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CLÍNICA MÉDICA - MED 2021 > Hipertensão Portal - Varizes esofagogástricas > Flashcards

Hipertensão Portal - Varizes esofagogástricas Flashcards

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1
Q

O SISTEMA PORTA é formado pela junção das veias

A

Veia mesentérica superior + veia esplênica.

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2
Q

A HIPERTENSÃO PORTA é definida quando o gradiente de pressão venosa hepática é

A

Gradiente de pressão venosa hepática > 5 mmHg

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3
Q

São as 3 principais CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTA Pré-hepática

A
  1. Trombose de veia porta;2. Trombose de veia esplênica; 3. Esplenomegalia maciça.
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4
Q

São as principais CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTA Intra-hepática:

A
  • pré-sinusoidal: esquistossomose, fibrosehepática congênita, sarcoidose etc.- sinusoidal: CIRROSE.- pós-sinusoidal: síndrome veno-oclusiva.
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5
Q

São as 3 principais CAUSAS DE HIPERTENSÃO PORTA Pós-hepática

A
  1. Síndrome de Budd-Chiari,2. Obstrução de veia cava inferior, 3. Congestão direita crônica.
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6
Q

Entre as manifestações clínicas mais comuns de HIPERTENSÃO PORTA, estão essas 4:

A

1- Ascite2- Esplenomegalia3- Encefalopatia Hepática4- Circulação ColateralTipo: AbdominalTipo: Varizes Esofagianas, Gástricas, e Anorretais

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7
Q

A respeito do gradiente de pressão venosa hepática na HIPERTENSÃO PORTA, a FORMAÇÃO DE VARIZES e a RUPTURA DE VARIZES se dá com pressão

A
  • Formação de varizes > 10 mmHg.- Ruptura de varizes > 12 mmHg.
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8
Q

Qual exame para avaliação inicial de HIPERTENSÃO PORTA?

A

USG abdome com doppler

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9
Q

Qual exame para PROGRAMAÇÃO CIRÚRGICA na vigência de HIPERTENSÃO PORTA?

A

Angiografia.

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10
Q

O fígado recebe cerca de 1.500 ml de sanguepor minuto. Mas este fluxo não chega através de um vaso único, como acontece com a maioria dos outrosórgãos. Na verdade, existem duas fontes que alimentam o fígado: a veia porta e a artéria hepática, responsáveis por, respectivamente:

A

veia porta: 75%artéria hepática: 25%

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11
Q

A principal causa de Hipertensão portal pré-hepática é

A

Trombose de veia porta

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12
Q

A principal causa de Trombose de veia esplênica é

A

Pancreatite crônica

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13
Q

Os 4 sinais presentes no USG com doppler confirmatório de Hipertensão Portal são

A
  1. Fluxo hepatoFUGAL2. Diâmetro Veia porta > 13 mm3. Redução fluxo circulação porta < 12 cm/seg4. Colaterais portossistêmicas ? esplenomegalia
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14
Q

As principais complicações da HIPERTENSÃO PORTAL são:

A
  1. Circulação colateral2. Varizes esofágicas3. Ascite e PBE4. Gastropatia hipertensiva5. Encefalopatia6. Sd. hepatorrenal7. Sd hepatopulmonar8. Hipertensão portopulmonar
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15
Q

A formação de varizes de esôfago e a ocorrênciade sangramento varicoso em pacientesportadores de cirrose na forma sinusoidal epós-sinusoidal estão relacionadas, respectivamente,a valores do gradiente de pressãoporta a partir de:

A

10 mmHg e 12 mmHg.

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16
Q

É a causa mais comum de hipertensão porta, que se desenvolve em 60% destes pacientes!

A

cirrose

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17
Q

O aparecimento de varizes hemorrágicas de fundo gástrico isoladas (hipertensão segmentar), em pacientes com função hepática normal, é a chave para suspeitar de:

A

Trombose de veia esplênica

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18
Q

Paciente masculino, 45 anos de idade, com história de etilismo, apresenta quadros repetidos de hemorragiadigestiva alta. Sua história clínica sugere fortementepancreatite alcoólica. A endoscopia digestiva alta mostra varizes de fundo gástrico cujo sangramento foi controlado previamente por medicamentos. Foi realizada uma esplenoportografia que mostrou veia mesentérica superior e veia porta pérvias. A veia esplênica não foi visualizada. O tratamento definitivo mais adequado para este paciente é:

A

Esplenectomia.

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19
Q

Uma paciente do sexo feminino, 28 anos, relata 2 gestações prévias, pré-natal normal, nega transfusões de sangue ou cirurgias prévias. Ao fazer exame de rotina ultrassonográfico, encontra como único achado anormal esplenomegalia. Solicitado exames de laboratório, único achado plaquetopenia. Sorologias para hepatite B e C negativas. Na sequência da investigação, realiza endoscopia que evidencia varizes de fundo gástrico. Qual a provável causa?

A

Trombose de veia esplênica

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20
Q

Na hipertensão de etiologia esquistossomótica,o principal fator fisiopatológico é:

A

Obstrução intrahepática, pré-sinusoidal

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21
Q

A hemoglobinúria paroxística noturna é umadoença adquirida pela célula-tronco que afetanão somente a linhagem vermelha, mas tambémas plaquetas, os leucócitos e linhas derivadasdas células-tronco pluripotentes. Ocurso clínico é variável e dentre ela, fenômenostromboembolíticos como a Síndrome deBudd-Chiari que consiste na trombose de:

A

Veias supra-hepáticas.

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22
Q

Descompensação cardíaca direita, com combinaçãode hipoperfusão e hipóxia hepáticas,seguida de necrose hemorrágica centrolobular,dando ao fígado uma aparência mosqueadaconhecida como fígado em noz-moscada, éobservada em caso de:

A

Congestão passiva crônica hepática.

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23
Q

Quais as principais circulações colaterais:

A

1- Varizes de esôfago2- Esplenomegalia congestiva + varizes do fundo gástrico3- Varizes anorretais graças à anastomose da veia retal superior4- Circulação “tipo portocava” ou cabeça de medusa.

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24
Q

Os principais marcadores de hemólise são:

A

1- Aumento de LDH;2- Elevação da Bilirrubina Indireta;3- Redução (ou desaparecimento) da Haptoglobina;4- Reticulocitose.

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25
Q

Os 3 meios para diagnóstico de HIPERTENSÃO PORTAL são:

A
  1. USG com doppler2. EDA3. Medidas hemodinâmicas / Gradiente de Presão Venosa Hepática
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26
Q

Os sinais presentes na Endoscopia Digestiva Alta que denotam HIPERTENSÃO PORTAL são>:

A
  • Varizes esofágicas
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27
Q

São formadas por uma circulação colateral a partir da v. gástrica esquerda, tributária do sistema porta, em direção ao esôfago distal/ fundo gástrico:

A
  1. Varizes esofagogástricas (PQT < 140 mil, diâmetro V. porta > 13mm)2. Gastropatia Hipertensiva Portal
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28
Q

São considerados FATORES DE RISCO para presença de Varizes Esofagogástricas:

A
  • Disfunção Hepática (Child B e C);- Hipertensão porta (> 12 mmHg);- Calibre (F2/F3);- Sinais “vermelhos” endoscópicos;- Presença de ascite volumosa.
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29
Q

Sobre a ABORDAGEM TERAPÊUTICA GERAL em pacientes com presença de Varizes esofagogástricas:

A

Situação 1 = Nunca Sangrou = Profilaxia 1ªdo Sangramento • Betabloqueador não seletivo (propranolol,nadolol) ou ligadura elástica venosa.Situação 2 = Sangramento- Estabilização hemodinâmica.- Controle do Sangramento (endoscopia; vasoconstrictor, tamponamento por balão; TIPS;Cirurgia).A terapia endoscópica não é eficaz para as varizes gástricas (exceto quando uso de cianoacrilato) ou para a gastropatia hipertensiva portal.- Prevenir complicações.• Ressangramento por varizes (profilaxia 2ªdo sangramento): betabloqueador + ligaduraelástica venosa.• PBE: ceftriaxone/norfloxacino

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30
Q

A respeito do TRATAMENTO INVASIVO DA HIPERTENSÃO PORTA:

A

• TIPS (shunt portocava intra-hepático transjugular).• Cirurgias: (1) Shunt portossistêmico: não seletivo; parcial e seletivo. (2) Cirurgias de desvascularização.

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31
Q

Quanto ao calibre e localização das Varizes Esofagogástricas, temos 3 tipos:

A

F1 (pequeno calibre): pequenas varizes nãotortuosas (< 3 mm)F2 (médio calibre): varizes aumentadas e tortuosasque ocupam < 1/3 do lúmen (3-5 mm)F3 (grosso calibre): varizes grandes e tortuosasque ocupam > 1/3 do lúmen (> 5 mm)

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32
Q

É a mais importante complicação da hipertensão porta, tendo uma prevalência de 30% no momento do diagnóstico de cirrose e de 60% quando a cirrose vem acompanhada de ascite

A

Ruptura das Varizes Esofágicas

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33
Q

Dentre os portadores de varizes, qual percentual, aproximadamente, apresenta sangramento?

A

1/3 dos casos

34
Q

Paciente do sexo masculino, 45 anos, com quadro de cirrose hepática decorrente de alcoolismo crônico, é submetido à medição de pressão portal com resultado final de 13 mmHg. Qual complicação da cirrose hepática tem maior probabilidade de ocorrer neste paciente?

A

Hemorragia digestiva alta varicosa.

35
Q

Todo paciente com diagnóstico de cirrose hepática deve ser avaliado por endoscopia digestiva alta para que possamos verificar a presença e graduar as varizes esofagogástricas. Ela deve ser repetida em intervalos de:1. ausência de varizes2.na presença de pequenas varizes3. Child-Pugh B/C

A
  1. entre 2-3 anos2. entre 1-2 anos3. anualmente
36
Q

A Profilaxia Primária do Sangramento está indicada nas seguintes situações:

A
  1. Varizes de médio e grande calibre (F2/F3); ou2. Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar (Child B/C ou “pontos avermelhados” na EDA).*Não há recomendação para a utilização de profilaxia em pacientes sem varizes.
37
Q

A profilaxia primária é feita com _______________ou pela ____________quando o paciente não tolera o fármaco.

A
  1. Betabloqueadores 2. ligadura endoscópica de varizes
38
Q

Quais os 2 Betabloqueadores úteis na profilaxia?

A

Propranolol, 20 mg 12/12hNadolol 20 mg/dia.

39
Q

É o método de escolha quando o paciente não tolera betabloqueadores. É realizada a cada 1-2 semanas até obliteração do vaso. Em seguida, faz-se vigilância endoscópica com EDA 1-3 meses depois e consecutivamente, a cada 6 meses.

A

LIGADURA ENDOSCÓPICA DE VARIZES (LEV)

40
Q

Na vigência de Varizes Esofagogástricas, se Sangrou, devemos seguir os passos, em ordem:

A
  1. Estabilização Hemodinâmica 2. Interromper o Sangramento .1- Endoscopia 2- Drogas 3- Balão 4- TIPS 5- Cirurgia3. Prevenir Complicações.
41
Q

Na vigência de Varizes Esofagogástricas, Sangrou= Estabilização Hemodinâmica + Interromper o Sangramento + Prevenir Complicações. A primeira conduta a ser tomada deve ser feita com

A

Estabilização Hemodinâmica . Cristaloides . Controle de Hb (entre 7 e 8) . Plasma Fresco Congelado se discrasia e RNI > 1,7

42
Q

A Hemorragia Digestiva Alta pode ser classificada em:

A
  1. HDA Leve: não há alterações hemodinâmicas2. HDA Moderada: hipotensão reversível com a administração de sangue em até 1h.3. HDA Maciça: Choque hipovolêmico após 1.000 ml na primeira hora ou 2.000 ml de sangue nas primeiras 24h, com hemoglobina < 8 g/dl.
43
Q

Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, a TERAPIA ENDOSCÓPICA pode ser feita:

A
  1. Escleroterapia: estratégia particularmente utilizada no sangramento de grande monta.2. Ligadura Elástica: associada a uma obliteração mais rápida das varizes e tem sido o método preferido pelos endoscopistas, pelo menor potencial de complicações
44
Q

Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, a TERAPIA FARMACOLÓGICA pode ser feita:

A

• Terlipressina : 2 mg a cada 4 horas atéparar o sangramento.• Octreotídio : bolus de 50 μg + manutençãode 50 μg/h.• Somatostatina : 250 μg + infusão contínua250 μg/h.

45
Q

Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, a TAMPONAMENTO POR BALÃO é chamado de:

A

Balão de Sengstaken-Blakemore* É um procedimento eficaz (para o sangramento em > 90% dos casos), porém o retorno do sangramento após a desinsuflação do balão é frequente.

46
Q

O balão de Sengstaken-Blakemore é utilizadona seguinte emergência médica:

A

Sangramento de varizes esofagianas

47
Q

Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, a realização de TIPS (Transjugular Intrahepatic Porto systemic Shunt),consiste na colocação de um stent entre a veia Hepática e a veia Porta. Habitualmente,nos centros especializados, ela é indicada nos casos de:

A
  1. Hemorragia refratária aos métodos convencionais.2. Como opção à cirurgia de emergência.
48
Q

Na vigência de Sangramento de uma Variz esofagogástrica, visando interromper o sangramento, o tratamento de emergência sempre que possível não deve ser cirúrgico! A principal desvantagem da cirurgia de emergência é alta taxa de mortalidade que alcança 25% em algumas séries. Assim, as principais medidas CIRÚRGICAS de alívio da pressão no sistema porta são:

A
  1. derivação portossistêmica e2. cirurgias de desconexão ázigo-porta.
49
Q

Entre todas as modalidades apresentadas, qual devemos escolher preferencialmente? O tratamento mais efetivo para o sangramento agudo é a:

A

Terapia combinada: Endoscópica + Farmacológica.

50
Q

Homem, 42 anos de idade, com esquistossomosehepatoesplênica e hipertensão portalpreviamente diagnosticados, apresentou, háquatro horas, hematêmese copiosa. No tratamentoimediato desse paciente, julgue V ou F:a) A endoscopia digestiva alta só deve ser feitaapós estabilização hemodinâmica.b) O uso de propranolol controla o sangramento,antes da hemóstase endoscópica.c) O uso de octreotide controla o sangramento,antes da hemóstase endoscópica.d) O uso de inibidores de bomba de próton, porvia parenteral, está indicado.e) A esclerose endoscópica de varizes tem indicação,na impossibilidade de ligadura elástica.

A

a. Vb. Fc. Vd. Ve. V

51
Q

Paciente masculino, 53 anos, com diagnóstico de varizes de esôfago há 3 anos por hipertensão portal de etiologia esquistossomótica, deu entrada no pronto-socorro com história de vômitos com sangue em grande quantidade há 1 hora. Ao exame, PA = 70x40 mmHg, pulso fino = 120 bpm, pele fria, sudorese e confusão mental. Qual a melhor conduta?

A

Reposição volêmica vigorosa e passagem de balão esofagogástrico se mantiver instabilidade hemodinâmica.

52
Q

A melhor opção para a profilaxia secundária de sangramento no cirrótico é:

A

Terapia endoscópica por ligadura elástica + terapia betabloqueadora

53
Q

As principais manifestações clínicas de hipertensãoportal e de complicação frequente dacirrose hepática incluem hemorragias de varizesgastroesofágicas, esplenomegalia comhiperesplenismo e encefalopatia hepática. Aterapia efetiva na prevenção da primeira hemorragiae de episódios subsequentes é:a) Vitamina K.b) Propranolol.c) Transfusão sanguínea.d) Antibioticoterapia preventiva.

A

B

54
Q

Na vigência de Varizes Esofagogástricas, se SANGROU, devemos seguir os passos, em ordem: Estabilização Hemodinâmica, Interromper o Sangramento e Prevenir Complicações. Tais complicações geralmente são 2:

A

1- Peritonite Bacteriana Espontânea2- Ressangramento

55
Q

A Profilaxia da Peritonite Bacteriana Espontânea é a administração de sete dias dos antibióticos

A

Inicialmente Ceftriaxone 1 g/dia IV, sendo substituída por Norfloxacino 400 mg 12/12h quando o sangramento estiver controlado e o paciente tolerar a via oral

56
Q

A prevenção do ressangramento é de vital importância, já que em um ano a chance de recorrência é de cerca de:

A

60%

57
Q

Na Profilaxia Secundária, qual a relação entre Ressangramento e a Classificação de Child ?

A

Child A 25%Child B 50%Child C 75%

58
Q

Sobre as PROFILAXIAS PRIMÁRIAS, o resumo é:CIRROSE _____________ -> SANGRAMENTO POR VARIZES _____________ -> PBE______________ -> SÍNDROME HEPATORRENAL.

A

A) Betabloqueador ou LEVB) Ceftriaxone / NorfloxacinoC) Albumina

59
Q

Sobre as PROFILAXIAS SECUNDÁRIAS, o resumo é:VARIZES _____________PBE______________ .

A

A) Betabloqueador + LEVB) Norfloxacino

60
Q

As principais medidas de alívio da pressão nosistema porta podem ser divididas em:

A
  • Cirúrgicas: derivação portossistêmica ecirurgias de desconexão ázigo-porta.- Radiológicas: shunt portossistêmico transjugularintra-hepático (TIPS).
61
Q

As 03 situações em que podemos ter INDICAÇÃO CIRÚRGICA para controle de Pressão na HIPERTENSÃO PORTAL, são>

A
  1. Urgência em pacientes não controlados com terapia endoscópica e/ou Farmacológica OU na Ausência de TIPS.2. Ressangramento durante profilaxia secundária nos não candidatos a TIPS.3. Ressangramento durante tratamento com Terapia endoscópica e Farmacológica em pacientes com Varizes Gástricas OU Gastropatia Hipertensiva Portal.* OU SEJA, INDICAÇÃO CIRÚRGICA É QUANDO NÃO EXISTE TIPS.
62
Q

A PRINCIPAL indicação para realização de TIPS (Shunt Portossistêmico Transjugular Intrahepático) é:

A
  1. MELHOR OPÇÃO PARA PACIENTES QUE AGUARDAM TRANSPLANTE.* DESVANTAGEM É CAUSAR ENCEFALOPATIA HEPÁTICA.
63
Q

Técnica cirúrgica em que há uma ligação entre a veia porta e a circulação sistêmica (nesse caso, o mesmo que veia cava inferior).

A

DERIVAÇÃO PORTOSSITÊMICA ou PORTOCAVA ou CIRURGIA DE ECK.

64
Q

As Derivações PORTOSSISTÊMICAS são SHUNTS e podem ser dividas em 03 grupos:

A

A) Derivações Não seletivas (Totais):B) Derivações Parciais (Calibradas): prótese diâmetro < 10mm.C) Derivações Seletivas

65
Q

Quais são os 04 tipos de CIRURGIAS tipo DERIVAÇÕES NÃO SELETIVAS (TOTAIS)?

A

A) Derivação portocava terminolateral(fístula de Eck).B) Derivação portocava laterolateral.C) Derivação esplenorrenal central (convencional).D) Derivação mesocava; mesorrenal e portocava(shunt de largo diâmetro).

66
Q

Qual a principal vantagem entre a DERIVAÇÕES PARCIAIS (CALIBRADAS) DAS NÃO SELETIVAS ?

A

Menor risco de ENCEFALOPATIA e DISFUNÇÃO HEPÁTICA.

67
Q

A DERIVAÇÃO PORTOSSITÊMICA é do tipo

A

NÃO SELETIVA

68
Q

É uma cirurgia inteligente: ao mesmo tempo em que se descomprimem as varizes esofagogástricas, o fluxo porta em direção ao fígado é mantido, preservando-se a “primeira passagem” e, desta forma, evitando-se a encefalopatia hepática. Esse é o grande exemplo das Derivações Seletivas:

A

Derivação Esplenorrenal Distal (cirurgia de Warren)

69
Q

No entanto, quais as principais complicações da Derivação Esplenorrenal Distal (cirurgia de Warren)?

A

(1) Ascite refratária(2) Esplenectomia prévia

70
Q

Os 2 métodos de tratamento CIRÚRGICO na HIPERTENSÃO PORTAL são

A

A) Derivações Portossistêmicas (Shunts)B) Desconexão Ázigo-Portal

71
Q

Uma vez que as veias paraesofagianas são preservadas, permite-se o escoamento de sangue até o sistema ázigo, garantindo-se a descompressão das varizes, ao mesmo tempo em que se evita a recidiva do sangramento. O grande exemplo de Desconexão Ázigo-Portal é a

A

Cirurgia de Sugiura

72
Q

É a cirurgia de escolha para a profilaxia secundária do sangramento varicoso na ESQUISTOSSOMOSE hepatoesplênica com bons resultados a curto e longo prazos (entre 80-85%). Neste procedimento, é realizada a ligadura da veia gástrica esquerda (coronária), desconectando a veia porta da veia ázigos, além de desvascularização da grande curvatura gástrica, do esôfago distal e esplenectomia. Resumindo, é a desconexão ázigo-portal+ esplenectomia. É chamada de:

A

CIRURGIA DE VASCONCELOS

73
Q

Um exemplo de derivação portal seletiva é:a) Esplenorrenal convencional.b) Portocava laterolateral.c) Esplenorrenal distal.d) Portocava calibrada.e) Desconexão ázigo portal.

A

C*Destaca-se a cirurgia de Warren

74
Q

É um procedimento percutâneo que forma uma comunicação artificial (por um stent) entre o sistema porta e a circulação venosa sistêmica, usualmente no ramo direito da veia porta, realizada no espaço intrahepático, após a punção da veia jugular interna. É chamada de:

A

TIPS (Derivação Portossistêmica Transjugular Intra-hepática) SEM CIRURGIA!

75
Q

Quando indicar A TIPS?

A

(1) pacientes que aguardam transplante hepático;(2) aqueles que ressangraram apesar da terapia endoscópica e do tratamento medicamentoso;(3) ascite refratária.

76
Q

Quais são as principais complicações da TIPS?

A

(1) Encefalopatia Hepática(2) Estenose do Stent.

77
Q

Quais as 02 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS para a TIPS?

A

(1) Insuficiência Cardíaca Direita; e (2) Doença Policística Hepática.Outras, não absolutas: trombose de veia porta, tumores hepáticos muito vascularizados e encefalopatia.

78
Q

Qual é a diferença entre a TIPS e a Cirurgia?

A

O fundamento da TIPS é o mesmo que o deuma cirurgia de derivação portossistêmica nãoseletiva (veja adiante), cuja técnica é menosinvasiva e não dificulta o transplante (na TIPSo trato portal não é manipulado cirurgicamente,ficando absolutamente intacto).

79
Q

É um procedimento percutâneo utilizado no protocolo de hemorragia digestiva alta secundária à hipertensão portal, que Consiste em conectar uma veia hepática à veia porta (ou ramo portal central) por acesso jugular, desviando o fluxo varicoso.

A

TIPS (Derivação Portossistêmica Transjugular Intra-hepática)

80
Q

Indivíduo do sexo masculino, 35 anos de idade, proveniente de zona rural da região sul da Bahia. Portador de esquistossomose na forma hepatoesplênica, com 03 episódios de hemorragiadigestiva alta (hematêmese) no último ano, por duas vezes tendo sido necessário receber hemotransfusões. Atualmente, não sangra há 30 dias. A melhor conduta para o caso em questão é:

A

Desconexão ázigo-portal + esplenectomia (CIRURGIA DE VASCONCELOS)

CLÍNICA MÉDICA - MED 2021 (28 decks)

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