SEMIOLOGIE SD hematologice Flashcards
Tesutul sanguin
- cuprinde:
- tesutul hematopoietic
(maduva osoasa rosie) - sangele
- Tesutul hematopoietic (7% din greutatea corpului) este localizat in oase formand maduva osoasa (relatia tesut hematopoietic- schelet depinde de varsta)
- Sangele prin centrifugare evidentiaza trei componente: eritrocite; leucocite si trombocite; plasma
Elemente figurate normale:
- Limfocite
-Polimorfonucleate
-Hematii
-Reticulocite
-Monocite
Elemente figurate patologice
a. Eritroblastoza
* prezenta de eritroblasti in sangele periferic
* apare in invazia medulara, in hematopoieza extramedulara si regenerarea unei hemolize acute
b. Plasmocitoza
* reactiva: poate fi reactiva unei boli virale: EBV,hepatita..
* Se acociaza cu limfocitoza primitiva: faza leucemica a unui mielom multiplu
* Clinic e importanta: varsta, fenomenele generale, eruptiile cutanate si starea organelor hematopoietice.
* Prezenta altor celule ca mononuclearele hiperbazofile, invazia medulara sau CM
c. Mielemia
* prezenta de mieloblasti in sangele periferic
* reactiva si tranzitorie cand nu depaseste 10-15%, in sepsis, dupa hemoliza acuta sau regenerare dupa aplazia medulara
* tablou leucoeritroblastic in dislocarea hematopoiezei ca in metastaze medulare, MMM, LMC
* Clinic: prezenta sepsisului, durata si prezenta splenomegaliei. Prezenta dacriocitelor in sangele periferic sugereaza dislocarea hematopoiezei.
d. Blastoza
* prezenta de mieloblasti sau limfoblasti
* sunt incapabili de diferentiere si apare un hiatus intre formele nediferentiate si celulele mature ce provin din vestigiile liniei normale=hiatus leukemic
* apare in leukemia acuta
Sindroamele hematologice
Sunt determinate de seria leucocitara
=deficite cantitative sau calitative
- risc de infectii
- sindroame inflamatorii cornice
=exces de leucocite
- sindroame leucemice
- reactii leucemoide
Sunt determinate de seria eritrocitara
-deficit cantitativ sau calitativ al hematiei : sindroame anemice
-exces de globule rosii: poliglobulii primare sau secundare
Sunt determinate de trombocite
-sindroame hemoragice
-sindroamele trombotice
Sunt determinate de factorii serici ai coagularii
Sunt determinate de sistemului limfatic
Simptome in bolile hematologice
Manifestari anemice
- hipoxia tisulara - mecanismele compensatorii
- hemoliza
Simptome digestive:
- obisnuit durere variabila si inconstanta in anemia feripriva si Birmer
- abdomen acut in purpura HS
- disfagie, glosodinie, anorexie sau gusturi caudate, tulb de transit
Manifestari ale pielii si fanerelor
- prurit cutanat in b Hodgkin
Manifestari articulare sau osoase
- durere datorate tasarilor sau fracturilor in mielom, plasmocitom, histiocitom
- durere si ankiloze (limitarea sau imposibilitatea de a misca o articulatie) prin hemartroze in hemofilii
- anomalii ale oaselor craniului in thalassemia
- deformari osoase in anemiile hemolitice congenitale
Simptome neurologice si psihice
- parestezii pareze dureri neuropatice tulburari de mers alterarea unor tipuri de sensibilitate, in anemia Birmer=incapacitatea de a absorbi vit B12, leucemii
- tulburari psihice diverse
Tulburari endocrine
Simptome generale
- febra
- transpiratii nocturne
- scadere ponderala
Simptome ale cresterii viscozitatii sanguine
- trombotice sau functionale
Ce putem identifica la examinarea fizica in boli hematologice?
faciesuri particulare:
-mongoloid in sindr talasemice
-infiltratie parotidiana si lacrimara in sindr Miculicz
modificari de culoare a pielii
* paloare:
o tenta verzuie(cloroza tinerelor fete) in anemia feripriva = deficit de fier
o alba in hemoragie
o galben in anemia Birmer
* roseata - omul rosu Velpeau dupa expunerea la caldura- policitemia vera
modificari orofaringiene
-stomatita angulara si limba depapilata in anemia feripriva
-telangectazii ale buzelor in b Rendu-Osler
-glosita Hunter in anemia Birmer
-hipertrofia gingiilor in LMC
-petesii pe mucoasa bucala in trombopenii, leucemii
-hipertrofie amigdaliana
-diverse leziuni ulceronecrotice prin suprainfectie in leucemii
manifestari cutanate
-leucemide: noduli rosiatici durerosi pe fata pielea capului eruptii purpurice, echimoze, in sindr hemoragice
-edeme gambiere in anemiile cornice
-telangectazii in B Rendu Osler
-leziuni de grataj in b Hodgkin in special
coloratie icterica in anemia hemolitice
-ulceratii gambiere in unele anemii hemolitice congenitale
- acrocianoza in anemiile hemolitice autoimmune
-fanerele prezinta diverse leziuni distrofice
-splenomegalia
-anemii hemolitice, sindr mielo sau limfoproliferative
-hepatomegalia
manifestari cardiovasculare
-sindr hipercinetic in anemii
-sindr pericardic in leucemii , limfoame
manifestari neurologice
-absenta ROT
-Babinski pozitiv in anemia Birmer
Adenopatiile
-leucemii, limfoame,
=limfoproliferari reactive: mononucleoza infectioasa, virale bacteriene
Efectele eritropoietinei
Inhibitia apoptozei precursorilor eritroizi produsi in exces prin doua mecanisme:
- Epo inducand citodiabaza scade numarul celulelor adulte diferentiate din maduva. Hematiile adulte exprima FasL care leaga Fas de pe celulele tinere si induc apoptoza acestora.
- Epo rescue: efectul direct antiapoptotic al eritropoietinei
Receptorii pentru eritropoietina de pe celulele seriei rosii scad pe masura ce celula se matureaza
Eliberarea prematura de reticulocite din maduva prin:
- scaderea receptorilor de aderenta celulara
- modificarea stratului de celule adventiciale medulare
Reducerea timpului de transit medular prin:
- scurtarea ciclului cellular
- accelerarea sintezei de hemoglobina
Controlul eritropoiezei:
- hematia transporta oxygen
- stimulul este oxigenarea tisulara
- semnalizarea e localizata in celulele interstitiale peritubulare renale si mai putin ficat
- hipoxia induce producerea de eritropoietina
- reglarea Epo este transcriptionala prin Hif
- Hif este indus de scaderea tensiunii O2 in celula.
- productia zilnica de hematii este de 1% din total si acopera distructia fiziologica
Hemoliza fiziologica
DURATA de 120 de zile
- Distructia zilnica de hematii este de 1% din totalul lor
- Hemoliza se produce dominant extravascular in maduva osoasa si splina si este dependenta de macrofage (Hematiile raman sechestrate in sinusurile venoase splenice si sunt fagocitate de macrophage)
* reducerea glucozei si pH acid
* reducerea sintezei de ATP
* Expunerea de receptori pentru macrophage ca PS si prezenta IgG legate de proteinele de banda 3;
- In mai mica masura intravascular, in zonele de turbulenta, cu conservarea Fe prin legarea de haptoglobina sau hemopexina
Functia hemoglobinei
- Transporta oxigenul: 1g Hb leaga reversibil1,34ml oxygen
- Legarea oxigenului depinde de pO2
- pO2 necesara oxigenarii a 50% din Hb este de 27mmHg
- Curba de disociere a Hb este explicabila prin cooperarea dintre subunitati.
- Afinitatea pentru O2 scade cand 2,3DPG, H+, CO2 sau Cl cresc; la fel febra, insuf
cardiaca si insuf respiratorie - Afinitatea creste la temperature scazute, scaderea 2,3DPG prin transfuzii repetate
- Transporta CO2:
- 70-80% prin schimb cu clorul plasmatic si difuzie in alveola
- 20% legat N-terminal de globina: carbaminhemoglobina
- Presiunea partiala a O2 in alveola este de 150 mmHg
Caile metabolice din hematie
- Particular este ca sistemul nu e regenerabil
- Patru directii metabolice:
* Mentinerea osmolaritatii celulare si transportul de glucoza: glicoliza anaeroba
* Controlul statusului oxidativ prin controlul nivelului de peroxizi generati spontan continuu: shuntul pentozic cu generare de NADPH si controlat prin G6PD
* Mentinerea starii de oxidare a fierului: calea methemoglobin reductazei
* Controlul afinitatii Hb pentru oxygen: formarea 2,3-DPG pe calea Rapoport- Luebering
Sd anemic si poliglobulinic
- Sindroamele anemic
- scaderea cantitatii de hemoglobina
- Scaderea capacitatii de transport a oxigenului
- Sindroame polliglobulinice(eritrocitoza)
- cresterea maei eritrocitare
- Cresterea vascozitatii sanguine, eventual cu scaderea oxigenarii tisulare
- Aprecierea se face fata de un standard corespunzator varstei si sexului
Simptome datorate scaderii oxigenarii tisulare
- Elementele clinice fundamentale sunt oboseala si dispneea
- Severitatea lor depinde de rapiditatea instalarii anemiei
- Se pot adauga semne de suferinta cerebrala: vertij, cefalee, lesin
Simptome produse de mecanismele de adaptare
tahicardia, cresterea frecventei respiratorii, crestere DC cu sindr hipercinetic (exces de activitate, lipsa de odihna, nervozitate)
Unele anemii au simptome particulare - ex pica (gusturi ciudate pt gheata, clei, pamant) in anemia feripriva
- Semnnele hemolizei
- Semnele sangerarii
Manifestari cardiovasculare
- Depind de gradul anemiei.
- Obisnuit se constata vasoconstrictie periferica(paloare) si cresterea DC
- La o hemoglobina de 7g constant apare tahicardie si polipnee.
- Mai pot aparea:
* Palpitatii
* crize de angor
* dureri in arteriopatiile obliterante
- Pacientii prezinta:
* sufluri precordiale
* edeme declive
* insuficienta cardiaca
Examenul fizic in anemie
- Paloare tegumentara cu tente ce difera uneori dupa tipul anemiei
- Paloarea conjunctivelor; se apreciaza la pleoapa inferioara, gingie buze;
- Patul unghial este palid
- Dispare eritemul palmar(<7g)
- Poate fi icter sau subicter
- Alte semne: anorexie, caderea parului,amenoree
- Hepatosplenomegalia poate fi prezenta in anemiile hemolitice; intotdeauna necesita
interpretare - asocierea icterului, hemoglobinuriei in unele anemii hemolitice
- sete, paloare, anxietate in anemia posthemoragica acuta
- pierderi de sange exteriorizate sau nu, in anemia posthemoragica
Dg pozitiv al anemiei
Frotiul de sange periferic
Examenul de laborator
Determinari pentru evidentierea cauzei anemiei;
Aspiratul medular
Clasificarea fiziopatologica a anemiilor
- Prin productie insuficienta:
- Cu VEM scazut sub 77fL sunt microcitare
feripriva Thalassemia Sideroblastica
*Ele implica un grad de eritropoieza ineficienta Se datoreaza tulburarilor in sinteza hemoglobinei
- Cu VEM crescut sunt:
* macrocitare (VEM < 105fL) in boli hepatice, dupa sangerare acuta,
hipotiroidie, anemii aplastice alcolism, anemii hemolitice
* megaloblastice eventual cu megaovalocite in deficitul de vit B12 sau acid
folic
Deasemenea au eritropoieza ineficienta
- Normocitare primare sau secundare altor boli
Anemiile normocitare
a. Primare- in boli ale maduvei hematogene: mielodisplazii, leucemii, aplasia
medulara, mieloftizia
- se insotesc de modificari ale celorlalte serii- pancitopenii
- Pancitopenii moderate apar si in hipersplenism sau anemia megaloblastica
b. Secundare:
1.Anemia din inflamatia cronica (infectii,tumori,colagenoze}
Patogeneza complexa: distrugerea celulelor hematopoietice (HIV) cytokine proinflamatorii
proteine de faza acuta
toxice medulare
Patogenia consta in blocarea fierului in macrofage: feritina crescuta sideremie scazuta CTLF
scazuta
2. Anemia din IRC
3. Anemia din hipofunctiile endocrine:
* hipotiroidie, b Adisson, panhipopituitarism
* Anemia poate fi mascata de scaderea concomitenta a volumului plasmatic
4. Anemia din hepatopatiile cornice
Hemodilutie, prezenta de celule in tinta sau de stomatocite, efectele alcoolului eventual
Mase eritrocitare anormale
- Hemoglobine anormale
- cristale de Hb C
- cristale de HB HC
- hemoglobina H(precipitate de lanturi β nevizualizabila pe col Wright)
- Punctatii bazofile (sau bazofilie difuza)
- policromatofilie (hemoliza, tratamentul an feriprive sau megaloblastice)
- precipitate de ARN(intoxicatia cu Pb, hemoglobinopatii)
- Corpii Howell Jolly fragmente de AND-granule albastre sau rosii
- -in hiposplenism, splenectomie, an hemolitice ,an megaloblastice
- Corpii Heinz, granule de Hb denaturata atasate de membrana int hematii
- def G6PD, stress oxidativ
- Corpii Pappenheimer, manunchiuri de granule albastrui periferice (Fe)
- an sideroblastice, hemoglobinopatii, hiposplenism, an megaloblastica - Inelele Cabot, inele albastre reprezentand ramasite din fusul mitotic
- sindr mielodisplazice si an megaloblastice
Sindromul hemolitic
- Hemoliza consta in reducerea timpului de viata a hematiilor prin distructie crescuta.
- Anemia apare cind distructia depaseste efortul medular de producere de hematii
Evidentierea hemolizei: - Scurtarea timpului de viata a hematiilor prin marcarea hematiilor cu un izotop de
crom si evaluarea timpului de injumatatire a izotopului - Scaderea hemoglobinei glicate la nediabetici (3.9-4%); se coreleaza cu gradul hemolizei
Evidentierea rasunetului hemolizei - hemograma, bilirubina, haptoglobina Tipul de hemoliza si eventual cauza hemolizei
- Frotiul de sange periferic(tipuri de hematii, aglutinare, eritrofagocitoza)
- testul antiglobulinic direct Coombs in anemiile hemolitice autoimune si medicamentoase
- hemoglobinuria, hemosiderinurie
Reticulocitoza se coreleaza cu gradul hemolizei
Leucocitoza si trombocitoza reactive
Examenul maduvei, adesea nenecesar, evidentiaza scderea raportului mieloid/eritroid(n=3/1)
Hemoliza extravasculara
- In fagosomi hemoglobina este scindata in hem si globina.
- Globina este hidrolizata pina la aminoacizi si intra in pool-ul de aminoacizi
- Hemul este deferizat sub actiune hemoxigenazei.
- Fierul este transportat pe transferina prin feroportine si este transportat spre reutilizare.
- Tetraporfirina este deciclizata in biliverdina si redusa la bilirubina care este eliberata in plasma
Concluzii hemoliza extravasculara
* Creste bilirubina indirecta
* Creste urobilinogenul urinar
* LDH este moderat crescut
* Frotiul periferic evidentiaza microsferocite
Hemoliza intravasculara
- Ruperea hematiilor in torentul circulator cu pierderea continutului
- Hemoliza normala intravasculara este 20-30%si se datoreaza fluxurilor turbulent
- Hemoglobinemia normala este de 1mg/dl
- Hemul si fierul libere sunt toxice. Ele sunt rapid legate de proteine plasmatice:
sistemul haptoglobina-hemopexina-methemalbumina. Prin legare se evita si pierderea lor prin filtrare in rinichi. - Liza intravasculara:
- Hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie
- scaderea nivelului haptoglobinei
- prezenta methemalbuminei si hem-hemopexina(plasma are culoare maronie)
- scaderea moderata a hemopexinei serice
- bilirubina si urobilinogenul urinar cresc mai tardive
- Frotiul evidentiaza hematii fragmentate (schistocite)
Policitemia si eritrocitoza
Cresterea concentratiei Hb >16g la femei si 18g la barbati, a Ht si a numarului eritrocitelor
Policitemia in plus presupune si cresterea celorlalte elemente figurate
Sunt:
1. Primare (autonom hiperproliferativa sau hipersensibila la eritropoetina) -policitemia vera
-policitemia familiala si congenitala
2. Secundare (eritropoietina crescuta) -inascute: mutatii ale HIF
hemoglobine cu afinitate crescuta pentru oxigen - fumatul
- boli cardiovasculare ce determina hipoxie tisulara
- posttransplant renal
- tumori renale, feocromocitom, tumori cerebeloase, hemangiom oftalmic
- altitudine
- suplimentare testosterone
- false ca in deshidratare sau sindr Gaisbock
- policitemia Chuvas prin cresterea HIF datorata unor mutatii ale genei VHL, a unei
prolil hidrolaze sau ale HIF-2
Simptomatologia
- este variabila de la absenta sau poate fi severa
- exista simptomatologie caracteristica policitemiei vera: prurit la contact cu apa(prurit aquagenic) (eritromelalgie tromboze arteriale sau venoase, guta)
- aparitia de manifesta noi in PV ca: astenie fizica, dureri osoase, satietate precoce, transpiratii noaptea, splenomegalie, sugereaza transformarea in MMM (1/6 pacienti)
- In eritrocitozele neoplazice domina simptomele neoplasmului
- Rar semne de hipervascozitate: cefalee si astenie fizica (dispar dupa flebotomie) ca urmare a hipooxigenarii
Semne clinice:
- ale poliglobuliei per se: eritroza cutanata evidentiabila la nivelul fetei, mucoaselor(culoarea carminata a cavitatii bucale, conjuncive injectate)
- ale hipoxiei: tenta cianotica
- ale hipervascozitatii=semnele neurosenzoriale centrale: acufene, fosfene, vertij, cefalee; si periferice: parestezii ale extremitatilor
- ale distensiei vasculare: dilatarea venelor retiniene
Semne clinice specifice:
- splenomegalia in pv(70%) cianoza in formele secundare, sindr cerebelos, nefromegalie, hepatomegalie
Complicatii:
- trombozele in special cerebrale( riscul in PV se coreleaza cu numarul de leucocite) datorat stazei
- trombi plachetari ce realizeaza ischemii in microcirculatia extremitatilor
Explorari utile in policitemie
* Hb, Ht si numaratoare hematii
* Masurarea gazelor in sange arterial si procentul de Hb saturate
* Masurarea carboxihemoglobinei si methemoglobinei
* Determinarea prezentei mutatiei JAK2 (caracteristica PV)
* Determinarea eritropoietinei: scazuta in PV; mult scazuta in forma familiala si congenitala si normala(cu Hb crescuta) sau crescuta in tumorile renale sau in
hipoperfuzia renala
* Determinarea curbei de disociere a Hb sau in lipsa masurarea in sangele venos a pH, pO2 si SO2
