SEMIOLOGIA AP locomotor Flashcards
Tipuri de articulatii
A) Articulaţia sinovială:
- oasele nu se ating, mişcare liberă
- oasele sunt acoperite de cartilajul articular
şi separate de spaţiul sinovial, tapetat de membrana sinovială ce secretă mici cantităţi de lichid sinovial
- membrana sinovială este acoperită de capsula articulară, fibroasă, întărită de inserţiile ligamentelor
Exemple: umăr, şold, genunchi.
- articulatia sferoidala (suprafata convexa
in cavitate concava) – ex – umar, sold (permite multiple tipuri de miscare – flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie) - articulatia plana de tip “balama” – ex cot, articulatiile interfalangiene ale degetelor (permit miscare intr-un singur plan – flexie, extensie)
- articulatia condiliana – suprafetele articulare sunt convexe sau concave – ex (genunchi, articulatia temporo-mandibulara)
B) Articulaţia cartilaginoasă:
- puţin mobila, spaţiile dintre oase sunt ocupate de discuri fibrocartilaginoase care au în mijloc un nucleu pulpos ce serveşte de amortizor al şocurilor.
Exemple: artic. corpuri vertebrale, simfiza pubiană.
C) Articulaţia fibroasă:
- fixe, ţesut fibros sau cartilaginos în spaţiile osoase= craniu
Burse
Bursele sunt structuri saculare care inlesnesc miscarile articulare si au scopul de a scadea frictiunea si tensiunea intre structurile osoase si tendoane, muschi, ligamente si piele. Sunt spatii virtuale delimitate de membrana sinoviala care sintetizeaza o cantitate foarte mica de lichid sinovial cu scop lubrifiant (in context inflamator membrana sinoviala inflamata produce o cantitate crescuta de lichid sinovial) – aprox 160 burse in org uman
- burse superficiale (subcutanate) – situate in tesutul subcutanat adiacent pielii si oaselor – ex bursa olecraniana, prepatelara, retrocalcaneana
- burse profunde – situate intre muschi adiacenti sau intre oase si muschi si/sau tendoane (bursa subacromiana, suprapatelara, infrapatelara profunda, trohanterica, anserina)
!!! Bursele sunt native (prezente de la nastere) sau non-native (se dezvolta dupa nastere in urma stressului mecanic - ex bursa olecraniana e abs la maj copiilor sub 7 ani si se dezv ulterior)
1) Durerea (Artralgia)
Localizare:
Monoarticulară: infecţioasă, traumatică, diateza hemoragică (hemartroza),
metabolică (guta), degenerativă
Oligoarticulară (2-4 articulaţii): degenerativă (osteoartrita), poliartrite
inflamatorii cu prezentare oligoarticulară (artrita reactivă, SA)
Poliartrite (≥ 5 articulaţii): inflamatorii (PR, LES), non-inflamatorii
(infecţioase, osteoartrite, hemocromatoza
Caracter
Migrator - (RAA, leucemie, artrita gonococică, sarcoidoza, PR juvenilă)
Fix
Debut (eventual dc se asociaza cu un eveniment traumatic) – acuta / cronica; permanenta / intermitenta
- Intensitate
- Periodicitate
Artropatii inflamatorii (artrite): ↑ dimineaţa şi după repaus articular - se ameliorează dacă articulaţia este folosită (PR,SA)
Artropatii degenerative (artroze): ↑ în cursul zilei pe măsură ce articulaţia este folosită, se ameliorează în repaus
Tendinita: ↑ dimineaţa cu ameliorare către prânz
- Factori de exacerbare: exerciţiu, mers, etc
- Simetrie (PAR) / Asimetrie (ARe)
- Iradiere: sdr de compresie nervoasă
- Resimţită articular sau periarticular
- Frecvenţa: permanentă, remisie completă, pusee, recidive
2) Fenomene inflamatorii asociate
- Eritem
Infecţii
Traumatisme
Depuneri de cristale
- Tumefactie (cresterea in volum a articulatiei)
Difuz
Localizat: colecţii lichidiene, bursita
Leziune structuri vascularizare (os, ligamente) -> tumefiere rapidă, sângerare
intraarticulară
Leziune structuri avasculare (menisc, cartilaj articular) -> tumefiere lentă,
efuziune reactivă produsă în ore sau zile
- Caldura locala
Varsta de peste 60 de ani
Osteoartrita/artroza
Guta
Polimialgie reumatica
Fractura osteoporotica
Artrita septica bacteriana
Varsta pana la 60 de ani
tendinita/bursita
Artrita gutoasa
Poliartrita reumatoida
Artrita psoriazica
Artrita reactiva
Artrita septica ca gonoree sau boala Lyme
Articulaţia umărului
- 3 articulaţii:
Gleno-humerală
Sterno-claviculară
Acromio-claviculară - Mobilizare:
Abducţie/Adducţie
Flexie/extensie
Rotaţie internă/externă
Circumducţie - Cauze durere umăr:
Mm. rotatori (supraspinos, infraspinos):
o degenerativă
o ruptura de tendon o tendinita
Bursa subacromială: o poliartrita
o bursita
Capsula
o capsulita adezivă (“umarul îngheţat”)
Cap humeral:
o tumora
o osteonecroza
Articulaţia cotului
- 3 articulaţii:
Humero-ulnara
Radio-humerala
Radio-ulnara - Mobilizare:
Flexie/extensie
Pronatie/Supinatie Examinare: - Inspectie – tumefactie Bursita
Artrita - Palpare
Durere
o Epicondilita
o Luxatie
o Fractura Noduli (PR)
Articulaţiile carpului si mana
Articulaţiile
- Carpului
* Radio-carpiana
* Radio-ulnara distala
* Intercarpiene
- Mainii
o Sindrom de tunel carpian. Semne: Scade abductia policelui
Semnul Tinel – percutia n median in tunelul carpian → dc apar parestezii e pozitiv
Manevra Phalen – flexia mainii pe antebrat 1 minut
Articulaţia coxo-femurala
Mers – leganat
o Luxatia de sold o Artrita
o Pareza
Miscari
o Flexie/Extensie
o Abductie/Adductie
o Rotatie : Interna/Externa
Puncţia articulară: Lichid articular
- Aspect macroscopic:
transparent – artropatii degenerative
tulbure – proces inflamator
hemoragic – traumatism, tumori sinoviale, hemofilie
opalescent – PR
albicios – gută, pseudogută - Biologic:
glucoza ↓: artrită septică, PR, TBC
identificare cristale
complement ↓: LES, PR
examen bacteriologic
celularitate:
> 20.000 /ul -> artrită septica
< 200 /ul -> normal
cultură din lichidul articular – identificarea agentului infecţios
Diagnostic diferential dintre afectare periarticulara si articulara
- afectare articulara
(capsula articulara, cartilaje, sinovie, ligamente intra-articulare, os juxta-articular) - afectarea articulara = durere la niv intregii artic
Tumefactie
Crepitatii
instabilitate articulara sau deformare articulara
limitare atat a miscarii active cat si a miscarii pasive (sec durerii sau
stiffness-ului) - afectare periarticulara
(ligamente peri-articulare, tendoane, burse, muschi, fascii, oase, nervi, piele)
- afectare periarticulara = durere focala sau chiar punctiforma in zone adiacente structurilor
articulare
rareori se asociaza cu tumefactie sau instabilitate articulara sau deformare
limitarea miscarii active
AFECTARI ca bursita, fibromialgii, polimialgie reumatica
Bursita
-iritatia / inflamatia burselor
- Inflamatia sinoviei => hiperproductie de lichid sinovial -> bursa devine un spatiu real
- Mai frecvente la adulti decat copii, incidenta egala femei vs barbate - Cauze
Traumatism
Suprasolicitare mecanica cronica
!!! Asimetriile de mecanica pot cauza bursita la distanta – ex gonartroza severa cu mers defectuos poate induce bursita peritrohanteriana contralaterala)
Infectie (bursita septica)
Boli reumatologice (ex guta, PAR)
PARTICULARITATI poate fi asociata cu caldura, dureri la palpare, tumefactie, eritem
- Caldura locala este in mod particular asociata cu bursitele infectioase – rar poate
aparea si in bursitele inflamatorii (gutoase sau boli sistemice inflamatorii) - Febra poate aparea de obicei in asociere cu bursitele infectioase, dar numai in 20%
cazuri si foarte rar in bursitele gutoase
-> Investigarea bursitei
Bursita cu suspiciune de cauza infectioasa / inflamatorie
=> se punctioneaza simplu dc este o bursa usor accesibila (olecraniana, subacromiala,
prepatelara) sau sub ghidaj imagistic pt bursele greu accesibile (iliopsoas, trohanterica) Bursita fara suspiciune infectioasa / inflamatorie
=> imagistica – ecografie parti moi / RMN
> Tratamentul bursitei
- Repaus
- Comprese cu gheata
- AINS
- Pt bursitele associate bolilor inflamatorii sistemice – corticoterapie po / corticoid
injectabil intra - bursal
Tendinopatiile
- Cauze
Suprasolicitare mecanica (cea mai frecvente cauza)
Afectare medicamentoasa – fluorochinolone / statine – tendinita sau ruptura
tendon
Boli metabolice – depozite de calciu-apatite
Boli inflamatorii sistemice
MANIFESTARI - durere la inceperea activitatii fizice, ulterior pe parcursul efortului durerea scade si reapare la intensitate crescuta la cateva ore sau zile
Pierderea functiei
Sunt frecvent bilaterale
- Factori de risc (se poate observa crestera in volum al tendomnului)
Intrinseci – tin de pacient – cel mai frecvent – varsta > 35 ani
o Medicatie – corticoterapie, fluorochinolone, inhibitorii de aromataza o Prezenta bolilor metabolice
cel mai frecv DZ – de obicei sunt afectate mai multe tendoane si sunt frecvent refractare la trat
dislipidemia
hiperuricemia
supraponderalitatea
Extrinseci – volumul de suprasolicitare
A) Tendinopatia de coafa a rotatorilor
- Aprox 62% incidenta peste 80 ani
Alti fact risc – obezitate, DZ, dislipidemie - Cauze ale tendinopatiei de coafa a rotatorilor
Mecanisme extrinseci – mecanice – fortele compresive repetate in cursul
efortului de catre struct inconjuratoare
Mecanisme intrinseci
o compromiterea sistemului microvascular -> zona “critica” de avascularizatie (miscrile sustinute cu mainile deasupra capului)
o varsta – odata cu inaintarea in varsta tendoanele sufera microleziuni, calcificari si proliferare fibro-vasculara
Durerea lat de m deltoid care poate fi rotunda mai ales la ridicarea mainilor peste cap intre 60 si 120 de grade dupa care dispare
Prezinta durere la palpare, vizibil atrofia m infraspinos si supraspinos si e prezent diskinezia scapulei
Testul Neer. Testul Hawkins- Kennedy
Tendinopatiile cotului (epicondilita)
- Factori de risc
Fumatul
Obezitatea
Varsta > 45 ani
Miscari repetitive mai mult de 2 ore pe zi
Lucru cu greutati > 20kg
Tendinopatia laterala
- Durere la palpare la nivelul epicondilului lateral si la nivelul mm extensori proximali ai artic pumnului
- Durere la extensia pumnului sub rezistenta (cu cotul in extensie)
- Durere la flexie pasiva terminala a pumnului (cu cotul in extensie)
Tendinopatia mediala – Examen obiectiv
- Durere localizata la nivelul epicondilului medial si grupului de muschi flexori proximali ai pumnului
- Durere la manevra de flexie activa a pumnului in pronatie cu rezistenta impusa de examinator
- Durere la manevra de extensie pasiva in artic RCC in pronatie
Tendinopatia de tendon ahilean
=durere la nivelul intregului tendon si redoare in special dimineata la primii pasi, se accentueaza la efort sustinut si se remite in repaus; instalata acut (zile)
arc plantar inalt sau platfus
Pt dg dif bursita – se prinde tendonul intre 2 degete si cu aratatorul celeilate maini se aplica presiune superior de calcaneu – dc apare durere => bursita retrocalcaneana
o Caldura locala – tendinita / bursita
Testul Thompson
- = ruptura COMPLETA tendon ahilean
Durere brusc instalata la miscare active
Limitarea miscarii
Durere la palparea tendonului
Hematom peri tendon
Tumefactia tendonului sau defect de continuitate (de obicei la 2-6 cm de insertie) – pot fi mascate de edemul de vecinatate sau de hematom
Aliniere deficitara a plantei
Test Thompson pozitiv
Entezita
= locul de insertie al ligamentelor, tendoanelor, capsulelor articulare si fasciilor la nivelul oaselor
- Sunt zone intens vascularizate -> sunt predispuse la infectii sau afectiuni autoimune cu depozite de antigen
- Dintre bolile autoimune, cele mai frecvent asociate cu entezite sunt spondilartropatiile – zonele cele mai frecvent afectate sunt insertia fasciei plantare si regiunea tendonului ahilean
- Simptome
Durere spontan si la palpare
tumefactie
Fasceita
- Modificari
degenerative / proliferative
Contractura Dupuytren
- > 80% din pacienti sunt barbate
- Cel mai frecvent peste varsta de 50 ani
- Cel mai frecvent afecteaza zona degetelor 4 si 5
- Evolueaza cu agravare progresiva
- Debuteaza ca zona de ingrosare palmara care poate fi ocazional dureroasa
- Contracturile ulterioare sunt nedureroase
- Rar poate asocia tenosinovita care este dureroasa
Sindroame articulare
- Sd de artrită:
- Dureri vii, intense
- Semne inflamatorii locale
- Fen. generale: febră, VSH ↑, Fbg↑
- Interlinii articulare sensibile - Sd de artroză:
- Durere surdă, recidivantă, accentuata de mişcare, calmata de repaus
Fără semne inflamatorii locale sau fen generale
Meteodependente
>40ani
Cracmente
Obiectiv: osteofite, noduli Heberden, Bouchard
→ afectare < 3 artic => mono / oligoartrita inflamatorie cronica - infectie asimptomatica
- artrita psoriazica
- sd Reiter= infectie in alta parte a corpului cu inflamarea articulatiei
- artrita juvenila paucisimptomatica
→ afectare > 3 artic => poliartrita cronica inflamatorie - asimetrica
- artrita psoriazica - sd Reiter= durere si umflare articulara
- simetrica= poliartrita rematoida
Osteoartrita (artroza)
= cea mai frecventa forma de afectare articulara; debut > 40 ani
- majoritatea pacientilor au ca manifestari principale durerea si limitarea mobilitatii
- Unele manifestari variaza mult intre pacienti – varsta debutului / ordinea artic
afectate / progresia bolii -> poate varia de la forme asimptomatice (modificari decelate la examene imagistice de rutina) pana la forme care altereaza profund calitatea vietii limitand major mobililitatea
Artrita monoarticulara
- Date importante de anamneza
Varsta
Sex
Traumatisme recente / intepaturi de insect / calatorii
Dieta / alcool / utilizare de droguri
Medicatie - ! Imunosupresoare
Istoric familial de afectare articulara
Istoric personal de afectare articulara - Manifestari
Durere
Tumefactie, caldura locala, eritem
Scaderea mobilitatii partiala / complete
Uneori febra sau alte manif sistemice - Debutul durerii
Secunde - minute – traumatism / fractura / dislocare / corp strain
Hh – zile – infectie / artrita cu cristale
Zile – sapt – afectare cronica – poliartrita reumatoida etc
Complicatii
1. Artrita septica
Osteomielita
Necroza
Eroziuni osoase
Sepsis -> deces
Ankiloza fibroasa
2. Guta
- Tofi
- Inflam articulara cronica + eroziuni / deformari / ankiloza
- Litiaza / boala cronica de rinichi
Reumatismul articular acut (RAA)
Def: boală inflamatorie sistemică a ţesutului conjunctiv datorată unui răspuns imun anormal la o infecţie faringo-amigdaliană anterioară cu STREPTOCOC BETA- HEMOLITIC GRUP A.
Clinic:
manif după 3 săpt de la infecţie
Criteriile Jones:
o majore: cardita(miocardita, endocardita), artrita, coreea Sydenham(mişcări involuntare ale feţei şi mb, dificultati de scriere si vorbire), noduli subcutanaţi, eritemul marginat
ominore:febra,artralgia,↑intervalPR,↑reactanţidefazăacută (VSH, PCR)
- diagnostic + : dovada infecţie Streptococ gr A (cultură, ASLO, Ac anti DNA-za B, antigene streptococice) şi 2 criterii majore sau 1 M şi 2 m
Artrita gutoasă
Def: inflamaţie acută apărută prin prezenţa în lichidul sinovial de cristale de urat monosodic monohidrat;
- Durere bruscă, violentă, predominant nocturnă
- Articulaţia MTF haluce (podagră), gleznă, cot, genunchi
- Tofi gutoşi – depuneri tegumentare: helix ureche, falange, bursa prepatelară,
olecraniu
- Obezi, consum de carne, alcool (bere, spirtoase)
- Deformantă, neanchilozantă
- Nefropatie urică, litiaza renală, tumori uroteliale
- Sdr.metabolic (HTA, dislipidemie, obezitate, intoleranţă la glucoză/DZ)
Artrita reumatoidă
Boală inflamatorie cronică sistemică de etiologie neprecizată, afectează mai frecvent femeile, incidenţa maximă 20-60 ani.
Clinic:
- redoare matinală
- poliartrita simetrică, articulaţii mici, degete fusiforme
- semne inflamatorii articulare, redoare matinală, ↑ nocturnă
= articulaţii afectate:
-radiocarpiene, MCF: mâna în “spate de cămilă”, deviaţie cubitală a degetelor, degete în “gât de lebadă”, butonieră, atrofie interosoşi, eminentă tenară şi hipotenară
-MTF: aplatizare picior, halux valgus şi devierea externă a celorlalte degete “în gheară” sau “în ciocan”
-coloana cervicală: subluxaţie atlanto-axială - artrita deformantă (subluxaţii articulare), anchilozantă
Manifestări extraarticulare:
-Anemie uşoară, normocromă, normocitară
-Sdr.Felty (PAR + splenomegalie + leucopenie)
-noduli subcutanaţi
-tenosinovite şi bursite
-pulmonare: pleurită, revărsat pleural, fibroză pulmonară, noduli pulmonari, bronşiolita obliterantă, -Sdr.Caplan (fibroză pulmonară masivă)
-neurologică: mononevrită, neuropatie periferică, mielopatie cervicală;
-cardiacă: pericardită
-oculare: episclerită, Sdr.Sjogren, keratoconjunctivită sicca
-vasculite
-cutanate: pioderma gangrenosum, eritem palmar amiloidoză
-manifestări sistemice: febră, adenopatii, scădere ponderală
Spondilartropatii
Artrite ce implică articulaţiile sacro-iliace, cu afectare periferică asimetrică, oligoarticulară
Seronegative = absenţa factorului reumatoid (FR)
Ag HLA - B27 pozitiv
Cuprind: spondilita ankilozantă, artrita reactivă, artrita psoriatică
Spondilita ankilozantă
Bărbat, tânăr 15 - 40 ani
Debut insidios cu durere lombară joasă accentuată dimineaţa cu durată > 30 min şi în repaus, ameliorată de mişcare – durată peste 3 luni
Sciatica în basculă
Forma centrală: reducerea mobilităţii coloanei vertebrale prin calcificarea lig intervertebraleà “coloana în şină de tramvai” sau “coloana de bambus”, rigidă => împiedică expansiunea toracică
Forma periferică: artrită de genunchi, gleznă, cot şi entesite
Forma mixtă: axială şi periferică
Rx: iniţial modificări de sacroileită bilaterală
- Manifestări extraarticulare: uveită, CV (BAV), boală pulmonară restrictivă, amiloidoză şi afectare renală sec, osteopenie, osteoporoză
Lupusul Eritematos Sistemic
Boală inflamatorie sistemică ce se caracterizează prin apariţia de Ac anti nucleari şi anticitoplasmă ce afectează predominant pielea, articulaţii, rinichi, sistem nervos, celule sanguine
Clinic:
Generale: febră, scădere ponderală, astenie Musculoscheletal:
artrita/artralgie articulaţii mici, asimetric, durerea disproporţionată cu tumefacţie
Cutanat: rash malar (vespertilio), lupus discoid, fen. Raynaud, livedo reticularis (afectare pereti arteriali), telangiectazii (dilatarea sinuoasa a capilarelor cutanate), purpură
CV: endocardita Libman – Sacks, vasculita
Pulmonar: revărsat pleural, pneumonită, HTP Hematologic: anemie, trombocitopenie, leucopenie Renal: hematurie, leucociturie, proteinurie, SN, IRC
Sclerodermia
Boală sistemică ce se caracterizează prin îngroşarea tegumentelor, fibroză tisulară şi
inflamaţie cronică în organe şi vasculopatie fibroproliferativă
Clinic:
îngroşare, îngustare şi indurare simetrică a pielii degetelor şi cea proximală
articulaţiilor metacarpo - şi metatarsofalangiene afectarea extremităţilor: cap, gât
Sclerodactilie (subtierea degetelor mainii)
cicatrici digitale post ulceraţii
fibroza pulmonară
telangiectazii
Sdr.Raynaud (tulburare care provoacă scăderea fluxului sanguin la degetele de la mâini)
afectare musculoscheletală: artralgii, mialgii, diminuarea mobilităţii articulare şi contracturi în flexie ale articulaţiei, slăbiciune musculară
afectare esofagiană: disfagie, esofag în baghetă de sticlă
Osteoartrita
- cea mai frecventă afectare articulară considerată a fi “degenerativă”, apare prin afectarea cartilajului articular dar şi a osului subcondral şi a sinoviale
- afectează predominant artic. ce susţin “greutăţi”: genunchi, şold, coloana cervicală şi lombară, picior
- FF: vârsta, obezitatea, traumatisme, utilizarea repetitivă, infecţii, depuneri de cristale, acromegalia, tulburări neuropatice (diabet, tabes dorsalis), luxaţia congenitală de şold
- mâna: artic distală IFL (noduli Heberden), artic proximală IFL (noduli Bouchard)
- coloana: osteofite
- cracmente articulare
Periartrita scapulo-humerala
- Sindrom clinic caracterizat prin dureri ale umarului + redoare
- Anat-pat: Leziuni degenerative / inflamatorii (necroze + calcificari) ale tendoanelor : supraspinosului bicepsului
Clinic: - Umarul dureros simplu
Dureri moderate
Semnul Resortului: abductie pana la 450
Anat-pat: leziuni degenerative ± calcificari - Umarul dureros acut
Debut brutal:
o Dureriatroce
o Impotentatotala
Anat-pat:
o Tendinita acuta
o Bursita acuta
Orice miscare activa: imposibila
o Durere
o Contractura
-Umarul blocat
Debut:
o Dureri moderate care evolueaza lent
Durerea dispare + mobilitate completa abolita
Anat-pat:
o Capsulita retractile
-Umarul pseudoparalitic
Anat-pat:
o Ruptura intinsa (spontana/traumatica) a tendoanelor muschilor
rotatori)
Clinic: ridicarea activa a bratului imposibila:
o miscarea pasiva este posibila
Lombosciatica prin leziuni discale
Definitie: durere in regiunea lombara, iradiata de-a lungul membrului inferior
a. Discartroza
- Degenerescenta fara ruptura de inel fibros
- Clinic - durere:
Localizata, moderata spre intensa
Caracter mecanic
b. Leziuni discale cu ruptura inelului fibros
A. Fisura si ruptura posterioara incomplete
- Nucleul pulpos preseaza ligamentul longitudinal
- Clinic : lumbago acut
- Ruptura completa posterior
Prolaps discal
Nucleul pulpos irita o radacina a sciaticului
Clinic
Nevralgie sciatica prin conflict disco-radicular
Debut brutal dupa ridicare de greutati
Durere
o Accentuata de tuse
o Calmata de decubit
o Semnul “Soneriei”
sdr.piramidal (AVC)
hemiplegie, tetraplegie, paraplegie, diplegie, monoplegia
Ce poate cauza scaderea fortei musculare
-afectare neuron motor
-miastenia gravis
-intoxicatie cu organo-fosforice
-botulism
-dermatomiozita=miopatie inflamatorie idiopatică ce afectează şi pielea, articulaţiile, esofagul, plămânul
-Polimiozita
-Miopatii endocrine: hipo / hipertiroidism, boala Cushing, boala Addison
-dezechilibre electrolitice
Ce poate cauza deformarile osoase
-boli genetice
-sifilis congenital
-anemii hemolitice congenitale
-paget osoasa ce reprezita ingrosarea calotei cu deformare de bazin si torace
-mielom- deformari asociate cu zone de osteoliza
-rahitism
-osteomalacia - lipsa mineralizarii matricii osoase
-osteoporoza
