HIV/AIDS

Question 1

HIV/AIDS é um retrovírus assim como o HTLV. Esta classe tem como genoma o RNA viral e precisa da
enzima transcriptase reversa para gerar dupla fita de DNA na célula hospedeira. Existem dois tipos: HIV-1 (principal) e HIV-2. Podem ser classificados em grupos e subtipos. Grupo M, subtipo C é o mais comum no mundo. Brasil e EUA têm subtipo B como predominante.

O Ciclo do HIV: Aderência da gp120 → ligação da gp41 aos correceptores CXCR4 e CCR5 → vírus internalizado → transcriptase reversa transcreve RNA viral em DNA → integrase une o DNA do vírus ao da célula hospedeira → proteínas do vírus são formadas → proteases tornam maduras as proteínas → novos vírus completos são liberados…

As Vias de transmissão são:

Answer 1

❯ Exposição sexual: homossexual, bissexual e heterossexual.
❯ Exposição sanguínea: Usuários de Drogas Injetáveis (UDI) e transfusão de sangue e hemoderivados.
❯ Exposição perinatal (vertical).
❯ Exposição percutânea
❯ Exposição ignorada

Question 2

A prevalência da infecção pelo HIV cresce, mas incidência vem caindo junto com óbitos.

Preocupação recente do MS: infecção pelo HIV em pacientes jovens, sobretudo em homens que fazem sexo com homens (HSH)! Outra faixa de preocupação é entre adultos com mais de 50 anos.

EPIDEMIA ESTÁVEL E CONCENTRADA EM POPULAÇÕES VULNERÁVEIS. GUARDAR PARA A PROVA – CARACTERÍSTICAS GERAIS:

❯ Principal faixa etária acometida:
❯ Relação homem/mulher nos últimos anos:
❯ Principais formas de transmissão:
❯ A principal transmissão abaixo dos 13 anos:
❯ A principal transmissão acima dos 13 anos:

Answer 2

❯ Principal faixa etária acometida: 20 a 34 anos;
❯ Relação homem/mulher nos últimos anos: (2,6:1);
❯ Principais formas de transmissão: sexual, sanguínea, perinatal e percutânea;
❯ A principal transmissão abaixo dos 13 anos: vertical;
❯ A principal transmissão acima dos 13 anos: sexual.

Question 3

Existem cinco fluxogramas propostos pelo MS. Os mais importantes combinam testes rápidos (entre eles, o de fluido oral) ou imunoensaio de triagem (3ª ou 4ª geração) com teste molecular.

1. O Diagnóstico de HIV pode ser feito de quatro maneiras:

2. Crianças < 18 meses e infecção aguda:

3. Demais:

4. Métodos sorológicos:

Answer 3

1. detecção de anticorpos anti-HIV;

detecção do antígeno p24;

pesquisa de ácido nucleico (RNA viral ou DNA pró-viral) e

cultura.

2. preferência por métodos moleculares.

3. preferência pelos métodos sorológicos.

4. imunoensaios de triagem (ex.: ELISA), testes rápidos e testes complementares (Western blot, imunoblot e imunoblot rápido).

5.

Question 4

FLUXOGRAMA 1 DE DIAGNÓSTICO DO HIV

Realizar 2 diferentes testes rápidos (TR1 e TR2) em sequência com amostras de sangue. O indivíduo é orientado a aguardar o resultado no local.

Interpretações e Condutas:

Answer 4

❯ A amostra com resultado não reagente no Teste Rápido 1 (TR1) será definida como: “amostra não reagente para HIV”. Casos suspeitos: coletar nova amostra em 30 dias.

❯ A amostra com resultado reagente no TR1 deverá ser submetida ao Teste Rápido 2 (TR2) e, se também for reagente, terá seu resultado definido como: “amostra reagente para HIV”.

❯ A amostra com resultados discordantes entre os testes não terá seu resultado definido. Nesse caso, deve-se repetir os dois testes; persistindo a discordância dos resultados, uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.

❯ Após a confirmação de “amostra reagente”, o indivíduo é encaminhado para atendimento, quando deve ser solicitado o teste de quantificação da carga viral do HIV (HIV-RNA). A carga viral, quando igual ou superior a 5.000 cópias/ml, confirma a infecção pelo HIV. Na eventualidade da carga viral ser inferior a 5.000 cópias/ml, deve-se considerar a ocorrência de um duplo resultado falso-positivo (TR1 e TR2). Nessa situação, recomenda-se a realização de um ensaio sorológico complementar, como o western blot, imunoblot ou imunoblot rápido.

• *Indicações:**
  a) Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regiões de difícil acesso;
  b) Programas do Ministério da Saúde, tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, Quero Fazer, dentre outros programas;
  c) Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Móvel;
  d) Segmentos populacionais flutuantes;
  e) Segmentos populacionais mais vulneráveis;
  f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
  g) Acidentes biológicos ocupacionais;
  h) Gestantes no pré-natal e que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
  i) Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não é conhecido o resultado do teste no momento do parto;
  j) Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional;
  k) Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas com até cinco amostras diárias para diagnóstico da infecção pelo HIV);
  l) Pessoas em situação de violência sexual como prevenção das IST/aids;
  m) Pacientes atendidos em pronto-socorros;
  n) Outras situações especiais definidas pelo Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis para ações de vigilância, prevenção e controle das infecções sexualmente transmissíveis e síndrome da imunodeficiência adquirida.

Question 5

FLUXOGRAMA 2 DE DIAGNÓSTICO DO HIV

Realizar 1 teste rápido utilizando fluido oral (TR-FO) seguido por 1 teste rápido utilizando sangue (TR)

Interpretações e Condutas:

Answer 5

❯ A amostra com resultado não reagente no teste rápido utilizando fluido oral (TR-FO) será definida como: “amostra não reagente para HIV”. Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta dessa amostra.

❯ A amostra com resultados discordantes entre TR-FO e TR não terá seu resultado definido. Ambos os testes deverão ser repetidos. Persistindo a discordância, uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas definidos para laboratório.

Indicações: este fluxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de saúde, em campanhas de testagem e em populações de alta vulnerabilidade.

Question 6

FLUXOGRAMA 3 DE DIAGNÓSTICO DO HIV

Realizar triagem com imunoensaio de 4ª Geração (IE4ªG) e teste molecular como teste complementar/confirmatório.

Interpretações e Condutas:

Answer 6

❯ Resultado (-) no IE4ªG = “amostra não reagente para HIV”. Casos suspeitos: nova amostra deverá ser coletada em 30 dias.
❯ Resultado (+) no IE4ªG e teste molecular (detectável no caso de ensaio qualitativo ou com ≥ 5.000 cópias/ml) = “amostra reagente para HIV”.
❯ Resultado (-) no ensaio molecular não terá o seu resultado definido. Em caso de suspeita, a amostra deverá ser submetida ao ensaio de western blot, imunoblot ou imunoblot rápido.
❯ Para comprovação do diagnóstico laboratorial, uma segunda amostra deverá ser coletada e submetida ao imunoensaio.

Indicações: é o fluxograma que permite o diagnóstico mais precoce da infecção pelo HIV (detecta IgM e antígeno p24 – janela imunológica de 15 dias!!!)

Question 7

FLUXOGRAMA 4 DE DIAGNÓSTICO DO HIV

Realizar triagem com imunoensaio de 3ª geração e teste molecular como teste complementar/confirmatório.

Interpretações e Condutas:

Question 8

FLUXOGRAMA 5 DE DIAGNÓSTICO DO HIV

Realizar triagem com imunoensaio de 3ª geração e western blot, imunoblot ou imunoblot rápido como teste complementar/confirmatório.

Interpretações e Condutas:

Question 9

Sobre a História natural do HIV/AIDS, a (1) Infecção aguda se caracteriza por:

Answer 9

❯ Ocorre após 3-6 semanas da infecção pelo HIV → entrada do vírus no organismo e elevada replicação viral (1º pico de viremia);
❯ Queda importante do CD4;
❯ Síndrome retroviral aguda (febre, adenopatia, rash cutâneo em tronco, mialgias e faringite). Lembrar: síndrome de mononucleose infecciosa!
❯ Os testes sorológicos geralmente ainda estão negativos: diagnóstico pela pesquisa do vírus (antigenemia p24 ou dosagem do RNA viral);
❯ Ao final de 4-10 semanas os pacientes “soroconvertem”.

Question 10

Sobre a História natural do HIV, a (2) Latência clínica:

Answer 10

Resposta imune, contém parcialmente replicação viral a um determinado nível (set point). O paciente não sente nada e permanece assim por um longo período, que, em média, é de dez anos. Pode apresentar linfadenopatia generalizada persistente.

Atenção! Mesmo na fase assintomática da doença, a replicação do HIV não cessa (sem latência viral)!

Question 11

Sobre a História natural do HIV, a (3) Fase sintomática pode ser PRECOCE e AIDS.

A Fase Sintomática Precoce tem:

Answer 11

❯ Perda de peso inexplicada (> 10% do peso).
❯ Diarreia crônica por mais de um mês.
❯ Febre persistente inexplicada por mais de um mês (> 37,6°C, intermitente ou constante).
❯ Candidíase oral persistente.
❯ Candidíase vulvovaginal persistente, frequente ou não responsiva à terapia.
❯ Leucoplasia pilosa oral.
❯ Tuberculose pulmonar.
❯ Infecções bacterianas graves (por exemplo: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite, infecções osteoarticulares, bacteremia, doença inflamatória pélvica grave).
❯ Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante.
❯ Anemia inexplicada (< 8 g/dl), neutropenia (< 500 cel/μl) e/ou trombocitopenia crônica (<50.000 cel/μl).
❯ Angiomatose bacilar.
❯ Displasia cervical (moderada ou grave)/carcinoma cervical in situ.
❯ Herpes-zóster (≥ 2 episódios ou ≥ 2 dermátomos).
❯ Listeriose.
❯ Neuropatia periférica.
❯ Púrpura trombocitopênica idiopática.

Question 12

Sobre a História natural do HIV, a (3) Fase sintomática pode ser PRECOCE e AIDS.

A Fase AIDS tem:

Answer 12

Caracteriza-se por uma contagem mais baixa de CD4 (principalmente < 200/mm³), pelo 2º pico de viremia (carga viral alta) e pelas doenças oportunistas que só ocorrem após a presença desta grave imunodeficiência.

Question 13

AS DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS SÃO:

Answer 13

❯ Síndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntária de mais de 10% do peso habitual) associada à diarreia crônica (dois ou mais episódios por dia com duração ≥ 1 mês) ou fadiga crônica e febre ≥ 1 mês.

❯ Pneumonia por Pneumocystis jiroveci.

❯ Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episódios em um ano).

❯ Herpes simples com úlceras mucocutâneas (duração > 1 mês) ou visceral em qualquer localização.

❯ Candidíase esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões.

❯ Tuberculose extrapulmonar.

❯ Sarcoma de Kaposi.

❯ Doença por citomegalovírus (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço ou linfonodos).

❯ Neurotoxoplasmose.

❯ Encefalopatia pelo HIV.

❯ Criptococose extrapulmonar.

❯ Infecção disseminada por micobactérias não M. tuberculosis.

❯ Leucoencefalopatia multifocal progressiva.

❯ Criptosporidiose intestinal crônica (duração > 1 mês).

❯ Isosporíase intestinal crônica (duração > 1 mês).

❯ Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidioidomicose).

❯ Septicemia recorrente por Salmonella não typhi.

❯ Linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central.

❯ Carcinoma cervical invasivo.

❯ Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite).

❯ Leishmaniose atípica disseminada.

❯ Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV.

Question 14

De acordo com o Guia de Vigilância Epidemiológica, a contagem de CD4 para definição de aids é

Answer 14

Abaixo de 350 cel/mm³, diferente de outras referências que colocam como 200 cel/mm³.

Question 15

HIV: TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)

Classes disponíveis

(1) Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídicos (ITRN): Tenofovir (TDF), Lamivudina (3TC),
Abacavir (ABC), Zidovudina (AZT), Entricitabina (FTC).

(2) Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídicos (ITRNN): Efavirenz (EFV), Nevirapina (NVP).
(3) Inibidores da Protease (IP): “Navir” – Atazanavir (ATZ), Lopinavir (LPV), Saquinavir (SQV), Darunavir (DRV), Fosamprenavir (FPV).
(4) Inibidores da Fusão: Enfuvirtida.
(5) Inibidores da Integrase (INI): Dolutegravir, raltegravir.
(6) Inibidores de CCR5: Maraviroque.

Lembrar que TARV não é emergência, que uma vez iniciada é para sempre e que deve conter pelo menos três drogas sempre!

SÃO INDICAÇÕES:

Answer 15

• *❯ Todas as Pessoas Vivendo com HIV (PVHIV).**
• *❯ Situações de priorização:**
  (1) Sintomáticos;
  (2) Contagem de LT-CD4+ abaixo de 350 cel/mm³;
  (3) Gestantes;
  (4) Tuberculose ativa;
  (5) Hepatite B;
  (6) Hepatite C (em geral, aconselhável a estabilização com TARV antes de iniciar tratamento para HCV, especialmente em pessoas com imunossupressão avançada);
  (7) Risco cardiovascular elevado (pacientes com escore de Framingham acima de 20%).

A carga viral plasmática não deve ser verificada antes de quatro semanas após a resolução de qualquer infecção intercorrente ou vacinação, assim como a contagem de CD4.

Question 16

Esquema ARV (TARV) Preferencial para Adultos em início de tratamento

Answer 16

TDFa/3TC/DTGb

Question 17

Falha terapêutica no Tratamento HIV/AIDS ou Falha virológica, tem o principal parâmetro:

Answer 17

Carga viral plasmática detectável após 6 meses do início ou modificação do tratamento antirretroviral, ou por detecção da carga viral nos indivíduos que a mantinham indetectável na vigência de tratamento.

A viremia deve ser confirmada em coleta consecutiva após intervalo de pelo menos 4 semanas da anterior

Question 18

Teste que otimiza a escolha do esquema de resgate, reduzindo a chance de acúmulo progressivo de mutações e de ampla resistência a antirretrovirais.

Answer 18

Teste de genotipagem

Todo paciente com falha terapêutica deve ser submetido à genotipagem viral para avaliação de resistência aos antirretrovirais.

Question 19

TARV é iniciada em pacientes com imunodeficiência avançada e a recuperação imunológica inicial leva à resposta inflamatória contra doenças anteriormente subclínicas (ex.: herpes zóster, CMV, tuberculose, criptococose). Não é considerada falha de tratamento! Corticoides podem ser utilizados nos casos mais graves.

Critérios para suspeita clínica de síndrome da reconstituição imune:

Answer 19

(1) Piora de doença reconhecida ou surgimento de nova manifestação após início da TARV;

​(2) Presença de imunodepressão grave (contagem de LT-CD4+ < 100) antes do início ou modificação do esquema;

(3) Relação temporal entre o início da TARV e o aparecimento das manifestações inflamatórias (dentro de quatro a oito semanas do início da TARV);

(4) Presença de resposta imune, virológica ou ambas após início da TARV;

(5) Exclusão de falha terapêutica, reação adversa ou superinfecção.

Question 20

Risco de contágio de alguns Vírus: HBV 10-30%; HCV 1-2%; HIV 0,3%. O risco de transmissão de hepatites B e C são maiores que do HIV!!! Sobre a Prevenção de Pós-Exposição de Risco (PEP) de HIV, os Materiais biológicos com risco de transmissão são:
❯ Sangue e outros materiais contendo sangue.
❯ Sêmen.
❯ Fluidos vaginais.
❯ Líquidos de serosas (peritoneal, pleural, pericárdico), líquido amniótico, liquor e líquido articular.

Materiais sem risco na ausência de conteúdo sanguíneo: suor; lágrima; fezes; urina; vômitos; secreções nasais; saliva (exceto em ambientes odontológicos).

1. O Tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento deve ser:
2. Exames a solicitar para avaliar Prevenção de Pós-Exposição de Risco (PEP):

Answer 20

1. Iniciado o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite 72 horas.

2. Teste rápido para a pessoa-fonte e pessoa exposta.

Question 21

Sobre a PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO DE RISCO (PEP) no HIV:

❯ Se pessoa exposta (+):
❯ Se pessoa exposta (- ou desconhecido):
❯ Se pessoa-fonte (-) :
❯ Se pessoa-fonte (+ ou desconhecido):

Answer 21

• *❯ Se pessoa exposta (+)**: PEP não indicada. Encaminhar para acompanhamento clínico.
• *❯ Se pessoa exposta (- ou desconhecido)**: avaliar o status da pessoa-fonte.
• *❯ Se pessoa-fonte (-)** : PEP não indicada (atentar para a possibilidade de falso-negativo se história de exposição de risco nos últimos 30 dias ou 90 dias, se utilizado teste com fluido oral).
• *❯ Se pessoa-fonte (+ ou desconhecido):** PEP indicada.

Question 22

Esquema antirretroviral de PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO DE RISCO (PEP) no HIV

Answer 22

Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Dolutegravir (DTG), por 28 dias.

Question 23

O Conceito de PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO DE RISCO (PrEP) é o Uso de ARV antes da exposição ao vírus. Os segmentos populacionais prioritários são homens que fazem sexo com homens e gays, pessoas trans, profissionais do sexo e parcerias sorodiscordantes. A Eficácia da PrEP é de uma redução no risco de infecção de mais de 90%. Começa a fazer efeito após 7 dias de uso para relação anal e 20 dias para relação vaginal.

São critérios de indicação para PrEP HIV:

Answer 23

Relação sexual anal (receptiva ou insertiva) ou vaginal, sem uso de preservativo, nos últimos 6 meses;

E/OU

Episódios recorrentes de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST);

E/OU

Uso repetido de Profilaxia Pós-Exposição (PEP).

Nas parcerias sorodiscordantes: relação sexual anal ou vaginal com uma pessoa infectada pelo HIV sem preservativo.

Question 24

HIV NA GRAVIDEZ (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). A Infecção vertical, sem qualquer intervenção, tem taxa de transmissão, em torno de 25%.

Vias de transmissão vertical - percentual:
❯ Intraparto:
❯ Intraútero e aleitamento:

Answer 24

❯ Intraparto: 75% dos casos;
❯ Intraútero e aleitamento: 25%.

Question 25

HIV NA GRAVIDEZ (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).

São 3 as condições que reduzem o risco de transmissão Vertical de HIV a níveis entre 0 e 2%:

Answer 25

Cesariana eletiva,

Profilaxia com antirretrovirais e a

Contraindicação ao aleitamento

Question 26

Profilaxia HIV na gravidez deve ser indicada SEMPRE. A Terapia Antirretroviral (TARV) está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de linfócitos CD4 do início do tratamento. A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de CD4 e carga viral, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.

O Esquema de TARV inicial no PRIMEIRO TRIMESTRE é:

Answer 26

❯ Se genotipagem pré-tratamento comprovar ausência de mutações para ITRNN, o esquema preferencial é tenofovir (TDF)/lamivudina (3TC)/efavirenz (EFZ).

❯ Se genotipagem pré-tratamento NÃO estiver disponível ou quando comprovar resistência transmitida a ITRNN, iniciar tenofovir* *TDF/lamivudina 3TC + atazanavir/ritonavir (ATV/r).

Question 27

Profilaxia HIV na gravidez deve ser indicada SEMPRE. A Terapia Antirretroviral (TARV) está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de linfócitos CD4 do início do tratamento. A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de CD4 e carga viral, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.

Esquema preferencial para gestantes que irão iniciar TARV a partir de 13 semanas (SEGUNDO TRIMESTRE):

Answer 27

❯ tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG).

Question 28

Profilaxia HIV na gravidez deve ser indicada SEMPRE. A Terapia Antirretroviral (TARV) está indicada para toda gestante infectada pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de linfócitos CD4 do início do tratamento. A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se ter os resultados dos exames de CD4 e carga viral, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível.

1. Gestante em uso de TARV e carga viral indetectável ou abaixo de 50 cópias/ml:

2. Gestante em uso de TARV e carga viral maior que 50 cópias/ml:

Answer 28

1. Gestante em uso de TARV e carga viral indetectável ou abaixo de 50 cópias/ml: manter mesmo esquema, desde que não contenha medicamentos contraindicados na gestação.

2. Gestante em uso de TARV e carga viral maior que 50 cópias/ml: realizar genotipagem para o HIV e escolher TARV de acordo com a resistência aos antirretrovirais

Question 29

PARA GESTANTE HIV (+), a Profilaxia no parto é indicada para todas as gestantes durante o trabalho de parto, exceto para aquelas que apresentem carga viral indetectável após 34 semanas de gestação.

O Esquema posológico é:

Answer 29

Zidovudina (AZT) venoso 2 mg/kg em uma hora e 1 mg/kg por hora até o clampeamento do cordão umbilical. Iniciar o esquema 3 horas antes da cesariana eletiva.

Question 30

PARA GESTANTE HIV (+), a Via de parto

1. CESARIANA (ELETIVA):

2. PARTO VAGINAL:

Answer 30

1. CESARIANA (ELETIVA): na 38ª semana de gestação para pacientes com carga viral desconhecida ou carga viral após 34 semanas ≥ 1.000 cópias/ml. A cesariana ainda deve ser realizada, após a infusão do AZT, caso a paciente com indicação de cesárea eletiva entre em trabalho de parto antes da data prevista e chegue à maternidade com dilatação cervical mínima (menor que 4 cm).

2. PARTO VAGINAL: gestantes em uso de antirretrovirais e carga viral < 1.000 cópias/ml. Na gestante em trabalho de parto e bolsa rota, é possível utilizar ocitocina para acelerar o trabalho de parto. Se a previsão for de parto demorado, opta-se pela cesariana

* Cesariana eletiva = membranas amnióticas íntegras e dilatação cervical menor que 4 cm.

Question 31

PARA GESTANTE HIV (+), os Procedimentos a serem evitados são

Answer 31

Episiotomia,

fórcipe,

trabalho de parto prolongado,

amniotomia,

amniorrexe prolongada,

procedimentos invasivos,

aleitamento materno,

ordenha de cordão umbilical.

Question 32

PARA GESTANTE HIV (+), a Assistência ao puerpério deve ter inibição do aleitamento com cabergolina. O enfaixamento das mamas pode ser considerado como medida de exceção caso a cabergolina não esteja disponível. Sobre a TARV após o parto:

Answer 32

TARV não deve ser suspensa, independentemente da contagem de linfócitos CD4 e das manifestações clínicas.

Question 33

Diante de um RN de 28 semanas, filho de mãe que vive com HIV, diagnosticada apenas no momento do parto. Portanto, alto risco de exposição ao vírus: mãe com Teste Rápido (TR) positivo para o HIV no momento do parto (sem diagnósco e/ou seguimento prévio). Para a medida ser eficaz, a profilaxia deve ser iniciada o mais precocemente possível após o nascimento, preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida.

Qual é o esquema profilático recomendado atualmente?

Answer 33

- Baixo risco: somente Zidovudina (AZT) por 28 dias;

- Alto risco: depende da idade gestacional!

37 semanas ou mais: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) por 28 dias;

34 a 37 semanas: AZT + 3TC + Nevirapina (NVP) por 28 dias;

< 34 semanas: AZT por 28 dias.

AZT deverá ser prescrito logo após o parto na dose de 4mg/kg 12/12h, por 4 semanas.

Question 34

SOBRE MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS DO HIV, quais são os principais sistemas acometidos?

Answer 34

Pulmão.

SNC.

Gastrointestinal

Question 35

SOBRE A INFECÇÃO PELO HIV, podemos pensar nas principais doenças relacionadas, de acordo com a contagem de CD4. Quais são as principais doenças relacionadas se:

1. CD4 > 350-500:
2. CD4 < 350:

Answer 35

1. CD4 > 350-500: doenças comuns.
2. CD4 < 350: doenças oportunistas (infecções e neoplasias).

Question 36

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: > 500 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?

Answer 36

Síndrome retroviral aguda;

Candidíase vaginal.

Question 37

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: > 500 cel/mm³ - Principais _Complicações NÃO Infecciosa_s ?

Answer 37

Linfadenopatia Generalizada Persistente (LGP);

Síndrome de Guillain-Barré;

Miopatia;

Meningite asséptica.

Question 38

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: 200 a 500 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?

Answer 38

Pneumonia pneumocócica e outras pneumonias bacterianas;

Tuberculose pulmonar;

Herpes-zóster;

Candidíase orofaríngea;

Criptosporidiose autolimitada;

Sarcoma de Kaposi;

Leucoplasia pilosa oral.

Question 39

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: 200 a 500 cel/mm³ - Principais Complicações NÃO Infecciosas ?

Answer 39

Neoplasia cervical intraepitelial;
Câncer cervical;
Linfoma de células B;
Anemia;
Mononeuropatia múltipla;
Púrpura trombocitopênica idiopática;
Linfoma de Hodgkin;
Pneumonite intersticial linfocítica.

Question 40

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: < 200 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?

Answer 40

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci;

Histoplasmose e coccidioidomicose disseminadas;

Tuberculose miliar/extrapulmonar;

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LMP).

Question 41

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: < 200 cel/mm³ - Principais Complicações NÃO Infecciosas ?

Answer 41

Síndrome consumptiva;

Neuropatia periférica;

Demência associada ao HIV;

Miocardiopatia;

Mielopatia vacuolar;

Polirradiculopatia progressiva.

Question 42

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: < 100 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?

Answer 42

Herpes simples disseminado;

Toxoplasmose;

Criptococose;

Criptosporidiose crônica;

Microsporidiose;

Isosporíase;

Esofagite por Candida.

Question 43

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: < 50 cel/mm³ - Principais Complicações Infecciosas ?

Answer 43

Doença disseminada por citomegalovírus (CMV)*;

Doença disseminada por complexo Mycobacterium avium

Question 44

Correlação CD4 x Doenças Oportunistas

Contagem de células CD4: < 50 cel/mm³ - Principais Complicações NÃO Infecciosas ?

Answer 44

Linfoma do Sistema Nervoso Central (SNC)

Question 45

DENTRE AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS OPORTUNISTAS, aquela que se dá na Faixa de CD4 < 200 cel/mm³, Quadro clínico Febre, tosse seca e dispneia aos esforços, de instalação insidiosa em semanas a poucos meses. Laboratório: Hipoxemia mais intensa que o esperado e aumento importante da LDH sugerem o diagnóstico. RX de tórax: Padrão mais frequente: infiltrado intersticial difuso. Pneumatoceles são observadas em 15- 20% dos casos. O achado de derrame pleural significativo e adenomegaliaintratorácica apontam contra o diagnóstico; quaisquer outras alterações podem ser encontradas (pode ser normal inclusive).
Diagnóstico: Exame de escarro ou lavado broncoalveolar (BAL) quando necessário.
Tratamento Escolha: Sulfametoxazol + Trimetoprima (SMX-TMP) em altas doses por 21 dias. Alternativas: clindamicina + primaquina ou pentamidina ou dapsona + trimetoprima, atovaquona ou trimetrexate.
Glicocorticoides se PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial de O2 > 35 mmHg.

Answer 45

PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

Question 46

Profilaxia de PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

1ª: CD4 < 200 (ou percentual de CD4 < 15% dos linfócitos totais); candidíase oral; febre de origem indeterminada > 2 semanas.

2ª: sempre. As profilaxias podem ser suspensas quando CD4 > 200/mm³ por mais de 3 meses.

1. Droga de escolha:

2. Alternativas:

Answer 46

Droga de escolha: SMX-TMP

Alternativas: dapsona, pentamidina

Question 47

DENTRE AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS OPORTUNISTAS, aquela que se dá na Faixa de CD4/ Quadro clínico:

(1) CD4 > 350: semelhante ao encontrado no imunocompetente, com doença apical e cavitária.
(2) CD4 < 350: doença difusa, eventualmente com padrão miliar ou consolidações. Cavitação é incomum enquanto doença extrapulmonar é encontrada com frequência.

Já o Tratamento específico: Esquema RIPE igual ao dos pacientes HIV negativos por 6 meses (início da TARV em até 2 semanas).

Answer 47

TUBERCULOSE PULMONAR

Atenção: a tuberculose no paciente HIV + causa uma diminuição do nível de CD4 e aumento da carga viral, que são corrigidas após tratamento com tuberculose

Question 48

Doença Associada à Infecção pelo HIV, Causada principalmente por micobactérias do complexo Mycobacterium avium (MAC), acometendo pacientes com CD4 < 50/mm³. Geralmente se apresenta com doença sistêmica (febre e perda de peso), com alterações radiológicas em ¼ dos casos. Tratamento: claritromicina + etambutol. Caso não responda em 2-4 semanas, pode associar cipro/amicacina/rifabutina. Profilaxia 1ª: CD4 < 50/mm³, sendo feito com azitromicina ou claritromicina.

Answer 48

Micobacteriose atípica

Question 49

Doença fúngica associada à Infecção pelo HIV, que apresenta-se tipicamente com doença disseminada progressiva, caracterizada por febre e hepatomegalia, podendo haver ainda infiltrados reticulonodulares e adenomegalia hilar/mediastinal. Acomete pacientes com CD4 < 200-100/mm³. O tratamento é feito com anfotericina B (casos graves) seguida de itraconazol.

Answer 49

Histoplasmose

Question 50

Doença fúngica associada à Infecção pelo HIV, que apresenta-se tipicamente com lesão pulmonar geralmente associada a sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central, em pacientes com CD4 < 100/mm³. O tratamento é feito com anfotericina B (casos graves) seguida de fluconazol.

Answer 50

Criptococose

Question 51

Neoplasia maligna associada à Infecção pelo HIV, associado ao HHV-8, acomete pulmão, pele, linfonodo e trato gastrointestinal. Ocorre com CD4 < 200-500/mm³ (ou seja, pode aparecer mesmo na ausência de imunodepressão!). As lesões são caracteristicamente violáceas. No pulmão, tem se um quadro arrastado de dispneia e tosse não produtiva, com infiltrados nodulares, adenopatia e derrame pleural no RX. O tratamento é geralmente local (irradiação, vinblastina, crioterapia), sendo a quimioterapia reservada para aqueles com grande número de lesões e acometimento visceral. Na pele, importante diferenciar de angiomatose bacilar, causada pela Bartonella hanselae e tratada com macrolídeo.

Answer 51

Sarcoma de Kaposi

Question 52

Tipo de Neoplasia maligna associada à Infecção pelo HIV, em que são três as principais – imunoblástico (subtipo do difuso de grandes células B) e variantes como o linfoma primário efusivo de serosas e linfoma plasmablástico (mandíbula e boca); Burkitt e linfoma primário do SNC.

Answer 52

Linfoma não Hodgkin

Question 53

Doença associada à Infecção pelo HIV, como um tipo de Pneumonia intersticial idiopática, encontrada com frequência em crianças, sendo rara em adultos. Está relacionada a uma resposta imunológica exacerbada aos antígenos do HIV ou Epstein-Barr. As manifestações decorrem de infiltração crônica pulmonar, com tosse de instalação insidiosa, evoluindo com dispneia progressiva e até mesmo baqueteamento digital. A presença de um infiltrado reticulonodular que persiste por mais de três meses e não responde a antibioticoterapia em crianças sugere a doença. O tratamento é feito com TARV e corticoides.

Answer 53

Pneumonite Intersticial Linfoide (PIL)

Question 54

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, é uma Doença que pode surgir na Faixa de CD4 < 100/mm³. suspeitada quando o Paciente cursa com rebaixamento do nível de consciência acompanhado de sinais neurológicos focais. Dentre os Exame de imagem, a TC de Crânio (TCC): lesões hipodensas únicas ou múltiplas com reforço de contraste em anel, edema perilesional, envolvendo preferencialmente gânglios da base. A RM de crânio, quando disponível, também mostra achados compatíveis. O Tratamento é feito com Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 6 semanas. Alternativa: clindamicina + pirimetamina. Na ausência de melhora em duas semanas, deve ser realizada biópsia cerebral. A Profilaxia pode ser suspensa após atingir CD4 > 200/mm³ por 3 (primária) e 6 meses (secundária). É feita com:

(1) Primária: indicada nos pacientes com sorologia positiva para o parasita e CD4 < 100/mm³.
Escolha: SMX-TMP.

(2) Secundária: sulfadiazina + pirimetamina (eficaz também contra Pneumocystis).

Answer 54

NEUROTOXOPLASMOSE

Question 55

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, é uma Doença que ocorre em pacientes com CD4 < 50/mm³, possuindo íntima relação com o vírus Epstein-Barr. O quadro é semelhante à neurotoxoplasmose, sendo seu grande diagnóstico diferencial. A presença de lesão única associada à sorologia negativa para toxoplasmose é sugestiva. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia, embora a pesquisa no liquor por PCR de DNA do EBV possa substituir essa conduta em alguns casos. O tratamento é baseado na radioterapia paliativa.

Answer 55

Linfoma primário do SNC

Question 56

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, é a infecção fúngica mais comum do SNC, causado pelo Cryptococcus neoformans. Faixa de CD4 < 100/mm³. Quando suspeitar? Paciente com cefaleia intensa, náusea, vômitos e confusão mental. Sinais meníngeos clássicos, como rigidez de nuca, nem sempre estão presentes (meningismo subagudo). Diagnóstico: Exame do liquor: tinta nanquim, cultura e prova do látex (ou ensaio de fluxo lateral) para antígenos criptocócicos. Alterações liquóricas (redução da glicose, aumento da proteína e contagem celular) são discretas. É comum haver pressão de abertura elevada (punções de repetição podem ser necessárias para alívio sintomático). O Tratamento é feito com Anfotericina B (com ou sem 5-flucitosina por 2-3 semanas), seguida de fluconazol por 6-10 semanas. A Profilaxia Secundária: fluconazol diário ou anfotericina B semanal. Pode ser suspensa se CD4 > 200 por 6 meses, na ausência de sintomas

Answer 56

MENINGOENCEFALITE CRIPTOCÓCICA

Question 57

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, essa doença resulta da infecção pelo vírus JC, ocorrendo nos pacientes com CD4 < 200/mm³. Caracteriza se por alteração do estado mental, distúrbios na fala, visão e marcha, e hemiparesia. A TC Crânio revela lesões hipodensas, não captantes de contraste, sem efeito de massa e localizadas na substância branca. Sinal hiperintenso em T2 na RM. Diagnóstico pode ser feito por pesquisa do vírus no LCR. O tratamento é baseado na TARV.

Answer 57

Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP)

Question 58

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, essa doença ocorre em fases avançadas de imunodepressão, caracterizada por queda da função cognitiva. Podem existir ainda manifestações motoras e convulsões. O diagnóstico é de exclusão! O tratamento é feito com a TARV.

Answer 58

Demência associada ao HIV

Question 59

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, essa síndrome tem sua apresentação mais comum: polineuropatia distal simétrica, com alteração de sensibilidade em “luvas” e “meias”. Nas fases iniciais do HIV, pode surgir uma polineuropatia desmielinizante inflamatória, semelhante ao Guillain-Barré.

Answer 59

Neuropatia periférica

Question 60

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, essa doença é marcada por mais delirium, confusão mental e anormalidades focais que a encefalopatia pelo HIV. Ventriculoencefalite: RM mostra sinal hiperintenso periventricular, geralmente associado à lesão de nervos cranianos. Outras formas de lesão neurológica: mielite, polirradiculopatia e neuropatia periférica.

Answer 60

Encefalite pelo CMV

Question 61

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS associadas à Infecção pelo HIV, as doenças da Cavidade Oral podem ser:

1. É uma das primeiras manifestações oportunistas. Manifesta-se com as clássicas placas esbranquiçadas. O tratamento pode ser tópico com nistatina oral ou sistêmico com fluconazol.
   (2) É causada pelo EBV, apresenta-se como lesões esbranquiçadas na face lateral da língua, não removidas com a espátula. Tratamento feito com podofilina tópica ou aciclovir.
   (3) Outras lesões:

Answer 61

1. Candidíase oral

2. Leucoplasia pilosa​

3.
❯ Herpes e úlceras aftoides;
❯ Sarcoma de Kaposi (a lesão mais comumente encontra-se no palato);
❯ Alterações odontológicas.

Question 62

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS associadas à Infecção pelo HIV, as doenças do Esôfago tem clínica de disfagia e odinofagia, e podem ser:

(1) É a principal doença, sendo um critério definidor de AIDS. A endoscopia revela clássicas placas amareladas, embora nem sempre seja necessária, com muitos autores recomendando inicialmente o tratamento empírico pela sua elevada frequência. A droga de escolha é o fluconazol por 7-21 dias;
(2) Doença que é a segunda causa de esofagite. O achado típico são as úlceras lineares profundas e pouco numerosas. Biópsia no centro da lesão. Tratamento feito com ganciclovir por 14-21 dias;
(3) Nessa doença, são encontradas múltiplas úlceras rasas, pequenas, de aspecto circunscrito. Biópsia na borda da lesão. Trata-se com aciclovir por 14-21 dias.

Answer 62

(1) Candidíase:

(2) Citomegalovírus (CMV):

(3) Herpes:

Question 63

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS associadas à Infecção pelo HIV, as Diarreias por agentes relacionados à imunossupressão, causando diarreia líquida e alta:

(1) Doença que causa diarreia aguda grave, com importante perda eletrolítica, em indivíduos com CD4 < 200/mm³. Pode ser observada em imunocompetentes, porém nesses casos é autolimitada. Existe associação com colecistite alitiásica. É encontrado nas fezes pela coloração de Ziehl-Neelsen (assim como a isospora), sendo tratado com nitazoxanida ou paromomicina;
(2) Doença rara, responsável apenas por 1-3% das enterites. Achado sugestivo: eosinofilia no sangue periférico. Tratamento: SMX-TMP;
(3) Doença que acomete pacientes com CD4 < 100/mm³. Os parasitas raramente são encontrados nos exames de fezes! Tratamento: albendazol por períodos prolongados;
(4) Doença que causa diarreia alta persistente em pacientes em fase avançada da doença. Pode ser isolado o patógeno, tanto no sangue quanto nas fezes;
(5) Doença causada pelo patógeno colônico mais comumente encontrado. A diarreia cursa com cólica abdominal, podendo ser acompanhada de hematoquezia, enterorragia e febre. A colonoscopia revela mucosa eritematosa e friável, com ulcerações. A biópsia mostra as características inclusões intranucleares.

Answer 63

(1) Criptosporidiose

(2) Isosporíase

(3) Microsporidiose

(4) Micobacteriose (complexo Micobacterium avium)

(5) Citomegalovírus​

Não se esqueça: patógenos que causam alterações gastrointestinais nos pacientes imunocompetentes como Amebas, Strongyloides e Bactérias comuns, também são causas nos imunodeprimidos, inclusive, com maior frequência comparativamente.

Question 64

Dentre as coinfecções associadas ao HIV, é a manifestação ocular grave mais comum, acometendo pacientes com CD4 < 50/mm³. O Quadro clínico tem perda progressiva indolor da visão, com borramento visual e escotomas. Diagnóstico é feito pela Fundoscopia, com o clássico achado das imagens em “queijo com ketchup “ (exsudato + hemorragia). Tratamento é feito com Ganciclovir, valganciclovir, foscarnet ou cidofovir. A Profilaxia 1ª NÃO é recomendada. Alguns autores sugerem quando CD4 < 50 cel/mm³ + IgG positivo. A profilaxia 2ª é feita com ganciclovir, foscarnet ou cidofovir em todos os pacientes com retinite, e naqueles com doenças extraoculares recorrentes ou graves até que CD4 >100-150 por seis meses.

Answer 64

RETINITE POR CMV

Question 65

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, as 2 principais são

Answer 65

(1) Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI): é uma complicação da infecção pelo HIV, podendo ocorrer ainda nas fases assintomáticas.

(2) Anemia: é multifatorial, não devendo nunca esquecer da relevante contribuição do AZT, apesar do principal mecanismo ser um comprometimento da eritropoiese.

Question 66

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES NEFROLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, a principal é

Answer 66

Glomeruloesclerose Focal e Segmentar (GEFS) com uma característica especial – a forma colapsante

Question 67

DENTRE AS MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS associadas à Infecção pelo HIV, destaca-se a

Answer 67

Dermatite Seborreica que aparece em 50% dos pacientes e piora com o declínio da contagem de CD4.

Question 68

RESUMO das Principais Esquemas de Profilaxia Primária no Paciente HIV (+), as

A. INDICAÇÕES

B. ESQUEMA RECOMENDADO, para

1. Agente infeccioso: P. jiroveci

2. Agente infeccioso: M. tuberculosis

3. Agente infeccioso: T. gondii

4. Agente infeccioso: M. avium

5. Agente infeccioso: CMV

Answer 68

1. Agente infeccioso: P. jiroveci

A. INDICAÇÕES:

❯ CD4 < 200 células/mm³ ou < 15% dos linfócitos totais.
❯ Candidíase oral.
❯ Febre de origem obscura > 2 semanas.

B. ESQUEMA RECOMENDADO

❯ SMX-TMP 800/160 mg 3x/semana

2. Agente infeccioso: M. tuberculosis

A. INDICAÇÃO:

❯ Afastar TB ativa + fator de risco

B. ESQUEMA RECOMENDADO

❯ Isoniazida 10 mg/kg/dia (máx. 300 mg) + piridoxina 50 mg 1x/dia, em 270 doses.

3. Agente infeccioso: T. gondii

A. INDICAÇÃO:

❯ CD4 < 100 cel/mm³ + IgG (+).

B. ESQUEMA RECOMENDADO

❯ SMX-TMP 800/160 mg 1cp/dia

4. Agente infeccioso: M. avium

A. INDICAÇÃO

❯ CD4 < 50 cel/mm³

B. ESQUEMA RECOMENDADO

❯ Azitromicina 1.200 mg 1x/semana.
❯ Claritromicina 500 mg 2x/dia.

5. Agente infeccioso: CMV

A. INDICAÇÕES

❯ Não recomendado.

B. ESQUEMA RECOMENDADO

❯ Obs.: alguns autores indicam ganciclovir quando CD4 < 50 cel/mm³ e IgG (+).

Question 69

Quais são as infecções sexualmente transmissíveis que causam úlceras?

Answer 69

- Sífilis;

- Herpes genital;

- Cancroide;

- Linfogranuloma venéreo;

- Donovanose.

Question 70

No caso de confirmação de HIV e Tuberculose, o tratamento deverá ser de

Answer 70

6 meses, mesmo nos pacientes coinfectados pelo HIV, independentemente da fase de evolução da infecção viral.

Question 71

Pessoa vivendo com HIV com prova tuberculínica (PPD) > 5 mm tem indicação de tratamento de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB), para prevenção da doença ativa. É realizada, preferencialmente, com:

Answer 71

Isoniazida, por 6 meses (180 doses) ou 9 meses (270 doses).

O mais importante é o número de doses tomadas e não somente o tempo de tratamento.