Doenças das Vias Biliares - Neoplasias Flashcards
Também chamada de Cisto de colédoco congênito, mais comum em mulheres e asiáticos, na maioria dasvezes, apresenta-se na infância, tem principal fator de risco é a junção pancreatobiliar anormal, manifesta-se com dor no QSD recorrente, por vezes com icterícia flutuante e surtos de colangite bacteriana aguda:
CISTOS BILIARES (DOENÇA DE CAROLI)* tto sempre cirúrgico
A imensa maioria deles é pequena e benigna e não traz maiores preocupações, embora seja interessante acompanhar a USG anualmente, para observar se haverá seu crescimento.
PÓLIPOS DA VESÍCULA BILIAR
Quando indicar colecistectomia na presença de PÓLIPO BILIAR ?
- Casos sintomáticos (dor biliar episódica) e nos assintomáticos com maior risco de malignidade,que são aqueles com pelo menos um dos seguintes: (1) associado à colelitíase, (2) idade > 60 anos, (3) diâmetro > 1 cm, (4) crescimento documentado na USG seriada.
Os Pólipos Biliares podem se distribuir em 2 grandes grupos:
- Pólipos hiperplásicos (benignos): benignos): constituem a maioria dos casos.2. Pólipos neoplásicos: são mais raros, predominando na população idosa e muito associados à colelitíase
Os Pólipos hiperplásicos possuem dois subtipos:
- Pólipos de colesterol (os mais comuns)2. Pólipo adenomiomatoso (adenomiomatose da vesícula ou “colecistite glandularis proliferans”)
Os Pólipos neoplásicos possuem dois subtipos:
(1) Pólipo adenomatoso(2) Pólipo carcinomatoso
Tipo de Pólipos que, se presentes, preenchem toda a mucosa da vesícula, recebendo a denominação de “vesícula em morango” ou “colesterolose vesicular”;
Pólipos de colesterol
É um pólipo grande (> 1 cm) e único, localizado no fundo da vesícula. É de formato séssil, umbilicado com microcistos, sendo constituído por tecido miomatoso, com formações glandulares (seios de Ashoff-Rokitanski).
Pólipo adenomiomatoso
É um tipo de Pólipo Biliar que representa uma neoplasia benigna, difícil de distinguir do adenocarcinoma. A grande diferença é que não faz invasão transmural;
Pólipo adenomatoso
É um tipo de Pólipo Biliar que é o próprio carcinoma de vesícula biliar, em sua fase precoce.
Pólipo carcinomatoso
O subtipo histológico mais comum no CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR é o
Adenocarcinoma (90%),
Dentre os FATORES DE RISCO para CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR, o mais importante é
Colelitíase* (presente em 90% dos casos)OUTROS:Vesícula em porcelana, anomalia da junção pancreatobiliar, cisto de colédoco, pólipo adenomatoso, colangite esclerosante primária, obesidade, infecção por Salmonella typhi.
Doença cujo tumor geralmente se origina no fundo ou corpo da vesícula, evoluindo assintomático até o estágio avançado. Sintoma mais comum: dor biliar episódica (igual ao da colelitíase não complicada, com relato de piora recente do padrão de dor). Pode apresentar anorexia + emagrecimento, sem icterícia
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
O Exame de escolha para diagnóstico de Carcinoma de Vesícula Biliar é
USG abdominal S = 70- 100% (massa heterogênea ocupando a vesícula ou paredes irregulares).
Para os casos de icterícia, qual o achado típico da Colangiografia na suspeita de Carcinoma de Vesícula Biliar ?
Estreitamento do ducto hepático comum
Estadiamento (TNM) para CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
T1: descoberto ao acaso na peça de colecistectomia,confinado à vesícula, que invade lâmina própria (T1a) ou invade camada muscular (T1b);• T2 - invade tecido conjuntivo perimuscular, sem ultrapassar a serosa;• T3 (localmente avançado) - ultrapassa a serosae/ou invade o fígado e/ou UM outro órgãoabdominal ou ductos biliares extra-hepáticos;• T4 - invade veia porta ou artéria hepática ouMÚLTIPLOS órgãos extra-hepáticos;• N1 - linfonodos regionais (ducto cístico, colédoco,artéria hepática e/ou veia porta);• N2 - linfonodos periaórticos, pericavais, a.mesentérica superior e/ou tronco celíaco.Estágios: 0 (câncer in situ); I (T1 N0 M0); II(T2 N0 M0); IIIA (T3 N0 M0); IIIB (T1-T3 N1M0); IVA (T4 - M0); IVB (- - M1 ou - N2 - ).
Tratamento para CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
(1) Para os tumores ressecáveis (minoria):T1a e T1b com margens livres: colecistectomiasimples;T1b com invasão perineural, linfática ouvascular e T2: colecistectomia estendida (oucirurgia de Fain, com hepatectomia dos segmentosIVB e V + linfadenectomia regional).T3 e T4: colecistectomia radical (associarhepatectomia direita estendida – segmentosIV, V, VI, VII e VIII).O benefício do tratamento adjuvante com quimio e radio é questionável e os tratados de Cirurgia (referências para os concursos médicos no tema) não recomendam.(2) Para os tumores irressecáveis (M1): terapia paliativa – endoprótese biliar (stent), analgesia, bloqueio do plexo celíaco. Quimio e radio são questionáveis, pois não alteraram a sobrevida nos trabalhos.
Sobre o Prognóstico do CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR:
Muito ruim, pois a maioria é irressecável ao diagnósticoSobrevida em cinco anos dos tumores ressecáveis: T1 – 85-100%; T2– 70%; T3/T4 – 20-50%. M1 – sobrevida de um a três meses.
Mulher de 68 anos queixa-se de dor abdominalem hipocôndrio direito, de moderada intensidade,de caráter constante, há 1 mês. Relataainda surgimento de icterícia há 2 semanas efebre ocasional. Nega calafrios e refere anorexiadesde o início do quadro. Perdeu cerca de 6 kg nesse período. Ao exame: icterícia ++/4+;abdome flácido com dor em hipocôndrio direitoe massa palpável; sinal de Murphy +. Ultrassonografia:massa heterogênea na projeção davesícula biliar com sombra acústica presente,ausência de bile; vias biliares intra-hepáticasmoderadamente dilatadas. Qual o diagnósticomais provável?
Câncer de vesícula biliar.
O tipo mais comum de COLANGIOCARCINOMA é
Adenocarcinomas
O COLANGIOCARCINOMA do tipo adenocarcinoma, ainda é subdividido em três tipos:
- esclerosante,2. nodular e 3. papilar
O tipo mais comum de tumor do grupo do COLANGIOCARCINOMA, é
Tumor de Klatskin
O Tumor de Klatskin tem localização:
Peri-hilar, na confluência dos ductos hepáticos.
A Classificação de Bismuth-Corlette do tumor de Klatskin
- Tipo I: acomete só o hepático comum.- Tipo II: acomete hepático comum e a bifurcaçãodos hepáticos.- Tipo III: acomete hepático comum, a bifurcaçãoe o hepático direito (IIIa) ou o esquerdo (IIIb).- Tipo IV: acomete hepático comum, a bifurcação e invade tanto o hepático direito quanto o esquerdo.
Dentre os fatores de risco para COLANGIOCARCINOMA, quais os 2 principais?
- colangite esclerosante primária e 2. cistos biliares congênitos (câncer maisprecoce), OUTROS:idade avançada (50-70 anos), hepatolitíase, derivação biliodigestiva prévia, hepatite B e C, doenças genéticas…
Doença das vias biliares que cursa com síndrome colestática clássica, evoluindo com Icterícia progressiva indolor (90%), além de colúria, hipocolia fecal e prurido. Anorexia e emagrecimento podem ocorrer (menos pronunciados do que no Ca de pâncreas).
COLANGIOCARCINOMA
Tipo específico de tumor que cursa com dilatação apenas das vias biliares intra-hepáticas, não distende a vesícula:
Tumor de Klatskin
Sobre diagnóstico do COLANGIOCARCINOMA, quais os 2 exames iniciais?
USG e a TC de abdome
A respeito do COLANGIOCARCINOMA, se USG com Dilatação intra-hepática somente, suspeitar de________________. O próximo passo é definir se a lesão é ressecável ou não através da TC contrastada em três fases:
- Colangiocarcinoma hilar.2. PET, colangiorressonância, e colangiografia.
O único tratamento curativo para COLANGIOCARCINOMA é a cirurgia de ressecção. Se tumor intra-hepático, fazer_______________. Se tumor distal (colédoco), fazer________________.
- hepatectomia parcial2. cirurgia de Whipple
O tratamento do Tumor de Klatskin, Bismuth-Corlette Tipos I e II deve ser feito com:
Ressecção “em bloco” dos ductos biliares extra-hepáticos + colecistectomia + linfadenectomia regional + hepaticojejunostomia em Y de Roux.
O tratamento do Tumor de Klatskin, Bismuth-Corlette Tipos III e IV deve ser feito com:
Idem + lobectomia hepática com ressecção e reconstrução de v. porta e/ou a. hepática.
A endoprótese (stent) biliar realizada diante de Tumor de Klatskin se comporta como método:
Terapêutico paliativo
O tumor de Klatiskin refere-se à localização
Tumor da confluência dos ductos hepáticos
Segundo a classificação de Bismuth para oscolangiocarcinomas peri-hilares, um tumor quese situa na confluência biliar, sem invadir osductos intra-hepáticos secundários é classificadocomo tipo:
II
Os tumores primários que acometem a confluência dos ductos hepáticos apresentam como característica:a) Icterícia do tipo flutuante, com predominânciada fração indireta.b) Presença do sinal de Courvoisier-Terrier.c) Icterícia do tipo progressiva, com predomínioda fração indireta.d) Vesícula sem bile no seu interior.e) História de irradiação prévia da tireoide.
D
Os cânceres obstrutivos da via biliar obedecem à Lei de Couvoisier-Terrier. Assim, quando vesícula reduzida, sem bile, pensar em___________________. De outra forma, quando vesícula distendida e palpável, pensar em______________________.
- Colangiocarcinoma proximal (tumor de Klatskin).2. Tumores periampulares (cabeça de pâncreas, ampola de Vater ou colangiocarcinoma de colédoco).
Um grupo de tumores malignos que obstrui a via biliar distal (colédoco), pela sua proximidade ou intimidadecom a papila de Vater (ampola de Vater, são chamados de:
TUMORES PERIAMPULARES
Os TUMORES PERIAMPULARES são de 4 tipos:
1 Carcinoma de cabeça de pâncreas (85% dos casos).2 Carcinoma da ampola de Vater.3 Colangiocarcinoma distal (colédoco).4 Tumor de duodeno próximo à ampola de Vater.
Tumor periampular mais comum (85% dos casos), entre os fatores de risco estão idade avançada, sexo masculino, negros, tabagismo, história familiar de câncer pancreático, geralmente cursa com a tríade: icterícia contínua e progressiva + dor epigástrica constante, podendo ser irradiada em barra + emagrecimento. Além disso pode ter colúria, hipocolia fecal e prurido intenso.
Carcinoma de cabeça de pâncreas
Sobre o DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO do Carcinoma de cabeça de pâncreas, 3 são os métodos principais:
TC helicoidal trifásica. USG endoscópico e PETatuam como importantes métodos auxiliares
Quando biopsiar o paciente com Carcinoma de cabeça de pâncreas ?
Candidatos a tratamento paliativo não cirúrgico
Qual o tratamento adequado para os tumor ressecáveis de Cabeça de Pâncreas? E qual o Tratamento adjuvante (após a cirurgia)?
- Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia) + linfadenectomia regional.2. Quimioterapia com ou sem radioterapia.
Qual o tratamento adequado para os tumor irressecáveis de Cabeça de Pâncreas?
- Terapia paliativa: endoprótese (stent) de via biliar2. Quimioterapia paliativa: prolonga sobrevida
O tipo histológico mais comum de CARCINOMA DE CABEÇA DE PÂNCREAS é
Adenocarcinoma
São as duas lesões com potencial de malignizaçãomais importantes
- Neoplasia Cística Mucinosa (MCN) e a 2. Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN).
Dentre os principais fatores de risco para CARCINOMA DE CABEÇA DE PÂNCREAS encontramos:
Idade avançada, sexo masculino, negros, tabagismo, diabetes, história familiar de câncer pancreático, pancreatite crônica ou hereditária, exposição ocupacional a carcinogênios
O principal marcador sorológico CARCINOMA DE CABEÇA DE PÂNCREAS:
CA 19.9, com S 79% E 82%
O grande exame para diagnóstico e estadiamento do CARCINOMA DE CABEÇA DE PÂNCREAS:
TC helicoidal trifásica1. Fase sem contraste2. Fase pancreática3. Fase portal
Neoplasia com péssimo prognóstico,pois a ausência de sintomas precoces(principalmente no caso do tumor de corpo ecauda) e a dificuldade no diagnóstico fazem comque a doença seja detectada apenas em umafase avançada.
CARCINOMA DE CABEÇA DE PÂNCREAS
É um tumor raro, mas com uma das melhores taxas de sobrevida dos tumores de pâncreas:
Cistadenocarcinoma.
Mulher com 72 anos de idade refere anorexia,saciedade precoce, adinamia e perda de 10%de sua massa corporal, há 4 meses. Há 2 semanas,relata o aparecimento de icterícia progressiva,colúria e vômitos pós-alimentares.Ao exame físico, observa-se icterícia de +++/4e a vesícula é palpável. Com base no conhecimentode prevalência das doenças digestivase na frequência das formas de apresentação,a alternativa que contém a melhor associaçãoentre diagnóstico presuntivo, investigação deimagem e tratamento é:
Neoplasia da cabeça do pâncreas – endoscopiadigestiva alta e tomografia computadorizada– derivação biliar e gástrica.
Os tumores periampulares são mais frequentementeoriginados:
Da cabeça do pâncreas
Corresponde a 5-10% dos casos de tumores pariampular, porém é o câncer pariampolar de melhor prognóstico
CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER
Sobre o CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER, o tipo histológico mais comum é
Adenocarcinoma
Doença que cursa com síndrome colestática clássica – Icterícia lentamente progressiva, de início precoce, quando o tumor ainda é pequeno. Alguns pacientes podem ter períodos de atenuação da icterícia,por isso, a atenuação da icterícia pode vir acompanhada de melena. Anemia ferropriva é comum.
CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER
Sinal semiológico que define-se por vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico.
Sinal ou Vesícula de Courvoisier-Terrier
Qual melhor método para o diagnóstico e estadiamento do CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER?
CPRE – endoscopia com visão lateral para visualizar otumor (massa ulcerada na papila) e realizar biópsia confirmatória
Qual o tratamento cirúrgico adequado para CARCINOMA DA AMPOLA DE VATER?
A cirurgia curativa é a cirurgia de Whipple duodenopancreatectomia).
Nos TUMORES PERIAMPULARES espera-se encontrar na USG de Abdome o achado mais comum de
Dilatação da via biliar principal
