PNEUMONIAS Flashcards
Principais germes infecciosos de Pneumonia em pacientes com histórico de DPOC:
Streptococcuspneumoniae, H. Influenzae,
M. Catarrhalis e
Legionella.
Quais são as frequências respiratórias que determinam o diagnóstico de pneumonia em crianças?
⟹ Até os 2 meses:
⟹ De 2 meses a menos de 12 meses:
⟹ 12 meses até 5 anos:
⟹ Até os 2 meses: FR ≥ 60 ipm
⟹ De 2 meses a menos de 12 meses: FR ≥ 50 ipm
⟹ 12 meses até 5 anos: FR ≥ 40 ipm
Os sinais de perigo dependem da faixa etária do paciente, observe:
A) Para menores de 2 meses:
B) Para as maiores de 2 meses:
C) Para “todos” (qualquer idade)
A) Para menores de 2 meses:
1 - FR ≥ 60 irpm.
2 - Tiragem subcostal.
3 - Febre alta ou hipotermia.
4 - Recusa do seio materno por mais de três mamadas.
5 - Sibilância, estridor em repouso.
6 - Sensório alterado com letargia.
7 - Sonolência anormal ou irritabilidade excessiva.
B) Para as maiores de 2 meses:
1 - Estridor em repouso.
2 - Recusa de líquidos (dificuldade para ingerir líquidos).
3 - Convulsão.
4 - Alteração do sensório.
5 - Vômito incoercível.
C) Para “todos” (qualquer idade):
- sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência, batimentos de asa do nariz e cianose central),
- sinais de infecção grave como tempo de enchimento capilar lentificado,
- saturação de oxigênio abaixo de 92%.
- Principal agente causador de pneumonia lobar =
- Principal tipo histopatológico das pneumonias em geral =
- Principal tipo histopatológico das pneumonias PNEUMOCÓCICAS =
- Principal causa de pneumonia lobar = PNEUMOCOCO.
- Principal tipo histopatológico das pneumonias em geral = BRONCOPNEUMONIA.
- Principal tipo histopatológico das pneumonias PNEUMOCÓCICAS = BRONCOPNEUMONIA.
Pneumonia “atípica” é simplesmente aquela causada por um germe atípico (e não mais por características clínicas, como se definia no passado). E quais são estes germes? São os micro organismos que não podem ser isolados pelas técnicas de cultura em meios convencionais, não podem ser detectados pela coloração com Gram e não podem ser tratados com β- lactâmicos.
A) Patógenos bacterianos típicos
B) Micro-organismos atípicos
A) Patógenos bacterianos típicos
❯ S. pneumoniae.
❯ Haemophilus influenzae.
❯ S. aureus.
❯ Bactérias Gram-negativas, como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
B) Micro-organismos atípicos
❯ Mycoplasma pneumoniae.
❯ Chlamydia pneumoniae.
❯ Espécies Legionella.
❯ Vírus respiratórios, como influenza, adenovírus e vírus sinciciais.
DEFINIÇÃO
PAC:
PN (NOSOCOMIAL):
PAC: fora dos hospitais ou até 48h da admissão.
PN (NOSOCOMIAL): aparece 48h após admissão hospitalar.
Agentes etiológicos de PAC (em ordem decrescente de frequência), para Pacientes AMBULATORIAIS,
❯ S. pneumoniae.
❯ Mycoplasma pneumoniae.
❯ Haemophilus influenzae.
❯ Chlamydia pneumoniae.
❯ Vírus respiratórios.
Agentes etiológicos de PAC (em ordem decrescente de frequência), para Pacientes HOSPITALIZADOS, Fora da UTI
❯ S. pneumoniae.
❯ Mycoplasma pneumoniae.
❯ Chlamydia pneumoniae.
❯ Haemophilus influenzae.
❯ Espécies Legionella.
❯ Vírus respiratórios
Agentes etiológicos de PAC (em ordem decrescente de frequência), para Pacientes HOSPITALIZADOS, Na UTI
❯ S. pneumoniae.
❯ S. aureus.
❯ Espécies Legionella.
❯ Bastonetes Gram-negativos.
❯ H. influenzae.
Principal agente etiologico de PAC em portadores de DPOC →
H. influenzae é o mais comum
Mecanismos da infecção pulmonar na PAC
(1) Aspiração: pulmão direito mais acometido → segmento posterior do lobo superior, seguido pelo segmento superior do lobo inferior (segmento 6) → Atenção: algumas referências invertem esta frequência.
(2) Inalação.
(3) Hematogênica.
A Síndrome de Mendelson é considerada uma =
Pneumonite Aspirativa.
Cuidado! Não é pneumonia! Emprega-se com muita frequência antibioticoterapia sem indicação nestes casos. A pneumonite química se manifesta horas após o episódio de macroaspiração; a pneumonia bacteriana, se ocorrer, apenas após alguns dias (período de incubação)
Dentre as Manifestações clínicas de PAC por micro-organismos típicos: exemplo clássico = S. pneumoniae, há uma instalação hiperaguda, calafrios, febre alta (39 a 40ºC), dor pleurítica e tosse com expectoração purulenta.O exame físico varia desde estertores inspiratórios até uma síndrome de consolidação e/ou de derrame pleural. O Laboratório pode ter leucocitose com desvio para a esquerda ou leucopenia, hipoxemia com alcalose respiratória. Atenção com idosos e pacientes muito debilitados → quadro clínico inespecífico, apenas com desorientação e prostração.
O principal exame a ser solicitado para definição diagnóstica nesses casos é
RX de tórax em incidência posteroanterior
Dentre as Manifestações clínicas de PAC por micro-organismos atípicos, temos uma instalação subaguda. Lembra uma virose respiratória prolongada. Tosse seca por várias semanas (pode ser produtiva). Agente + comum = Mycoplasma pneumoniae , seguido pela Chlamydia pneumoniae . Lab.: apenas 20% com leucocitose neutrofílica. Radiografia torácica com infiltrado maior que o esperado (dissociação clinicorradiológica):
broncopneumônico ou tipo intersticial reticular ou reticulonodular;
O microorganismo atípico que cursa como exceção a essa clínica é
Legionella pneumophila é a exceção! Início agudo, com febre alta e evolução para grandes áreas de condensação pulmonar de pneumonia lobar, bem diferente das pneumonias por micoplasma ou clamídia. MUITO GRAVE! Pode cursar com hiponatremia e elevação de enzimas hepáticas.
❯ Manifestações extrarrespiratórias do M. pneumoniae:
(1) Miringite Bolhosa – presença de vesículas na membrana timpânica; ocorre em apenas 5% dos casos, mas é extremamente sugestivo deste agente;
(2) Anemia Hemolítica por crioaglutininas;
(3) Eritema Multiforme major (Síndrome de Stevens-Jonhson) –
(4) Fenômeno de Raynaud – pelo espasmo das pequenas artérias digitais desencadeado pelo frio. O mecanismo está relacionado também à presença das crioaglutininas;
(5) Outras – miocardite, pericardite, distúrbios de condução, ataxia cerebelar, síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, neuropatias periféricas, poliartralgias, poliartrite
Agente causador da Pneumonia do lobo pesado, geralmente em alcoólatras ou diabéticos.
Klebsiella pneumoniae (pneumonia de Friedlander),
Agente causador da Pneumonia Comunitária que tem RX tórax com Pneumatoceles:
Staphylococcus aureus.
Agente causador da Pneumonia redonda (pseudotumor), mais comum em crianças
Streptococcus pneumoniae
Agentes causadores de um tipo de Pneumonia Comunitária que cursa com Necrose Parenquimatosa, com formação de cavitações/abscessos -
anaeróbios (aspirativa),
Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus e
Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro)
Pneumonia Comunitária pode ser complicada com Derrame pleural. Os principais agentes causadores, são
→ 25 a 50% das PNM por pneumococos e
→ até 55 a 95% naquelas por Streptococcus pyogenes.
Diagnóstico de PAC é feito pela Clínica + exame físico + radiografia com infiltrado pulmonar. O diagnóstico Padrão-ouro é pela
Biópsia a céu aberto ou guiada pela toracoscopia endoscópica .
Atualmente, sobre as PACs, A pesquisa sobre agente etiológico NÃO deve atrasar o início da antibioticoterapia empírica: coletar culturas caso indicado → iniciar ATB imediatamente depois, antes do resultado dos exames.
Essa pesquisa de agente etiológico só é preconizada em pacientes internados. Sobre esses exames,
- *❯ Escarro (Gram e cultura):**
- *❯ Hemoculturas:**
- *❯ Teste do antígeno urinário pneumocócico:**
- *❯ Teste do antígeno urinário da Legionella sorotipo 1:**
- *❯ PCR de material coletado por swab nasofaríngeo:**
- *❯ Sorologia:**
- *❯ Broncoscopia para coleta de LBA/escovado:**
/
❯ Escarro (Gram e cultura): pacientes internados com PAC grave (indicação de internação em
UTI) ou que estão recebendo tratamento empírico com cobertura para MRSA ou Pseudomonas, que tenham fatores de risco ou história de colonização por esses patógenos; ou que tenham sido internados e utilizado antibiótico parenteral nos últimos 90 dias. No caso dos entubados, não utilizaremos o escarro para Gram e cultura, mas sim o aspirado endotraqueal. Lembrar que o escarro confiável tem > 25 neutrófilos polimorfonucleares e < 10 células epiteliais por campo.
❯ Hemoculturas: pacientes internados neutropênicos, asplênicos, com deficiência do complemento, DRC ou em casos de PAC grave. Algumas referências acrescentam pacientes que estão recebendo tratamento empírico com cobertura para MRSA ou Pseudomonas.
❯ Teste do antígeno urinário pneumocócico: apenas em pacientes com PAC grave.
❯ Teste do antígeno urinário da Legionella sorotipo 1: pacientes com PAC grave ou com história epidemiológica que sugira Legionella (ex.: surtos, viagem recente).
❯ PCR de material coletado por swab nasofaríngeo: quando houver qualquer suspeita de infecção viral, mas também pode detectar infecções por Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e micobactérias.
❯ Sorologia: depende de uma elevação do IgM em pelo menos quatro títulos entre a fase aguda e a convalescença, não sendo um exame tão útil na prática.
❯ Broncoscopia para coleta de LBA/escovado: pneumonia não responsiva aos antibióticos ou pneumonia em imunodeprimidos. Nos casos de pneumonia comunitária grave, com indicação de UTI, a indicação é relativa.
A Avaliação de gravidade da PAC pode ser feita pelo Score CURB-65
C = / 1 PONTO
U = / 1 PONTO
R = / 1 PONTO
B = / 1 PONTO
65 = / 1 PONTO
C = rebaixamento nível consciência / 1 PONTO
U = ureia >/= 43/ 1 PONTO
R = FR >/= 30 / 1 PONTO
B = baixa pressão PAS < 90 ou PAD < 60 / 1 PONTO
65 = idade >/= 65 anos/ 1 PONTO
