ARTRODESES DO TORNOZELO Flashcards
Avaliação Clínica
Marcha
se há dismetria de mmii
ADM quadril e joelhos
ADM tíbio-talar
Flexibilidade do retropé
Avaliação neurovascula
Marcha
Alterações que diminuem ADM tornozelo
Back-kneeing (marcha c hiperextensão do joelho, palmilha com salto pode melhorar os sintomas)
Marcha com RE pés
Exames Complementares
RX
TAC
RNM/CINTILO
RX
AP + P com carga
Subluxação tíbio-talar e tilt pilão
Panorâmica e escanometria para dismetrias e deformidades mais graves
TAC
Ocasionalmente, para programar artrodeses em pilão com defeitos ósseos
RNM/CINTILO
Auxilia em casos de dúvida se infecção local
Avaliação do Paciente
Avaliar o local exato da dor
Descartar outras causas de dor (lombalgia, coxa/gonartrose)
Verificar limitações atuais e capacidade de autocuidado e suporte social, ver se aguenta o pós op
Expectativa do paciente
Limitações de calçados para mulheres
Avaliação do Paciente: Expectativa do paciente
Artrose é irreversível, função não retorna
Apenas esportes de baixo impacto, com limitações
Avaliação do Paciente: Limitações de calçados para mulheres
Apenas saltos baixos
Dor residual é possível
Avaliação Clínica: COMORBIDADES
Neuropatia periférica
Vasculopatia periférica
Tabagismo
Artrite inflamatória
Deficiência de vitamina D
Apnéia do sono
Osteopenia
Vasculopatia periférica
Deve ser identificada e tratada antes da cirurgia
Tabagismo
Interfere diretamente na consolidação da artrodese
Autor contraindica o procedimento em fumantes ativos
Neuropatia periférica
Não é contra-indicação
Porém considerar tto conservador
Controle de DM (HbA1C<7)
Artrite inflamatória
Parar medicações anti-TNF no pre-op até consolidação
Prevenir infecções
Deficiência de vitamina D
Suplementar no pós-op
Osteopenia
Investigar e tratar causa antes da cirurgia
Apnéia do sono
Investigar e tratar causa antes da cirurgia
Maior risco de PSA
Problemas musculoesqueléticos
Fraturas graves
Feridas abertas
Infecção local
Osteonecrose de tálus
Neuropatia diabética
Artrodese: beneficios
Propicia articulação estável
Melhora da dor
Melhora Função e qualidade de vida
Artrodese: Aspectos biomecânicos que favorecem artrodese no tnz
Articulação em dobradiça → posição neutra não tem consequências graves na marcha
Bom estoque ósseo local (tálus, MM, ML, pilão)
Utiliza pequena ADM na marcha normal 10-12° extensão e 20° flexão
Indicações Artrodese
Dor crônica com limitação ADM com falha tto conservador + um dos diagnósticos abaixo :
Artrose
Pós-traumática
Primária
Inflamatória (AR, Gotosa, pós-infecciosa, outras)
Artropatia de Charcot
Doença Neuromuscular com instabilidade
Osteonecrose tálus
Falha artroplastia total tnz
Instabilidade crônica associada à artrose
Contraindicações Artrodese
Absolutas
Infecção ativa na pele no acesso
Limitação vascular no membro
Relativas
Artrose moderada ou grave ipsilateral no retropé
Artrose no tornozelo contralateral
Alternativas à artrodese
TTO conservador
Tratamento Cirúrgico:
Debridamento artroscópico
Osteotomias periarticulares
Artroplastia de distração ou Artrodiastase
Artroplastia total de tornozelo
Alternativas à artrodese: TTO conservador
Tentativa de aliviar a dor e restaurar a função com menores riscos possíveis
AINEs, Glucosamina e condroitina (?), injeções CTC (?)
Bracing
Contraforte alto, solado rígido, sola em mata borrao
Órtese para corrigir eixo e limitar mobilidade
Arizona
AFO polipropileno
Debridamento artroscópico
Remoção osteófitos anteriores e corpos livres
Alívio temporário → não recomendado na maioria
Osteotomias periarticulares
Desvio de eixo e artrose localizada
Pode adiar artrodese em pacientes jovens e ativos
OTT de abertura medial para deformidade em varo e artrose medial
Artroplastia de distração ou Artrodiastase
Período longo de 6 meses a 2 anos
Para paciente que não quer artrodese
Articulação deve ser congruente, dolorosa e móvel
Contraindicações → infecção ativa e falta estoque ósseo
Artroplastia total de tornozelo
Preserva mobilidade, porém complicações frequentes
54% contra 26% da artrodese
Sports participation has been reported to be similar on both procedures
É custo-efetiva em pacientes > 60a com artrose grave
POSIÇÃO IDEAL
Flexo-Extensão → Neutro
Rotação Externa → 5°
Valgo → 5°
Discreta posteriorização talus abaixo tibia
Flexão Plantar melhor que Extensão, Valgo melhor que varo, talus post melhor que ant
Na artrodese, a articulação adjacente que mais fica sobrecarregada é a subtalar
Técnicas de Artrodese
Artroscópica
MiniOpen
Artrodese Tibio Talar Calcaneana
Fixação com placa por acesso anterior
Com fixador externo Calandraccio II, Ilizarov…
Artrodese tibiotalar com enxerto ósseo deslizante
Artrodese tibiocalcaneana + subtalar por acesso posterior
Técnicas de Artrodese: Artroscópica
Preserva maléolos / Mantém mais osso – Ambos preservados
Menos chances de alterar a perfusão do tálus (Menos PSA)
Menos tempo de internação e menos dor no POI
2 parafusos → anterolateral para posteromedial, medial talar para posterolateral tibial.
Arthroscopic techniques are not applicable in gross mal-alignment or where there is severe bone loss (<10° varo/valgo)
Técnicas de Artrodese: MiniOpen
Sem deformidades > 10º varo/valgo
3 Parafusos
Técnicas de Artrodese: Transfibular
(Mann) → enxerto de fibula distal medial
Artrodese Tibio Talar Calcaneana
Haste Retrógrada
Método de Sthephenson
Fixação com placa por acesso anterior
Conversão de falhas de artroplastias
Altas taxas de consolidação
Artrodese de Blair
Artrodese tibiotalar com enxerto ósseo deslizante
Artrodese tibiocalcaneana + subtalar por acesso posterior
Útil para ON tálus
Permite alongamento tendão Aquileu pela mesma incisão
Considerações Especiais
ON Talus
Falha da artroplastia total tnz
Infecção/Osteomielite
Artropatia de Charcot
ON Talus
Estrutura Boa → Artrodese Tibio Talar Calcaneana
Colapso → Ressecção + enxerto de ilíaco + placa ou haste
Tentar evitar artrodese Tibio-Calcaneana
Diminui tamanho membro
Se preserva maleolos é ruim pra usar sapato
Se tira maléolos aumenta risco de PSA
Carga somente após consolidação (+- 6 semanas)
Falha da artroplastia total tnz
Geralmente deixa grande defeito defeito ósseo
Soca enxerto
Fundamental avaliar subtalar
Ausência artrose → artrodese via anterior + enxerto ilíaco
Se artrose → acesso anterior ou lateral transfibular (melhor)
Placas e parafusos ou haste ou ambos
Resultados piores e mais complicações em pacientes com fusão tíbio-talo-calcaneana
Infecção/Osteomielite
Debrida + cimento com ATB + FE
6 semanas ATB
Tira cimento, bota enxerto
Compressão pelo fixador externo até consolidação
Artropatia de Charcot
Saber a hora certa de realizar a cirurgia
Realizar antes que a deformidade progrida e a cirurgia seja muito complicada e leve a problemas de pele e infecção
Pacientes com Charcot, nefropatia ou retinopatia com fraturas de tnz possivelmente terão melhor tto com artrodese
“Over-fixation” é a meta
Fixação interna + uso de fixador externo é justificável
Artrodese pantalar (tibiotalar, subtalar, talonavicular e calcaneocuboide) pode ser indicada como salvação para evitar amputação
Cirurgia complexa e complicações graves são frequentes
Independente do procedimento escolhido, controle glicêmico rigoroso é imperativo
Complicações
Pseudoartrose (
Dependente da técnica e seleção adequada paciente
90% consolidação em artrodeses padrões
Fatores que melhoram resultados
Via artroscópica ou mini-incisão
> 2 parafusos e placa associada
Diagnostico de artrose 1ª
Em alguns casos TC para avaliar consolidação
Artrodese Subtalar
Calcâneo com 8-10° valgo
Tibiotalar 90° com a perna
Posição correta de 5-10° graus de valgo do calcanhar
Enxerto no seio do talus
Artrodese Talonavicular
Calcâneo com 5-10° valgo
Antepé em neutro
Tríplice artrodese
Calcâneo com 8-10° valgo
Tibiotalar 90° com a perna
Buscar pé plantígrado → não permitir fixação antepé em varo ou supinado
Mediopé → 0–5 graus de abdução
Antepé → menos de 10 graus de varo
A posição ideal para a artrodese do tornozelo, segundo MANN, é a
A) flexão plantar de 5° / varo-valgo neutro.
B) flexo-extensão neutra / varo-valgo neutro
C) flexão plantar de 5° / valgo de 5°
D) flexo-extensão neutra / valgo de 5°
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