Choque Flashcards
É uma síndrome clínica resultante de qualquer condição que gere hipóxia celular e tecidual. A hipóxia celular não corrigida causará apoptose e, evolutivamente, falência orgânica e morte. Por isso,
o diagnóstico e o tratamento devem ser implementados o mais rápido possível
choque
Os dois principais determinantes da oferta de oxigênio (DO2) são:
- Débito cardíaco (DC) e
- Conteúdo arterial de oxigênio (CaO2).
DO2 = DC x CaO2
PA = DC x RVP
E quem determina o débito cardíaco?
- Frequência cardíaca (FC) e o
- Débito sistólico (DS).
DC = FC x DS
DS = (pré-carga x contratilidade) / pós-carga
PA = DC x RVP
Em situações de redução do débito cardíaco, uma das respostas mais precoces será a
TAQUICARDIA!
Já o conteúdo arterial de oxigênio depende de três fatores:
- hemoglobina (Hb),
- saturação arterial de oxigênio (SaO2) e
- pressão arterial de oxigênio (PaO2).
CaO2 = (Hb x 1,39 x SaO2) + (PaO2 x 0,03)
TIPOS DE CHOQUE
- Distributivo
* Choque séptico
* Choque anafilático
* Choque neurogênico
* Insuficiência adrenal
* Queimadura grave - Cardiogênico
* Infarto agudo do miocárdio
* Miocardite
* Arritmias
* Valvar - Hipovolêmico
* Hemorragias
* Perdas gastrointestinais
* Queimaduras
* Poliuria - Obstrutivo
* Pneumotórax hipertensivo
* Tamponamento cardíaco
* Pericardite restritiva
* Tromboembolismo pulmonar
* Dissecção aórtica
Principal característica do choque distributivo →
Redução da Resistência Vascular Periférica
Ocorre liberação de diversas citocinas, que promoverão queda da RVP, além de aumento da permeabilidade capilar, que
ocasionará extravasamento de conteúdo intravascular para o interstício.
A principal causa de choque distributivo é a
sepse
Principal característica do choque cardiogênico →
Redução do Débito Cardíaco.
Com isso, observaremos um aumento compensatório da
RVP.
Principal característica do choque hipovolêmico →
redução da pré-carga.
A principal causa de choque hipovolêmico é
hemorragia
Nesse caso, alguma obstrução impedirá o fluxo sanguíneo adequado e, assim, a chegada de oxigênio aos tecidos. Nesse tipo de choque,
as alterações hemodinâmicas dependerão do local da obstrução e, com isso, ele não vai ter uma característica principal.
Choque Obstrutivo
NO PNEUMOTÓRX E TEP, CAUSAS DE CHOQUE OBSTRUTIVO, COMO ESTÃO
1. PRÉ-CARGA (VOLUME)
2. BOMBA (DC)
3. PÓS-CARGA (RVP)
- BAIXA
- BAIXA
- ALTA
NO TAMPONAMENTO CARDÍACO, CAUSA DE CHOQUE OBSTRUTIVO, COMO ESTÃO
1. PRÉ-CARGA (VOLUME)
2. BOMBA (DC)
3. PÓS-CARGA (RVP)
- ALTA
- BAIXA
- ALTA
No Choque, a principal resposta compensatória que você deve memorizar é a relação entre o
Débito cardíaco e a Resistência vascular periférica.
CONDIÇÕES QUE AUMENTAM A RVP:
- HIPOVOLEMIA
- HIPOTERMIA
- FEOCROMOCITOMA
- BAIXO DÉBITO
- RESPOSTA AO ESTRESSE
CONDIÇÕES QUE REDUZEM A RVP:
- CHOQUE ANAFILÁTICO
- CHOQUE NEUROGÊNICO
- ANEMIA
- CIRROSE
- VASODILATADORES
Em geral, vamos observar hipoperfusão se o tempo de enchimento capilar for
superior a 2 segundos.
Exames complementares na avaliação inicial do paciente em choque
- Lactato
- Função renal (ureia e creatinina)
- Função hepática (bilirrubinas, TGO, TGP, GGT e FA)
- Troponina
- Hemograma completo
- TAP/PTT
- Sumário de urina (EAS ou urina tipo I)
- Gasometria arterial
- Eletrocardiograma
- Ecocardiograma
Diante de um paciente
com choque obstrutivo, o padrão no ECG de ________________ pode direcionar o diagnóstico para TEP.
S1Q3T3
Onda S em D1 (S1), onda Q em D3 (Q3) e onda T invertida em D3 (T3).
SINAIS DE HIPOVOLEMIA:
- Mucosas secas
- Sinais clínicos de desidratação
- Aumento do débito cardíaco à elevação de membros inferiores
- Veia cava inferior de pequeno calibre
- VVS ou DPP > 12%
- PVC < 5 mmHg
O padrão ouro para avaliação do débito cardíaco é o____________________.
Outra opção bem interessante é o __________________________.
- cateter de Swan-Ganz
- ecocardiograma.
Valores acima de 2,5 L/min/m² indicam índice cardíaco adequado
Em geral, os INOTRÓPICOS são utilizados nos pacientes com choque cardiogênico, cujo débito cardíaco está reduzido. Nesse caso, o único inotrópico disponível que atua nos receptores beta (o efeito β1 aumenta o inotropismo e o β2 promove vasodilatação) é ,
dobutamina 2,5-20 µg/kg/min
Diluição:
- Dobutamina pura (12.500 µg/mL)
- Dobutamina 60 mL + SG5% 190 mL (3.000 µg/mL)
- Dobutamina 10 mL + SG5% 240 mL (1.000 µg/mL)
Os vasopressores estão indicados nos pacientes que mantêm
hipotensão após expansão volêmica inicial. No entanto, estudos mais recentes sugerem seu início cada vez mais precoce, durante a expansão volêmica. Qual o de eleição?
noradrenalina
Noradrenalina é o vasopressor de eleição na maioria dos casos de choque, exceto no choque anafilático, em que a droga de escolha será
adrenalina
A dopamina atua em diferentes receptores conforme a dosagem. Em baixas doses (< 5 µg/kg/min), estimula receptores (1). Na dose intermediária (5-10 µg/kg/min), estimula predominantemente receptores (2). Por fim, na dose elevada (> 10 µg/kg/min), predomina o efeito (3).
- dopaminérgicos
- beta adrenérgico
- alfa adrenérgico
Na prática, ela é utilizada como segunda droga no choque séptico em doentes com doses crescentes de noradrenalina, visando “poupar” o uso de doses mais elevadas desse vasopressor e, assim, evitar seus efeitos colaterais. Além disso, ela não deve ser administrada em doentes com baixo débito cardíaco.
Vasopressina
É um agonista alfa-adrenérgico sem atividade beta-adrenérgica e produz vasoconstrição arterial, promovendo aumento da pressão sistólica e diastólica. Geralmente é utilizada nas hipotensões transitórias que ocorrem no centro cirúrgico, induzidas pelos anestésicos. Não é droga de escolha no tratamento do choque persistente.
Fenilefrina
NO CHOQUE, DEVEMOS OTMIZAR A OFERTA EM % DE O2, PARA MANTER SATO2
MAIOR QUE 90%
OBJETIVOS DO USO DE VASOPRESSOR NO CHOQUE
- PAM > 65mmHg
- TEC < 3 s
- Diurese > 0,5ml/kg/h
- Pele, mucosas e extremidades bem perfundidas
- Lactato com redução > 20%
- Melhora do nível de consciência
OUTRAS 2 CAUSAS DE REDUÇÃO DA RVP
Insuficiência adrenal
Insuficiência hepática
PARÂMETROS QUE AVALIAM A VOLEMIA
- VVS (variação do volume sistólico) > 12%
- PCAP (pressão capilar pulmonar) /POAP (pressão de oclusão da artéria pulmonar) < 8 mmHg
- PVC (pressão venosa central) < 5-8 mmHg
- VCI (veia cava inferior) - VCI de pequeno calibre com variação respiratória
INTERPRETAÇÃO E CONDUTA NO CHOQUE
1. CARDIOGÊNICO
2. SÉPTICO
3. HIPOVOLÊMICO
4. OBSTRUTIVO
1. CARDIOGÊNICO
PCAP ALTA
IC BAIXA
RVP ALTA
PAM BAIXA
PVC ALTA
2. SÉPTICO
PCAP BAIXA
IC ALTA
RVP BAIXA
PAM BAIXA
PVC BAIXA
3. HIPOVOLÊMICO
PCAP BAIXA
IC BAIXA
RVP ALTA
PAM BAIXA
PVC BAIXA
4. OBSTRUTIVO
PCAP ALTA
IC BAIXA
RVP ALTA
PAM BAIXA
PVC ALTA
Índice cardíaco aumentado é a principal dica para a descoberta da origem do choque! Índice cardíaco aumentado só acontece no
CHOQUE DISTRIBUTIVO.
Um paciente tem pressão arterial de 70/50 mmHg e lactato sérico de 30 mg/100 mL (normal: 6-16). O débito cardíaco é de 1,9 L/min e a pressão venosa central é de 2 cm H2O.
O diagnóstico mais provável é
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
