/blod > 3 veckor
Ytterligare symtom kan tillkomma vid extrapulmonell tuberkulos beroende på vilket organ som är engagerat.
46
Du är på infektionskliniken och du har ett fall där du nu misstänker att det verkligen kan röra sig om tuberkulos och vill åtminstone utesluta det, hur går du tillväga?
Lungröntgen: Apikala kaverner och lunginfiltrat är typiska fynd som ger stark misstanke. Kaverner är hålrum i lungan med direkt anknytning till luftvägarna vilket gynnar bakterietillväxt (ökad tillgång till syre) och möjlighet till spridning.
Sputumprov. Odling, bäst metod men växer långsamt. Direktmikroskopi av sputum eller biopsi, snabbt men endast 50 % sensitivitet. PCR – Ganska bra men mindre känslig än odling.
PPD-test – Kan ej skilja smittad från vaccinerad.
Quantiferon-test – Bra test.
47
Du är på infektionskliniken och du har ett fall där du nu misstänker att det verkligen kan röra sig om tuberkulos och vill åtminstone utesluta det, hur går du tillväga?
Lungröntgen: Apikala kaverner och lunginfiltrat är typiska fynd som ger stark misstanke. Kaverner är hålrum i lungan med direkt anknytning till luftvägarna vilket gynnar bakterietillväxt (ökad tillgång till syre) och möjlighet till spridning.
Sputumprov.
Odling, bäst metod men växer långsamt.
Direktmikroskopi av sputum eller biopsi, snabbt men endast 50 % sensitivitet.
PCR – Ganska bra men mindre känslig än odling.
PPD-test – Kan ej skilja smittad från vaccinerad.
Quantiferon-test – Bra test.
48
Hur ser den generella behandlingsplanen ut?
Behandlingen initieras med 4 olika antibiotika, efter 2 månader övergång till 2 antibiotika anpassade till infektionens resistensmönster. Total behandlingstid normalt 6 månader, längre vid nedsatt känslighet eller CNS-engagemang.
Minnesregeln " RIPE" kan användas för att komma ihåg Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid samt Etambutol.
Samt tillägg av:
Vitamin B6 – För att förebygga neuropati som kan orsakas av isoniazid och rifampicin.
Vitamin D – Brist ökar eventuell risk för tuberkulos.
49
Hur många av patienter med tuberkulos utvecklar extrapulmonell tuberkulos?
20 %
50
Vilka organ är vanligast drabbade då?
Gastrointestinal tuberkulos.
Lymfkörteltuberkulos.
Skelettuberkulos.
Urogenital tuberkulos.
Tuberkulosmeingit.
51
Vilken form är den vanligaste extrapulmonella tuberkulosen?
Lymfkörteltuberkulos - då långsamväxande knöl, oftast på halsen, och inga andra symtom. Ungefär 30-40 % har dock samtidigt lungtuberkulos.
52
Vad är Aspergillus?
Oppurtinistisk infektion orsakad av mögelsvampen Aspergillus.
53
Hur kommer den in i kroppen och var sätter den sig?
Vid en invasiv Apergillus-infektion andas man in sporerna som sätter sig på slemhinnorna och som växer igenom dessa. Svampen kan även växa igenom blodkärlsväggar och ge invasiv infektion i lungor, bihålor och hjärna (ses med MR), i princip var som helst i kroppen. Biopsi av påverkade organ visar silverfärgade hyfer.
54
Hur kommer den in i kroppen och var sätter den sig?
Vid en invasiv Apergillus-infektion andas man in sporerna som sätter sig på slemhinnorna och som växer igenom dessa. Svampen kan även växa igenom blodkärlsväggar och ge invasiv infektion i lungor, bihålor och hjärna, i princip var som helst i kroppen.
55
Vad innebär svampboll?
Kallas även aspergillom. Är en lkaliserad invasiv växt i lungor och bihålor. Den typiska patienten har en skadad lunga, ex. en kavitet efter en utläkt tuberkulos vilken kan ses på röntgen.
Bronkoskopi visar "vita fluffiga bollar"
Typiska symptom
Viktnedgång
Kronisk och blodig hosta - Viktiga differentialdiagnoser är tuberkulos och lungcancer
56
Vad ser man på röntgen när man har en svampboll?
"Vita fluffiga bollar"
57
Vilka är de typiska symtomen?
Viktnedgång
| Kronisk och blodig hosta - Viktiga differentialdiagnoser är tuberkulos och lungcancer!
58
Vad innebär allergisk lungaspergillos?
Allergisk sjukdom i lungor och bihålor. Ses framförallt hos patienter med astma eller cystisk fibros - Dessa patienter kan reagera med en stark allergireaktion mot sporerna vilket gör att eosinofiler vandrar in i lungan och orsakar inflammation. Långvarig inflammation kan leda till fibros - Viktigt att behandla i tid.
59
Hur går man tillväga för att utreda en misstänkt aspergillus?
Upphostning, sputum.
Bronkoalveolärt lavage BAL.
Punktion av bihåla och ursköljning.
Biopsi.
Ej blododling pga att Aspergillus inte växer i blod.
Direktmikroskopi – Gäller alla svampar.
Odling.
PCR.
Antigenbestämning, t.ex galaktomannan som är ett specifikt Aspergillus-antigen eller β-glukan som finns hos flera svampar och därmed är mindre specifikt.
Histologi – Man tar en vävnadsbit och gör immunfärgning, PCR eller odlar
60
Säg att man har bekräftat aspergillus, hur behandlar man?
Antimykotika, ofta vorikonazol (tillhör azolgruppen), alternativt Posaconazole (tillhör azolgruppen), alternativt
Liposomalt amfotericin B (tillhör polyengruppen).
Kirurgi – Framförallt när det finns rikligt med svamp som immunförsvaret inte kan ta hand om. Då opererar man bort svampbollarna eller delar av lungan eller dränerar bihålor.
Steroider – Ges alltid vid allergisk aspergillos för att trycka ner immunförsvaret.
61
Vad kallas mononukleos även för och vilken patogen orsakar det?
Körtelfeber. Orsakas av Epstein-Barr-virus, ibland kan ge CMV orsaka liknande symtom.
62
Varför kallas körtelfeber även för kissing disease?
Smittar vanligen via saliv, de flesta får därför primärinfektion under tonåren. Viruset finns kvar i nasofarynx upp till 18 månader och därför är det svårt att stoppa smittspridning.
63
Vad är livstidsincidensen av körtelfeber?
95 %, ofta asymtomatiskt.
64
Hur lång är inkubationstiden?
1-2 månader.
65
Vad är EBV för virus?
DNA-virus
Tillhör herpesgruppen
Infekterar B-celler
Ligger latent efter genomgången primärinfektion
66
Vilka symtom får barn när de infekteras av EBV?
Subklinisk.
67
Vilka symtom får tonåringar och unga vuxna när de infekteras av EBV?
Vid mononukleos söker patienten ofta för halsont och feber och uppvisar lätt till måttlig allmänpåverkan, ibland med ganska uttalad trötthet. Talet är påfallande grötigt. Trismus är ovanligt. Tonsillerna är rodnade och har ofta gulvita beläggningar snarare än vita proppar. Beläggningarna sprider sig ibland till gombågarna. I regel har patienten rikligt med förstorade lymfkörtlar på halsen, i ljumskarna och i axillerna. Körtlarna är lätt ömmande och fritt rörliga. Mjält- och leverförstoring av olika grad tillhör sjukdomsbilden.
Långvarig feber - ibland enda symtomet.
Trötthet
Kraftigt svullna tonsiller med gråvit eller gulvit beläggning
Grötigt tal
Förstorade lymfnoder, främst hals men även axiller, ljumskar mm.
Huvudvärk
Svårigheter att svälja
Ibland illaluktande andedräkt pga. överväxt av anaeroba bakterier
68
Utöver symtomen kan det ibland förekomma övriga fynd i samband med körtelfeber, vilka?
Ikterus ffa. primärinfektion (10-20 %)
Perioribtial svullnad - tidigt
Palpabel splenomegali 50 %
Palpaebel hepatomegali 10 %
Hudutslag 5 %
69
Vilka diagnostiska metoder tar man till?
Monospot
Serologi
PCR
Prover: ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, LPK, CRP
Blodustryk
70
Vad är monospot?
Snabbtest, visar heterofila antikroppar med 70 % specificitet. Ofta falskt negativt tidigt i förloppet. Serologi är säkrare men tar längre tid. Förhöjt IgM ses tidigt, sjunker under förloppet och istället höjs IgG, som kan stå kvar länge.
71
Varför tar man leverprover? Hur ser de ut?
De brukar vara förhöjda, infektionen ger en hepatitretning. Normaliseras vanligen inom 3-4 veckor.
72
Hur ser CRP och LPK ut?
LPK kraftigt stegrat. CRP påvisas sällan och används för att utesluta bakteriell infektion.
73
Vad är en vanlig differentialdiagnos till körtelfeber och kan ibland vara svår att skilja mellan?
Vanlig bakteriell tonsillit (halsfluss), för att göra saken svårare ses ibland streptokockväxt i tonsillerna vid körtelfeber.
74
Hur behandlas då körtelfeber?
Symtomatisk ex. NSAID (Paracetamol rekommenderas inte pga. leverpåverkan).
Steroider vid komplikationer ex. luftvägsobstruktion och hemolytisk anemi.
Avråd från fysisk aktivitet under flera veckor till månader, till dess att leverprover normaliseras.
Vårdnivån är vårdcentral om inte patienten är uttalat allmänpåverkad.
75
Vilka komplikationer kan uppstå?
Mjältruptur vid våld mot mjälten (ovanligt) - Informera patienten om att undvika t.ex. kontaktsport (misstänkt mjältruptur vid akut svår buksmärta).
Autoimmun hemolytisk anemi.
Streptokocktonsillit (bakteriell superinfektion).
Burkitts lymfom.
Neurologiska komplikationer (sällsynt) så som meningit och encefalit. Läker oftast utan restsymptom.
Uppmärksammat hos immunsupprimerade och barn då de kan utveckla lymfoproliferativa syndrom och dö av mononukleos
76
Prognos?
Läker nästan alltid utan komplikationer. Kan dock ta lång tid och vara frustrerande för patienten.
Recidiv är mycket sällsynt men kan förekomma i enstaka fall med reaktivering av EBV
77
Vilka patogener förekommer vanligast vid tonsillit?
Streptokocker grupp A 50 %, även C, F, G kan ge tonsillit.
EBV.
Andra virus
Difteri = krupp (Corynebacterium diphteriae, epidermi vart 30 år)
Fusobacterium necrophorum (Lemierres syndrom)
78
Vad är symtomen vid en tonsillit?
Halssmärta
Svårt att svälja
Svårt att gapa (trismus)
Rodnade tonsiller, gom och bakre svalgvägg
Vita beläggningar
Feber hos ca 50 %
Svullna halslymfnoder
Smultrontunga
Scarlatinliknande utslag
Ev. Andra streptokockinfektioner som paronyki och impetigo
Tungbastonsillit - Inflammation i tonsiller vid tungbasen. De ”vanliga” tonsillerna ser då normala ut. Vid spegelinspektion ses inflammerade tonsiller längre ned mot tungbasen.
79
För att undvika onödig antibiotikaanvändning är det viktigt att skilja mellan virala och bakteriella infektioner. Vilken kombination av symtom, inklusive halsont, ska föranleda ingen vidare utredning?
Snuva, hosta, heshet, förkylningsblåsor - sannolikt en viros.
80
Om man bestämmer sig för att gå vidare, vilka tester gör man?
Snabbtest
Odling - kraftigt påverkade patienter och negativ snabbtest
Monospot - för att utesluta mononukleos, tidigast 5 dagar efter symtomdebut.
81
När gör man snabbtest och när gör man inte det?
Bra specificitet och sensitvitet för GAS. Utförs vid 3-4 uppfyllda centorkriterier.
Inte tillförlitligt vid täta recidiv då kvarvarande döda bakterier kan ge positivt utslag. Vanligt med asymptomatiska bärare av GAS i halsen och dessa ska inte behandlas.
82
Vad är centorkriterierna?
Feber > 38,5°
Ingen hosta
Förstorade, ömmande lymfnoder i käkvinklarna
Intensivt röda tonsiller med beläggning (beläggning krävs ej på barn mellan 3-6 år).
83
En tonsillit ska alltid remitteras till tas till återbesök, vilken?
Ensidig.
84
Hur behandlas tonsillit?
Viros - smärtlindrande (Paracetamol/ibruprofen)
3-4 uppfylla centorkriterier och positivt snabbtest - ibuprofen + PcV 1 g x 3 i 10 dagar (till barn finns anpassad dos)
Penicillinallergi eller recidiv: odla och ge klindamycin (Dalacin) alternativt erytryomycin.
85
Vad är den viktigaste anledningen till att man behandlar en bakteriell tonsillit?
Minska risken för komplikationer. Antibiotika förkortar sjukdomsduration med bara 1-2 dagar
86
Hur handlägger man en kronisk tonsillit?
Klindamycin (Dalacin) eller tonsillektomi.
87
Vilka indikationer finns för en tonsillektomi?
3–4 akuta tonsilliter per år under 2–3 års tid (+ symtomen vid halsont är så besvärande att de påverkar patientens förmåga till sina vanliga aktiviteter sedan minst 2 år.)
2 halsbölder inom ett par år.
Exacerbation av psoriasis, reumatisk feber, reumatoid artrit, glomerulonefrit i samband med akut tonsillit.
Symtomgivande detritusproppar i tonsillerna.
Nattliga obstruktiva andningsbesvär hos barn. I dessa fall görs vanligen tonsillotomi vilket innebär ett partiellt borttagande av halsmandlarna.
88
Vilken patientgrupp ska man inte operera bort tonsillerna på och varför?
Barn under 4 år, för att de är immunologiska organ som barnet behöver.
89
Vilken vårdnivå ska tonsiller hållas på?
Vårdcentral
| Kroniska till ÖNH
90
Vilka är komplikationerna som man ville undvika med antibiotikabehandling?
Peritonsillit.
Parafaryngeal abscess- Allvarlig men ovanlig komplikation. Typiskt ses ensidigt förstorad tonsill. Diagnostik: DT. Behandling: Incision + cefalosporin i.v.
Sepsis.
Glomerulonefrit.
Reumatisk feber.
91
Vad är peritonsillit?
Halsböld, djup infektion under tonsillerna. Sällsynt. Uppkommer ofta som en komplikation till tonsillit.
92
Vilka är symtomen av en peritonsillit?
```
Oftast efter tonsillit
Ensidiga halssmärtor, kan stråla mot örat
Sväljningssvårigheter
Grötigt tal
Trismus
Feber
Påverkat AT
```
93
Hur ställer man diagnosen?
Vid undersökning ses svalgasymmetri med sidoförskjuten uvula och buktande gomtak - Vid bilateral peritonsillit, som dock är mycket sällsynt (kan bland annat ses vid mononukleos), saknas asymmetrin vilket gör att diagnosen kan missas.
Diagnos ställs genom peritonsillär punktion och aspiration av pus.
94
Hur behandlas den?
Akutremiss till ÖNH
Incision och debridering - Dränagebehandlingen upprepas varje dag till dess att inget var erhålls. Det brukar räcka med 3–4 debrideringar.
PcV alternativt klindamycin vid pc-allergi.
Inläggning om uttalade sväljproblem eller andningspåverkan.
Tonsillektomi om ≥ 2 ggr/år.
95
Vilka komplikationer kan uppstå av en peritonsillit?
Larynxödem
Parafaryngeal abscess, risk för mediastinit, kvävning
Tromboflebit i v. jugularis interna
Munbottenflegmone
Septisk parotit
96
Hur många procent av en akut rinosinuit är virusorsakat och vilka är de vanligaste virusen?
95 %
Rinovirus
Parainfluensavirus
Influensavirus
Coronavirus
97
Hur behandlas en rinosinuit (en förkylning)?
Symtomatisk:
```
Sängens huvudända högt
Saltvattenspray
Näsdroppar otrivin/nezeril i max 10 dagar
Nasala steroider
ASA eller paracetamol
```
98
Vad kan det uppstå för komplikationer till en vanlig förkylning?
Sekundär bakteriell rinosinuit - Bör misstänkas vid >10 dagars symptom och/eller ensidig värk med illaluktande/-smakande sekretion
Faryngit
Akut mediaotit
Bronkit
99
När slutar influensasäsongen?
Slutet på februari.
100
Inkubationstid?
Sjukdomsduration?
Smittduration?
1-4 dagar
7-10 dagar
Cirka 7
101
Vilka är de tre typerna av influensaprov?
A
B
C
102
Vilken typ av dessa är den som orsakar de största epidemierna?
A
103
Viruset för influensa A är både zoonos och en human infektion. Den ger de typiska influensasymtomen, men har förekommit i två specifika epidemier inte så sent tillbaka i tiden, vilka?
Svininfluensa och fågelinfluensa.
104
Det är givetvis inte exakt samma virioner som orsakar influensa som de som orsakade svininfluensa eller fågelinfluensa, trots att de båda är influensa A-virus. Hur bildades viruset för svininfluensa?
Den är en zoonos som bildats genom kombinationer av gener från gris, fågel och människa. Genom ca 20 år av virusanpassningar har viruset förändrats till att även kunna drabba människor.
105
Vad kallas Influensa B?
Yamagata, ger influensasymtom, orsakar sällan epidemier. Influensa C ger endast lindriga förkylningssymtom.
106
Beskriv virusets virulensfaktorer kortfattat!
Höljeförsett virus som har tagit lite av cellmembranet innan det lämnade den förra infekterade cellen.
Ytproteiner (viktiga för att viruset ska kunna fästa till och lämna värdcellen). Dessa är:
Neuraminidas - Tamiflu hämmar neuraminidas vilket gör att viruset inte kan lämna värdcellen och spridas vidare i kroppen.
Hemagglutinin - Finns på ytan av influensavirus. Hemagglutinin möjliggör bindning av viruset till den infekterade cellen.
107
Vilket begrepp förklarar följande koncept:
En ackumulering av mutationer i generna som kodar för antikroppsbindande ställen. Mutationerna leder till en ny stam av viruspartiklar som inte kan hämmas så effektivt av antikropparna som riktade sig mot tidigare stammar. Detta underlättar för viruset att spridas genom en delvis immuniserad population.
Antigen drift.
108
Vilket begrepp förklarar följande koncept:
När två eller flera olika stammar av ett virus, alternativt stammar av flera olika virus, kombineras och bildar en ny subtyp. Den nya subtypen har då en blandning av ytantigenerna från de ursprungliga stammarna. T.ex spanska sjukan. Eftersom inga personer är immuna mot dessa typer fås en pandemi.
Antigen shift.
109
Vad är symtomen vid en influensa?
Feber, kan vara hög och typiskt 3-5 dagar.
Hosta, torr, kan vara mycket besvärande och långvarig.
Huvudvärk.
Värk i kroppen – Leder/muskler.
Eventuell (genomskinlig) snuva.
110
Hur bekräftar man en influensadiagnos?
PCR för att identifiera influensa-RNA - Prov tas från nasofarynx + svalg (pinnprov eller nasofarynxaspirat)
111
Vad finns det antivirala medel? Vad vinner man på det?
Oseltamivir - Tamiflu - influensa A och B - per oral
Zanamivir - Relenza - inhalation
Peramivir
Man vinner tre dagar på tidigt insatt behandling. Vid väldigt tidig behandling är risken för följdsjukdomar såsom bakteriella pneumonier mycket mindre.
112
Vem rekommenderas vaccinera sig mot influensa?
Personer över 65
Gravida
Kronisk sjukdom
113
Vilken viruskomponent går antivirala läkemedlen mot?
Neuraminidas - ett ytprotein på viruset som finns i många olika varianter och som i hög grad varierar sig mellan olika stammar, dess aktiva site är dock alltid mycket välbevarat. Influensaläkemedel påverkar neuraminidasets förmåga till bortklyvning av receptorn.
114
Uppkommer det någon resistent mot dessa antivirala läkemedel?
Via antigen drift kan virus ändra sina ytproteiner vilket skapar virusstammar som är resistenta. Uppkomsten av sådana virusstammar är anledningen till influensan årligen måste utvärderas för resistens och känslighet mot influensavacciner.
115
Komplikationer till influensa?
Pneumokockpneumoni. Infektion med S. aureus förekommer i högre frekvens än normalt då.
Akut bronkit eller KOL/astma exacerbation.
Myokardit och/eller perikardit.
Encefalit (virus).
116
Vad är viruskrupp, även kallat pseudokrupp?
Akut subglottisk laryngit med subglottiskt ödem. Kallas akut obstruktiv laryngit enligt ICD.
117
Om detta är pseudokrupp, vad är då "äkta krupp"?
Difteri
118
Vilka drabbas huvudsakligen av viruskrupp?
6 månader upp till 3 år.
119
Vilket slags virus är det?
Parainfluenza I och II eller adenovirus.
120
Vilka är symtomen?
Sjukdomsdebut:
Snuva
Halsont
Lätt feber
Efter några dagar:
Kraftig, skällande hosta - Debuterar ofta när barnet sover
Gråt och ångest
Inspiratorisk stridor
Heshet
121
Hur ska fallet handläggas?
Upprätt läge minskar svullnaden - Mest symtom nattetid vilket anses bero på att sängläge ökar svullnaden kring stämbanden.
Kall luft.
Näsdroppar (den avsvällande substansen rinner ner i svalget).
Obs! Hostmedicin med opiater är andningsdeprimerande! Använd ej!
Sjukhusvård vid extremfall och då:
Inhalation av Micronefrin (racemiskt adrenalin) i nebulisator vid inkomst.
Om besvär kvarstår:
Dexametason (glukokortikoid) löst i vatten.
Ev. CPAP/intubation.
122
Sammanfattningstext.
Pseudokrupp uppträder oftast, men inte alltid, i anslutning till en förkylning. Några timmar efter sänggåendet vaknar barnet med en kraftig, torr, skällande hosta. Ofta har barnet även svårt att andas in, stridor. Feber är vanligt. Vanligtvis är barnet oroligt. Barnets oro gör symtomen värre. Det typiska pseudokruppanfallet utmärks av dramatiska symtom men ganska liten påverkan på allmäntillståndet. Om symtomen pågår under längre tid kan det dock hända att allmäntillståndet blir påverkat. Behandlingen anpassas efter sjukdomens svårighetsgrad. Första gången ett barn har falsk krupp bör det observeras på sjukhus. Om barnet endast har hosta och föräldrarna är lugna och vana vid sjukdomen samt bor nära sjukhuset kan behandlingen många gånger med fördel skötas i hemmet. Föräldrarna ska då rekommenderas att ta upp barnet, eftersom det upprätta kroppsläget minskar svullnaden, ge hostmedicin med efedrin, gå ut med barnet i den kalla nattluften och göra svalt i barnets rum och höja huvudändan på barnets säng.
123
Vad orsakas difteri av?
Den aeroba grampositiva stavbakterien Corynebacterium diphtheriae.
Vissa stammar av bakterien producerar en typ av AB-toxiner (exotoxin) vilket orsakar celldöd i framförallt slemhinna, hjärta, njurar och nervsystemet
Inkubationstid: 2-5 dagar. Ingår i barnvaccinationsprogrammet.
124
Vad är symtomen vid difteri?
Faryngit och gråvita membran i svalg och tonsiller.
Patienten kan ha feber.
Tjurnacke - Orsakas av kraftigt svullna lymfkörtlar submandibulärt och på halsen.
Äkta krupp syftar på obstruktion av luftvägarna som kan uppstå om toxinerna sprids till larynx, trakea och bronker.
I allvarliga fall orskar toxinerna senare i förloppet (ca 3-4 veckor efter insjuknande) njurinsufficiens, myokardit och neurologisk påverkan med bl.a. pareser.
125
Varför ser man inte epiglottit lika ofta som tidigare?
Den vanligaste patogenen har varit H. influenzae. Sedan vaccin mot HiB infördes har därför incidensen minskat.
126
Förutom H. influenzae, vilka patogener kan också orsaka epiglottit?
Pneumokocker
Stafylokocker
Betastreptokocker
127
Vilka är symtomen av epiglottit?
Sväljsvårigheter som leder till dregling. Förvärras i liggande.
Svalgsmärta
Andningsstörning – Stridor
Hög feber
Påverkat AT
Cyanos
Andningsdyspné
128
Hur ställs diagnosen?
Inspektion med fiberskopi eller larynxspegling - Svullen och rodnad epiglottis (och slemhinnor), ser ut som ett körsbär bakom tungan.
129
Hur handläggs fallet?
Ambulanstransport till sjukhus med medföljande läkare. Sköts på IVA. Lämna aldrig en patient med epiglottit obevakad, andningstopp kan uppstå snabbt → Förbered för intubering.
Syrgas och vätska.
Vid behov - Intubation, trakeotomi, koniotomi. Ofta väldigt svårt att intubera en patient med epiglottit.
Läkemedel (administreras utan fördröjning):
Högdos kortison i.m. eller i.v.
Ampicillin eller cefotaxim i.v.
130
Komplikationer av epiglottit?
Akut andningshinder och död. Förbered för intubering!
