Doenças das Vias Biliares

Question 1

A árvore biliar é formada pela vesícula, ducto cístico, ducto hepático comum (resultante da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo) e ducto colédoco ou ducto biliar comum (união do ducto hepático com o cístico). A vesícula biliar é ainda dividida anatomicamente em:

Answer 1

fundo, corpo, infundíbulo e colo

Question 2

Quanto aos ductos hepáticos, cada um seresponsabilizará pela drenagem de determinadossegmentos do fígado. O ducto esquerdo,encarregado da drenagem dos segmentoshepáticos_________. O direito, dos segmentos ____________.

Answer 2

Esquerdo: II, III e IV.Direito: V, VI, VII e VIII.

Question 3

Ligamento hepatoduodenal contém 3 estruturas:

Answer 3

1. Ducto hepático comum (anteriormente), 2. Artéria hepática e a 3. Veia porta (posterior).

Question 4

O Triângulo de Callot (hepatocístico) é composto por:

Answer 4

1. Ducto hepático comum (via biliar)2. Borda inferior do fígado e o 3. Ducto cístico.

Question 5

Dentre os entero-hormônios, qual está relacionado à inibição da contração da vesícula biliar?

Answer 5

Peptídeo YY.

Question 6

O melhor exame para detectar cálculos na vesícula biliar (colelitíase), com sensibilidade e especificidade altíssimas, superiores a 95%, é

Answer 6

USG abdome

Question 7

Vamos então considerar que a USG do nosso paciente tenha revelado dilatação da árvore biliar e, portanto, apontado para uma icterícia obstrutiva extra-hepática. Assim, estaremos diante basicamente de duas possibilidades principais:

Answer 7

(1) Litíase Biliar (Coledocolitíase)(2) Tumores periampulares (O mais comumé o tumor de cabeça de pâncreas)

Question 8

Ao exame clínico, o sinal mais importante para diferenciação entre as causas de colestase é o

Answer 8

SINAL DE COURVOISIER: vesícula biliar distendida e palpável, porém indolor.

Question 9

ICTERÍCIA FLUTUANTE (intermitente), pensar em:

Answer 9

Coledocolitíase

Question 10

ICTERÍCIA PROGRESSIVA / indolor / idoso/ emagrecimento/ Sinal de Courvoisier -Terrier, pensar em

Answer 10

Neoplasia (principal é tumor cabeça de Pâncreas)

Question 11

A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) consiste na passagem de um endoscópio através da Ampola de Vater e aplicação de contraste nas vias biliares. É o exame padrão-ouro para o diagnóstico de:

Answer 11

Coledocolitíase

Question 12

A CPRE é um exame invasivo, tendo como principaiscomplicações 2:

Answer 12

Colangite e a Pancreatite

Question 13

Se icterícia colestática, deve-se diferenciar de causas Intra e Extra hepáticas. Se a hipótese for Coledocolitíase, principal exame a ser realizado é:

Answer 13

CPRE

Question 14

Se icterícia colestática, deve-se diferenciar de causas Intra e Extra hepáticas. Se a hipótese for Neoplasia, o principal exame a ser realizado é:

Answer 14

TC de abdome com contraste (o grande papel da TC na icterícia obstrutiva é avaliar os tumores periampulares, como o Ca de cabeça de pâncreas.

Question 15

Apenas 15% dos cálculos biliares são visualizadospor esta técnica. O maior valor é diferenciar outros diagnósticos em quadros agudos como úlcera perfurada, obstrução intestinal ou pneumonia do lobo inferior direito. Estamos falando de:

Answer 15

Radiografia de Abdome

Question 16

É um exame OBSOLETO, totalmente substituídopela USG e pela cintilografia de vias biliares. Atualmente, talvez a única indicação para este exame esteja no planejamento da terapia com agentes de dissolução dos cálculos (que são administrados por via oral). Estamos falando de:

Answer 16

Colecistograma oral

Question 17

É um excelente método para o estudo da árvore biliar (vias principais), especialmente quando o paciente tem icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares intra-hepáticas (US ou TC). Além da determinação do local e da etiologia da obstrução, ainda pode ser colhido material para exame citológico e bile para cultura. É o exame de escolha quando a suspeita de obstrução na PORÇÃO PROXIMAL da via biliar. Estamos falando de:

Answer 17

Colangiografia Trans-hepática Percutânea(CTP)

Question 18

Exame de boa acurácia para o diagnóstico da coledocolitíase (S = 95% e E = 90%). Tem a vantagem de ser não invasivo, mas tem a desvantagem de perder em acurácia para a CPRE e CTP. Estamos falando de:

Answer 18

Colangiorressonância

Question 19

Sensibilidade superior à da USG convencional (transabdominal) para diagnosticar a coledocolitíase. Tem a vantagem sobre a colangiografia endoscópica por não ser invasivo (praticamente sem complicações), mas a sua sensibilidade é inferior à da CPRE. Estamos falando de:

Answer 19

USG endoscópica

Question 20

Basicamente para a abordagem de neoplasiasbiliares, pela capacidade de detecçãomais acurada de micrometástases e para arealização de biópsia. Estamos falando de:

Answer 20

Laparoscopia

Question 21

Permite melhor diferenciaçãoentre lesões benignas e malignas e adetecção de metástases ocultas que podemalterar a conduta cirúrgica do paciente. Estamos falando de:

Answer 21

PET-FDG (Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) utilizando o radiofármaco Fluordesoxiglicose (FDG))

Question 22

A colangiorressonância é um exame muito utilizado para diagnóstico das patologias das vias biliares intra e extra-hepáticas. Este exame utiliza como contraste:

Answer 22

Bile.

Question 23

Paciente com 68 anos de idade, ictérico 4+/4, referindo, na primeira consulta, prurido e perda ponderal de 10 kg nos dois últimos meses, apresenta, ao exame físico, hepatomegalia e vesícula palpável. Deve-se solicitar, inicialmente, o seguinte exame de imagem:

Answer 23

USG abdominal.

Question 24

Quais as 3 principais causas de síndrome colestática?

Answer 24

1. complicações da colelitíase, 2. tumores biliares e as 3. doenças não litiásicas/não neoplásicas das vias biliares.

Question 25

Quais os 3 componentes principais da bile?

Answer 25

ColesterolSais biliaresFosfolipídeos* além de água, bilirrubina, eletrólitos

Question 26

Dentre as causas de Icterícia obstrutiva, o colangiocarcinoma se destaca por Via biliar intra-hepática dilatada + vesícula biliar murcha. É também chamado de:

Answer 26

Tumor de Klatskin

Question 27

A clínica predominante de Icterícia Obstrutiva é:

Answer 27

1. Icterícia2. Prurido3. Colúria4. Acolia fecal

Question 28

Os cálculos de colesterol são primariamente amarelos e formados na vesícula biliar. São fatores de risco de precipitação de cálculos de COLESTEROL:

Answer 28

1. Mulher2. Obesos3. Multíparas4. DM5. Doença ileal6. Vagotomia troncular

Question 29

Os cálculos pigmentados podem ser Pretos (formados na vesícula biliar) e Castanho (formados no colédoco). São fatores de risco de precipitação para os cálculos PRETOS:

Answer 29

1. Hemólise crônica2. Cirrose

Question 30

Os cálculos pigmentados podem ser Pretos (formados na vesícula biliar) e Castanho (formados no colédoco). São fatores de risco de precipitação para os cálculos CASTANHOS:

Answer 30

1. Colédoco estenosado2. Parasitas no colédoco3. Colangite esclerosante

Question 31

Qual melhor exame para diagnóstico de Colelitíase?

Answer 31

USG abdominal

Question 32

Sintomas só ocorrem em 1/3 dos casos, com dor em cólica (QSD ou epigástrio), súbita e autolimitada. Pode irradiar para escápula direita ou ombro direito e ser precipitada por alimentação gordurosa. A hipótese é de

Answer 32

Colelitíase

Question 33

Dentre as complicações de Colelitíase, as principais são:

Answer 33

(1) Colecistite(2) Coledocolitíase(3) Colangite(4) Pancreatite Biliar(5) Íleo Biliar(6) Hidropsia da vesícula(7) Carcinoma de vesícula biliar

Question 34

O tto de escolha para a Colelitíase é:

Answer 34

Colecistectomia (laparoscópica).

Question 35

Todo cálculo biliar, para ser formado, deve passar por três fases:

Answer 35

Supersaturação, Nucleação, Crescimento do cálculo.

Question 36

Na formaçao dos cálculos, não basta ser litogênica – precisa também haver algum grau de hipomotilidade da vesícula, para aumentar o tempo de estase e desidratação da bile. Existem dois meios de se ter uma bile litogênica (supersaturada em colesterol):

Answer 36

(1) muito colesterol (mecanismopredominante)(2) pouco sal biliar

Question 37

Por conterem pouco ou nenhum cálcio, os cálculos de ________ quase sempre são RADIOLUCENTES, isto é, NÃO aparecem no RX simples de abdome

Answer 37

Colesterol

Question 38

O principal constituinte da composição desse tipo de cálculo é o bilirrubinato de cálcio:

Answer 38

Cálculos Pigmentados

Question 39

Dentre os fatores de risco para lama biliar estão:

Answer 39

gravidez,uso de ceftriaxone,octreotide, perda rápida de peso, jejum prolongado, nutrição parenteral

Question 40

Marcos tem 11 anos, é previamente hígido eestá no 10º dia de internação com diagnósticode meningite bacteriana. Neste dia inicia dorabdominal intensa e a ultrassonografia abdominalevidencia colelitíase. A equipe queo assiste correlacionou este achado com aantibioticoterapia em uso. O antibiótico usadono tratamento da meningite de Marcos é:

Answer 40

ceftriaxone

Question 41

Julgue V ou F1. A grande maioria dos pacientes com colelitíase é assintomática e assim permanecerá provavelmente pelo resto da vida (apenas 20-30% dos pacientes assintomáticos desenvolvem sintomas ao longo de 20 anos).2. Por alguma razão desconhecida, alguns progridem para uma fase sintomática caracterizada pela dor biliar episódica (descrita adiante). Isso ocorre numa taxa de 3% ao ano. Dos sintomáticos, somente cerca de 3% desenvolvem complicações da colelitíase (colecistite, coledocolitíase…).3. a ocorrência de uma complicação num pacientepreviamente com colelitíase e assintomático é um evento raro.4. O mecanismo proposto para os sintomasda colelitíase não complicada é a obstruçãoepisódica e transitória do ducto cístico ou infundíbulopor um cálculo.

Answer 41

1. V2. V3. V4. V

Question 42

A dor biliar vem associada a outros sintomas, como náusea, vômitos e plenitude pós-prandial (“sintomas dispépticos”), costuma durar entre uma a seis horas e tende a ser recorrente, mas não diária. Pode ocorrer durante o sono, acordando o paciente à noite ou após uma refeição gordurosa. Quando a dor biliar durar MAIS DE 06 HORAS, ESPECIALMENTE SE MAIS DE 18 HORAS, deve levantar a suspeita de:

Answer 42

COLECISTITE AGUDA

Question 43

A colelitíase assintomática não exige nenhum tratamento cirúrgico. No entanto, existem algumas indicações (6) de operar a colelitíase assintomática(colecistectomia profilática):

Answer 43

(1) vesícula em porcelana.(2) pólipos de alto risco (idade > 60 anos, > 1cm, crescimento documentado na USG seriada).(3) cálculos grandes (> 2,5-3 cm).(4) vesículas com anomalia congênita (ex.:vesícula duplicada).(5) anemias hemolíticas (ex.: anemia falciforme).(6) portadores de um longo ducto após junçãodo colédoco e ducto pancreático.

Question 44

Quais as Doenças biliares que simulam acolelitíase sintomática não complicada ?

Answer 44

(1) Disfunção do esfíncter de Oddi; (2) Estenose benigna de papila; e (3) “Colecistite crônica acalculosa”.

Question 45

Julgue V ou FI. Se os cálculos forem maiores que 3 cm dediâmetro, há indicação de tratamento cirúrgicopelo risco aumentado de complicações.II. Se houver calcificação da parede da vesículabiliar, deve-se realizar colecistectomiapelo risco de surgimento de neoplasia.III. Com o advento das técnicas minimamenteinvasivas, sempre se indica a remoção cirúrgicada vesícula biliar na presença de cálculos.

Answer 45

1. V2. V3. F

Question 46

A presença de cálculos na vesícula biliar (Colelitíase), em geral não acarreta nenhum sintoma ou mesmo morbidade. As principais complicações são decorrentes da migração de um ou mais cálculos ou para o ducto cístico, ou para o colédoco. Assim, Ao migrar e impactar no ducto cístico pode resultarem:

Answer 46

1. Colecistite Aguda;2. Hidropsia de Vesícula;3. Síndrome de Mirizzi.

Question 47

A presença de cálculos na vesícula biliar (Colelitíase), em geral não acarreta nenhum sintoma ou mesmo morbidade. As principais complicações são decorrentes da migração de um ou mais cálculos ou para o ducto cístico, ou para o colédoco. Assim, se ele conseguir atravessar o cístico e passar para o colédoco, pode obstruí-lo total ou parcialmente, provocando:

Answer 47

1. Coledocolitíase, 2. Colangite e 3. Pancreatite Biliar.

Question 48

Síndrome clínica decorrente de uma inflamação aguda da vesícula biliar, causada por um cálculo impactado no ducto cístico

Answer 48

Colecistite

Question 49

A COLECISTITE AGUDA é uma importante causa clássica de “abdome agudo cirúrgico”. O mecanismo da inflamação pode ser de 2 tipos:

Answer 49

1. Químico (inicial) - pelo aumento da tensão luminal, a lecitina se converte em lisolecitina, provocando irritação química da parede.2. Bacteriano (tardio) - após dois a três dias pode haver proliferação bacteriana.

Question 50

Clínica da COLECISTITE AGUDA:

Answer 50

1. Febre (baixa a moderada <38,7) + 2. Quadro abdominal “inflamatório” (QSD) + 3. Sinal de Murphy positivo

Question 51

Laboratório na COLECISTITE AGUDA:

Answer 51

leucocitose (12.000-15.000/mm3), bilirrubina normal, aumento discreto das enzimas hepáticas e da amilase.

Question 52

O exame mais indicado para dg de COLECISTITE AGUDA é

Answer 52

USG abdome

Question 53

O Exame mais sensível e considerado PADRÃO OURO para o diagnóstico e útil nos casos duvidosos de COLECISTITE AGUDA, é

Answer 53

Cintilografia com 99m-Tc-HIDA.

Question 54

Quais principais complicações da Colecistite?

Answer 54

(1) Empiema de Vesícula + sepse biliar.(2) Gangrena + Perfuração, (3) Colecistite Enfisematosa: RX simplescom ar no interior e na parede vesicular (Clostridiumperfringens).

Question 55

Fatores de risco para colelitíase, EXCETO:a) Cirrose. d) Anemia hemolítica.b) Nutrição enteral. e) Microesferocitose.c) Obesidade.

Answer 55

B* O fator de risco é a NUTRIÇÃO PARENTERAL

Question 56

A infecção bacteriana crônica da bile só ocorre em duas circunstâncias:

Answer 56

(1) obstrução prévia da via biliar, provocando estase crônica (ex.: estenose cicatricial, cisto biliar, neoplasia, etc.).(2) parasitismo das vias biliares pelo verme Chlonorchis sinensis, muito comum em indivíduos de países asiáticos, onde existe a entidade denominada colangio-hepatite crônica.

Question 57

Doença causada pela impactação de cálculo na região do infundíbulo vesicular ou no ducto cístico:

Answer 57

Colecistite

Question 58

A Colecistite favorece a infecção por 2 classes de germes principais

Answer 58

Gram negativos (klebisiela, E. coli e proteus)Anaeróbios

Question 59

Em relação à cólica biliar assinale a assertivaINCORRETA.a) A prevalência de cálculos biliares na populaçãoadulta é de 10 a 15%.b) Os estrogênios provocam um aumento dastaxas de secreção de colesterol na bile.c) O genfibrozil e o clofibrato são associadosao risco aumentado de cálculos biliares decolesterol.d) Um achado físico característico na colecistiteaguda é o sinal de Murphy.e) Os cálculos pigmentares são responsáveispor cerca de 40% dos cálculos biliares.

Answer 59

E* os cálculos de colesterol são responsáveis por 80% dos casos de litíase, deixando apenas 20% para os pigmentados

Question 60

O mecanismo proposto para os sintomas da COLELITÍASE NÃO COMPLICADA é a

Answer 60

Obstrução episódica e transitória do ducto cístico ou infundíbulo por um cálculo

Question 61

Podemos dizer que a grande indicação de cirurgia fica para os pacientes com colelitíase sintomática. A cirurgia, além de promover a melhora dos sintomas (90% dos casos quando os sintomas são típicos), previne as complicações da colelitíase. Quando indicada, o tratamento de escolha é

Answer 61

Colecistectomia Laparoscópica Eletiva

Question 62

O tratamento conservador da COLELITÍASE está sendo raramente indicado. Os cálculos de colesterol radiolucentes e menores que 5-10 mm podem ser “dissolvidos” com o uso do:

Answer 62

Ácido ursodesoxicólico (Ursodiol), por via oral, durante um período mínimo de dois anos.

Question 63

Mulher, 65 anos, assintomática, realiza ecografia de rotina na qual são identificados cálculos na vesícula biliar. Em relação a este caso, JULGUE V OU F:I. Se os cálculos forem maiores que 3 cm de diâmetro, há indicação de tratamento cirúrgico pelo risco aumentado de complicações.II. Se houver calcificação da parede da vesícula biliar, deve-se realizar colecistectomia pelo risco de surgimento de neoplasia.III. Com o advento das técnicas minimamente invasivas, sempre se indica a remoção cirúrgica da vesícula biliar na presença de cálculos.

Answer 63

I - VII - VIII - F

Question 64

As alterações patológicas da colecistite agudanão complicada são:

Answer 64

1. edema da parede da vesícula,2. infiltrado inflamatório e 3. isquemia, com erosões mucosas.

Question 65

Na COLECISTITE AGUDA não complicada, os 3 pilares do tratamento são:

Answer 65

1. analgesia e hidratação venosa.2. antibióticos 2.1. Ceftriaxone + Metronidazol OU 2.2. Ampicilia-Sulbactam3. Colecistectomia Videolaparoscópica

Question 66

Cerca de 10-20% dos pacientes com colecistite aguda evoluem com graves complicações, que indicam cirurgia de urgência. Essas complicaçõespodem ser de três tipos:

Answer 66

1- EMPIEMA DE VESÍCULA2- GANGRENA + PERFURAÇÃO3- COLECISTITE ENFISEMATOSA

Question 67

Complicação da COLECISTITE AGUDA em que a proliferação bacteriana é excessiva, havendo produção de pus no lúmen vesicular. O paciente cursacom febre alta, calafrios, prostração intensa, toxemia e leucocitose > 15.000/mm3.

Answer 67

1- EMPIEMA DE VESÍCULA

Question 68

No EMPIEMA DE VESÍCULA, em pacientes com risco cirúrgico proibitivo, é útil a realização de um procedimento de baixo risco, feito sob anestesia local, no qual um cateter é introduzido na vesícula, guiado pela USG, chamado de

Answer 68

COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA

Question 69

Uma complicação da Colecistite aguda, a GANGRENA/PERURAÇÃO, é um processo inflamatório que se associa à isquemia da parede vesicular, provocando o surgimento de necrose (gangrena) no fundo da vesícula (área mais suscetível à isquemia), que logo evolui com perfuração. Três destinos existem paraa perfuração vesicular:

Answer 69

1. Perfuração bloqueada (abscesso sub-hepático.)2. Perfuração livre (peritonite generalizada)3. Fístula colecistoentérica (fístula colecistoduodenal)

Question 70

É uma complicação de colecistite aguda importante, causada pelo Clostridium perfringens (anteriormente denominado C. welchii), uma bactéria anaeróbica produtora de gás, sendo mais comum nos diabéticos idosos.

Answer 70

COLECISTITE ENFISEMATOSA

Question 71

É uma condição que não deve ser confundida com “aerobilia”, a qual indica a presença de ar no interior das vias biliares e traduz, geralmente, fístula entre a vesícula e uma víscera oca.

Answer 71

COLECISTITE ENFISEMATOSA:

Question 72

Ocorre quando a vesícula inflamada “encosta” no intestino delgado, “gruda” e forma uma FÍSTULA, permitindo a passagem de cálculos do seu interior para o tubo gastrointestinal. Eventualmente, um desses cálculos, em função do seu tamanho (geralmente maior que 2,5 cm), não consegue chegar à válvula ileocecal devido ao pequeno diâmetro do íleo, ficando impactado no íleo terminal. O resultado é a interrupção do trânsito intestinal. É um fenômeno conhecido como:

Answer 72

ÍLEO BILIAR

Question 73

A COLECISTITE AGUDA NA GESTANTE se manifesta de forma bem parecida com os casos em não gestantes, com uma diferença: os sinais de irritação peritoneal (incluindo o sinal de Murphy) são mais difíceis de perceber, pela distorção anatômica das vísceras abdominais pelo útero gravídico. As complicações fetais (prematuridade) são menos prováveis quando o procedimento é realizado em qual trimestre de gestação?

Answer 73

Segundo trimestre

Question 74

A cirurgia laparoscópica pode ser feita na COLECISTITE AGUDA NA GESTANTE. O objetivo é

Answer 74

Reduzir a pressão do pneumoperitônio para entre8-12 mmHg.

Question 75

Paciente sexo feminino, 35 anos, dá entradano setor de emergência do hospital com dor emhipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo. Aultrassonografia abdominal não mostra espessamentode parede vesicular nem líquido perivesicularou peri-hepático. Em decorrência dador intensa é internada para analgesia parenteral.No dia seguinte, o cirurgião a examina eencontra os mesmos sinais clínicos que sugeremcolecistite aguda. Solicita outro ultrassomde abdome,que novamente tem laudo normal.Tendo em vista a hipótese clínica mais provável,qual o melhor exame complementar?

Answer 75

Cintilografia de vias biliares.

Question 76

A COLECISTITE ENFISEMATOSA é mais encontrada, epidemiologicamente, em pacientes:

Answer 76

1. Diabéticos2. Idosos3. Sexo masculino

Question 77

A conduta diante de uma COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA aborda 3 princípios:

Answer 77

1. Antibiótico2. Colecistostomia percutânea endoscópica3. Colecistectomia em 3 a 6 meses.

Question 78

Na 18ª semana de gravidez, Rosemari procuraemergência com dor abdominal constante emflanco e hipocôndrio direitos, acompanhadade náuseas e vômitos. Nega febre. Ao examefísico: icterícia +/4+, FC = 80 bpm, FR = 20irpm,PA = 110 x 60 mmHg. O abdômen está poucodistendido e o exame é de difícil realização.Demais aparelhos e sistemas sem alterações.Batimentos cardiacofetais (BCF) presente. Leucograma:13.000 (0/0/0/0/5/70/15/10). O examede imagem mais adequado neste momento é:

Answer 78

Ultrassonografia de vias biliares.

Question 79

Em relação ao caso clínico anterior, houve piora acentuada dos sintomas em 48 horas e a paciente retorna à emergência com febre (39°C), dor abdominal difusa e icterícia 2+/4+. PA = 100 x 50 mmHg. Fundo de útero na cicatriz umbilical, BCF = 160 bpm. Considerando- se a fase gestacional e o provável diagnóstico, a conduta correta é:

Answer 79

Cirurgia de urgência*Além do mais, a operação no segundotrimestre de gestação possui baixo risco decomplicações fetais!

Question 80

Em relação ao caso clínico anterior, a videocirurgia nesta fase gestacional pode ser realizada?

Answer 80

Sim, desde que se utilizem pressões menorespara minimizar os efeitos sobre o feto.

Question 81

Doença rara, ocorrendo em cerca de 0,7-1,8% dos pacientes submetidos à colecistectomia e em 0,1% de todos os pacientes com doença biliar, causada pela obstrução extrínseca do ducto hepático comum por um grande cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula. A obstrução pode ser simplesmente mecânica ou secundária à inflamação por episódios frequentes de colangite. Estamos falando de:

Answer 81

Síndrome de Mirizzi

Question 82

Para o diagnóstico sugestivo e confirmatório da Síndrome de Mirizzi, devemos utilizar, respectivamente:

Answer 82

1. USG abdome (sugestiva)2. CPRE (confirmação)

Question 83

A melhor opção terapêutica para a síndromede Mirizzi é o tratamento:

Answer 83

Cirúrgico.*A cirurgia laparoscópica é possível, embora o acesso aberto seja preferível

Question 84

Doença decorrente da presença de um ou mais cálculos no colédoco, provocando obstrução parcial ou completa do fluxo biliar (colestase).

Answer 84

Coledocolitíase

Question 85

Duas causas de Icterícia Obstrutiva:

Answer 85

1. Tumor periampular2. Coledocolitíase

Question 86

A principal manifestação clínica da coledocolitíase é a

Answer 86

Icterícia colestática (flutuante)

Question 87

Clínicas das “Coles” já revistas até o momento1. Colelitíase crônica2. Colecistite aguda3. Coledocolitíase

Answer 87

1. DOR BILIAR “MASSA INFLAMADA NA BARRIGA” + FEBRE2. ICTERÍCIA ISOLADA3. ICTERÍCIA FLUTUANTE, DOR BILIAR, VESÍCULA IMPALPÁVEL

Question 88

Você está acompanhando uma paciente com indicação de colecistectomia laparoscópica. O seu diagnóstico por enquanto é apenas de colelitíase. Ela nunca teve icterícia na vida! Mesmo assim, é necessário saber se possui também coledocolitíase.Assim, o PRIMEIRO PASSO é a realização de

Answer 88

USG abdominalbilirrubina, transaminases

Question 89

Na suspeita de Coledocolitíase, um método diagnóstico (padrão ouro) e terapêutico é a

Answer 89

CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

Question 90

Com exceção dos pacientes de baixo risco,todos os pacientes com colelitíase que serãosubmetidos à colecistectomia laparoscópicaeletiva precisam ser investigados para a presençaconcomitante de coledocolitíase! Quando orisco é alto, fazer____________; quando ele é moderado, fazer______________.

Answer 90

1. CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)2. Colecistectomia laparoscópica com colangiografia ou USG intraoperatória / ou colangioRM/ ou US endoscópico.

Question 91

Paciente com suspeita de Coledocolitíase, com USG positiva e Colangioressonância positiva, deve ser feito:

Answer 91

CPRE + Papilotomia + Colecistectomia na mesma internação.

Question 92

Quando não realizar a Colecistectomia?

Answer 92

Paciente > 70 anos (pelo risco de recidiva ser menor)

Question 93

Paciente de 29 anos, sexo feminino, puérpera,diabética, deu entrada no serviço de urgênciacom quadro de dor abdominal contínua, deforte intensidade, em quadrante superior direito,há 12 horas. Relata episódios de vômitos efebre (38°C). Ao exame físico: corada, desidratada(+/4+), ictérica (+/+4), frequência cardíaca90 bpm; murmúrio vesicular fisiológico; abdomecom dor à palpação hipocôndrio direito comsinal de Murphy positivo. Exames laboratoriais:leucograma: 15.000/mm³. Bilirrubina total: 3,5mg/dl (bilirrubina direta: 2,5 mg/dl).Quais os 2 prováveis diagnósticos?

Answer 93

(1) Síndrome de Mirizzi(2) Coledocolitíase

Question 94

Paciente de 29 anos, sexo feminino, puérpera,diabética, deu entrada no serviço de urgênciacom quadro de dor abdominal contínua, deforte intensidade, em quadrante superior direito,há 12 horas. Relata episódios de vômitos efebre (38°C). Ao exame físico: corada, desidratada(+/4+), ictérica (+/+4), frequência cardíaca90 bpm; murmúrio vesicular fisiológico; abdomecom dor à palpação hipocôndrio direito comsinal de Murphy positivo. Exames laboratoriais:leucograma: 15.000/mm³. Bilirrubina total: 3,5mg/dl (bilirrubina direta: 2,5 mg/dl).Qual a melhor conduta?

Answer 94

Colecistectomia laparoscópica com colangiografiaperioperatória.

Question 95

Mulher, 40 anos, com cólica biliar e icterícia, que cederam espontaneamente. Já assintomática, faz ultrassonografia abdominal, que mostra colelitíase e via biliar principal de 7 mm. Exames laboratoriais revelam discreta elevação de aminotransferase e de fosfatase alcalina. Recomenda-se:

Answer 95

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica eColecistectomia videolaparoscópica.

Question 96

Existem atualmente três “armas” terapêuticas contra a coledocolitíase:

Answer 96

Endoscópica: (1) Papilotomia endoscópica (ou esfincterotomia endoscópica)Cirúrgicas: (2) Exploração do colédoco (laparoscópica ou aberta) e (3) Derivação biliodigestiva.

Question 97

É o método de escolha para tratar a coledocolitíase descoberta antes da colecistectomia e para tratar a coledocolitíase residual, descoberta após a colecistectomia.

Answer 97

Papilotomia endoscópica

Question 98

É o método de escolha para tratar a coledocolitíasedescoberta no perioperatório(através de colangiografia transoperatóriaou USG intraoperatória).

Answer 98

Exploração cirúrgica do colédoco

Question 99

A Cirurgia de Derivação biliodigestiva é uma cirurgia aberta, com colocação de dreno de Kehr, sendo o método de escolha para alguns casos de coledocolitíase:

Answer 99

(1) colédoco muito dilatado (> 1,5-2 cm dediâmetro).(2) múltiplos cálculos (> 6 cálculos).(3) cálculos intra-hepáticos.(4) coledocolitíase primária (cálculos pigmentadoscastanhos).(5) dificuldade para cateterizar a ampola.(6) divertículo duodenal

Question 100

Os dois tipos de abordagens da Cirurgia aberta tipo Derivação Biliodigestiva são:

Answer 100

1. coledocoduodenostomia (MAIS COMUM)2. coledocojejunostomia em Y de Roux.

Question 101

Após uma colecistectomia laparoscópica, existem duas complicações que podem se manifestar com icterícia:

Answer 101

(1) Coledocolitíase residual.(2) Estenose cicatricial (por lesão iatrogênicada via biliar).

Question 102

Paciente de 29 anos, sexo feminino, puérpera, diabética, deu entrada no serviço de urgência com quadro de dor abdominal contínua, de forte intensidade, em quadrante superior direito, há 12 horas. Relata episódios de vômitos e febre (38°C). Ao exame físico: corada, desidratada (+/4+), ictérica (+/+4), frequência cardíaca 90 bpm; murmúrio vesicular fisiológico; abdome com dor à palpação, hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo. Exames laboratoriais: leucograma: 15.000/mm³. Bilirrubina total: 3,5 mg/dl (bilirrubina direta: 2,5 mg/dl). Qual a melhor conduta?

Answer 102

Colecistectomia laparoscópica com colangiografiaperoperatória.

Question 103

Quais as 2 principais causas de ICTERÍCIA COLESTÁTICA ?

Answer 103

(1) Síndrome de Mirizzi(2) Coledocolitíase

Question 104

Homem de 47 anos de idade, alcoolista crônico, queixa-se de icterícia, dor abdominal não muito intensa e episódios de febre há 3 meses. Nega antecedentes pessoais ou familiares de anemia. Ao exame clínico apresenta icterícia, descoramento e dor discreta no hipocôndrio direito. Está afebril. A ultrassonografia revela vesícula biliar normal (sem cálculos), colédoco de 1,6 cm de diâmetro (normal até 6 mm) com conteúdo heterogêneo (provável calculose) e dilatação moderada de vias biliares intra-hepáticas. Realizada papilotomia endoscópica ampla com retirada de inúmeros cálculos do colédoco. A colangiografia endoscópica mostra falha de enchimento ao nível da junção dos hepáticos, sugestivo de cálculo, com dificuldade de progressão do contraste para o fígado. O paciente evoluiu com persistência da icterícia e períodos de febre. O principal DIAGNÓSTICO é:

Answer 104

Colangite por obstrução da via biliar

Question 105

Homem de 47 anos de idade, alcoolista crônico, queixa-se de icterícia, dor abdominal não muito intensa e episódios de febre há 3 meses. Nega antecedentes pessoais ou familiares de anemia. Ao exame clínico apresenta icterícia, descoramento e dor discreta no hipocôndrio direito. Está afebril. A ultrassonografia revela vesícula biliar normal (sem cálculos), colédoco de 1,6 cm de diâmetro (normal até 6 mm) com conteúdo heterogêneo (provável calculose) e dilatação moderada de vias biliares intra-hepáticas. Realizada papilotomia endoscópica ampla com retirada de inúmeros cálculos do colédoco. A colangiografia endoscópica mostra falha de enchimento ao nível da junção dos hepáticos, sugestivo de cálculo, com dificuldade de progressão do contraste para o fígado. O paciente evoluiu com persistência da icterícia e períodos de febre. A principal CONDUTA é:

Answer 105

Colecistectomia, coledocotomia com retirada dos cálculos e colocação de dreno de Kehr.

Question 106

Mulher, 65 anos, submetida à colecistectomia convencional por colecistite aguda. Após dois meses, surge icterícia progressiva, com predomínio de bilirrubina direta. A principal suspeita diagnóstica é:

Answer 106

Estenose cicatricial da via biliar.* COMENTÁRIO *(1) o fato de a cirurgia ter sido realizada numa colecistite aguda (maior risco de lesar via biliar); (2) de a icterícia ser progressiva, em vez de intermitente; e (3) ter se manifestado precocemente são dados que apontam para a estenose cicatricial, em vez de coledocolitíase.

Question 107

É uma doença decorrente da obstrução do fluxo de bile seguida de infecção aguda das vias biliares por bactérias piogênicas.

Answer 107

Colangite bacteriana aguda

Question 108

Presença de Icterícia + dor biliar + febre + hipotensão + estado confusional, formam a chamada___________________, indicando a presença de ____________–

Answer 108

Pêntade de ReynoldsColangite supurativa aguda

Question 109

O tratamento da Colangite biliar envolve

Answer 109

1. Suporte2. Antibiótico prepcoce3. Cirurgia

Question 110

Os métodos de drenagem da via biliar na Colangite aguda são:

Answer 110

• CPRE- Papilotomia endoscópica - Colangiografia Transhepática percutânea

Question 111

Se a obstrução causadora da Colangite aguda for ALTA (proximal), prefere-se a técnica cirúrgica do tipo

Answer 111

Colangiografia Transhepática percutânea

Question 112

Na Colangite aguda, quais as 4 indicações de drenagem biliar de urgência?

Answer 112

1- Dor abdominal persistente; 2- Hipotensão após ressuscitação volêmica; 3- Confusão mental;4- Febre maior que 39ºC.

Question 113

O tratamento cirúrgico de escolha da Colangite aguda é

Answer 113

CPRE com papilotomia + extração de cálculos ou inserção de stent, dependendo da doença de base

Question 114

Uma senhora de 52 anos tem queixa de dor em hipocôndrio direito há 4 semanas, relacionada à ingesta de alimentos gordurosos. Procura o pronto-socorro por dor abdominal em cólica, icterícia, colúria e febre de 38 graus há 2 dias. Está em regular estado geral e ictérica 2+/4+. O abdome é doloroso em hipocôndrio direito, mas não tem sinais de peritonite. Pressão arterial: 85 × 47 mmHg; frequência cardíaca: 123 batimentos por minuto. A ultrassonografia de abdome mostra colelitíase e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Melhor conduta:

Answer 114

Internação, analgesia, antibióticos por via endovenosa e colangiografia retrógada endoscópica, com drenagem da via biliar principal.

Question 115

Uma paciente de 75 anos deu entrada na emergênciacom quadro de febre e icterícia. Realizouultrassonografia abdominal que evidenciou dilataçãodas vias biliares intra-hepática, que seestendia até a região hilar. Os ductos hepáticoscomum e colédoco encontravam-se com o calibrenormal. Não foram visualizados cálculosbiliares. Diante da hipótese de colangite, foiindicada descompressão biliar através de:

Answer 115

Colangiografia Transhepática (ou Transparietal) percutânea

Question 116

A inflamação aguda da vesícula biliar na ausência de cálculos é chamada de

Answer 116

Colecistite aguda Acalculosa

Question 117

Os principais fatores de risco para Colecistite aguda Acalculosa são

Answer 117

(1) idosos epacientes de UTI,(2) Nutrição Parenteral Total (NPT), (3) politrauma, (4) grande queimado,(5) instabilidade hemodinâmica prolongada,(6) ventilação mecânica, (7) diabetes, (8) AIDS (criptosporidiose, microsporidiose, citomegalovirose),(9) doença coronariana,(10) neoplasias,(11) uso de opiáceos, (12) múltiplas transfusões de sangue.

Question 118

O tratamento da Colecistite aguda Acalculosa EM PACIENTES ESTÁVEIS é sempre com

Answer 118

COLECISTECTOMIA ABERTA COM DRENAGEM DE POSSÍVEIS ABSCESSOS

Question 119

O tratamento da Colecistite aguda Acalculosa EM PACIENTES INSTÁVEIS é sempre com

Answer 119

Colecistostomia percutânea.

Question 120

Homem, 65 anos, admitido na unidade coronarianacom infarto agudo do miocárdio, tem piorado quadro com insuficiência cardíaca e bloqueioAV total necessitando de marca-passo.No quarto dia de internação surgem febre e dorem hipocôndrio direito onde se palpa massa delimites imprecisos. A principal suspeita diagnóstica é:

Answer 120

Colecistite aguda Acalculosa

Question 121

Homem, 65 anos, admitido na unidade coronarianacom infarto agudo do miocárdio, tem piorado quadro com insuficiência cardíaca e bloqueioAV total necessitando de marca-passo.No quarto dia de internação surgem febre e dorem hipocôndrio direito onde se palpa massa delimites imprecisos. USG abdominal: colecistiteaguda alitiásica. A conduta adequada é:

Answer 121

Colecistostomia percutânea.

Question 122

Paciente homem, com história de Retocolite Ulcerativa, que apresenta-se com prurido e fadiga, evoluindo com episódios de icterícia obstrutiva (colúria, hipocolia fecal) e por vezes dor biliar (QSD) e febre baixa, colestase de curso flutuante, porém inexoravelmente progressivo, tem diagnóstico provável de:

Answer 122

Colangite Esclerosante Primária

Question 123

Sobre as formas distintas de diagnosticar a Colangite Esclerosante Primária, comente sobre USG, marcador sorológico e exame padrão ouro

Answer 123

1. USG abdome: geralmente inconclusiva.2. Marcador sorológico: p-ANCA em 30-80% das vezes3. Padrão ouro: CPRE

Question 124

A CPRE na Colangite Esclerosante Primária irá mostrar o padrão clássico de:

Answer 124

“contas de rosário” (estenoses + dilatações)

Question 125

Quais as principais complicações da Colangite Esclerosante Primária?

Answer 125

(1) Cirrose biliar secundária(2) Colangiocarcinoma:(3) Síndrome disabsortiva pela colestase(4) colelitíase e episódios repetidos decolangite; (5) estenose de grandes ductos biliares; (6) pancreatite; (7) câncer de cólon, vesícula biliar e hepatocarcinoma.

Question 126

Qual o Tratamento definitivo (para doença avançada) da Colangite Esclerosante Primária?

Answer 126

Transplante ortotópico de fígado.

Question 127

Colangite esclerosante primária é síndromecolestática crônica caracterizada por inflamaçãoe por fibrose difusa que acomete toda aárvore biliar. Em mais de 50% dos pacientes,está associada:

Answer 127

À retocolite ulcerativa.

Question 128

Doença autoimune idiopática, que cursa com prurido + icterícia + hiperpigmentação cutânea (melanose), decorrente de lesão e destruição progressiva das pequenas vias biliares.

Answer 128

COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA (Cirrose Biliar Primária)

Question 129

A COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA tem importante associação com outras doenças, como:

Answer 129

Artrite reumatoide, Sd. de Sjogren (75%), Sd. CREST, fenômeno de Raynaud, tireoidite de Hashimoto, anemia perniciosa e doença Celíaca.

Question 130

Qual é o marcador sorológico da COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA ?

Answer 130

Anticorpo antimitocôndria. *Altamente específico para esta desordem. Presente em 95% dos casos.

Question 131

O diagnóstico da COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA, além de necessitar do marcador, precisa ser feito SEMPRE com

Answer 131

Biópsia hepática(além de ser confirmatória, também fornece o prognóstico (estadiamento) da doença.)

Question 132

A COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA apresentar estadiamento de I a IV:

Answer 132

Estágio I – inflamação intensa dos espaços-porta,Estágio II – leve inflamaçãoEstágio III – fibrose periportal em expansãoEstágio IV – cirrose.

Question 133

A droga de escolha no tratamento da COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA é

Answer 133

Ursodiol (UDCA ou ácido ursodesoxicólico) via oral 1x/dia, tomar indefinidamente.

Question 134

Mulher de 32 anos veio à consulta por quadrode icterícia e prurido nas últimas semanas.Relatou uso de acetaminofeno nos últimos 2meses por cefaleia intensa, com média de 3comprimidos a cada 2 dias. Negou ter anorexiae emagrecimento. Ao exame físico, apresentavaxantomas nas pálpebras. Os exameslaboratoriais mostraram ALT e AST de 1,5 vezo limite superior da normalidade, bilirrubina totalde 3 mg/dl, bilirrubina direta de 2,5 mg/dl e fosfatasealcalina de 520 UI/I. A ultrassonografiafoi normal. Qual o diagnóstico mais provável?

Answer 134

Cirrose biliar primária.

Question 135

Anticorpos antimitocôndria estão presentes em cerca de 95% dos casos de:

Answer 135

Cirrose biliar primária.

Question 136

Mulher com síndrome seca e hipotireoidismo, com elevação acentuada da fosfatase alcalina e da gamaglutamil transpeptidase (gama-GT), tem como diagnóstico associado provável:

Answer 136

COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA

Question 137

Os 3 critérios de Toquio para Colangite aguda englobam:

Answer 137

1. Sinais de inflamação sistêmica: febre, calafrio, PCR alto, leucocitose.2. Sinais clínicos: bilirrubinas altas ou icterícia3. Imagem com dilatação das vias biliares ou obstrução

Question 138

Os critérios de TOKYO para Colecistite e seu respectivo tratamento, são:

Answer 138

• TOKOY 1: colecistite leve - Colecistectomia videolaparoscópica precoce + ATB* se risco cirúrgico proibitivo, fazer apenas tto clínico.- TOKYO 2: colecistite moderada - ATB e suporte + Colecistectomia videolaparoscópica precoce- TOKYO 3: colecistite grave - ATB + suporte agressivo + Colecistostomia

Question 139

Em relação à colelitíase e colecistite aguda litiásica, V ou F:1. Sexo feminino, obesidade, multiparidade são fatores de risco para colelitíase.2. A maioria dos cálculos biliares em adultos tem aspecto poliédrico irregular, superfície amarelada e polida, núcleo escurecido e compostos por bilirrubinato e oxalato de cálcio.3. A colecistectomia por vídeo é o tto de escolha para Colecistite aguda litiásica.4. Devido ao baixo valor preditivo positivo da USG para Dg de colelitíase e colecistite aguda litiásica, a CPRE é o exame de escolha para confirmação dg de inflamação da vesícula biliar por cálculos em seu interior.

Answer 139

1. V2. V3. V4. F

Question 140

Homem 56 anos, sem queixas anteriores, tem queixa de olhos amarelados e perda de peso. Ao exame paciente ictérico e sem alterações no abdome. A USG de abdome relata dilatação das vias biliares, sem cálculo. Qual o próximo passo para diagnóstico?

a. EDA
b. TC com contraste
c. PET-TC
d. CPRE
e. TC sem contraste

Answer 140

B

Neoplasia de cabeça de pâncreas passa a ser a principal suspeita, na ausência de cálculos na vesícula biliar.