HIV/AIDS Flashcards
HIV/AIDS é um retrovírus assim como o HTLV. Esta classe tem como genoma o RNA viral e precisa da
enzima transcriptase reversa para gerar dupla fita de DNA na célula hospedeira. Existem dois tipos: HIV-1 (principal) e HIV-2. Podem ser classificados em grupos e subtipos. Grupo M, subtipo C é o mais comum no mundo. Brasil e EUA têm subtipo B como predominante.
O Ciclo do HIV: Aderência da gp120 → ligação da gp41 aos correceptores CXCR4 e CCR5 → vírus internalizado → transcriptase reversa transcreve RNA viral em DNA → integrase une o DNA do vírus ao da célula hospedeira → proteínas do vírus são formadas → proteases tornam maduras as proteínas → novos vírus completos são liberados…
As Vias de transmissão são:
❯ Exposição sexual: homossexual, bissexual e heterossexual.
❯ Exposição sanguínea: Usuários de Drogas Injetáveis (UDI) e transfusão de sangue e hemoderivados.
❯ Exposição perinatal (vertical).
❯ Exposição percutânea
❯ Exposição ignorada
A prevalência da infecção pelo HIV cresce, mas incidência vem caindo junto com óbitos.
Preocupação recente do MS: infecção pelo HIV em pacientes jovens, sobretudo em homens que fazem sexo com homens (HSH)! Outra faixa de preocupação é entre adultos com mais de 50 anos.
EPIDEMIA ESTÁVEL E CONCENTRADA EM POPULAÇÕES VULNERÁVEIS. GUARDAR PARA A PROVA – CARACTERÍSTICAS GERAIS:
❯ Principal faixa etária acometida:
❯ Relação homem/mulher nos últimos anos:
❯ Principais formas de transmissão:
❯ A principal transmissão abaixo dos 13 anos:
❯ A principal transmissão acima dos 13 anos:
❯ Principal faixa etária acometida: 20 a 34 anos;
❯ Relação homem/mulher nos últimos anos: (2,6:1);
❯ Principais formas de transmissão: sexual, sanguínea, perinatal e percutânea;
❯ A principal transmissão abaixo dos 13 anos: vertical;
❯ A principal transmissão acima dos 13 anos: sexual.
Existem cinco fluxogramas propostos pelo MS. Os mais importantes combinam testes rápidos (entre eles, o de fluido oral) ou imunoensaio de triagem (3ª ou 4ª geração) com teste molecular.
1. O Diagnóstico de HIV pode ser feito de quatro maneiras:
2. Crianças < 18 meses e infecção aguda:
3. Demais:
4. Métodos sorológicos:
1. detecção de anticorpos anti-HIV;
detecção do antígeno p24;
pesquisa de ácido nucleico (RNA viral ou DNA pró-viral) e
cultura.
2. preferência por métodos moleculares.
3. preferência pelos métodos sorológicos.
4. imunoensaios de triagem (ex.: ELISA), testes rápidos e testes complementares (Western blot, imunoblot e imunoblot rápido).
5.
FLUXOGRAMA 1 DE DIAGNÓSTICO DO HIV
Realizar 2 diferentes testes rápidos (TR1 e TR2) em sequência com amostras de sangue. O indivíduo é orientado a aguardar o resultado no local.
Interpretações e Condutas:
❯ A amostra com resultado não reagente no Teste Rápido 1 (TR1) será definida como: “amostra não reagente para HIV”. Casos suspeitos: coletar nova amostra em 30 dias.
❯ A amostra com resultado reagente no TR1 deverá ser submetida ao Teste Rápido 2 (TR2) e, se também for reagente, terá seu resultado definido como: “amostra reagente para HIV”.
❯ A amostra com resultados discordantes entre os testes não terá seu resultado definido. Nesse caso, deve-se repetir os dois testes; persistindo a discordância dos resultados, uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.
❯ Após a confirmação de “amostra reagente”, o indivíduo é encaminhado para atendimento, quando deve ser solicitado o teste de quantificação da carga viral do HIV (HIV-RNA). A carga viral, quando igual ou superior a 5.000 cópias/ml, confirma a infecção pelo HIV. Na eventualidade da carga viral ser inferior a 5.000 cópias/ml, deve-se considerar a ocorrência de um duplo resultado falso-positivo (TR1 e TR2). Nessa situação, recomenda-se a realização de um ensaio sorológico complementar, como o western blot, imunoblot ou imunoblot rápido.
- *Indicações:**
a) Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regiões de difícil acesso;
b) Programas do Ministério da Saúde, tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, Quero Fazer, dentre outros programas;
c) Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Móvel;
d) Segmentos populacionais flutuantes;
e) Segmentos populacionais mais vulneráveis;
f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
g) Acidentes biológicos ocupacionais;
h) Gestantes no pré-natal e que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
i) Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não é conhecido o resultado do teste no momento do parto;
j) Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional;
k) Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas com até cinco amostras diárias para diagnóstico da infecção pelo HIV);
l) Pessoas em situação de violência sexual como prevenção das IST/aids;
m) Pacientes atendidos em pronto-socorros;
n) Outras situações especiais definidas pelo Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis para ações de vigilância, prevenção e controle das infecções sexualmente transmissíveis e síndrome da imunodeficiência adquirida.
FLUXOGRAMA 2 DE DIAGNÓSTICO DO HIV
Realizar 1 teste rápido utilizando fluido oral (TR-FO) seguido por 1 teste rápido utilizando sangue (TR)
Interpretações e Condutas:
❯ A amostra com resultado não reagente no teste rápido utilizando fluido oral (TR-FO) será definida como: “amostra não reagente para HIV”. Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta dessa amostra.
❯ A amostra com resultados discordantes entre TR-FO e TR não terá seu resultado definido. Ambos os testes deverão ser repetidos. Persistindo a discordância, uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.
Indicações: este fluxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de saúde, em campanhas de testagem e em populações de alta vulnerabilidade.
FLUXOGRAMA 3 DE DIAGNÓSTICO DO HIV
Realizar triagem com imunoensaio de 4ª Geração (IE4ªG) e teste molecular como teste complementar/confirmatório.
Interpretações e Condutas:
❯ Resultado (-) no IE4ªG = “amostra não reagente para HIV”. Casos suspeitos: nova amostra deverá ser coletada em 30 dias.
❯ Resultado (+) no IE4ªG e teste molecular (detectável no caso de ensaio qualitativo ou com ≥ 5.000 cópias/ml) = “amostra reagente para HIV”.
❯ Resultado (-) no ensaio molecular não terá o seu resultado definido. Em caso de suspeita, a amostra deverá ser submetida ao ensaio de western blot, imunoblot ou imunoblot rápido.
❯ Para comprovação do diagnóstico laboratorial, uma segunda amostra deverá ser coletada e submetida ao imunoensaio.
Indicações: é o fluxograma que permite o diagnóstico mais precoce da infecção pelo HIV (detecta IgM e antígeno p24 – janela imunológica de 15 dias!!!)
FLUXOGRAMA 4 DE DIAGNÓSTICO DO HIV
Realizar triagem com imunoensaio de 3ª geração e teste molecular como teste complementar/confirmatório.
Interpretações e Condutas:
FLUXOGRAMA 5 DE DIAGNÓSTICO DO HIV
Realizar triagem com imunoensaio de 3ª geração e western blot, imunoblot ou imunoblot rápido como teste complementar/confirmatório.
Interpretações e Condutas:
Sobre a História natural do HIV/AIDS, a (1) Infecção aguda se caracteriza por:
❯ Ocorre após 3-6 semanas da infecção pelo HIV → entrada do vírus no organismo e elevada replicação viral (1º pico de viremia);
❯ Queda importante do CD4;
❯ Síndrome retroviral aguda (febre, adenopatia, rash cutâneo em tronco, mialgias e faringite). Lembrar: síndrome de mononucleose infecciosa!
❯ Os testes sorológicos geralmente ainda estão negativos: diagnóstico pela pesquisa do vírus (antigenemia p24 ou dosagem do RNA viral);
❯ Ao final de 4-10 semanas os pacientes “soroconvertem”.
Sobre a História natural do HIV, a (2) Latência clínica:
Resposta imune, contém parcialmente replicação viral a um determinado nível (set point). O paciente não sente nada e permanece assim por um longo período, que, em média, é de dez anos. Pode apresentar linfadenopatia generalizada persistente.
Atenção! Mesmo na fase assintomática da doença, a replicação do HIV não cessa (sem latência viral)!
Sobre a História natural do HIV, a (3) Fase sintomática pode ser PRECOCE e AIDS.
A Fase Sintomática Precoce tem:
❯ Perda de peso inexplicada (> 10% do peso).
❯ Diarreia crônica por mais de um mês.
❯ Febre persistente inexplicada por mais de um mês (> 37,6°C, intermitente ou constante).
❯ Candidíase oral persistente.
❯ Candidíase vulvovaginal persistente, frequente ou não responsiva à terapia.
❯ Leucoplasia pilosa oral.
❯ Tuberculose pulmonar.
❯ Infecções bacterianas graves (por exemplo: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite, infecções osteoarticulares, bacteremia, doença inflamatória pélvica grave).
❯ Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante.
❯ Anemia inexplicada (< 8 g/dl), neutropenia (< 500 cel/μl) e/ou trombocitopenia crônica (<50.000 cel/μl).
❯ Angiomatose bacilar.
❯ Displasia cervical (moderada ou grave)/carcinoma cervical in situ.
❯ Herpes-zóster (≥ 2 episódios ou ≥ 2 dermátomos).
❯ Listeriose.
❯ Neuropatia periférica.
❯ Púrpura trombocitopênica idiopática.
Sobre a História natural do HIV, a (3) Fase sintomática pode ser PRECOCE e AIDS.
A Fase AIDS tem:
Caracteriza-se por uma contagem mais baixa de CD4 (principalmente < 200/mm³), pelo 2º pico de viremia (carga viral alta) e pelas doenças oportunistas que só ocorrem após a presença desta grave imunodeficiência.
AS DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS SÃO:
❯ Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntária de mais de 10% do peso habitual) associada à diarreia crônica (dois ou mais episódios por dia com duração ≥ 1 mês) ou fadiga crônica e febre ≥ 1 mês.
❯ Pneumonia por Pneumocystis jiroveci.
❯ Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episódios em um ano).
❯ Herpes simples com úlceras mucocutâneas (duração > 1 mês) ou visceral em qualquer localização.
❯ Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões.
❯ Tuberculose extrapulmonar.
❯ Sarcoma de Kaposi.
❯ Doença por citomegalovírus (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço ou linfonodos).
❯ Neurotoxoplasmose.
❯ Encefalopatia pelo HIV.
❯ Criptococose extrapulmonar.
❯ Infecção disseminada por micobactérias não M. tuberculosis.
❯ Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
❯ Criptosporidiose intestinal crônica (duração > 1 mês).
❯ Isosporíase intestinal crônica (duração > 1 mês).
❯ Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidioidomicose).
❯ Septicemia recorrente por Salmonella não typhi.
❯ Linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central.
❯ Carcinoma cervical invasivo.
❯ Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite).
❯ Leishmaniose atípica disseminada.
❯ Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV.
De acordo com o Guia de Vigilância Epidemiológica, a contagem de CD4 para definição de aids é
Abaixo de 350 cel/mm³, diferente de outras referências que colocam como 200 cel/mm³.
HIV: TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)
Classes disponíveis
(1) Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídicos (ITRN): Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC),
Abacavir (ABC), Zidovudina (AZT), Entricitabina (FTC).
(2) Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídicos (ITRNN): Efavirenz (EFV), Nevirapina (NVP).
(3) Inibidores da Protease (IP): “Navir” – Atazanavir (ATZ), Lopinavir (LPV), Saquinavir (SQV), Darunavir (DRV), Fosamprenavir (FPV).
(4) Inibidores da Fusão: Enfuvirtida.
(5) Inibidores da Integrase (INI): Dolutegravir, raltegravir.
(6) Inibidores de CCR5: Maraviroque.
Lembrar que TARV não é emergência, que uma vez iniciada é para sempre e que deve conter pelo menos três drogas sempre!
SÃO INDICAÇÕES:
- *❯ Todas as Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV).**
- *❯ Situações de priorização:**
(1) Sintomáticos;
(2) Contagem de LT-CD4+ abaixo de 350 cel/mm³;
(3) Gestantes;
(4) Tuberculose ativa;
(5) Hepatite B;
(6) Hepatite C (em geral, aconselhável a estabilização com TARV antes de iniciar tratamento para HCV, especialmente em pessoas com imunossupressão avançada);
(7) Risco cardiovascular elevado (pacientes com escore de Framingham acima de 20%).
A carga viral plasmática não deve ser verificada antes de quatro semanas após a resolução de qualquer infecção intercorrente ou vacinação, assim como a contagem de CD4.
Esquema ARV (TARV) Preferencial para Adultos em início de tratamento
TDFa/3TC/DTGb
Falha terapêutica no Tratamento HIV/AIDS ou Falha virológica, tem o principal parâmetro:
Carga viral plasmática detectável após 6 meses do início ou modificação do tratamento antirretroviral, ou por detecção da carga viral nos indivíduos que a mantinham indetectável na vigência de tratamento.
A viremia deve ser confirmada em coleta consecutiva após intervalo de pelo menos 4 semanas da anterior
Teste que otimiza a escolha do esquema de resgate, reduzindo a chance de acúmulo progressivo de mutações e de ampla resistência a antirretrovirais.
Teste de genotipagem
Todo paciente com falha terapêutica deve ser submetido à genotipagem viral para avaliação de resistência aos antirretrovirais.
TARV é iniciada em pacientes com imunodeficiência avançada e a recuperação imunológica inicial leva à resposta inflamatória contra doenças anteriormente subclínicas (ex.: herpes zóster, CMV, tuberculose, criptococose). Não é considerada falha de tratamento! Corticoides podem ser utilizados nos casos mais graves.
Critérios para suspeita clínica de síndrome da reconstituição imune:
(1) Piora de doença reconhecida ou surgimento de nova manifestação após início da TARV;
(2) Presença de imunodepressão grave (contagem de LT-CD4+ < 100) antes do início ou modificação do esquema;
(3) Relação temporal entre o início da TARV e o aparecimento das manifestações inflamatórias (dentro de quatro a oito semanas do início da TARV);
(4) Presença de resposta imune, virológica ou ambas após início da TARV;
(5) Exclusão de falha terapêutica, reação adversa ou superinfecção.
Risco de contágio de alguns Vírus: HBV 10-30%; HCV 1-2%; HIV 0,3%. O risco de transmissão de hepatites B e C são maiores que do HIV!!! Sobre a Prevenção de Pós-Exposição de Risco (PEP) de HIV, os Materiais biológicos com risco de transmissão são:
❯ Sangue e outros materiais contendo sangue.
❯ Sêmen.
❯ Fluidos vaginais.
❯ Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, liquor e líquido articular.
Materiais sem risco na ausência de conteúdo sanguíneo: suor; lágrima; fezes; urina; vômitos; secreções nasais; saliva (exceto em ambientes odontológicos).
- O Tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento deve ser:
- Exames a solicitar para avaliar Prevenção de Pós-Exposição de Risco (PEP):
1. Iniciado o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite 72 horas.
2. Teste rápido para a pessoa-fonte e pessoa exposta.
Sobre a PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO DE RISCO (PEP) no HIV:
❯ Se pessoa exposta (+):
❯ Se pessoa exposta (- ou desconhecido):
❯ Se pessoa-fonte (-) :
❯ Se pessoa-fonte (+ ou desconhecido):
- *❯ Se pessoa exposta (+)**: PEP não indicada. Encaminhar para acompanhamento clínico.
- *❯ Se pessoa exposta (- ou desconhecido)**: avaliar o status da pessoa-fonte.
- *❯ Se pessoa-fonte (-)** : PEP não indicada (atentar para a possibilidade de falso-negativo se história de exposição de risco nos últimos 30 dias ou 90 dias, se utilizado teste com fluido oral).
- *❯ Se pessoa-fonte (+ ou desconhecido):** PEP indicada.
Esquema antirretroviral de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO DE RISCO (PEP) no HIV
Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG), por 28 dias.
O Conceito de PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO DE RISCO (PrEP) é o Uso de ARV antes da exposição ao vírus. Os segmentos populacionais prioritários são homens que fazem sexo com homens e gays, pessoas trans, profissionais do sexo e parcerias sorodiscordantes. A Eficácia da PrEP é de uma redução no risco de infecção de mais de 90%. Começa a fazer efeito após 7 dias de uso para relação anal e 20 dias para relação vaginal.
São critérios de indicação para PrEP HIV:
Relação sexual anal (receptiva ou insertiva) ou vaginal, sem uso de preservativo, nos últimos 6 meses;
E/OU
Episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST);
E/OU
Uso repetido de Profilaxia Pós-Exposição (PEP).
Nas parcerias sorodiscordantes: relação sexual anal ou vaginal com uma pessoa infectada pelo HIV sem preservativo.
HIV NA GRAVIDEZ (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). A Infecção vertical, sem qualquer intervenção, tem taxa de transmissão, em torno de 25%.
Vias de transmissão vertical - percentual:
❯ Intraparto:
❯ Intraútero e aleitamento:
❯ Intraparto: 75% dos casos;
❯ Intraútero e aleitamento: 25%.
HIV NA GRAVIDEZ (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).
São 3 as condições que reduzem o risco de transmissão Vertical de HIV a níveis entre 0 e 2%:
Cesariana eletiva,
Profilaxia com antirretrovirais e a
Contraindicação ao aleitamento
Profilaxia HIV na gravidez deve ser indicada SEMPRE. A Terapia Antirretroviral (TARV) está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de linfócitos CD4 do início do tratamento. A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de CD4 e carga viral, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.
O Esquema de TARV inicial no PRIMEIRO TRIMESTRE é:
❯ Se genotipagem pré-tratamento comprovar ausência de mutações para ITRNN, o esquema preferencial é tenofovir (TDF)/lamivudina (3TC)/efavirenz (EFZ).
❯ Se genotipagem pré-tratamento NÃO estiver disponível ou quando comprovar resistência transmitida a ITRNN, iniciar tenofovir* *TDF/lamivudina 3TC + atazanavir/ritonavir (ATV/r).
Profilaxia HIV na gravidez deve ser indicada SEMPRE. A Terapia Antirretroviral (TARV) está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de linfócitos CD4 do início do tratamento. A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de CD4 e carga viral, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.
Esquema preferencial para gestantes que irão iniciar TARV a partir de 13 semanas (SEGUNDO TRIMESTRE):
❯ tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG).
Profilaxia HIV na gravidez deve ser indicada SEMPRE. A Terapia Antirretroviral (TARV) está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de linfócitos CD4 do início do tratamento. A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de CD4 e carga viral, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.
1. Gestante em uso de TARV e carga viral indetectável ou abaixo de 50 cópias/ml:
2. Gestante em uso de TARV e carga viral maior que 50 cópias/ml:
1. Gestante em uso de TARV e carga viral indetectável ou abaixo de 50 cópias/ml: manter mesmo esquema, desde que não contenha medicamentos contraindicados na gestação.
2. Gestante em uso de TARV e carga viral maior que 50 cópias/ml: realizar genotipagem para o HIV e escolher TARV de acordo com a resistência aos antirretrovirais
PARA GESTANTE HIV (+), a Profilaxia no parto é indicada para todas as gestantes durante o trabalho de parto, exceto para aquelas que apresentem carga viral indetectável após 34 semanas de gestação.
O Esquema posológico é:
Zidovudina (AZT) venoso 2 mg/kg em uma hora e 1 mg/kg por hora até o clampeamento do cordão umbilical. Iniciar o esquema 3 horas antes da cesariana eletiva.
PARA GESTANTE HIV (+), a Via de parto
1. CESARIANA (ELETIVA):
2. PARTO VAGINAL:
1. CESARIANA (ELETIVA): na 38ª semana de gestação para pacientes com carga viral desconhecida ou carga viral após 34 semanas ≥ 1.000 cópias/ml. A cesariana ainda deve ser realizada, após a infusão do AZT, caso a paciente com indicação de cesárea eletiva entre em trabalho de parto antes da data prevista e chegue à maternidade com dilatação cervical mínima (menor que 4 cm).
2. PARTO VAGINAL: gestantes em uso de antirretrovirais e carga viral < 1.000 cópias/ml. Na gestante em trabalho de parto e bolsa rota, é possível utilizar ocitocina para acelerar o trabalho de parto. Se a previsão for de parto demorado, opta-se pela cesariana
* Cesariana eletiva = membranas amnióticas íntegras e dilatação cervical menor que 4 cm.
PARA GESTANTE HIV (+), os Procedimentos a serem evitados são
Episiotomia,
fórcipe,
trabalho de parto prolongado,
amniotomia,
amniorrexe prolongada,
procedimentos invasivos,
aleitamento materno,
ordenha de cordão umbilical.
PARA GESTANTE HIV (+), a Assistência ao puerpério deve ter inibição do aleitamento com cabergolina. O enfaixamento das mamas pode ser considerado como medida de exceção caso a cabergolina não esteja disponível. Sobre a TARV após o parto:
TARV não deve ser suspensa, independentemente da contagem de linfócitos CD4 e das manifestações clínicas.
Diante de um RN de 28 semanas, filho de mãe que vive com HIV, diagnosticada apenas no momento do parto. Portanto, alto risco de exposição ao vírus: mãe com Teste Rápido (TR) positivo para o HIV no momento do parto (sem diagnósco e/ou seguimento prévio). Para a medida ser eficaz, a profilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível após o nascimento, preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida.
Qual é o esquema profilático recomendado atualmente?
- Baixo risco: somente Zidovudina (AZT) por 28 dias;
- Alto risco: depende da idade gestacional!
37 semanas ou mais: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) por 28 dias;
34 a 37 semanas: AZT + 3TC + Nevirapina (NVP) por 28 dias;
< 34 semanas: AZT por 28 dias.
AZT deverá ser prescrito logo após o parto na dose de 4mg/kg 12/12h, por 4 semanas.
SOBRE MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS DO HIV, quais são os principais sistemas acometidos?
Pulmão.
SNC.
Gastrointestinal
SOBRE A INFECÇÃO PELO HIV, podemos pensar nas principais doenças relacionadas, de acordo com a contagem de CD4. Quais são as principais doenças relacionadas se:
- CD4 > 350-500:
- CD4 < 350:
- CD4 > 350-500: doenças comuns.
- CD4 < 350: doenças oportunistas (infecções e neoplasias).
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: > 500 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?
Síndrome retroviral aguda;
Candidíase vaginal.
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: > 500 cel/mm³ - Principais _Complicações NÃO Infecciosa_s ?
Linfadenopatia Generalizada Persistente (LGP);
Síndrome de Guillain-Barré;
Miopatia;
Meningite asséptica.
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: 200 a 500 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?
Pneumonia pneumocócica e outras pneumonias bacterianas;
Tuberculose pulmonar;
Herpes-zóster;
Candidíase orofaríngea;
Criptosporidiose autolimitada;
Sarcoma de Kaposi;
Leucoplasia pilosa oral.
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: 200 a 500 cel/mm³ - Principais Complicações NÃO Infecciosas ?
Neoplasia cervical intraepitelial;
Câncer cervical;
Linfoma de células B;
Anemia;
Mononeuropatia múltipla;
Púrpura trombocitopênica idiopática;
Linfoma de Hodgkin;
Pneumonite intersticial linfocítica.
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: < 200 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci;
Histoplasmose e coccidioidomicose disseminadas;
Tuberculose miliar/extrapulmonar;
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP).
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: < 200 cel/mm³ - Principais Complicações NÃO Infecciosas ?
Síndrome consumptiva;
Neuropatia periférica;
Demência associada ao HIV;
Miocardiopatia;
Mielopatia vacuolar;
Polirradiculopatia progressiva.
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: < 100 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?
Herpes simples disseminado;
Toxoplasmose;
Criptococose;
Criptosporidiose crônica;
Microsporidiose;
Isosporíase;
Esofagite por Candida.
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: < 50 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?
Doença disseminada por citomegalovírus (CMV)*;
Doença disseminada por complexo Mycobacterium avium
Correlação CD4 x Doenças Oportunistas
Contagem de células CD4: < 50 cel/mm³ - Principais Complicações NÃO Infecciosas ?
Linfoma do Sistema Nervoso Central (SNC)
DENTRE AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS OPORTUNISTAS, aquela que se dá na Faixa de CD4 < 200 cel/mm³, Quadro clínico Febre, tosse seca e dispneia aos esforços, de instalação insidiosa em semanas a poucos meses. Laboratório: Hipoxemia mais intensa que o esperado e aumento importante da LDH sugerem o diagnóstico. RX de tórax: Padrão mais frequente: infiltrado intersticial difuso. Pneumatoceles são observadas em 15- 20% dos casos. O achado de derrame pleural significativo e adenomegaliaintratorácica apontam contra o diagnóstico; quaisquer outras alterações podem ser encontradas (pode ser normal inclusive).
Diagnóstico: Exame de escarro ou lavado broncoalveolar (BAL) quando necessário.
Tratamento Escolha: Sulfametoxazol + Trimetoprima (SMX-TMP) em altas doses por 21 dias. Alternativas: clindamicina + primaquina ou pentamidina ou dapsona + trimetoprima, atovaquona ou trimetrexate.
Glicocorticoides se PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de O2 > 35 mmHg.
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI
Profilaxia de PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI
1ª: CD4 < 200 (ou percentual de CD4 < 15% dos linfócitos totais); candidíase oral; febre de origem indeterminada > 2 semanas.
2ª: sempre. As profilaxias podem ser suspensas quando CD4 > 200/mm³ por mais de 3 meses.
1. Droga de escolha:
2. Alternativas:
Droga de escolha: SMX-TMP
Alternativas: dapsona, pentamidina
DENTRE AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS OPORTUNISTAS, aquela que se dá na Faixa de CD4/ Quadro clínico:
(1) CD4 > 350: semelhante ao encontrado no imunocompetente, com doença apical e cavitária.
(2) CD4 < 350: doença difusa, eventualmente com padrão miliar ou consolidações. Cavitação é incomum enquanto doença extrapulmonar é encontrada com frequência.
Já o Tratamento específico: Esquema RIPE igual ao dos pacientes HIV negativos por 6 meses (início da TARV em até 2 semanas).
TUBERCULOSE PULMONAR
Atenção: a tuberculose no paciente HIV + causa uma diminuição do nível de CD4 e aumento da carga viral, que são corrigidas após tratamento com tuberculose
Doença Associada à Infecção pelo HIV, Causada principalmente por micobactérias do complexo Mycobacterium avium (MAC), acometendo pacientes com CD4 < 50/mm³. Geralmente se apresenta com doença sistêmica (febre e perda de peso), com alterações radiológicas em ¼ dos casos. Tratamento: claritromicina + etambutol. Caso não responda em 2-4 semanas, pode associar cipro/amicacina/rifabutina. Profilaxia 1ª: CD4 < 50/mm³, sendo feito com azitromicina ou claritromicina.
Micobacteriose atípica
Doença fúngica associada à Infecção pelo HIV, que apresenta-se tipicamente com doença disseminada progressiva, caracterizada por febre e hepatomegalia, podendo haver ainda infiltrados reticulonodulares e adenomegalia hilar/mediastinal. Acomete pacientes com CD4 < 200-100/mm³. O tratamento é feito com anfotericina B (casos graves) seguida de itraconazol.
Histoplasmose
Doença fúngica associada à Infecção pelo HIV, que apresenta-se tipicamente com lesão pulmonar geralmente associada a sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central, em pacientes com CD4 < 100/mm³. O tratamento é feito com anfotericina B (casos graves) seguida de fluconazol.
Criptococose
Neoplasia maligna associada à Infecção pelo HIV, associado ao HHV-8, acomete pulmão, pele, linfonodo e trato gastrointestinal. Ocorre com CD4 < 200-500/mm³ (ou seja, pode aparecer mesmo na ausência de imunodepressão!). As lesões são caracteristicamente violáceas. No pulmão, tem se um quadro arrastado de dispneia e tosse não produtiva, com infiltrados nodulares, adenopatia e derrame pleural no RX. O tratamento é geralmente local (irradiação, vinblastina, crioterapia), sendo a quimioterapia reservada para aqueles com grande número de lesões e acometimento visceral. Na pele, importante diferenciar de angiomatose bacilar, causada pela Bartonella hanselae e tratada com macrolídeo.
Sarcoma de Kaposi
Tipo de Neoplasia maligna associada à Infecção pelo HIV, em que são três as principais – imunoblástico (subtipo do difuso de grandes células B) e variantes como o linfoma primário efusivo de serosas e linfoma plasmablástico (mandíbula e boca); Burkitt e linfoma primário do SNC.
Linfoma não Hodgkin
Doença associada à Infecção pelo HIV, como um tipo de Pneumonia intersticial idiopática, encontrada com frequência em crianças, sendo rara em adultos. Está relacionada a uma resposta imunológica exacerbada aos antígenos do HIV ou Epstein-Barr. As manifestações decorrem de infiltração crônica pulmonar, com tosse de instalação insidiosa, evoluindo com dispneia progressiva e até mesmo baqueteamento digital. A presença de um infiltrado reticulonodular que persiste por mais de três meses e não responde a antibioticoterapia em crianças sugere a doença. O tratamento é feito com TARV e corticoides.
Pneumonite Intersticial Linfoide (PIL)
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, é uma Doença que pode surgir na Faixa de CD4 < 100/mm³. suspeitada quando o Paciente cursa com rebaixamento do nível de consciência acompanhado de sinais neurológicos focais. Dentre os Exame de imagem, a TC de Crânio (TCC): lesões hipodensas únicas ou múltiplas com reforço de contraste em anel, edema perilesional, envolvendo preferencialmente gânglios da base. A RM de crânio, quando disponível, também mostra achados compatíveis. O Tratamento é feito com Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 6 semanas. Alternativa: clindamicina + pirimetamina. Na ausência de melhora em duas semanas, deve ser realizada biópsia cerebral. A Profilaxia pode ser suspensa após atingir CD4 > 200/mm³ por 3 (primária) e 6 meses (secundária). É feita com:
(1) Primária: indicada nos pacientes com sorologia positiva para o parasita e CD4 < 100/mm³.
Escolha: SMX-TMP.
(2) Secundária: sulfadiazina + pirimetamina (eficaz também contra Pneumocystis).
NEUROTOXOPLASMOSE
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, é uma Doença que ocorre em pacientes com CD4 < 50/mm³, possuindo íntima relação com o vírus Epstein-Barr. O quadro é semelhante à neurotoxoplasmose, sendo seu grande diagnóstico diferencial. A presença de lesão única associada à sorologia negativa para toxoplasmose é sugestiva. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia, embora a pesquisa no liquor por PCR de DNA do EBV possa substituir essa conduta em alguns casos. O tratamento é baseado na radioterapia paliativa.
Linfoma primário do SNC
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, é a infecção fúngica mais comum do SNC, causado pelo Cryptococcus neoformans. Faixa de CD4 < 100/mm³. Quando suspeitar? Paciente com cefaleia intensa, náusea, vômitos e confusão mental. Sinais meníngeos clássicos, como rigidez de nuca, nem sempre estão presentes (meningismo subagudo). Diagnóstico: Exame do liquor: tinta nanquim, cultura e prova do látex (ou ensaio de fluxo lateral) para antígenos criptocócicos. Alterações liquóricas (redução da glicose, aumento da proteína e contagem celular) são discretas. É comum haver pressão de abertura elevada (punções de repetição podem ser necessárias para alívio sintomático). O Tratamento é feito com Anfotericina B (com ou sem 5-flucitosina por 2-3 semanas), seguida de fluconazol por 6-10 semanas. A Profilaxia Secundária: fluconazol diário ou anfotericina B semanal. Pode ser suspensa se CD4 > 200 por 6 meses, na ausência de sintomas
MENINGOENCEFALITE CRIPTOCÓCICA
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, essa doença resulta da infecção pelo vírus JC, ocorrendo nos pacientes com CD4 < 200/mm³. Caracteriza se por alteração do estado mental, distúrbios na fala, visão e marcha, e hemiparesia. A TC Crânio revela lesões hipodensas, não captantes de contraste, sem efeito de massa e localizadas na substância branca. Sinal hiperintenso em T2 na RM. Diagnóstico pode ser feito por pesquisa do vírus no LCR. O tratamento é baseado na TARV.
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, essa doença ocorre em fases avançadas de imunodepressão, caracterizada por queda da função cognitiva. Podem existir ainda manifestações motoras e convulsões. O diagnóstico é de exclusão! O tratamento é feito com a TARV.
Demência associada ao HIV
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, essa síndrome tem sua apresentação mais comum: polineuropatia distal simétrica, com alteração de sensibilidade em “luvas” e “meias”. Nas fases iniciais do HIV, pode surgir uma polineuropatia desmielinizante inflamatória, semelhante ao Guillain-Barré.
Neuropatia periférica
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, essa doença é marcada por mais delirium, confusão mental e anormalidades focais que a encefalopatia pelo HIV. Ventriculoencefalite: RM mostra sinal hiperintenso periventricular, geralmente associado à lesão de nervos cranianos. Outras formas de lesão neurológica: mielite, polirradiculopatia e neuropatia periférica.
Encefalite pelo CMV
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS associadas à Infecção pelo HIV, as doenças da Cavidade Oral podem ser:
- É uma das primeiras manifestações oportunistas. Manifesta-se com as clássicas placas esbranquiçadas. O tratamento pode ser tópico com nistatina oral ou sistêmico com fluconazol.
(2) É causada pelo EBV, apresenta-se como lesões esbranquiçadas na face lateral da língua, não removidas com a espátula. Tratamento feito com podofilina tópica ou aciclovir.
(3) Outras lesões:
1. Candidíase oral
2. Leucoplasia pilosa
3.
❯ Herpes e úlceras aftoides;
❯ Sarcoma de Kaposi (a lesão mais comumente encontra-se no palato);
❯ Alterações odontológicas.
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS associadas à Infecção pelo HIV, as doenças do Esôfago tem clínica de disfagia e odinofagia, e podem ser:
(1) É a principal doença, sendo um critério definidor de AIDS. A endoscopia revela clássicas placas amareladas, embora nem sempre seja necessária, com muitos autores recomendando inicialmente o tratamento empírico pela sua elevada frequência. A droga de escolha é o fluconazol por 7-21 dias;
(2) Doença que é a segunda causa de esofagite. O achado típico são as úlceras lineares profundas e pouco numerosas. Biópsia no centro da lesão. Tratamento feito com ganciclovir por 14-21 dias;
(3) Nessa doença, são encontradas múltiplas úlceras rasas, pequenas, de aspecto circunscrito. Biópsia na borda da lesão. Trata-se com aciclovir por 14-21 dias.
(1) Candidíase:
(2) Citomegalovírus (CMV):
(3) Herpes:
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS associadas à Infecção pelo HIV, as Diarreias por agentes relacionados à imunossupressão, causando diarreia líquida e alta:
(1) Doença que causa diarreia aguda grave, com importante perda eletrolítica, em indivíduos com CD4 < 200/mm³. Pode ser observada em imunocompetentes, porém nesses casos é autolimitada. Existe associação com colecistite alitiásica. É encontrado nas fezes pela coloração de Ziehl-Neelsen (assim como a isospora), sendo tratado com nitazoxanida ou paromomicina;
(2) Doença rara, responsável apenas por 1-3% das enterites. Achado sugestivo: eosinofilia no sangue periférico. Tratamento: SMX-TMP;
(3) Doença que acomete pacientes com CD4 < 100/mm³. Os parasitas raramente são encontrados nos exames de fezes! Tratamento: albendazol por períodos prolongados;
(4) Doença que causa diarreia alta persistente em pacientes em fase avançada da doença. Pode ser isolado o patógeno, tanto no sangue quanto nas fezes;
(5) Doença causada pelo patógeno colônico mais comumente encontrado. A diarreia cursa com cólica abdominal, podendo ser acompanhada de hematoquezia, enterorragia e febre. A colonoscopia revela mucosa eritematosa e friável, com ulcerações. A biópsia mostra as características inclusões intranucleares.
(1) Criptosporidiose
(2) Isosporíase
(3) Microsporidiose
(4) Micobacteriose (complexo Micobacterium avium)
(5) Citomegalovírus
Não se esqueça: patógenos que causam alterações gastrointestinais nos pacientes imunocompetentes como Amebas, Strongyloides e Bactérias comuns, também são causas nos imunodeprimidos, inclusive, com maior frequência comparativamente.
Dentre as coinfecções associadas ao HIV, é a manifestação ocular grave mais comum, acometendo pacientes com CD4 < 50/mm³. O Quadro clínico tem perda progressiva indolor da visão, com borramento visual e escotomas. Diagnóstico é feito pela Fundoscopia, com o clássico achado das imagens em “queijo com ketchup “ (exsudato + hemorragia). Tratamento é feito com Ganciclovir, valganciclovir, foscarnet ou cidofovir. A Profilaxia 1ª NÃO é recomendada. Alguns autores sugerem quando CD4 < 50 cel/mm³ + IgG positivo. A profilaxia 2ª é feita com ganciclovir, foscarnet ou cidofovir em todos os pacientes com retinite, e naqueles com doenças extraoculares recorrentes ou graves até que CD4 >100-150 por seis meses.
RETINITE POR CMV
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, as 2 principais são
(1) Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI): é uma complicação da infecção pelo HIV, podendo ocorrer ainda nas fases assintomáticas.
(2) Anemia: é multifatorial, não devendo nunca esquecer da relevante contribuição do AZT, apesar do principal mecanismo ser um comprometimento da eritropoiese.
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEFROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, a principal é
Glomeruloesclerose Focal e Segmentar (GEFS) com uma característica especial – a forma colapsante
DENTRE AS MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, destaca-se a
Dermatite Seborreica que aparece em 50% dos pacientes e piora com o declínio da contagem de CD4.
RESUMO das Principais Esquemas de Profilaxia Primária no Paciente HIV (+), as
A. INDICAÇÕES
B. ESQUEMA RECOMENDADO, para
1. Agente infeccioso: P. jiroveci
2. Agente infeccioso: M. tuberculosis
3. Agente infeccioso: T. gondii
4. Agente infeccioso: M. avium
5. Agente infeccioso: CMV
1. Agente infeccioso: P. jiroveci
A. INDICAÇÕES:
❯ CD4 < 200 células/mm³ ou < 15% dos linfócitos totais.
❯ Candidíase oral.
❯ Febre de origem obscura > 2 semanas.
B. ESQUEMA RECOMENDADO
❯ SMX-TMP 800/160 mg 3x/semana
2. Agente infeccioso: M. tuberculosis
A. INDICAÇÃO:
❯ Afastar TB ativa + fator de risco
B. ESQUEMA RECOMENDADO
❯ Isoniazida 10 mg/kg/dia (máx. 300 mg) + piridoxina 50 mg 1x/dia, em 270 doses.
3. Agente infeccioso: T. gondii
A. INDICAÇÃO:
❯ CD4 < 100 cel/mm³ + IgG (+).
B. ESQUEMA RECOMENDADO
❯ SMX-TMP 800/160 mg 1cp/dia
4. Agente infeccioso: M. avium
A. INDICAÇÃO
❯ CD4 < 50 cel/mm³
B. ESQUEMA RECOMENDADO
❯ Azitromicina 1.200 mg 1x/semana.
❯ Claritromicina 500 mg 2x/dia.
5. Agente infeccioso: CMV
A. INDICAÇÕES
❯ Não recomendado.
B. ESQUEMA RECOMENDADO
❯ Obs.: alguns autores indicam ganciclovir quando CD4 < 50 cel/mm³ e IgG (+).
Quais são as infecções sexualmente transmissíveis que causam úlceras?
- Sífilis;
- Herpes genital;
- Cancroide;
- Linfogranuloma venéreo;
- Donovanose.
No caso de confirmação de HIV e Tuberculose, o tratamento deverá ser de
6 meses, mesmo nos pacientes coinfectados pelo HIV, independentemente da fase de evolução da infecção viral.
Pessoa vivendo com HIV com prova tuberculínica (PPD) > 5 mm tem indicação de tratamento de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB), para prevenção da doença ativa. É realizada, preferencialmente, com:
Isoniazida, por 6 meses (180 doses) ou 9 meses (270 doses).
O mais importante é o número de doses tomadas e não somente o tempo de tratamento.
