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CLÍNICA MÉDICA - MED 2021 > Fibrilação Atrial e Flutter atrial > Flashcards

Fibrilação Atrial e Flutter atrial Flashcards

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1
Q

É a arritmia sustentada mais comum, podendo ter uma prevalência de até 2% na população!

A

Fibrilação atrial

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Q

Seu mecanismo fisiopatológico é bastante complexo e envolve microcircuitos de reentrada que ativarão uma atividade atrial anárquica. Dessa forma, nessa arritmia, os átrios não se contraem de maneira organizada, eles “fibrilam”. A frequência de movimentos fibrilatórios atriais é extremamente alta, em torno de 400 a 600 por minuto.

A

Fibrilação Atrial

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3
Q

Os pacientes com FA podem apresentar:

A

palpitações, dispneia, desconforto precordial, tonteira, sudorese e até quadros de insuficiência cardíaca (taquicardiomiopatia).

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4
Q

Na FA, como os átrios não têm uma contração efetiva, há estase sanguínea e isso predispõe ao surgimento de:

A

Eventos tromboembólicos.

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5
Q

Exame físico na fibrilação atrial:

A

Taquicardia

Ritmo cardíaco muito irregular

Pulso irregular

Frequência cardíaca maior que a frequência de pulso (dissociação pulso-precórdio; anisocardioesfigmia)

Ausência de onda “a” do pulso venoso jugular

Pulso venoso variável

B1 com fonese variável

Ausência de B4

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6
Q

O achado do exame físico na FA mais “queridinho” das provas é a

A

ausência de B4.

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7
Q

O diagnóstico de FA é exclusivamente

A

eletrocardiográfico

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8
Q

Critérios eletrocardiográficos para diagnóstico de fibrilação atrial.

A
  • Ritmo cardíaco irregular - intervalo RR irregular
  • Ausência de onda P bem definida
  • Ativação atrial muito irregular - padrão “serrilhado fino”, multiplas ondas “f” irregulares e com frequência elevada
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9
Q

Classificação da FA segundo seu tempo de início:

  • Paroxística
  • Persistente
  • Persistente de longa duração
  • Permanente
A

Paroxística: Fibrilação atrial revertida espontaneamente ou com ajuda médica em MENOS DE 7 DIAS.

Persistente: Fibrilação atrial com duração superior a sete dias e com perspectivas médicas de reversão.

Persistente de longa duração:
Termo utilizado por alguns autores para fazer referência a uma fibrilação atrial com duração superior a um ano, porém ainda com perspectiva médica de reversão.

Permanente: Fibrilação atrial com duração superior a sete dias e que tanto o médico quanto o paciente optaram por não tentarem mais a reversão do ritmo.

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10
Q

Podemos separar a fibrilação atrial entre** valvar e não valvar.**

A FA valvar é definida quando:

A

FA VALVAR: associada à estenose mitral moderada a grave, prótese metálica ou biológica ou passado de plastia.

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11
Q

Tem um mecanismo diferente da FA, mediado por um circuito de macrorreentrada. Em sua apresentação típica, esse circuito se encontra localizado no istmo cavotricuspideo, uma região no interior do átrio direito, entre a inserção das veias cavas e a valva tricúspide

A

Flutter Atrial

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12
Q

Nessa arritmia, o impulso elétrico dá voltas no circuito de macrorreentrada e, com isso, temos a formação da onda F no eletrocardiograma, tornando a linha de base semelhante a um serrote, principalmente em DII, DIII, aVF e V1.

A

Flutter Atrial

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13
Q

No flutter atrial típico, as voltas no istmo cavotricuspideo têm uma frequência de 300 rotações por minuto (rpm). Sendo assim, a frequência cardíaca nessa arritmia é quase mágica! Segue valores múltiplos de 300, como
300, 150, 100, 75, 60, 50.

  • Quando o flutter tem FC de 150 bpm, dizemos que:
  • Quando o flutter tem FC é 100 bpm, dizemos que:
A
  • Quando o flutter tem FC de 150 bpm, dizemos que:

É um flutter 2:1 (2 voltas de 300 rpm para conduzir 1 batimento ventricular);

  • Quando o flutter tem FC de 100 bpm, dizemos que:

É um flutter 3:1 (3 voltas de 300 rpm para conduzir 1 batimento ventricular) e assim por diante.

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14
Q

O diagnóstico do flutter é

A

eletrocardiográfico

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15
Q

Critérios eletrocardiográficos para o diagnóstico de flutter atrial.

A
  • Frequência atrial geralmente de 300bpm (representada pelas ondas “F”)
  • Sequência de ondas “F” sem linhas isoelétricas entre elas, em aspecto de “serrote”
  • Frequência cardíaca igual ou próxima dos múltiplos de 300bpm (300, 150, 100, 75, 60, 50 etc)
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16
Q

Uma importante dica prática e para a prova sobre Flutter Atrial é:

A

sempre procurar as ondas F na parede inferior (DII, DIII e aVF) e em V1.

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17
Q

Tanto a fibrilação quanto o flutter atrial causam estase sanguínea no interior dos átrios e, portanto, podem gerar uma predisposição a
eventos tromboembólicos. Portanto, devemos considerar a possibilidade de usar medicações anticoagulantes nessas arritmias.

A
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18
Q

DIFERENÇA ENTRE FA E FLUTTER ATRIAL:

A

Fibrilação Atrial
* Ritmo irregular.
* Ausência de onda P.
* Serrilhado fino.

Flutter Atrial
* Frequência atrial de 300 bpm
(ondas F).
* Ritmo pode ser regular ou irregular.
* Serrote.

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19
Q

É a principal causa de AVE de origem cardioembólica no mundo!

A

fibrilação atrial

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20
Q

ESCORE CHA2DS2VASc:

A
  • C: insuficiência Cardíaca 1 ponto
  • H: Hipertensão 1 ponto
  • A: Age - idade ≥ 75 anos 2 pontos
  • D: Diabetes mellitus 1 ponto
  • S: Stroke – AVE ou AIT 2 pontos
  • V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta. 1 ponto
  • A: Age - idade entre 65 e 74 anos 1 ponto
  • Sc: sex category - Sexo feminino 1 ponto
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21
Q

A decisão pela anticoagulação a partir desse escore será tomada da seguinte forma:

Valor do escore CHA2DS2VASc X Decisão:

A
  • Escore: 0 ponto - Não anticoagular
  • Escore: 1 ponto - Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular
  • Escore ≥ 2 pontos - Anticoagular
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22
Q

Uma situação que foge à regra para decisão de Anticoagulação ou não, independentemente do valor do ESCORE CHA2DS2VASc de risco tromboembólico, sendo pacientes que SEMPRE receberão anticoagulantes:

A

Portadores de FA VALVAR.

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23
Q

Sempre que iniciarmos um anticoagulante reduziremos as chances de eventos tromboembólicos e aumentaremos a chance de eventos hemorrágicos. Dessa forma, existe também um escore utilizado para predizer os sangramentos, o HASBLED.

A

H: Hipertensão descontrolada (PAS ≥ 160 mmHg) 1 ponto

A: Alteração hepática ou renal 1 ponto cada

S: Stroke – AVE 1 ponto

B: Bleeding – sangramento prévio ou predisposição a sangramento 1 ponto

L: Labilidade do RNI 1 pontos

E: Elderly – idade ≥ 65 anos 1 ponto

D: Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool 1 ponto cada

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24
Q

Diferentemente do CHA2DS2VASc que INDICA a anticoagulação, o HASBLED sozinho não contraindica!

Apenas serve como um parâmetro de avaliação. Como parâmetro, devemos considerar pacientes como mais propícios a eventos hemorrágicos a partir de escore HASBLED com valor:

A

Escore HASBLED ≥ 3 pontos

25
Q

As atuais diretrizes recomendam, preferencialmente, o uso dos anticoagulantes de ação direta (DOACs), conhecidos também como novos anticoagulantes orais (NOACs), para prevenção de eventos tromboembólicos.
Como opções desta classe, temos:

A

- Dabigatrana (inibidor direto da trombina) e

- Inibidores do fator Xa (rivaroxabana, edoxabana e apixabana).

26
Q

DOSES DE ANTICOAGULANTES DIRETOS

A
  • APIXABANA (Eliquis) 5mg 12/12h
  • EDOXABANA (Lixiana) 60mg 1x/dia
  • RIVAROXABANA (XARELTO) 15mg 12/12h por 21 dias. Após, 20mg 1x/dia
  • DABIGATRANA (Pradaxa) Dose habitual 150mg 12/12h/ dose reduzida 110mg 12/12h
27
Q

Essas drogas (anticoagulantes de ação direta) têm como vantagem o fato de:

A

não necessitarem de controle laboratorial para ajuste de dose.

28
Q

Os pacientes que NÃO podem usar anticoagulantes de ação direta são:

A
  • portadores de próteses metálicas cardíacas,
  • estenose mitral moderada a grave,
  • doença renal crônica avançada
    (a maioria dos DOACs são contraindicados para clearance < 15 ml/min),
  • algumas trombofilias
  • gestantes
29
Q

Quando os anticoagulantes de ação direta (DOACs) não puderem ser usados ou não estiverem disponíveis, a opção é usar:

A

Dicumarínicos, também chamados de Varfarina.

30
Q

Os dicumarínicos (Varfarina) agem inibindo a formação de fatores de coagulação dependentes de vitamina K, a saber:

A

fator II,
fator VII,
fator IX e
fator X

31
Q

Os dicumarínicos podem ser usados para diversas situações clínicas, sendo que seu alvo terapêutico é definido pelo valor da relação normatizada internacional (RNI), que, para a maioria das situações, deve estar entre:

A

RNI 2 e 3

Quando o RNI está acima de 3, deve-se reduzir a dose da droga e, quando está abaixo de 2, deve-se aumentá-la

32
Q

Qualquer que seja a causa, elevações supraterapêuticas do TAP/INR devem ser tratadas com a combinação de 3 medidas:

A

1 - suspensão do warfarin - sempre que houver aumentar supraterapêutico do INR acima de 4,5;

2- administração de vitamina K oral ou endovenosa - deve ser considerada quando o INR estiver acima de 4,5, mas especialmente se estiver acima de 10;

3 - transfusão de plasma fresco congelado ou complexo protrombínico (concentrado de fatores II, VII, IX e X) - sempre que houver sangramento ameaçador e/ou necessidade de reversão rápida (cirurgia de urgência, por exemplo).

33
Q

Para os pacientes que não puderem usar anticoagulantes, uma opção viável é usar os dispositivos que são eficazes na prevenção de fenômenos tromboembólicos, uma vez que > 90% dos trombos nessas arritmias se formam na estrutura do átrio esquerdo. São dispositivos chamados de:

A

oclusores de apêndice atrial esquerdo.

34
Q

São medicações que não reduzem eventos tromboembólicos e aumentam sangramentos

A

Antiplaquetários

35
Q

PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS NA FIBRILAÇÃO ATRIAL

  1. FA com estenose mitral moderada a grave ou prótese metálica? SIM
A

Usar Varfarina

36
Q

PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS NA FIBRILAÇÃO ATRIAL

  1. FA com estenose mitral moderada a grave ou prótese metálica? NÃO
A

Estimar CHA2DS2VASc

0 - Não anticoagular

1 - Considerar individualmente
a possibilidade de anticoagulação
oral.

≥2: Anticoagulação mandatória,
preferir DOAC à varfarina.

Se anticoagulante oral (ACO) for contraindicada, considerar Oclusão do apêndice atrial esquerdo

37
Q

TRATAMENTO

Existe uma grande dúvida que paira na mente de todos os médicos quando se deparam com uma fibrilação ou um flutter atrial: posso reverter a arritmia???

Veremos que existem situações em que DEVO, algumas em que POSSO e outras em que NÃO POSSO reverter o ritmo.

Sendo assim, podemos considerar que existem 2 opções para esses pacientes:

A

- Fazer controle do ritmo (reverter a arritmia)

ou

- Fazer controle da frequência cardíaca (apenas controlar a resposta ventricular).

38
Q

Independentemente da opção entre controle de ritmo ou controle de frequência cardíaca, o que define se um paciente com história de FA ficará anticoagulado é:

A

CHA2DS2VASC!

39
Q

É imprescindível que nos lembremos de que toda taquiarritmia instável DEVE ser revertida imediatamente!

Nessas duas arritmias, essa reversão será feita através de uma cardioversão elétrica sincronizada.

  1. Na FA a carga inicial é de:
  2. No flutter, a carga inicial é de:
A
  1. Na FA a carga inicial é de: 120 a 200 J
  2. No flutter, a carga inicial é de: 50 J.
40
Q

Quais são os 4 sinais (4 Ds) de instabilidade hemodinâmica?

A

Dor torácica
Dispneia
Diminuição da consciência
Diminuição da PA (choque)

41
Q

Podemos depreender que é possível conduzir uma fibrilação atrial com apenas duas perguntas:

  1. O paciente está estável ou instável?
  2. Há possibilidade de haver um trombo intracardíaco?

Existem basicamente 3 maneiras de descartarmos a presença de um trombo intracardíaco e procedermos com a cardioversão da arritmia:

A
  • Arritmia com início há menos de 48 horas.

ou

  • Paciente já anticoagulado há pelo menos 3 semanas.

ou

  • Presença de um ECO transesofágico que descarte a presença de trombos.
42
Q

PACIENTE ESTÁVEL, COM PRESENÇA DE QUAISQUER 1 DOS 3 CRITÉRIOS ANTERIORES, PODEMOS CARDIOVERTER.

A

Realizar cardioversão química e/ou elétrica e anticoagular

ou

Controlar a frequência cardíaca e anticoagular

43
Q

PACIENTE ESTÁVEL, SEM PRESENÇA DE NENHUM DOS 3 CRITÉRIOS ANTERIORES, NÃO PODEMOS CARDIOVERTER.

A

Controlar a frequência cardíaca e anticoagular

44
Q

PACIENTE INSTÁVEL, A CONDUTA É:

A

Cardioversão elétrica imediata e anticoagulação

45
Q

No grupo “POSSO CARDIOVERTER”, não necessariamente você irá cardioverter, é facultativo.

Baseado nisso, a tendência é que optemos pela reversão do ritmo nos seguintes pacientes:

A
  1. Que apresentam sintomas relacionados à arritmia (palpitações, mal-estar, fadiga etc.) ou que apresentem descompensação de insuficiência cardíaca relacionada ao surgimento da arritmia.
  2. Jovens ou em primeiro episódio de FA ou se houver um fator desencadeante reversível para a arritmia ou se o átrio esquerdo for normal ou tiver um aumento discreto.
  3. Com insuficiência cardíaca cuja etiologia presumida seja taquicardiomiopatia secundária à fibrilação atrial.
  4. Em que o controle da frequência cardíaca tenha sido difícil.
46
Q

Nos pacientes estáveis com fibrilação atrial, é preferível
tentar primeiro (1) e, caso não haja sucesso, procede-se a (2)

A

(1) cardioversão química, mediante o uso de antiarrítmicos

(2) cardioversão elétrica.

47
Q

CHA2DS2VASc X Tempo de anticoagulação após cardioversão

0:

1:

≥ 2:

A

0: Anticoagular por apenas 4 semanas

1: Anticoagular por 4 semanas ou para sempre (ad aeternum)

≥ 2: Anticoagular para sempre (ad aeternum

48
Q

MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE RITMO (REVERTER A FIBRILAÇÃO ATRIAL)]

Existem diversos antiarrítmicos que têm a capacidade de realizar cardioversão química, como

A

propafenona, amiodarona, sotalol, flecainida, ibutilida, procainamida, quinidina

49
Q

SOBRE AS MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE RITMO (REVERTER A FIBRILAÇÃO ATRIAL),

É o antiarrítmico mais usado para reversão da FA, sem, no entanto, ser uma droga muito eficaz para esse propósito. Já com o intuito de manter o paciente em ritmo sinusal, após uma cardioversão elétrica, é muito útil. Quando usada associada à cardioversão elétrica, garante mais sucesso ao procedimento. O uso prolongado dessa medicação tem como desafio seu alto perfil de
intolerabilidade, dada sua toxicidade para a tireoide, pulmão, fígado, sistema nervoso e olhos.
Sendo assim, sua taxa de descontinuação pode atingir 30% em 5 anos.

A

AMIODARONA

50
Q

SOBRE AS MEDICAÇÕES USADAS PARA CONTROLE DE RITMO (REVERTER A FIBRILAÇÃO ATRIAL),

É a droga mais eficaz para a reversão do ritmo. Pode ser usada na abordagem “pill in the pocket”
– pílula no bolso, ou seja, quando orientado pelo médico, o paciente faz uso dessa droga em casa ao identificar o início da arritmia. Uso exclusivo por via oral. Como limitação, não deve ser usada em pacientes com alterações estruturais cardíacas (sobrecarga do VE, coronariopatia e disfunção sistólica), sob risco de induzir taquicardias ventriculares. Apesar de ser MUITO eficaz, não vemos ser usada tão frequentemente, pois a maioria dos pacientes com FA tem alterações estruturais cardíacas.

A

PROPAFENONA

51
Q

Quais os Efeitos tóxicos da amiodarona?

Mnemônico PPONHA Tireoide.

A

Pulmão e Pele:
Pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar, pleurite e bronquiolite.
Fotossensibilidade e coloração cinza-azulada da pele.

Olho:
Microdepósitos corneanos e visão turva (neuropatia óptica).

Neurológico:
Tremor extrapiramidal, distúrbios do sono e pesadelos.

Hepático:
Aumento de transaminases e hepatite medicamentosa

Arritmias:
Bloqueios AV avançados, prolongamento do intervalo QT e Torsades des Pointes.

Tireoide:
Hiper ou hipotireoidismo.

52
Q

Destacaremos 3 classes de drogas que podem ser usadas para controlar a frequência cardíaca, sem, no entanto, reverter o ritmo cardíaco:

A
  • Betabloqueadores
  • Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos
  • Digitálicos
53
Q

São representados pelo verapamil e pelo diltiazem. Bloqueiam os canais de cálcio do sistema
de condução cardíaco. Possuem apresentação venosa e oral. Contraindicados em pacientes
com disfunção sistólica por possuírem efeito inotrópico negativo.

A

Bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos

54
Q

São representados pela digoxina (forma oral) e pelo deslanosídeo (forma venosa). Não são drogas de primeira linha nessa doença por terem um tempo de ação lento (próximo a seis horas) e por seu efeito tóxico. São reservadas, principalmente, para pacientes com disfunção sistólica associada à FA, por possuírem efeito inotrópico positivo (aumentam contratilidade cardíaca).

Um ponto muito frequente em provas de Residência quanto ao uso dessas medicações é a
intoxicação.

A

Digitálicos

55
Q

São os mais comumente utilizados para controle de FC. Especialmente úteis em pacientes com coronariopatia e insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida associada à arritmia. Nos casos de FA aguda, podem ser usados em apresentações intravenosas (esmolol, propranolol e metoprolol). Podem ser beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, esmolol, bisoprolol, nebivolol etc.) ou não seletivos (propranolol, carvedilol, nadolol etc.). Esses últimos causam, com mais frequência, broncoespasmos.

A

Betabloqueadores

56
Q

É um procedimento que serve para diminuir a ocorrência dessa arritmia. Nele faz-se um isolamento por algo semelhante a uma cauterização dos óstios das veias pulmonares, já que se acredita que essas estruturas tenham relação com o surgimento da FA

A

Ablação da Fibrilação Atrial

57
Q

Indicações de ablação de FA:

A
  • Pacientes sintomáticos com FA paroxística refratária ou intolerante a pelo menos uma droga antiarrítmica das classes I ou III, quando a estratégia de controle do ritmo é desejada.
  • Pacientes sintomáticos selecionados com FA persistente refratária ou intolerante a pelo menos uma droga antiarrítmica das classes I ou III.
  • Pacientes com FA paroxística sintomática recorrente como primeira terapia (antes de medicações antiarrítmicas), desde que seja opção do paciente.
  • Considerar em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida cuja causa presumível seja taquicardiomiopatia.
58
Q

A ablação do flutter é

A

definitiva!

59
Q

Mulher, 45 anos de idade, é admitida no PS com palpitações há 2 horas. Sem outras queixas. Exame físico: PA = 110/70 mmHg; FC = 148 bpm. ECG com flutter atrial com resposta ventricular 2:1. Qual é a conduta mais adequada para a reversão da arritmia?

a. Desfibrilação elétrica.

b. Metoprolol intravenoso.

c. Cardioversão elétrica.

d. Adenosina intravenosa.

A

C

Comentário:
Atenção com a pergunta da banca! Ela quer saber qual a conduta mais adequada para a REVERSÃO da arritmia (flutter atrial).

Como o flutter é uma arritmia de macrorreentrada, é mais fácil interromper seu mecanismo com um choque! Sendo assim,guarde a seguinte regra, o flutter responde muito bem à cardioversão elétrica. A carga inicial aplicada em uma cardioversão elétrica sincronizada é de apenas 50 J! Se não houver reversão, o que não é comum, deve-se aumentá-la para 100J.

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