SEMIOLOGIA coagularea + neutrofile Flashcards
Proprietatile anticoagulante ale endoteliului intact
- Endoteliul intact este antiadeziv prin
- Aspectul romboidal al celulelor
- Eliberarea de NO
- Sinteza de prostaciclina
- Inhibitia cai factorului tisular
- Secretia de trombomodulina~Prot C-Prot S si de heparansulfat: efect antitrombinic
Purpura
- consta in pete hemoragice de talie mica (<1cm) ce nu dispar la vitropresiune se diferentiaza de eritem= inflamatie cutanata ce dispare la presiune
datorata afectarii hemostazei primare si este de doua feluri : trombocitopenica vasculara
1. Purpura trombocitopenica (prin scaderea numarului de trombocite) e: - neinfiltrata,
- punctiforma (petesiala=leziune hemoragica sub 3mm)
- difuza, asociata cu leziuni hemoragice bucale
2. Purpura vasculara (prin inflamatia peretelui vascular) este:
Infiltrata, polimorfa sub forma de mici echimoze asociaza leziuni de necroza sau livedo
Purpurele datorate trombocitelor:
Prin deficit cantitativ
- central (in aplazii infiltratii sau def B12)
- prin distructie: imunologice ex purpura trombocitopenica idiopatica neimunologice PTT(sindr Moschcowitz) - prin sechestrare in hipersplenism
Prin deficit calitativ de ex:
-prin absenta gp Ib/IX/V sindr Bernard-Soulier -absenta integrina IIa/IIIb (trombastenia Glanzmann) - tulburari ale Tx sindr aspirin like
iii. Exces de trombocite
Purpurele vasculare
Aparitia leziunilor purpurice se datoreaza leziunilor peretelui vascular cu extravazarea sangelui.
Pot fi:
* Petesii
* Echimoze
* liniare la nivelul plicilor
* palpabile (infiltrative)
* necrotice
Patogenia este :
* reactie imuna in peretele vascular(vasculite imune)
* lezarea directa a peretelui vascular(infectii)
* fragilitate a peretelui vascular
Testele de coagulare sunt normale Purpurele vasculare:
* Pot fi ereditare, de ex telangectazia Rendu Osler Weber, sindr Ehler- Danlos
* Pot fi infectioase
* Se produc prin tromboza sau embolie microbiana intr-un capilar.
Ca urmare poate constitui semn de septicemie
* Aspectul este de purpura cu zona centrala de necroza.
* Imunologice ex purpura Henoch Schonlein
* Alte cauze: purpura senile, scorbut
Leziuni hemoragice cutanate
- Echimozele
- pete hemoragice bine delimitate subcutanate peste 1cm
- apar obisnuit posttraumatic
- isi modifica coloratia in timp de la rosu la galben si dispare
- Hematomul
- colectie inchistata de sange extravazat
- datorata lezarii vaselor capilare spontan sau posttraumatic poate fi localizat in orice tesut si organ
- Sindromul Waterhouse Friderichsen
- Este o septicemie severa ce apare brutal in urma unei infectii de obicei respiratorii
- Obisnuit apare in meningococemii, dar poate aparea si-n alte contexte infectioase sau neinfectioase(sarcina, tromboze suprarenaliene sau metastaze suprarenaliene bilaterale, convulsii, traumatisme)
- Patogenic aspectul fundamental este necroza suprarenaliana
- Clinic
o sindrom infectios
o Sindrom purpuric instalat brutal, rapid extensiv
o socul endotoxinic (hipotensiune, tahicardie, oligurie,
polipnee
o Datele de laborator :CID
Leziunile hemoragice exteriorizate
- ORL
- Epistaxis
- Gingivoragii
- Bule hemoragice bucale(apar obisnuit in trombopenii asociat
petesiilor) - Digestive
- Hematemeza= singe exteriorizat prin varsatura. Sursa: esofag, stomac, duoden
- Melena = singe digerat eliminate rectal; este fetida si neagra lucioasa; sursa deasupra unghiului drept al colonului
- Rectoragia = eliminarea de sange nedigerat rosu prin rect in afara defecatiei; sursa de sangerare intestine subtire, colon, rect
- Hematochezia = eliminarea de sange curat nedigerat odata cu scaunul; sangerare in colon
Hemoragii mucoase - gingivoragie - Oftalmologice
- hemoragia conjunctivala (subfuziune de sange la nivelul
conjunctivei) hemoragie retiniana (evidentiabila funduscopic) - Pulmonare - hemoptizia= eliminare de sange subglotic prin tuse - Renourinare
- Hematuria= eliminarea de sange in urina
- Ginecologice
- Menoragia = cresterea fluxului si durata unei menstruatii
- Metroragia = hemoragie din uter survenind in afara ciclului
menstrual - Hemoragia genitala joasa = hemoragie cu origine vulvara sau
vaginala - Articulare
- Hemartroza = prezenta de sange in articulatii posttraumatic sau in
- tulburari severe e coagulare; ex hemophilia
- Cerebral: subdural, intraparenchimatos, subarahnoidian
- Musculare: hematomul de psoas in supradozarea de antivitamine K
- Suprarenalian
- In serosae: hemotorax
hemoragiilor neexteriorizate
Hemartrozele se manifesta prin durere
Hemartrozele repetate dau inflamatie articulara dureroasa cu imobilizare articulara Hemoragiile musculare sau in tesutul grasos dau durere, impotenta functionala si fenomene de compresie pe nervi sau vase
Hemragiile intratrenale dau IRA si hematurie Hemoragiile cerebrale dau durere, convulsii sau coma
Sindromul anemic acut
Are doua faze:
- prima este de depletie volemica - a doua este de anemie
URMARIM:
* Evolutia pulsului
* Evolutia presiunii arteriale
* Semne subiective: anxietate, transpiratii reci, sete, torpoare
* Hemograma arata hemoconcentratie
* Ex fizic evidentiaza paloare, extremitati reci, tahicardie si hipotensiune
* In faza a doua apare hemodilutia prin afluxul de lichide din tesuturi.
Reticulocitele cresc dupa 48 h.
Aprecierea opririi sangerarii
- Este dificila si necesita evaluari repetate a: * Pulsului
* presiunii arteriale
* nivelul hemoglobinei
Cresterea pulsului, revenirea presiunii arteriale si stabilitatea hemoglobinei (daca pacientul a fost perfuzat) permit aprecierea opririi sangerarii
Manifestari fizice asociate
- Febra
* este element de gravitate
* sugereaza o patologie subiacenta complicata cu sindr hemoragic
Tromboze
TROMBOZE VENOASE
Trombozele superficiale sunt f frecvent varicose si se manifesta prin caldura locala, roseata si induratia dureroasa a venei.
- Cele profunde adesea se descopera prin embolie pulmonara. Se mai numeste flegmatia alba dolens. Pot apare impastarea dureroasa a moletilor, caldura locala si semnul Homans- durere la nivelul gambei la dorsiflexia fortata a piciorului
- Tromboflebita migratorie descrisa de Vasquez este recidivanta si afecteaza diverse teritorii venoase. Cand se asociaza cancerelor digestive se numeste sindr Trousseau
Trombozele arteriale
- Sunt acute
- Cele periferice sunt mai frecvente decat infarctul miocardic sau ischemiile cerebrale
Mecanismul este embolic sau prin complicatia unei placi de aterom (expunerea TF, formarea de trombi plachetari, inhibarea eliberarii de anticoagulanti)
Simptomatologia este dominata de:
durere, pierderea functiilor organelor si tesuturilor din teritoriul ischemic hipo sau anestezie
Conditiile de aparitie a trombozelor:
Staza circulatorie Hipercoagulabilitatea prin
* tulburari ale coagularii(activare, def control)
* deficit de fibrinoliza
Inflamatia prin activarea leucocitelor Anomalii trombocitare
Leziuni vasculare
Staza, hipercoagulabilitatea si inflamatia reprezinta triada Virchow
Mecanismele protrombogene sunt multiple:
- Aparitia anticorpilor antifosfolipidici (sporadic sau cronic)
- Hiperviscozitate plasmatica (sindroame mieloproliferative)
- Secretia de analogi ai FI (cancere)
- CID(unele leucemii, cancere)
- activarea plachetara(HPN, trombocitemia esentiala)
- pierderea sau deficitul sintezei unor proteine reglatoare a coagularii si
fibrinolizei (ciroza, sindr nefrotic)
- sinteza crescuta a unor procoagulanti (inflamatii cronice cu cresterea
fibrinogen C4bBP)
- sindr inflamatorii (diabet)
Coagularea intravasculara diseminata
Este activarea generalizata a coagularii secundara unei boli sistemice. Sunt implicate toate sistemele coagularii si fibrinolizei.
- Declansarea CID se produce prin generarea trombinei circulante prin lezarea endoteliului cu eliberare de coagulanti si prin activarea leucocitelor cu secretia factorului tisular, cu:
* activarea trombocitelor
* activarea endoteliului
* consumul factorilor de coagulare -formarea fibrinei si amorsarea fibrinolizei
- Ca urmare se produc trombi circulanti de fibrina si monomeri de fibrina cu
activarea plasminei in circulatie
- Plasmina:
* digera factori de coagulare(V,VIII,IX,XI)
* activeaza complementul- hemoliza
* activeaza kininele-inflamatie, hipotensiune, soc
Consecinte: trombopenie sangerare, tromboze in microcirculatie
Coagularea intravasculara diseminata
- Clinic poate fi cronica sau acuta
* manifestarile bolii declansatoare
* manifestarile trombozelor in microvascularizatie
(IR, manifestari neurologice, detresa respiratorie, necroze cutanate sau
osoase)
- Ex laborator:
-Trombopenie sub 150000 -PT peste 14 sec
-PTT peste 35sec
-D-dimeri mult peste 240ng/ml Fibrinogen sub 220mg/dl -schistocite in frotiul de sange periferic
Anomalii genetice leucocitare nucleare
- anomalia Pelgret-Huet(=hiposegmentare); defect al receptorului
pentrru laminina; necesita diferentiere de pseudo PHA ce apare in mieloproliferarile maligne - hipersegmentarea ereditara- necesita diferentiere de anemia megaloblastica(>50%) si de mielokatexia (neutropenie ereditara cu hipersegmentarea neutrofilelor si hiperplazie mieloida medulara) apare in infectii cronice
Anomalii genetice leucocitare citoplasmatice
- anomalia alder-reilly- granule citoplasmatice asemanatoare granulatiilor toxice
- sindromul Chediak-Higashi- anomalii lizozomale datorita afectarii traficului vezicular; manifestari hemoragipare, imunodeficienta disfunctii neurologice, albinism
- anomalia May-Heglin incluziuni mari bazofile asemanatoare corpilor Dohle in leucocite, plachete gigant si trombopenie, nefrita si surditate (def genei MYH9)
Anomalii genetice leucocitare functionale
- Boala granulomatoasa cronica
- se datoreaza defectului genetic al NADPH cu deficit de producere a
superoxidului si molecule reactive de oxigen - Infectii bacteriene sau fungice cu formare de granuloame ce pot
obstrua organele cavitare - LAD (tulburarile de aderenta leucocitara)
- defect genetic al selectinelor, integrinelor sau unor molecule asociate integrinelor -Infectii bacteriene, absenta puroiului si leucocitoza;
- Hiperimunoglobulinemia E
- infectii severe recurente cu hiper-IgE si anomalii scheletale ce se
asociaza cu tulburari ale limf T - Sindromul leucocitelor lenese - neutropenie si tulb chemotactism - Deficitul de mieloperoxidaza
Neutropenia si neutrofilia
NEUTROPENIA
= Scaderea neutrofilelor sub 2000 Poate fi:
- genetica mutatii ale genei elastazei -neutropenia ciclica
- dobandita in:
* Infectii severe
* Hemodializa
* Aplazie medulara
o agenti fizici-iradiere
o agenti chimici chimioterap, cloramfenicol
o leucemi
o hematopoieza ineficienta: anemie megaloblast
* Sechestrare splenica
* Boli autoimune
Anomalii leucocitare reactive
NEUTROFILIA
- Prin demarginalizarea neutrofilelelor:
- la efort fizic; sarcina tahicardie, cortizon, epinefrina
- Prin cresterea productiei si eliberarii din pool-ul medular
- Reactia leucemoida; leucocitoza cu viraj la stg, FAL=n
posibila monocitoza eozinofile si bazofile normale fara aspect de dispoieza; trombocite normale - Reactie leucoeritroblastica –prezenta de eritrocite nucleate neutrofile imature
Semnifica dislocarea eritropoiezei prin metastaza, fibroza, limfom, leucemie sau hiperplazia reactiva a seriei rosii
Cauzele neutrofiliei - Efortul fizic intens
- Infectiile acute
- Inflamatia(dupa interventii chirurgicale, infarct) * Intoxicatii cu otravuri sau venin de insect
- Hemoragie acuta sau hemoliza
- Tumori cu crestere rapida * Sindr mieloproliferativ
- Medicamente ex cortizon
Sindromul de insuficienta medulara:
- Caracterizat prin scaderea elementelor figurate ale sangelui prin diminuarea masei de celule stem
- Anemia aplastica(aplasia medulara)
- Hemoglobinuria paroxistica nocturna
- Sindrom mielodisplazic
Clinica insuficientei medulare - Semne de anemie: astenie dispnee progresiva, paloare
- Semne leucopenie; Infectii febrile (candidoza, cheilita angulara, leziuni herpetice)
- Diateza hemoragica
- Pacientii sunt palizi prezinta echimoze si pot avea hipeplazie gingivala
- Laborator: pancitopenie cu limfocitoza, normocromie si normocitoza(uneori
macrocitoza) moderata anizocitoza cu poikilocitoza, numar redus de
reticulocite - Maduva hipocelulare cu dominant maduvei galbene >70%
Aplazia medulara
- Sindrom hematologic caracterizat prin pancitopenie si hipocelularitate sau acelularitate medulara in absenta unui defect de maturare (dEf de vit B12 sau folat) def de diferentiere(sindr mielodisplazice) sau a unei invazii medulare fibrotice sau neoplazice
- Este rara
- Poate fi congenitala sau dobandita,fiecare grup avand patogenie
- Se datoreaza scaderii celulelor stem si deteriorarii nisei medulare
hematopoietice cu inlocuirea acesteia cu maduva galbena; - In forma dobandita mecanismul de producere este sugerat a fi immunologic prin activarea cel T citotoxice si cresterea apoptozei
Aplazia medulara dobandita - Medicamente apare la 2-3 luni dupa administrare
- Citotoxice (azatioprin , vincristine, adriamicina)
- Antibiotice: cloramfenicol , cotrimoxazole nitrofurantoin
- Anticonvulsivante
- Antiinflamatorii: fenilbutazona, diclofenac
- Antitiroidiene: carbimazol
- clorochin, saruri de aur
- Substante chimice : benzene
- Virale parvovirus B19, HIV , EBV virusuri hepatitice neidentificate dar nu ABCG,
varicela zoster - Imunologice (LES)
- Infectioase:tbc
- Sarcina
- HPN
Anemia aplastica congenitala
- Cea congenitala incidenta maxima intre 2-5 ani
- sindr Fanconi cu anomalii renale ale degetului mare trombocitopenie initial apoi pancitopenie; serie rosie este megalocitara
- Diskeratoza congenitala (tulburare a telomerelor) cu anomalii ale pielii
leucoplakie orala cu pancitopenie progresiva si macrocitoza - Sindromul Shwachman- Diamond cu defect in biogeneza ribozomilor cu insuficienta pancreatica exocrina si anomalii osose; neutropenie prin hipoplazie medulara granulocitara si macrocitoza
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
= Defect dobandit al unei gene din celula stem ce afecteaza eritropoieza Clinic are:
- hemoliza intravasculara tromboze vasculare si scaderea hematopoiezei
- Hemoliza este permanenta desi s-a presupus ca apare noaptea datorita
acidozei care induce activarea complementului. Hipercromia urinei se
datoreaza concentrarii nocturne
- Activarea plachetara se datoreaza reducerii NO si exocitozei unor vezicule cu
complexul de atac al complementului ce expun si fosfatidilserina
Sindr mielodisplazic
denumire data unui tablou clinic de anemie macrocitara cu evolutie spre leucemie acuta, cu presupusa cauza infectioasa
- Reprezinta un grup de boli hematologice clonale dobandite, caracterizate prin pancitopenie ca urmare a tulburarii maturarii seriei rosii, mieloide si sau megakariocitare
- Varful de incidenta este 70 ani
- Se datoreaza unor mutatii ale celulei stem mieloide induse de iradiere,
chimioterapie( la 3-5 ani dupa trat) sau virusuri. Expansiunea clonei induce apoptoza celorlalte serii. Deci dispoieza pe una sau mai multe serii si pancitopenie progresiva
Aspecte de diseritropoieza
- In sangele periferic:
* Macrocite ovalare cu nivele normale de vit B12 si folat
* Existenta a doua populatii eritrocitare una normal si alta dismorfa
* Microcite hipocrome cu depozite normale de fier
* Punctatii bazofile, siderocite, corpi Howell
- In maduva, precursori eritrocitari cu mai multe nuclee sau cu forme anormale
- Sideroblasti inelati
- Colorare citoplasmatica heterogena
Aspecte de dismielopoieza
- In sangele periferic
* Asincronism nucleocitoplasmatic; citoplasma bazofila
* hipo sau agranulatie
* modificari nucleare hipo sau hipersegmentare
* nuclee inelate
* citoplasma neomogen colorata
- In maduva
* modicari nucleare ale granulatiilor care pot lipsi si ale citoplasmei care
este neomogen colorata
* monocitoza
* localizare anormala in manunchiuri centrale si nu de-a lungul suprafetei
endosteale
Aspecte de dismegakariopoieza
- In sangele periferic
* plachete gigant
* anomalii ale granulatiilor: hipo sau agranutatie, fuziune
* micromegacariocite
- In maduva
* anomalii morfologice
* anomalii nucleare; nuclei bilobati sau multipli nuclei mici si separati
Clinica mielodisplaziei
- Clona anormala este deficitara functional
- Pot aparea:
* Anemie prin scurtatrea timp de viata sau prin raspuns anormal la eritropoietina
* Infectii prin defecte de aderenta: migrare anormala, defecte de fagocitoza, putere microbicida alterata
* Sindroame hemoragipare
Diagnosticul necesita determinare B12 si folat excluderea intoxicatiei cu metale grele, determinarea cupremiei, infectia cu parvovirus B19 tratamente chimioterapice recente,
Leucemia mielocitara cronica
- Boala hematologica ce rezulta dintr-o anomalie gentica, cromozomul
Philadelphia, ce induce expansiunea clonala a seriei granulocitare - Cromozomul Philadelphia reprezinta fuziunea a doua gene prin translocare
genei ABL de pe cr 9 langa gena BCR de pe cromozomul 22. - Proteina genei rezultata din fuziune, p210, are activitate tirozin kinazica
crescuta si efect antiapoptotic si determina proliferarea si reducerea
diferentierii seriei mieloide. - Incidenta maxima in jurul varstei de 50 ani
- Reprezinta 20% din cauzele de leucemie
Clinica leucemiei mielocitare cronice - Simptomele sunt de intensitate mica
- Sunt simptome generale, mai intense cu cat leucocitele sunt mai crescute, ca
oboseala, scaderea tolerantei la efort si scadere ponderala si simptome legate
de cresterea splinei si ficatului ca urmare a granulopoiezei extramedulare - Examenul de sange arata
- leucocitoza cu viraj la stanga pana la promielocit si uneori de rari mieloblasti
- bazofilie
- monocitoza si limfocitoza absoluta nu si procentuala * celule eritrocitare nucleate
- trombocite obisnuit normale
- Maduva este hipercelulara cu formele imature perivascular si periostal.
- Megacariocitele si reteaua de reticulina sunt crescute
- Mai apare hiperuricemie si uricozurie
Policitemia vera
- Este o boala hematologica caracterizata prin panmieloza si cresterea numarului eritrocitelor leucocitelor si eritrocitelor in sangele periferic datorate cresterii sensibilitatii unei clone de celule stem la eritropoietina
- Mutatia este la nivelul genei JAK (V617F) si aceasta determina autoactivarea receptorului pentru eritropoietina. Ca urmare eritropoieza este stimulate concomitant cu inhibitia apoptozei precursorilor eritroizi
- Simptomatologia este data de cresterea splinei
- Sangele periferic evidentiaza cresterea concentratiei de Hb(.18,5 barbat si 16,5
femeie) a HT a masei eritrocitelor peste 36ml/kg, leucocitoza, FAL crescut,
trombocitoza, eritropoietina scazuta, Vit B12 crescuta - Maduva evidentiaza panmieloza
- Uneori aspectul este de hipersplenism cu splenomegalie hipercelularitate
medulara si citopenie
Trombocitemia esentiala
- Este o boala hematologica clonala caracterizata prin trombocitoza sustinuta(>450000) si cresterea megakariopoiezei
- Cca 60% din pacienti au mutatia JAK2; exista sporadic si alte mutatii genetice inclusive a receptorului pentru trombopoietina
- Pacientii sunt descoperiti fie intamplator fie ca urmare a evaluarii unor tromboze vasculare, obisnuit digitale sau tromboze in diverse organe (mai ales Budd-Chiary sau tromboza de vena splenica) sau manifestari hemoragice gastrointestinale sau respiratorii sup. Splenomegalia este prezenta la 50% din pacienti
Trombocitemia esentiala- diagnostic
Sangele periferic
* trombocitoza; trombocite agglomerate in manunchiuri * nu exista bazofilie dar leucocitele pot fi crescute
* Eritrocitele normale
Maduva este hipercelulara datorita trombopoiezei.
Megacariocitele au diameter crescute si prezinta hiperlobulatie nucleara
Diagnosticul diferential se face cu sangerarea cronica, anemia hemolitica, inflamatia cronica, infectiile si neoplaziile nehematogene
Mielofibroza primitiva
- Este o boala mieloproliferativa caracterizata prin hematopoieza extramedulara si fibroza medulara
- Exista o crestere a celulelor stem hematopoietice pluripotente si orientate CD34 pozitive ce poate atinge valozarea de 300 de ori
- Celulele stem populeaza splina ficatul dar si alte organe ca seroasele, rinichii, caile urinare inferioare, intestinele, suprarenalele, plamani, mediastin, ganglioni, timus.
- Pot exista efuziuni de celule hematopoietice in craniu si spatiile epidurale
- In maduva exista o crestere a tesutului fibros dar fibroblastele nu sunt clonale.
Ele sunt stimulate de cytokine profibrogene in special de granulele alfa megakariocitare - Cauzele sunt necunoscute; se incrimineaza iradierea, chimioterapia virusuri, hormoni, cause imunologice
Clinica mielofibrozei primare - Incidenta maxima este spre 60 ani
- Simptomatologia poate fi absenta sau discrete cu oboseala, dispnee scadere
ponderala discomfort abdominal - Clinica este data de hematopoieza extramedula
- Splenomegalia cu una din cele mai mari spline din patologie
- hepatomegalie
- Obisnuit exista HTP prin fibroza perisinusoidala si prezenta hematopoiezei in
sinusoide cu complicatiile acesteia: - varice esofagiene
- encefalopatie portala
- hemoragie digestive prin varice rupte
Examenele de laborator - Sangele periferic;
- Seria rosie Dacriocite si alte forme bizarre
o Eritrocite nucleate
o Policromatofilie - Seria alba variabila numeric
o granulocite imature, blasti - Plachete variabile numeric
o modificari morfologice alaturi de cele normale - Maduva; fibroza, hipercelularitate granulo si megacariocitara si sinusuri
dilatate cu hematopoieza luminala - Leucocitele si trombocitele au anomalii functionale
- Tulburari imunologice; autoanticorpi celulari, nucleari, fosfolipide si
gamnaglobuline, limfocite reactive medulare crescute amiloidoza
