Pleuras, pulmões e árvore traqueo-brônquica

Question 1

Lesões da cúpula da pleura e do ápice do pulmão

Answer 1

1) A cúpula da pleura e o ápice do pulmão projetam-se através da abertura superior do tórax para o pescoço, posteriormente às inserções inferiores dos músculos esternocleidomastoideus
2) Assim, os pulmões e as pleuras podem ser lesados nas feridas da base do pescoço, provocando pneumotórax (ar na cavidade pleural)
3) A cúpula da pleura atinge um nível relativamente elevado em lactentes e crianças pequenas, sendo mais vulnerável nesse altura

Question 2

Lesão de outras partes da pleura

Answer 2

1) As pleuras descem inferiormente à margem costal em 3 regiões: a parte direita do ângulo infraesternal, e os ângulos costovertebrais esquerdo e direito (posteriormente ao polo superior dos rins)
2) Assim, uma incisão abdominal poderia penetrar o saco pleural e assim provocar um pneumotórax (deve-se ter cuidado nos procedimentos cirúrgicos aos rins)

Question 3

Colapso pulmonar

Answer 3

1) Os pulmões podem ser comparados a um balão cheio de ar quando estão distendidos; se a distensão não for mantida, a elasticidade inerente causa o colapso do órgão -> atelectasia secundária (a atelectasia primária refere-se à ausência de insuflação do pulmão ao nascimento)
2) Se houver uma ferida penetrante na parede torácica ou na superfície pulmonar, o ar é sugado para a cavidade pleural em decorrência da pressão negativa
3) A tensão superficial que causa aderência da pleura visceral à pleura parietal (ou seja, do pulmão à parede torácica) é rompida e há colapso do pulmão, com expulsão da maior parte do ar por causa da elasticidade inerente; a cavidade pleural torna-se um espaço real
4) A laceração ou rutura da superfície de um pulmão (e da sua pleura visceral) ou a penetração da parede torácica (e da sua pleura parietal) resulta em hemorragia e entrada de ar na cavidade pleural; a quantidade de sangue e ar acumulada determina o grau de colapso pulmonar
5) Na radiografia vê-se:
5. 1) Elevação do hemidiafragma ispilateral
5. 2) Estreitamento do espaço intercostal (aproximação das costelas)
5. 3) Deslocamento do mediastino -> traqueia cheia de ar
5. 4) Pulmão colapsado geralmente mais denso (mais branco) circundado por ar radiotransparente (mais escuro)

Question 4

Pneumotórax, hidrotórax e hemotórax

Answer 4

1) Pneumotórax: entrada de ar na cavidade pleural
1. 1) Causas: ferida penetrante da pleura (facada), rutura de uma lesão pulmonar para a cavidade pleural (fístula broncopleural), costelas fraturadas
1. 2) Manifestações: colapso pulmonar
2) Hidrotórax: acúmulo substancial de líquido na cavidade pleural
2. 1) Causas: derrame pleural
3) Hemotórax: entrada de sangue na cavidade pleural
3. 1) Causas: lesão de grande vaso intercostal ou torácico interno, traumatismo penetrante

Question 5

Toracocentese

Answer 5

1) É a introdução de uma agulha hipodérmica na cavidade pleural através de um espaço intercostal, de modo a retirar sangue ou pus ou colher uma amostra de líquido
2) Para evitar a lesão do nervo e dos vasos intercostais, a agulha é introduzida próxima à margem superior da costela, em posição suficientemente alta para evitar ramos colaterais
3) Quando o paciente está em posição ortostática, há acúmulo de líquido intrapleural no recesso costodiafragmático
4) A introdução da agulha no 9º espaço intercostal na linha axilar média durante a expiração evita a margem inferior do pulmão
5) A agulha deve ser angulada para cima, a fim de evitar a penetração no lado profundo do recesso

Question 6

Inserção de tubo (dreno) torácico

Answer 6

1) Grandes volumes de ar, sangue, líquido seroso ou pus são removidos da cavidade pleural por inserção de um tubo torácico
2) É feita uma incisão curta no 5º ou 6º espaço intercostal na linha axilar média (situada aproximadamente ao nível do mamilo)
3) O tubo pode ser direcionado superiormente em direção à cúpula pleural para retirar o ar, ou inferiormente em direção ao recesso costodiafragmático para drenagem de líquido
4) A retirada do ar permite a reinsuflação de um pulmão colapsado
5) A persistência do líquido pode levar ao surgimento de um revestimento fibroso resistente no pulmão, que prejudica a expansão se não for removido (decorticaçao pulmonar)

Question 7

Pleurectomia e pleurodese

Answer 7

1) A obliteração da cavidade pleural por doença (p.ex pleurite) ou durante cirurgia (p.ex. pleurectomia) não tem grandes consequências funcionais, contudo pode causar dor associada ao esforço
2) Pleurodese: aderência das pleuras parietal e visceral induzida através de colocação de pó irritante ou agente esclerosante nas superfícies apostas da pleura
3) A pleurectomia e a pleurodese são realizadas para evitar atelectasia secundária espontânea recorrente causada por pneumotórax crónico ou derrame maligno resultante de doença pulmonar

Question 8

Toracoscopia

Answer 8

1) É um procedimento diagnóstico e, às vezes, terapêutico, no qual a cavidade pleural é examinada com o toracoscópio
2) São feitas pequenas incisões na cavidade pleural através dos espaços intercostais 1 a 3
3) Serve para: observar, biópsia, excisão de formações patológicas, drenagem, tratamento de alguns distúrbios torácicos

Question 9

Pleurite (pleurisia)

Answer 9

1) Durante a inspiração e a expiração, o deslizamento das pleuras húmidas, normalmente lisas, não produz som detetável durante a auscultação pulmonar; contudo, na pleurite (inflamação das pleuras) as superfícies pulmonares são irregulares e o atrito resultante provoca um som semelhante ao produzido quando se esfrega uma mecha de cabelo entre os dedos
2) Manifestações: aderência das pleuras, dor aguda, perfurante e sobretudo aos esforços

Question 10

Auscultação dos pulmões e percussão do tórax

Answer 10

1) São técnicas importantes no exame físico
2) A auscultação avalia o fluxo de ar através da árvore traqueo-brônquica para os lobos do pulmão
3) A percussão ajuda a estabelecer se os tecidos subjacentes estão cheios de ar (som ressonante), cheios de líquido (som surdo) ou se são sólidos (som maciço)
4) Estas técnicas devem sempre incluir a raiz do pescoço, onde se localizam os ápices dos pulmões
5) Quando os profissionais de saúde se referem à auscultação da base do pulmão, geralmente não se estão a referir à base anatómica (face diafragmática), mas sim à parte póstero-inferior do lobo inferior ao nível da 10ª costela

Question 11

Aspiração de corpos estranhos

Answer 11

1) Como o brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo, é mais provável que corpos estranhos aspirados ou alimentos entrem e se alojem nele ou num dos seus ramos

Question 12

Broncoscopia

Answer 12

1) Um broncoscópio é um endoscópio para inspeção do interior da árvore traqueo-brônquica
2) A observação da carina e deteção de possíveis alterações morfológicas auxilia no diagnóstico diferencial de doença respiratória: p.ex. se os gânglios linfáticos traqueo-brônquicos situados no ângulo entre os brônquios principais estiverem aumentados devido às metástases de um carcinoma broncogénico, a carina apresenta-se distorcida, alargada posteriormente e imóvel
3) A túnica mucosa que cobre a carina é uma das áreas mais sensíveis da árvore traqueo-brônquica e está associada ao reflexo da tosse

Question 13

Ressecações pulmonares

Answer 13

1) Distúrbios brônquicos e pulmonares (p.ex. tumores ou abcessos) frequentemente localizam-se num segmento broncopulmonar, que pode ser ressecado cirurgicamente
2) Durante o tratamento do cancro dos pulmões, o cirurgião pode remover o pulmão inteiro (pneumectomia), um lobo (lobectomia) ou um segmento broncopulmonar (segmentectomia)

Question 14

Atelectasia segmentar

Answer 14

1) O bloqueio de um brônquio segmentar (p.ex. por um objeto aspirado) impede a chegada de ar ao segmento broncopulmonar que supre -> há colapso do segmento
2) A perda de volume pode causar desvio do mediastino para o lado da atelectasia, porém pode haver expansão dos segmentos ipsilaterais para compensar a redução de volume do segmento colapsado

Question 15

Drenagem linfática e aderências pleurais

Answer 15

1) Se houver aderência da pleura parietal à pleura visceral, os vasos linfáticos no pulmão e na pleura visceral podem anastomosar-se aos vasos linfáticos parietais que drenam para os gânglios linfáticos axilares
2) A existência de partículas de carbono nos gânglios linfáticos axilares é um indício provável de aderência pleural

Question 16

Hemoptise

Answer 16

1) É a expectoração de sangue ou escarro tingindo de sangue proveniente dos pulmões ou da árvore traqueo-brônquica, provocada por hemorragia brônquica ou pulmonar (commumnete das artérias brônquicas)
2) Causas: bronquite, cancro do pulmão, pneumonia, bronquiectasia, embolia pulmonar e tuberculose

Question 17

Cancro do pulmão e nervos do mediastino

Answer 17

1) O acometimento de um nervo frénico por cancro do pulmão pode resultar em paralisia de metade do diafragma
2) Em vista da íntima relação entre o nervo laríngeo recorrente e o ápice do pulmão, um cancro nessa parte do pulmão pode resultar em rouquidão, por paralisia de uma prega (corda) vocal

Question 18

Dor pleural

Answer 18

1) A pleura visceral é insensível à dor porque não recebe nervos associados à sensibilidade geral
2) A pleura parietal (sobretudo a parte costal) é extremamente sensível à dor, uma vez que recebe muitos ramos dos nervos intercostais e frénicos
3) A irritação da pleura parietal pode causar dor local ou dor referida projetada nos dermátomos supridos pelos mesmos gânglios sensitivos de nervo espinhal (raiz posterior) e segmentos da medula espinhal:
3. 1) Irritação da parte costal e da área periférica da parte diafragmática -> dor local e dor referida nos dermátomos da parede torácica e abdominal
3. 2) Irritação da parte mediastinal e da área central da parte diafragmática -> dor referida na raiz do pescoço e no ombro (C3-C5)

Question 19

Embolia pulmonar

Answer 19

1) É a obstrução de uma artéria pulmonar por um coágulo sanguíneo (êmbolo)
2) A formação de um êmbolo numa artéria pulmonar ocorre quando um coágulo sanguíneo, glóbulo de gordura ou bolha de ar proveniente de uma veia da perna, após fratura exposta p.ex., é levado pelo sangue até ao pulmão
3) Tal resulta em obstrução parcial ou completa do fluxo sanguíneo para o pulmão; assim, embora haja ventilação do pulmão ou setor pulmonar, não há perfusão sanguínea
4) Quando um grande êmbolo oclui uma artéria pulmonar, o paciente sofre angústia respiratória aguda, e pode haver dilatação aguda do lado direto do coração, porque o sangue que chega do circuito sistémico não pode seguir pelo circuito pulmonar (cor pulmonale agudo)
5) Um êmbolo médio pode obstruir uma artéria que irriga um segmento broncopulmonar, causando infarto pulmonar (uma área de necrose do tecido pulmonar)
6) Muitas vezes, as pessoas fisicamente ativas têm circulação colateral (aporte sanguíneo acessório indireto) que se desenvolve ainda mais em caso de EP, de modo que o infarto não é tão provável
7) Quando uma área da pleura visceral também é privada de sangue, sofre inflamação (pleurite) e irritação com consequente fusão à pleura parietal sensível, resultando em dor na parede torácica ou na parede anterior do abdómen

Question 20

Carcinoma broncogénico

Answer 20

1) Este termo refere-se a qualquer tipo de cancro do pulmão
2) É causado principalmente pelo cigarro
3) A maioria dos cancros tem origem na túnica mucosa dos brônquios principais e provoca tosse produtiva e persistente ou hemoptise (expectoração de sangue), assim as células cancerosas podem ser detetadas no escarro
4) O tumor primário, observado radiologicamente como uma massa pulmonar expansiva, envia metástases para os gânglios linfáticos broncopulmonares, outros gânglios torácicos, encéfalo, ossos, pulmões, glândulas suprarrenais, e gânglios linfáticos supraclaviculares (antes designados como gânglios sentinelas)
5) Atualmente, a designação de gânglio sentinela é dada ao(s) gânglio(s) que recebe(m) primeiro a drenagem linfática de uma área contendo cancro, após injeção de um corante azul contendo marcador radioativo (tecnécio-99)