SEMIOLOGIA respirator 2

Question 1

Răceala comună

Answer 1

• Cel mai frecvent implicat este un rinovirus (50–60%), un tip de picornavirus cu 99 de serotipuri cunoscute.
• Alte virusuri implicate frecvent sunt: coronavirusuri, adenovirusuri, enterovirusuri, virusul paragripal și virusul respirator sincițial (VRS).
• Cele mai întâlnite tulpini sunt Streptococul beta hemolitic din grupul A (SBHA), Corynebacterium diphtheriae, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis şi Bordetella pertussis.
• O răceală începe, de obicei, cu astenie, frisoane, strănut și cefalee, urmate în câteva zile de curgerea nasului și tuse.
• De obicei, ajung la un vârf la 2-4 zile după debut.
• De obicei, se rezolvă în 7-10 zile, dar unele pot dura până la trei săptămâni.
• Durata medie a tusei este de 12-18 zile și, în unele cazuri, oamenii dezvoltă o tuse post-virală care poate persista după ce infecția a dispărut.
• La copii, tusea durează mai mult de zece zile în 35–40% din cazuri și continuă mai mult de 25 de zile în 10%.
• Debut
• Acut, la 1-3 zile după contaminare, prin simptomatologie locală şi generală. * Perioada de stare
• Simptome şi semne generale:
• Maleză – stare generală de disconfort (în general ușoară în raport cu cea asociată gripei).
• Cel mai apropiat termen românesc este cel de stare generală de rău (sentiment de disconfort general, câteodată însoțit de simptome nespecifice, de exemplu durere musculară).
• Câteodată, se foloseste termenul de curbatură – durere musculară asociată cu o infecție sau efort muscular mare.
• Astenie, adinamie, fatigabilitate
• Mialgii, poliartralgii, anorexie
• Febră / subfebrilitate, frisoane
• La adulți, febra nu este în general prezentă, dar este frecventă la sugari și copiii mici. * Respiratorii – tuse, rinoree, strănut, congestie nazală și dureri în gat
• Durerea în gât este prezentă în aproximativ 40% din cazuri, tusea în aproximativ 50%.
• Tusea este de obicei ușoară în comparație cu cea asociata gripei. În timp ce tusea și febra indică o probabilitate mai mare de gripă la adulți, există o mare similitudine între aceste două afecțiuni.
• Culoarea mucusului sau a secreției nazale poate varia de la limpede la galben la verde și nu indică clasa de agent care provoacă infecția.

Question 2

Amigdalita (angina, faringita) streptococică

Answer 2

• Etiologie
  – Streptococul beta-hemolitic, grup A
• Procesul epidemiologic
  – Afecţiunea are răspândire universală, cu evoluţie endemică-sporadică, sau epidemică mai ales sub formă de focare familiale sau în colectivităţi de copii preşcolari şi şcolari mici.
  – Incidenţa în ţara noastră s-a situat în ultimii ani în jurul valorii de 50 la 100.000 locuitori, valoare care nu indică morbiditatea reală prin această boală.
• Clinica
  – Incubaţia:2-4zile.
  – Debutul – de obicei brusc, cu febră înaltă, frison, cefalee, vărsături.
  – Examenul cavităţii bucale
• Eritem şi edem al faringelui posterior, cu edem al luetei.
• Amigdalele sunt hipertrofiate, roşii şi adeseori acoperite cu un exudat purulent.
• Peteșiile la nivelul palatului moale sunt înalt specifice, dar rar întâlnite.

Amigdalita acută

• Criteriile Centor: Câte un punct pentru fiecare dintre următoarele * Absența tusei
• Exudate amigdaliene
• Adenopatie cervicală dureroasă
• Febră
• Criteriile Centor modificate adaugă la criterii vârsta pacientului * Vârsta <1 an: adaugă 1 punct
• Vârsta >44 ani: scade 1 punct
• Complicațiile amigdalitei includ:
• Abces peritonsilar
• Otita medie dacă infecția se extinde la urechea internă * Scarlatina
• Febră reumatică (reumatismul articular acut)
• Glomerulonefrita poststreptococică
• Artrita reactivă post-streptococică

Question 3

Bronșita acută

Answer 3

• Etiologic – infecție respiratorie acută, de obicei de origine virală
• AP – inflamație de scurtă durată a bronhiilor de dimensiuni mari și medii
• Clinic-paraclinic
• Tuse, care evoluează cu/fără expectorație cu durată de până la 3 săptămâni. * RgCPnormală
• Caracteristici generale
• Bronșita acută este una dintre cele mai frecvente boli ale omului.
• Aproximativ 5% dintre adulți și aproximativ 6% dintre copii au cel puțin un episod pe an.
• Apare mai des iarna.
• Peste 10 milioane de oameni din Statele Unite vizitează un medic în fiecare an pentru această afecțiune, aproximativ
  70% primesc antibiotice, dintre care majoritatea nu sunt necesare.
• Există eforturi pentru a reduce utilizarea antibioticelor în bronșita acută.
• Este deosebită de bronșita cronică, boală cronică nevindecabilă.
• Bronșita acută poate fi cauzată de agenți patogeni contagioși, cel mai frecvent viruși (90%)
• Virușii tipici includ VRS, rinovirusurile, virusurile gripale și altele.
• Bacteriile sunt agenți patogeni mai puțin frecvenți, dar pot include Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae.
• Anamneza * Debut
• Debutează adesea ca o IACRS, la care ulterior se adaugă tuse, de obicei productivă. * Simptome respiratorii
• Simptomul principal este tusea productivă , cu spută care poate fi purulentă.
• De asemenea, boala poate provoca dispnee sau wheezing.
• Paroxismele de tuse, urmate de zgomot inspirator și vărsături sugerează tusea convulsivă.
• Simptome extrarespiratorii
• Aproximativ o treime dintre pacienți vor avea febră, dar febra determinată de bronșita acută rareori crește peste 37,8°C sau durează mai mult de câteva zile.
• Întrucât febra și alte simptome sistemice sunt mai puțin frecvente în bronșita acută decât în pneumonie, prezența lor ridică suspiciunea de pneumonie (în special febra ridicată sau persistentă).
• Examen fizic
• La auscultatie, se pot auzi reducerea zgomotelor respiratorii, expir prelungit, cracmente, sibilante si ronflante care se limpezesc la tuse.
• Matitatea la percuție și frecatura pleurală sugerează extinderea bolii dincolo de bronhii, adică apariția pneumoniei.
  În diagnosticul bronșitei, problema semiologică constă în diferențierea bronșită acută / pneumonie,
• Investigatii
• O varietate de teste pot fi efectuate la persoanele care prezintă tuse și dispnee:
• O radiografie toracică este utilă pentru a exclude pneumonia, care este mai frecventă la cei cu febră, tahicardie, tahipnee sau la bătrâni.
• O probă de spută care indică granulocite neutrofile și cultură care indică microorganisme patogene, cum ar fi speciile de Streptococcus .
• Un test de sânge ar indica inflamație (număr crescut de globule albe din sânge și de proteina C reactivă crescută).
• Diagnostic
• Bronșita acută este de obicei un diagnostic clinic care se bazează pe istoricul și examenul pacientului și ar trebui suspectată la pacienții cu debut acut de tuse, care deseori apare după o IACRS, fără semne de pneumonie.
• Deși nu există o definiție clinică universal acceptată pentru bronșita acută, există un set propus de criterii practice (Macfarlane, 2001) care includ:
• O boală acută cu durată de <3 săptămâni.
• Tusea ca simptom predominant.
• Cel puțin un alt simptom al tractului respirator inferior, cum ar fi producerea de spută, respirație șuierătoare, durere în piept. * Absența unei explicații alternative pentru simptome.
• Majoritatea cazurilor sunt autolimitate și se rezolvă de la sine în câteva săptămâni. * Medicamentele pentru durere pot ajuta la ameliorarea simptomelor.
• Alte recomandări pot include odihna și menținerea hidratării.
• Antibiotice
• Dovezile nu susțin utilizarea generală a antibioticelor în bronșita acută.
• O revizuire sistematică a constatat că antibioticele au redus tusea cu o medie de 12 ore (dintr-o medie totală de aproximativ 14-28 de zile).
• Antibioticele au provocat mai multe efecte secundare, cum ar fi greața și diareea și, de asemenea, pot promova bacterii rezistente la antibiotice .
• Este posibil ca acestea să fie utile în grupurile susceptibile, cum ar fi persoanele fragile și vârstnice, dar nu există suficiente informații de cercetare pentru a determina acest lucru.

Question 4

Pneumonie

Answer 4

• Factorii de risc pentru pneumonie includ:
• Vârsta: în special sugari/copii mici și cei peste 65 de ani
• Fumatul: în special pneumonie pneumococică
• Consumul de alcool : există o corelație puternică între consumul crescut de alcool și pneumonie
• Afecțiuni respiratorii preexistente : BPOC, astm, cancer, bronșiectazie
• Consumul de droguri intravenos : adesea asociat cu Staphylococcus aureus
• Spitalizarea sau rezidența într-un cadru medical (de exemplu, case de bătrâni)
• Inhibitori ai pompei de protoni : se crede că sunt secundari la creșterea colonizării căilor respiratorii superioare din cauza reducerii secreției de acid gastric
• Igienă orală slabă : în special în pneumonia de aspirație
• Contacte cu copiii : probabil din cauza ratei crescute de transmitere

Prototipul – pneumonia cu Streptoccocus pneumoniae
* Anamneză
* Simptomele pneumoniei tipice
* Tuse productivă : cu spută mucopurulentă în pneumonia bacteriană
* Durere toracică pleuritică : durere exacerbată la inspirația profundă
* Febre și frisoane : senzație de căldură și transpirație cu frisoane reci - „frisonul solemn” este un simptom specific, dar rar întâlnit.
* Dispnee: dificultăți de respirație, în special la efort
* Confuzie: întâlnită de obicei la populația mai în vârstă
* Simptome generale : letargie, stare generală de rău, mialgie, anorexie și cefalee

– Primele 24 ore
* Scăderea amplitudinii respiratorii pe partea afectată;
* Notă percuțională submată.
– Zilele 2-7 – semnele de consolidare (condensare) → sindromul clasic de consolidare (pneumonia francă lobară):
* I: scăderea amplitudinii respiratorii pe partea afectată.
* P: vibrații vocale exagerate (singura patologie pulmonară în care această manevră este utilă).
* P: nota percuțională submată.
* A:
* Sunet bronșic (suflu tubar);
* Sunete respiratorii supraadăugate (crepitante mezo-inspiratorii groase);
* Frecătură pleurală (40%);
* Pectorilocvie afonă, egofonie, bronhofonie.
– Zilele 7-14 (faza de rezoluție)
* Cele mai multe semne dispar la sfârșitul celei de a 2-a săptămâni de boală.
* Atunci când incepe rezoluția, apar numeroase cracmente fine, care indică lichefierea exudatelor alveolare.

Suspiciunea de sepsis
* Pot exista anomalii ale parametrilor vitali. Acestea pot indica sepsis secundar pneumoniei: * Tahipnee (frecvență respiratorie crescută)
* Hipotensiune arterială (șoc)
* Tahicardie (ritm cardiac crescut)
* Hipoxie (oxigen scăzut) * Febră
* Confuzie

Question 5

Investigatii in pneumonie

Answer 5

• Investigații la patul bolnavului
• Parametri vitali : SaO2, temperatură, tahipnee, tahicardie și hipotensiune (în șocul septic).
• Testul de reacție în lanț a polimerazei (PCR) : acesta permite identificarea rapidă a diferitelor organisme, în funcție de test, adică un screening viral extins, inclusiv SARS-CoV-2.
• Investigatii de laborator
• Hemograma completă : poate indica o creștere a numărului de globule albe.
• Proteina C reactivă (CRP) : crescută în infecție și poate fi utilizată pentru a ajuta prognosticul.
• Uree și electroliți :
• Ureea face parte din scorul de severitate CURB-65, iar pacienții pot prezenta injurie acută a rinichiului comorbidă.
• Hiponatremia poate fi observată la Legionella .
• Teste ale funcției hepatice : funcție hepatică inițială pentru tratamentul cu antibiotice. Acestea pot fi alterate la Legionella.
• Cultura sputei : ideal luate înainte de începerea antibioticelor, cu antibiotice optimizate în funcție de sensibilități. Eșantionul trebuie expediat rapid la laboratorul de microbiologie pentru a preveni degradarea.
• Hemoculturi : trebuie solicitate la toți pacienții cu pneumonie de severitate moderată sau mare. În mod ideal, culturile ar trebui să fie luate înainte de administrarea antibioticelor. Antibioticele ar trebui apoi optimizate în funcție de sensibilități.
• Gaze sanguine arteriale : recomandat la pacientii hipoxici, cei cu risc de hipercapnie sau care sunt clasificati ca pneumonie cu risc crescut. În functie de pacient poate apare insuficienta respiratorie de tip 1 sau tip 2.
• Consolidarea în pneumoniile atipice
• Acest pacient s-a prezentat cu dispnee progresivă
• Radiografia prezintă opacități interstițiale reticulare cu gradient apico-bazal.
• Criterii de diagnostic
• Simptome de IACRI
• Tuse și/sau
• Cel putin 1 alt simptom al CRI
• Tahipnee (>25/minut)
• Producție de spută
• Hipoxie (SaO2<90% în aerul respirat)
• Semne toracice la examenul clinic – recent apărute * Sunet bronșic
• Cracmente
• Semne de consolidare
• Cel puțin un semn general
• Sindrom prodromal infecțios (transpirații, frisoane, febră, dureri musculare) * Leucocitoza >11000/mL sau leucopenie <3000/mL
• Absența altor cauze evidente
• Opacități radiologice în cel putin 1 segment inexistente anterior și fără alta explicație
• Scorul CURB-65
• C – Confuzie (nouă dezorientare în persoană, loc sau timp)
• U – Urea > 7 mmol/L
• R – Frecventa respiratorie ≥ 30
• B – tensiunea arterială < 90 sistolice sau ≤ 60 diastolică.]
• 65 – Vârsta ≥ 65
• Scorul CURB-65 prezice mortalitatea. Starea 0/1 este risc scăzut (sub 3%), 2 este risc intermediar (3-15%) și 3-5 este risc ridicat (peste 15%):
• Scor 0/1: Luați în considerare tratamentul la domiciliu * Scor ≥ 2: Luați în considerare internarea în spital
• Scor ≥ 3: Luați în considerare terapia intensivă

Question 6

Complicatii pneumonie

Answer 6

• Șoc septic: pneumonia poate duce la sepsis , care poate evolua rapid la insuficiență multi-organică și șoc.
• Sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS): constă în edem pulmonar non-cardiogen și inflamație pulmonară severă.
• Revărsat pleural: asociat cu severitatea crescută a pneumoniei și riscul de eșec al tratamentului.
• Empiem: o colecție de puroi în spațiul pleural.
• Abcese pulmonare: rare, mai frecvent întâlnite în pneumoniile cu Klebsiella sau pneumonia stafilococică .
• Bronșiectazie post-infecțioasă: dilatarea și îngroșarea permanentă a căilor respiratorii.

Question 7

Gripa

Answer 7

• Anamneză
• Starea generală de rău însoțită de cefalee severă, mialgie și febră este o manifestare tipică a gripei. * Alte simptome tipice includ:
• Tuse
• Faringită * Rinoree * Dispnee * Letargie
• Tulburările gastrointestinale (GI), inclusiv greața, vărsăturile și diareea sunt frecvente la copii.
• Gripa
• Tinde să aibă un debut brusc
• Este o IACR cu preponderența menifestărilor generale – febră, dureri musculare, cefalee; pacienții sunt „leșinați”, „bolesc”, „trag la pat”. * Răcealăcomună
• Are un debut mai gradual.
• Este o IACR cu manifestări preponderent locale – nas înfundat, strănut, dureri în gât, tuse; persoanele răcite pot continua, de obicei, multe activități.
• Examen clinic
• În infecția gripală necomplicată, datele clinice pot fi nespecifice. Pot fi prezente hiperemie orofaringiană sau limfadenopatie cervicală.
• Dacă există afectarea tractului respirator inferior, constatările clinice pot include:
• Dereglarea semnelor vitale (de exemplu hipoxie, tahicardie, febră, hipotensiune arterială)
• Detresă respiratorie (de exemplu, tahipnee, incapacitatea de a completa propozițiile, utilizarea mușchilor accesorii) * wheezing
• Crepitații sau respirație bronșică la auscultație.
• Investigatii
• Investigațiile ar trebui să fie ghidate de severitatea bolii. Dincolo de datele clinice și paraclinice inițiale, investigațiile nu sunt de obicei necesare în cazul unei boli ușoare, necomplicată.
• Cu excepția cazului în care etiologia virală este confirmată, toți pacienții cu o boală respiratorie acută trebuie, de asemenea, investigați pentru infecție bacteriană.
• Investigații pe lângă pat
• Observații de bază: pentru hipoxie, tahipnee, febră, tahicardie, hipotensiune arterială și alterarea nivelului de conștiență * ECG : pentru aritmie
• Trebuie obținute tampoane nazofaringiene, cu opțiuni care includ:
• Test antigen rapid viral (RAT): specificitate ridicată și rezultate disponibile în 15 minute; totuși, sensibilitate slabă
• Reacția în lanț a polimerazei virale extinse (PCR): investigație de elecție cu specificitate și sensibilitate ridicate, dar rezultatele pot dura până la 24 de ore
• Investigatii de laborator
• Hemograma completă : poate prezenta celule albe crescute sau leucopenie
• Uree și electroliți : pot demonstra insuficiență renală
• Testele funcției hepatice : creștere ușoară a transaminazelor este asociată cu infecția virală acută
• Proteina C reactivă : o creștere modestă a CRP este în concordanță cu infecția gripală
• Gazometria arterială : dacă există risc crescut de insuficiență respiratorie de tip 2 sau hipoxie acută

IMAGISTIC
* Imagistica
* Toți pacienții cu o boală respiratorie acută care necesită spitalizare ar trebui să efectueze o RgCP de urgență.
* RgCP în pneumonia gripală este extrem de variabilă.
* În majoritatea cazurilor, radiografia toracică poate fi normală.
* Trebuie subliniat că o radiografie normală nu poate exclude un rezultat slab.
* RgCP inițiale arată de obicei opacități în geam mat centrale sau periferice și consolidări care au un aspect neregulat sau nodular.
* Opacitățile periferice bilaterale multifocale sunt asociate cu un prognostic advers.
* Dacă RxCP este neconcludentă, se poate lua în considerare CT torace.

Question 8

COVID-19

Answer 8

• Anamneză
• Simptomele variază enorm. Anosmia (pierderea mirosului) este un indiciu al diagnosticului
• Pacienții pot să nu simtă lipsă de aer în mod deosebit, în ciuda unor saturații scăzute de oxigen („hipoxie silentioasă”). * Simptomele tipice ale COVID-19 includ:
• Febră
• Tuse nouă și continuă (de obicei descrisă ca uscată, dar poate fi productivă) * Simțul mirosului și al gustului alterat
• Dispnee (inițial la efort, dar poate evolua spre dispnee de repaus)
• Simptome nespecifice (oboseală, mialgie și faringită)
• Delir și mobilitate redusă la vârstnici
• Alte domenii importante de acoperit în anamneză includ:
• Contact recent cu cazuri suspectate sau confirmate de COVID-19
• Istoricul fumatului: cuantificați în pachete-ani (1 pachet-an = fumatul a 20 de țigări pe zi timp de un an) * Istoricul călătoriei: pacientul poate fi călătorit dintr-o zonă endemică
• Examen clinic
• În cazurile suspectate de COVID-19, trebuie efectuată o examinare respiratorie completă .
• Constatările clinice tipice în COVID-19 includ:
• Tahipnee și tahicardie
• Crepitații și respirație bronșică la auscultare
• Manifestări cutanate: cum ar fi erupții cutanate maculopapulare, urticarie și erupții petehiale
• Investigații
• Investigații pe lângă pat
• Tampon nazofaringian și/sau orofaringian COVID-19 tamponul este utilizat pentru a preleva mucoasa respiratorie. Proba este analizată utilizând reacția în lanț a polimerazei cu transcripție inversă în timp real (RT-PCR). Un rezultat pozitiv indică prezența ARN viral SARS-CoV-2.
• Pulsoximetrie : se urmărește inițial 94-98%, dar saturațiile țintă pot fi reduse la 88-92% dacă pacientul are BPOC (aceasta este o apreciere risc-beneficiu făcută de un clinician senior).
• Cultura sputei : pentru a exclude alte cauze ale infecției tractului respirator inferior, inclusiv cauzele bacteriene.
• Gazometria arterială : recomandat la pacienții cu saturații scăzute de oxigen sau semne de detresă respiratorie. Poate indica insuficiență respiratorie de tip 1 sau tip 2. Poate indica, de asemenea, lactat crescut, care indică hipoxie tisulară și disfuncție de organ.
• Investigatii de laborator
• Hemograma completă: poate indica leucocitoză și limfopenie
• CRP: poate fi crescută
• U&E: pot fi crescute și pot indica leziuni renale acute
• Teste hepatice: pot fi crescute (asociate cu o boală severă)
• Probe de cagulare: pot indica dimer D crescut și timp de protrombină prelungit (ambele asociate cu boală severă).
• Imagistica
• Radiografia toracică
• O radiografie toracică poate evidenția opacificări și consolidări bilaterale în „geam mat”.
• Se referă la zone de opacificare neclară care nu ascund complet vascularizația pulmonară sau structurile bronșice subiacente.
• CT torace
• Orientările naționale recomandă CT torace pentru pacienții cu boală severă atunci când radiografia toracică este neclară sau normală.
• Constatările toracice obișnuite ale CT includ modificări bilaterale de sticlă șlefuită, reticulări fine (opacificări liniare) și îngroșare peribronhovasculară (îngroșarea țesutului conjunctiv care înconjoară bronhiile și arterele pulmonare).
• Complicații legate de boală
• Tromboembolism venos (de exemplu, embolie pulmonară)
• Leziuni renale acute
• Soc septic
• Complicații cardiovasculare (de exemplu, sindrom coronarian acut și miocardită)
• „Covid lung”: aproximativ 10% dintre pacienții cu COVID-19 prezintă simptome timp de 12 săptămâni sau mai mult după infecția inițială. 33 Aceste simptome includ tuse persistentă, letargie și mialgie.
• Complicații legate de tratament
• Dexametazonă: hiperglicemie și confuzie
• Ventilație mecanică: leziuni pulmonare asociate ventilatorului (VALI), pneumonie asociată ventilatorului (VAP) și leziuni laringiene

Question 9

Sindromul cavitar

Answer 9

Cavitate = noțiune radiologică care semnifică apariția unei arii de radiotransparență în interiorul unei consolidări, al unei mase sau al unui nodul.
* Radiologii folosesc numeroși termeni pentru a descrie ariile de radiotransprență * Chist
* Cavitate
* Cavernă
* Bulă
* Pneumatocel etc.
* O abordare practică
– Cavitate (cavernă) = radiotransparență cu perete gros (≥4mm) – Chist = radiotransparență cu perete subțire

Question 10

Tuberculoza

Answer 10

• Anamneză
• Simptomele tipice ale tuberculozei pot include:
• Generale: febră, letargie, anorexie, scădere în greutate, ganglioni limfatici măriți și dureroși.
• Pulmonare: tuse (de obicei cronică), spută (inițial uscată, apoi purulentă sau pătată de sânge), dispnee, durere toracică pleuritică.
• Extrapulmonare : genito-urinar (simptome urinare), musculo-scheletice (dureri articulare), neurologice (dureri de cap, semne neurologice focale), cardiace (dureri în piept), gastrointestinale (dureri abdominale, balonare), erupții cutanate.
• Alte domenii importante de acoperit în istorie includ:
• Antecedente medicale: HIV sau altă afecțiune imunosupresoare, afecțiuni cronice, cum ar fi diabetul
• Istoricul medicamentelor: medicamente imunosupresoare, inclusiv steroizi
• Istoricul social: ocupație, dependență de alcool sau droguri, lipsă de adăpost, țara de naștere și istoric de călătorie * Contacte TBC: natura și durata contactului
• Examen clinic
• Deoarece 80% dintre cazurile de TBC din România sunt pulmonare, un examen respirator este esențial atunci când se suspectează TB.
• Constatările clinice tipice la examenul respirator pot include: * Spută purulentă sau sanguinolentă
• Ganglioni limfatici măriți, sensibili
• Crepitante sau respirație bronșică peste consolidare
• Matitate la percuție și scăderea freamătului peste revărsate pleurale.
• Deoarece TB extrapulmonară are potențialul de a afecta aproape orice organ, luați în considerare efectuarea de examinări neurologice, abdominale, cardiologice, musculo-scheletice și cutanate, în funcție de caracteristicile istoricului.
• Bandeletă urinară: piurie sterilă în TBC genito-urinar
• ECG: complexe mici care sugerează revărsat pericardic sau modificări ale undei ST-T în pericardită.
• Investigatii de laborator
• Teste de sânge de bază: se caută markeri inflamatori crescuti, profil renal și hepatic pentru a ghida utilizarea tratamentului medicamentos
• Screening viral: HIV, hepatita B și C care pot crește riscul de tuberculoză
• Microscopia sputei, cultură și sensibilități: trei probe (cel puțin o dimineață devreme) înainte de începerea tratamentului antimicrobian. Bronhoscopia cu lavaj sau spălături bronșice poate fi luată în considerare dacă nu există producție spontană de spută.
• Testele de diagnosticare rapidă pentru TBC sunt utilizate în unele cazuri.
• Locurile extrapulmonare: biopsiile de urină sau de ganglioni limfatici de dimineață devreme pot fi cultivate pentru TB.
• IDR Mantoux și testul de eliberare a interferonului gamma (QuantiFERON): poate ajuta la diagnosticarea TB latentă.
• Analiza probelor pentru TBC
• Probele sunt colorate cu colorant Ziehl-Neelsen (ZN) pentru bacili acido-rezistenți.
• Probele sunt cultivate pe mediu Löwenstein-Jensen timp de 4-8 săptămâni. Sensibilitatea este completă după încă 3-4 săptămâni. + nu se vede Rx pentru tuberculoza pulmonara si poate exista revarsat pleural

Complex Ghon-Ranke - tuberculoza primară “vindecată”; are două părți * Tuberculomparenchimatos
* Nodul limfatic ipsilateral calcificat

• Complicațiile pulmonare ale TB includ pleurezie, revărsări pleurale, empiem, pneumotorax, bronșiectazie și insuficiență respiratorie.

Question 11

Abces pulmonar

Answer 11

• Dezvoltarea abcesului pulmonar (indiferent de caracterul primitiv sau secundar al acestuia) presupune şi întrunirea unor condiţii favorizante:
• Deprimarea mecanismelor locale de apărare care se opun aspiraţiei
• Tulburări de deglutiţie
• Deprimarea reflexului de tuse
• Inhibarea aparatului muco-ciliar etc.
• Deprimarea mecanismelor generale de apărare la
• Bătrâni
• Caşectici
• Diabetici
• Alcoolici
• După imobilizarea prelungită la pat.
• Evoluţia clinică a abcesului pulmonar parcurge 2 stadii: – Stadiul de focar închis
  – Este caracterizat prin simptomele şi semnele unei pneumopatii acute banale.
  – Asupra riscului de abcedare trebuie să atragă atenţia
  – rezistenţa febrei
  – deteriorarea stării generale
  – sub tratamentul antibiotic corect condus, la un pacient la care sunt prezenţi factorii favorizanţi cunoscuţi.
  – Trecerea la stadiul de focar deschis
  – Este marcată de vomică, adică de evacuarea brutală, sufocantă, a unei mari cantităţi de spută în momentul erodării peretelui unei bronşii de către procesul septic.
  – Vomica poate fi
  – Masivă sau
  – Fracţionată (mai frecventă astăzi), sub forma eliminării repetate a unor cantităţi de ordinul câtorva zeci de ml de spută.
  – După vomică
  – Deschiderea abcesului într-o bronhie determină scăderea febrei şi ameliorarea pasageră a stării generale.
  – Ulterior, pacientul elimină zilnic mari cantităţi (peste 100 mL) de spută muco-purulentă, uneori hemoptoică, cu miros fetid caracteristic (bronhoree).
  – La fel de caracteristică este relaţia dintre curba febrei şi cea a expectoraţiei:
  – în momentul în care expectoraţia este abundentă, febra scade datorită drenajului satisfăcător al abcesului;
  – când însă expectoraţia diminuează, febra creşte din nou
  – În acest stadiu, starea generală se menţine alterată, pacientul este palid şi pierde progresiv în greutate
• Examen clinic
• Este rareori caracteristic. Elementele valoroase de diagnostic pot aduce: * Percuţia:
• Submatitate, apoi hipersonoritate unilaterală, bine delimitată (suspendată). * Palparea:
• Vibraţii vocale exagerate (dacă abcesul e plin) sau, dimpotrivă, diminuate (dacă acesta s-a golit), corespunzând zonei de matitate. * Ascultaţia:
• Zgomote supraadăugate ronflante, crepitante şi subcrepitante
• Respiraţie siflantă (suflu cavernos/amforic).
• Investigații
• Hemograma completă – modificări constante, dar nespecifice
• Leucocitoză cu neutrofilie,
• Anemienormocrom-normocitară
• VSH accelerată
• Examenul sputei
• Microscopic : prezenţa caracteristică a fibrelor elastice rezultate din distrugerea parenchimului pulmonar.
• Bacteriologic , sputa trebuie recoltată prin tehnici speciale şi însămânţată şi în anaerobioză, având în vedere etiologia specifică a abceselor pulmonare.
• Bronhoscopia este concomitent o metodă
• Diagnostică (evidenţiind şi recoltând secreţia purulentă din bronşia teritoriului afectat),
• Terapeutică, ameliorând drenajul prin aspiraţie bronşică.
• Radiografia toracică
  – Este de cele mai multe ori diagnostică. Furnizează imagini diferite, în funcţie de stadiul evolutiv al supuraţiei:
• În stadiul de focar închis imaginea radiologică este cea de condensare, ca în pneumonie.
• În stadiul de focar deschis , caracteristică este imaginea hidroaerică , cu axul mare longitudinal şi diametrul de 3-5 cm.
• Un perete gros, neregulat (în ramă), întrerupt la nivelul comunicării cu bronhia de drenaj, iar
• La interior, nivelul orizontal de lichid, variabil în funcţie de eficienţa drenajului.
  – Circa 1/3 din cazuri prezintă concomitent empiem pleural.

Complicaţiile abcesului pulmonar
* Locale:
* Hemoptizie
* Bronşiectazie
* Empiem pleural sau piopneumototax * Pioscleroza pulmonară.
* Generale:
* Septicemii cu abcese la distanţă * Anemie
* Amiloidoză secundară
* Hipocratism digital
* Caşexie

Question 12

Epiglotita

Answer 12

• Epiglotita este inflamația asociată cu edem sever al epiglotei determinată de infecție (de obicei cu Haemophilus influenzae de tip B).
• Trebuie să fiți foarte precauți și să aveți o suspiciune ridicată la copiii care nu au primit vaccinuri. * Copil nevaccinat care prezintă febră, dureri în gât, dificultăți la înghițire, care stă aplecat în față și salivează. * Se poate prezenta într-un mod similar cu crupul, dar cu debut mai rapid.
• Trebuie să fiți foarte precauți și să aveți o suspiciune ridicată la copiii care nu au primit vaccinuri. * Copil nevaccinat care prezintă febră, dureri în gât, dificultăți la înghițire, care stă aplecat în față și salivează. * Se poate prezenta într-un mod similar cu crupul, dar cu debut mai rapid.Copiii cu suspiciune de epiglotită sau crup trebuie să primească o manipulare minimă, să nu se examineze gura și să nu se deranjeze copilul deoarece acest lucru poate precipita obstrucția completă a căilor respiratorii.
• Efectuarea unei radiografii laterale a gâtului arată un „semn al policelui” sau „semn al amprentei” (săgeată).
• Arată ca un police apăsat în trahee. Este determinată de epiglota edemațiată, crescută de volum.
• Radiografiile gâtului sunt utile și pentru excluderea unui corp străin.

COMPLICATII ar fi abces epiglotic

Question 13

Crupul

Answer 13

• Laringotraheobronșita, cunoscută în mod obișnuit sub numele de crup, este o infecție a tractului respirator superior, determinată în mod obișnuit de o infecție virală.
• Este important să se identifice și să se trateze precoce, deoarece spectrul bolii variază de la o boală autolimitată (cea mai frecventă) până la obstrucția căilor aeriene superioare care pune viața în pericol.
• Etiologie
• Crupul este determinat de o infecție virală a CRS, care inflamează mucoasa laringelui. Această inflamație provoacă obstrucția căilor respiratorii, ducând la un flux de aer turbulent, rezultând un stridor audibil.
• Înainte de vaccinare, era frecvent determinată de difterie și era adesea fatală. Această cauză este acum foarte rară în lumea occidentală, datorită succesului vaccinului antidifteric.
• Deși crupul poate fi determinat de orice virus respirator, este cel mai adesea determinat de virusurile paragripale și virusul respirator sincițial (VRS). Mai poate apare in infectiile cu coronavirusuri umane, gripă, rujeolă, rinovirus și mult mai rar bacterii (inclusiv Mycoplasma pneumoniae).
• Obstrucția căilor respiratorii se referă la legea lui Poiseuille (rezistența la fluxul de aer laminar crește în proporție inversă cu puterea a patra a razei).
• În consecință, o reducere minimă a razei căilor respiratorii (datorită inflamației și secrețiilor) crește dramatic rezistența la fluxul de aer și, prin urmare, efortul respirator.
• Detresa respiratorie este mai evidenta atunci cand copilul devine agitat sau stresat, ceea ce crește presiunea si fluxul de aer prin structurile ingustate.
• Factori de risc
• Vârsta: apare cel mai frecvent la copiii între 6-36 de luni * Anamneza familială
• Sexul masculin (M/F≈ 1,4:1)
• Îngustarea congenitală a căilor respiratorii
• Căile respiratorii hiperactive.
• Anamneză
• Simptome ale tractului respirator superior, de exemplu coriză și congestie/secreție nazală * Febră
• Voce răgușită
• Tuse lătrătoare (descrisă adesea ca „asemănătoare focilor sau leilor de mare”)
• Stridor inspirator
• Examen clinic
• Examenul clinic trebuie să se concentreze pe confirmarea diagnosticului și pe evaluarea severității. * Datele clinice tipice în crup includ:
• Creșterea efortului respirator: tiraj intercostal și sternal
• Agitație: în crupul mediu
• Letargie: în crupul sever
• O examinare suplimentară poate fi efectuată odată ce situația este stabilizată și nu mai este necesar un tratament urgent.
• Aceasta poate include examinarea ORL, o examinare a ganglionilor limfatici cervicali, auscultarea plămânilor și evaluarea erupțiilor cutanate.
• Crupul ușor: fără stridor în repaus (poate dezvolta stridor odată cu plânsul), tuse latratoare, plâns răgușit și efort respirator (tiraj)
  minim sau ușor.
• Crupul moderat : stridor moderat în repaus, cu detresa respiratorie usoara, cu agitație mică sau deloc.
• Crupul sever : stridor semnificativ în repaus (deși acesta poate diminua pe măsură ce obstrucția se agravează) cu detresă respiratorie severă, inclusiv tiraj sternal. Copilul poate părea anxios, palid și obosit.
• Insuficiență respiratorie iminentă : scăderea conștienței, oboseală, apatie, tiraje marcate, zgomote respiratorii absente, tahicardie și cianoză/paloare.

Diferentierea de alte boli se face prin tusea latratoare sau daca exista aceasta tuse in prezenta febrei

• O radiografie toracică în crupă va demonstra semnul clopotului din cauza îngustării subglotice.
• O radiografie laterală a căilor respiratorii la copii poate fi folosita pentru a exclude inhalarea de corp străin , se reolva in 3 zile
  COMPLICATII pneumotorax, infectii bacteriene, edem pulmonar

Question 14

Tusea convulsivă

Answer 14

• Tusea convulsivă este o infecție a tractului respirator superior determinată cauzată de Bordetella pertussis (o bacterie gram negativă).
• Se numește „tuse convulsivă”, deoarece crizele de tuse sunt atât de severe încât copilul nu poate absorbi aer în timpul accesului de tuse și, ulterior, scoate un sunet puternic, în timp ce inspiră cu forță după ce tusea se termină.
• Tusea convulsivă începe de obicei cu simptome ușoare de rinită, febră scăzută și, eventual, o tuse uscată ușoară.
• Crizele de tuse mai severe încep după o săptămână sau mai mult.
• Acestea implică atacuri bruște și recurente de tuse cu perioade fără tuse între ele. Aceasta este descrisă ca o tuse paroxistică.
• Crizele de tuse sunt severe și continuă să crească până când pacientul este complet fără respirație. Pacientul produce de obicei un zgomot inspirato, puternic atunci când tusea se termină.
• Pacienții pot tusi atât de tare încât pot leșina, vomita sau chiar dezvoltă un pneumotorax .
• Țineți cont de faptul că nu toți pacienții vor prezenta crize de tuse, iar sugarii cu pertussis pot prezenta mai degrabă apnee decât tuse.
• Un tampon nazofaringian sau nazal cu testare PCR sau cultură bacteriană poate confirma diagnosticul în 2 până la 3 săptămâni de la debutul simptomelor.
• În cazul în care tusea este prezentă de mai mult de 2 săptămâni, pacienții pot fi testați pentru IgG anti-toxină pertussis. Acesta este testat în lichidul oral al copiilor cu vârsta cuprinsă între 5 și 16 ani și în sângele celor cu vârsta peste 17 ani.

Question 15

Bronșiolita

Answer 15

• Bronșiolita este Inflamația infecțioasă a bronhiolelor, căile respiratorii mici ale plămânilor.
  Virusul respirator sincițial (VRS) este cea mai frecventă cauză.= copii sub 1 an
• Căile respiratorii ale sugarilor sunt foarte mici, iar atunci când există chiar și cea mai mică cantitate de inflamație și mucus în căile respiratorii, aceasta are un efect semnificativ asupra capacității sugarilor de a transmiterii aerului către alveole și înapoi.
• Aceasta provoacă sunete respiratori aspre, wheezing-uri și cracmente auzite la auscultația toracelui unui copil bronșiolitic.
• Simptome de rinită. Acestea sunt simptomele tipice ale unei infecții virale ale căilor respiratorii superioare: nas înfundat, rinoree, strănut, mucus în gât și ochi lăcrimați.
• Semne de detresă respiratorie
• Dispneea (respirație grea)
• Tahipnee (respirație rapidă)
• Scăderea poftei de mâncare
• Febră ușoară (sub 39oC)
• Apneea – episoade în care copilul încetează să mai respire
• Wheezing și cracmente la auscultatie
• Semne de detresă respiratorie
• Tahipnee
• Utilizarea mușchilor accesorii ai respirației, cum ar fi mușchii sternocleidomastoidian , abdominali și intercostali
• Tiraj intercostal și subcostal
• Erupție nazală
• Clătinarea capului
• Deplasarea inferioară a traheei
• Cianoză (datorită saturației scăzute de oxigen)
• Zgomote anormale ale căilor respiratorii
• Zgomote adventiceale anormale ale căilor respiratorii
• Wheezing-ul este un suierat cauzat de ingustarea cailor respiratorii, auzit de obicei in timpul expirușui
• Grunting – este determinat de expirul cu glota parțial închisă pentru a crește presiunea pozitivă la finalul expirației * Stridorul este un zgomot inspirator puternic cauzat de obstrucția căilor aeriene superioare, de exemplu în crupă

Question 16

Wheezing-ul indus viral

Answer 16

• Wheezing-ul indus viral este o boală șuierătoare acută cauzată de o infecție virală.
• Copiii mici (de obicei sub 3 ani) au căi respiratorii mici. Atunci când aceste căi respiratorii mici întâlnesc un virus (de obicei VRS sau rinovirus), ele dezvoltă o cantitate mică de inflamație și edem, limitând spațiul de curgere a aerului. Această inflamație declanșează, de asemenea, contracția mușchilor netezi ai căilor respiratorii, îngustând și mai mult spațiul din căile respiratorii.
• Consecințele sunt descrise de legea lui Poiseuille, care afirmă că debitul este proporțional cu raza tubului și cu puterea lui patru. Prin urmare, înjumătățirea diametrului tubului scade debitul de 16 ori.
• Aerul care curge prin aceste căi respiratorii înguste provoacă o respirație șuierătoare, iar ventilația restricționată duce la detresă respiratorie. Din anumite motive, anumiți copii sunt mult mai predispuși la această îngustare a căilor respiratorii decât alții. Se pare că există un element ereditar, așa că atunci când evaluați un copil cu wheezing, întrebați despre antecedentele familiale de respirație șuierătoare indusă de virus.
• Acești copii prezintă un risc mai mare de a dezvolta astm mai târziu în viață.
• Distincția dintre wheezing-ul indus viral și astm nu este definitivă.
• În general, caracteristicile tipice ale respirației șuierătoare induse de virus (spre deosebire de astm) sunt: * Apare înainte de vârsta de 3 ani
• Fără anamneză de atopie
• Apare numai în timpul infecțiilor virale
• Astmul poate fi declanșat și de infecții virale sau bacteriene, dar are și alți factori declanșatori, cum ar fi exercițiile fizice, vremea rece, praful și emoțiile puternice. Astmul este istoric un diagnostic clinic, iar diagnosticul se bazează pe prezența semnelor și simptomelor tipice, împreună cu obstrucția variabilă și reversibilă a fluxului de aer.
• Apariția unei boli virale (febră, tuse și simptome corizale) cu 1-2 zile înainte de debutul simptomelor: * Dispnee
• Semne de detresă respiratorie
• Wheezing
• Nici respirația șuierătoare indusă de virusuri și nici astmul nu provoacă wheezing focal.
• Dacă auziți un wheezing focal, fiți foarte precaut și investigați în continuare pentru o obstrucție focală a căilor respiratorii, cum ar fi un
  corp străin sau o tumoră. Acești pacienți vor necesita o examinare suplimentară urgentă.