PÉ REUMATÓIDE Flashcards
Conceito
Doença inflamatória sistêmica crônica e progressiva
Característica: poliartrite simétrica persistente, principalmente em mãos e pés, mas que pode atingir qualquer articulação sinovial
Epidemio
0,3 a 1,5% da população
35-50 anos
Incidência aumenta com a idade
Acomete mais mulheres (3♀ : 1♂)
90% tem acometimento no pe
apesar de ser mais comum na mao
ate 15% abrem o quadro no pe
Etiopatogenia
Causa exata é desconhecida – gatilho externo provoca reação auto-imune
Fatores genéticos, ambientais, hormonais, imunológicos e infecciosos - MULTIFATORIAL.
Fisiopatologia
Cascata aberrante auto imune
Pode afetar qualquer órgão do corpo, mas articulações são os locais mais acometidos
Gatilho externo 🡪 cascata auto-imune mediada por linfócitos B e T
Liberação de proteases e colagenáses dos condrócitos e fibroblastos sinoviais
Ativação de células endoteliais, inflamação e proliferação da sinóvia (pannus), levando a destruição tecidual
Histologia
Infiltrado de células inflamatórias na membrana sinovial, com angiogênese, aumento de céls mononucleares e proliferação sinovial
Critérios diagnósticos
4 de 7
Rigidez matinal + 1hora por mais de 6 semanas
Artrite 3 ou + artic.
Artrite das artic. das mãos ou punho
Artrite simétrica
Nódulos reumatóides
Fator reumatóide +
Alterações no Rx (mão e punho)
- alteracoes osseas, erosoes e osteopenia
Sinais e sintomas
60% tem inicio insidioso
Sinovite simétrica e gradual
Dor articular agravada pela atividade e aliviada no repouso
Subir escadas, extremos do movimento, movimentos rotacionais
Na evolução, pode apresentar dor ao repouso
10% forma aguda: poliartrite, febre e linfadenopatia
Rigidez é comum
dura mais de 1 hora
após os períodos de inatividade
AR no pé: geral
90% dos adultos com AR tem artrite sintomática nos pés – (Campbell)
17% tem artrite nos pés como primeira manifestação, na maioria pé/tornozelo são poupados inicialmente
O ANTEPÉ é o local mais acometido
MTF são sempre as mais atingidas no pé
Sintoma mais precoce e frequente
-> METATARSALGIA
Osteopenia é um achado típico
AR no pé – Quadro clínico
Derrame articular nas MTF (sinovite)
Hálux valgo (sinal clássico) - Mais comum
Dedos em garra
Pelo estiramento da placa plantar e cápsula, levando a subluxação dorsal das FP e forçando cabeça dos MTT para plantar (+ migração distal da placa e coxim plantares)
Calosidade sob as cabeças dos MTT
Médiopé pouco acometido
No retropé a deformidade mais comum é o valgo, secundário a queda do arco longitudinal medial (hipermobilidade)
Diminuicao da sensibilidade plantar
AR no pé Achados radiográficos
AP/P com carga do pé e tornozelo
Achados precoces
Achados tardios
AR no pé Achados radiográficos precoces
Periostite nos metatarsos
Osteoporose periarticular
Edema de partes moles
Estreitamento dos espaços articulares
Na talonavicular – 1a manifestação (quando acomete retro/mediopé)
Erosões justaarticulares
AR no pé Achados radiográficos tardios
Osteófitos (36%), ossículos periarticulares (20%), anquilose (5%), esclerose subcondral (5%)
Luxações e subluxações
AR no pé Outros Exames
TAC -> útil para determinar o foco da artrite no retropé e mediopé
RNM -> Indicada para identificar presença de massas no interior do túnel do tarso, roturas tendíneas e diferenciar nodulo reumatóide de bursite plantar.
Fatores de mau prognóstico
Inicio precoce de sinovite grave
Erosões articulares
Fator reumatóide positivo
Historia familiar de artrite reumatóide grave
AR no pé: regiao mais acometida e mais precoce
Antepé 🡪 regiao mais acometida e mais precoce na AR (porém menos incapacitante)
Hálux valgo é a deformidade predominante
Enzimas inflamatórias causam enfraquecimento dos ligamentos capsulares
Hiperpronação do antepé força mecanicamente o halux para valgo
Não necessariamente associado a destruição articular severa
ANTEPÉ: alterações
Subluxação dorsal e lateral das MTF
5o dedo em varo e adução, sobrepondo ao 4o
dedos em garra
Calosidades principalmente em 1º, 2º e 3º dedos
Luxação dorsal progressiva da MTT-F e deformidade dos dedos menores.
Atrofia do coxim gorduroso, queratose plantar, ulceração.
ANTEPÉ: Subluxação dorsal e lateral das MTF
Desequilibrio entre musc. Intrínseca (interósseos e lumbricais) e extrínseca (FLD e FLH)
Interósseos vão para dorsal e viram extensores da MTF
Perda da função dos extensores dos dedos, levando a flexão da IFP e IFD
ANTEPÉ - Tratamento conservador
Conservador – adaptação do calçado (câmara anterior larga, solado rígido, mata-borrão), palmilhas, órteses, espaçadores
Antepé limita menos que o retropé – tratamento conservador tem melhores resultados
ANTEPÉ - Tratamento cirurgico
Cirúrgico
Artroplastia
Artrodese
Tratamento do HV (Grave)
ANTEPÉ : ARTROPLASTIA
Diminuir dor, corrigir deformidade, melhorar deambulação e uso de calçados
Classico: ressecção da cabeça dos 5 metatarsos (satisfação de 97%, recorrência de 50%)
Resseccao cabeca MTT + Base FP (técnica de HOFFMAN)
Artrodese 1MTF + Resseccao Artroplast dos menores
Outros: artroplastia de interposição, de substituição ou hemiartroplastia
Liberar bastante partes moles, manter arco dos MTT
ANTEPÉ : ARTRODESE
Associada com artroplastia dos dedos menores (todos, independente da gravidade)
Melhora dos resultados
Manter 15 a 20o de valgo , 30o de dorsiflexão, rotação neutra
ANTEPÉ : Artrodese + Artroplastia dos dedos
Decisao do Acesso (Dorsal/Plantar)
–> Grau de subluxacao plantar da cabeca dos MTT
REssecar 20% da cabeca do MTT 2/3/4
Ressecar 30% da cabeca do 5Mtt
Resseccao sesamoides + Artrodese 1MTF
Resseccao 40% da parte distal das FP
Mantem a base da FP
AR NO MEDIOPÉ
Envolvimento significativo e sintomático não é comum na AR
Acometimento da coluna medial e media sao mais sintomaticos
AR NO MEDIOPÉ: DEFORMIDADE
Deformidade em abdução, pronação e dorsiflexão
Instabilidade da articulação do tarso metatársica do 1º raio -> varo do 1º MTT e sobrecarga dos raios laterais - HV
Pode haver colapso do arco longitudinal medial pelo acometimento da tarso metatarsiano (Lisfranc)
AR NO MEDIOPÉ: TESTE EX FISICO
Teste da tecla de piano (Keiserman)
Empurrar cabeça do MTT para plantar, levando stress na art. tarsometatarsal correspondente
MEDIOPÉ - Tratamento CONSERVADOR
Modificação do calçado (sola em mata-borrão), órtese tornozelo-pé (para manter o arco longitudinal)
MEDIOPÉ - Tratamento CIRURGICO
Artrodese do mediopé
ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO DA COLUNA LATERAL
Artrodese do mediopé
Abordar art. sintomáticas (nem sempre correspondem ao Rx, pode infiltrar anestésico)
Fusão entre MTT e cunhas, e entre as cunhas
Normalmente colunas medial (1o raio) e média (2o/3o)
Melhor se reduzir e depois artrodesar!
Se possível, evitar artrodesar a coluna lateral pela maior mobilidade (opção: artroplastia de interposição) - Prioridade manter Mobilidade
ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO DA COLUNA LATERAL
tecidos moles ou implante esferico de ceramica
Utilizada para tentar preservar movimento. Se possivel deve evitar a artrodese nessa articulação. C: broca esférica pequena usada para criar orifício central nas superficies articulares opostas. Colocado um implante no recesso esférico. (implante de ceramica esférica) tendões que podem ser utilizados fibular terceiro ou ELD
AR NO RETROPÉ / TORNOZELO
Acometido em 30-60% dos casos
Retropé é frequentemente o aspecto mais limitante da deambulação
RETROPÉ / TORNOZELO: DEFORMIDADE
Deformidade mais importante é o calcaneovalgo, com acometimento da talonavicular, subtalar e tibiotalar
Colapso do arco medial, rotação do antepé
Queixa de dor no seio do tarso e região subfibular
RETROPÉ / TORNOZELO: CLINICA
Instabilidade subtalar
Deslocamento da cabeça do tálus para plantar e medial 🡪 queda do arco longitudinal
Tenossinovite do TP
Pé plano valgo progressivo
RETROPÉ - Tratamento CONSERVDOR
(tentar por 6 meses)
Palmilha com suporte do arco, adaptação do calçado, brace
RETROPÉ - Tratamento CIRURGICO
Artrodese (Aberta ou feta)
Artrodesar art. sintomáticas e instáveis
Só subtalar (se Chopart nao acometido) ou tríplice
Evitar procedimentos de partes moles (so tenossinovectomia do TP e alongamento percutaneo do aquiles)
Artrodese tibiotalar
Artrodese Talonavicular
RETROPÉ: Artrodese Subtalar
5-10º de valgo
Calcaneo 8-10º valgo
Tibiotalar 90º com a perna
RETROPÉ: Artrodese TRIPLICE
5 – 10º valgo
Pé plantígrado, antepé em neutro (não supinar)
Mediopé: 0 – 5º abdução
Antepé: < 10º varo (supinação)
RETROPÉ: Artrodese TIBIOTALAR
VAlgo 5o // FE neutra // RE 5o
RETROPÉ: Artrodese Talonavicular
5 – 10º valgo no retropé
Antepé em neutro
Acesso na face medial do pé, se isolada
Artrites Soronegativas
Artrite psoriática, Síndrome de Reiter, Espondilite Anquilosante…
Mais comuns em homens (exceto psoriatica = 1:1)
Afetam a êntese (inserção tendínea no osso)
Associação com HLA-B27
Costuma acometer IFP, mas não a MTF 🡪 causa dedo em martelo
Em relação ao pé reumatóide é correto afirmar:
a) as deformidades do retropé levam à deformidade geralmente em cavo e varo
B) o tratamento de escolha para o hálux valgo reumatóide é a técnica de Chevron + Akin
C) o antepé é mais acometido e sofre deformidades mais graves e incapacitantes em comparação com o retropé
D)a articulação mais acometida do retropé na AR é a talonavicular
C
NA ARTRITE REUMATOIDE A SINOVITE EROSIVA DA ARTICULAÇÃO SUBTALAR E/OU TALONAVICULAR CAUSA DEFORMIDADE E VALGO DO CALCANEO
CERTO OU ERRADO
CERTO
NO PÉ REUMATOIDE HA DESTRUIÇÃO DA CARTILAGEM E DISTENSAO DA CÁPSULA ARTICULAR ENFRAQUECENDO OS LIGAMENTOS E PERMITINDO A SUBLUXAÇÃO DORSAL DA ARTICULAÇÃO METATARSOFALANGICA
CERTO OU ERRADO
CERTO
- no pé reumatóide a primeira manifestação é
A metatarsalgia
B valgo do retropé
C cavo do mediopé
D perda da altura do arco plantar mediaL
A
77 - A deformidade em martelo dos dedos do pé sem associação com sinovite ou deformidade metatarsofalângica é
A) comum na artrite reumatoide e nas artrites soronegativas.
B) comum na artrite reumatoide, mas incomum nas artrites soronegativas.
C) incomum na artrite reumatoide, mas comum nas artrites soronegativas.
D) incomum nas artrite reumatoide e nas artrites soronegativas.
C
- O achado clássico da artrite reumatoide no antepé é a
a) deformidade em valgo do hálux.
b) migração proximal do coxim plantar.
c) deformidade em martelo dos artelhos.
d) subluxação plantar das falanges proximais
A
- A artrite reumatoide tem como critério diagnóstico
a) rigidez noturna.
b) acometimento articular assimétrico.
c) acometimento de duas articulações.
d) acometimento de articulações da mão.
D
- Na artrite reumatoide dos pés, a manifestação clínica mais precoce é a sinovite das articulações
A) tarsometatarsais.
B) metatarsofalângicas.
C) interfalângicas distais.
D) interfalângicas proximais.
B
