LESÕES NERVOSAS DOS MMII Flashcards by Deleted Deleted

Anatomia: nervos

São 5 nervos de importância clínica ao nível de pé e tornozelo

Nervo Tibial 
Nervo Safeno
Nervo Fibular Profundo
Nervo Fibular Superficial
Nervo Sural

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N. Tibial

R. Sensitivo calcâneo medial
Plantar Medial
Plantar Lateral
L4, L5, S1, S2 e S3

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N. Safeno

Sensibilidade dorso medial do pé e tornozelo

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N. Fibular Profundo

O nervo fibular comum(L4, L5, S1 e S2) já na fossa poplítea dirige-se obliquamente para baixo e lateralmente se bifurcando em nervosfibulares superficialeprofundo.

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N. Fibular Superficial

R. Cutâneo Dorsal Medial e R. Cutâneo Dorsal Intermedio

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N. Sural

Sensibilidade reg lateral pé

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Lesões Nervosas dos MMII

Síndrome do Tunel do Tarso

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior

Neuroma Interdigital (Neuroma de Morton)

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Síndrome do Túnel do Tarso: Definição

compressão do nervo tibial e de seus ramos sob o retináculo dos músculos flexores (ligamento lacinado)

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Ligamento lacinado

MM → porção medial do tubérculo calcâneo

Tamanho: 3 cm

Análogo à síndrome do túnel do carpo

Ligamento lacinado vai do maleolo medial em direção posterior e inferior para a porção medial do tuberculo calcaneo. Ele tem aproximadamente 3 cm. A borda proximal é continua com a fascia profunda da panturrilha

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Túnel do Tarso: Limites

Superior: MM posterior

Inferior: lado medial da tuberosidade do calcâneo

Proximal: contínua com a fáscia profunda da panturrilha

Distal: contínua com a fascia profunda da parte medial da planta

Largura: 2,5 a 3cm

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Componentes

TTVANT-PDH
Tendão tibial posterior
Tendão flexor longo dos dedos
Veia tibial post
Artéria tibial post
Nervo tibial
Tendão flexor longo hálux

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Nervo tibial: ramos distais

3 ramos distais – plantar medial, plantar lateral e calcâneo medial

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Túnel do Tarso: Locais de compressão

Retináculo dos flexores (túnel do tarso proximal)

Fascia profunda do musc abdutor do hálux (túnel do tarso distal)

Região subcalcânea (bolsa adventícia subcalcânea)

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Túnel do Tarso: Mecanismo Intrínseco

Cistos de bainhatendão
Tendinopatia/tenossinovite
Lipoma / tumor
Fibrose peri-neural
Osteófitos
Varizes
Tumor neural (neurilemoma)
Músculo sóleo acessório

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Túnel do Tarso: Mecanismo Extrínseco

Sapatos
Trauma ; consolidação viciosa
Deformidade anatômica (coalizão tarsal, valgo do retropé)
Cicatrização pós-cirúrgica
Doença inflamatória sistêmica (gota, LES, AR, espondilite anquilosante)
Edema de membros inferiores

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Sindrome do Túnel do Tarso: Clínica

Dor medial vaga sem localização precisa

Dor neuropáticas: choque, queimor e latejo

Parestesias intermitentes e dormência face plantar pé, dedos e porção medial distal do calcanhar

Aumento dos sintomas à noite, com repouso ou esforço, elevação ou abaixamento da extremidade

Diferencial com compressão radicular L5-S1

Se retropé valgo ou coalização tarsal – tração nervo TP

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Sindrome do Túnel do Tarso: Exame físico

Avaliação contra lateral
Anormalidades sensitivas (temperatura, sudorese)
Percussão do nervo tibial (sinal de Tinel +)
Avaliação de neuroma interdigital
Perda de massa muscular dos intrínsecos do pé
Teste Kinoshita
Teste de compressão ( + S e + E )

Compara o exame fisico com o outro lado

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Sindrome do Túnel do Tarso: Perda de massa muscular dos intrínsecos do pé

Abdutor do 5o ou abdutor do hálux

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Teste Kinoshita

Dor com dorsiflexão e eversão do tornozelo + dorsiflexão de todasMTF por 5 a 10 seg (Teste Kinoshita) (“Ki não chuta”) - exacerba sintomas
Melhora após descompressão túnel

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Teste de compressão

Flexão plantar e inversão do tornozelo

Pressão digital sobre o túnel do tarso

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Sindrome do Túnel do Tarso: Exames complementares

Laboratorial: dçs sistêmicas (gota, AR, LES, EA, DM, hipotireoidismo – mixedema regional)

RX: exostoses, sequela de fraturas

ENMG: útil para o diagnóstico, porém sem correlação direta com clínica
baixa amplitude e latência prolongada potenciais motores abdutor hallux e abdutor dedo mínimo

RNM: ajuda no planejamento cirúrgico; pouco útil em definir a causa

Sindrome do Túnel do Tarso: Tratamento conservador

AINES

Sapato confortável, amplo e acolchoado

Tala noturna tornozelo: 6 a 12 semanas

Gravidez: melhora após parto

Palmilha cunha medial se retropé em valgo m

Sindrome do Túnel do Tarso: Tratamento cirúrgico

falha tto conservador após 3 – 6 meses
Descompressão meticulosa do nervo tibial e seus ramos ( liberação retinacular e da fáscia profunda e superficial do abdutor hallux )
<50% se beneficiam realmente da liberação
EVITAR EM IDOSOS, CICATRIZ PREVIA E PSIQUIÁTRICO
Tratamento cirurgico tem resultado ruim em véio, pós trauma, idiopatico e em psiquiatricos… Tudo pra dar errado
Na descompressao como a fascia é continua tanto pra proximal quanto distal, tem que subir 2 cm e tem que seguir um pouco depois da ramificação em lateral e medial

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Definição

Compressão do nervo fibular profundo embaixo do retináculo extensor inferior

Mais comumente corredores e pacientes com osteófitos dorsais

Túnel fibro-ósseo:
Fáscia sobre o tálus e navicular anterior

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Componentes

``` Extensor longo e curto do hálux Extensor longo e curto dos dedos Tendão tibial anterior Nervo fibular profundo Artéria tibial anterior ```

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Áreas de compressão

Articulação tornozelo Mediotarsal Metatarsocuneiforme

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Causas

``` Trauma, principal predisponente Corrida excessiva Sapatos apertados Osteófitos dorsais Cistos sinoviais Edema crônico Lesões expansivas ```

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Clínica

Dor e queimação em dorso do pé Disestesia no 1 espaço interdigital e nos lados em aposição dos dedos adjacentes Redução da sensibilidade tátil e estímulo agulha Avaliar extensor curto dedos e hallux Atrofia do extensor curto dedos raramente tem atrofia, pois o ramos motores normalmente saem antes da compressão Tinel + n. fibular prof

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Exames complementares

Rx mostra osteofitos | ENMG confirmar diagnóstico, diferencial lesões proximais

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Tratamento

Sapatos adequados Infiltração com CTC Imobilização Exérese osteófitos Liberação retináculo dos extensores liberação com uma incisão de 5 a 7 cm longitudinal da talonavicular para primeiro espaçoo espaço

Neuroma Interdigital de Morton: Definição

Neuroma de Morton é uma neuropatia fibrosante e degenerativa que acomete os nervos digitais do pé, principalmente no terceiro espaço metatarsiano causando dor NEURITE INTERDIGITAL É O MELHOR TERMO A SER USADO neuropatia compressiva do espaço interdigital

Neuroma de Morton: Epidemiologia

Idade: entre 25 e 50 anos Sexo: acomete mais mulheres (7:1) Unilateral + comum Bilateral: 27% dos casos

Neuroma de Morton: Fisiopatologia

Etiologia ainda incerta possui algumas teorias : ``` Aumento da espessura do nervo por injúria repetida Aumento da espessura do nervo por união do segmento lateral ao medial Compressão do nervo entre o subcutâneo e o ligamento metatarsal transverso * ( PROVÁVEL PRINCIPAL CAUSA ) Maior mobilidade do quarto e quinto metatarsos Bursites que induzem neurofibroses secundárias Fatores compressivos (tumores/cistos sinoviais) ``` N. Plantar medial recebe um ramo do N. Plantar lateral na região do 3 espaço interdigital, que o torna mais calibroso, podendo ser uma das etiologias da doença aumento de volume ocorre por depósito de colágeno e hialinaa

Neuroma de Morton: Anatomia Patológica

Há espessamento do nervo interdigital por proliferação de tecido fibroso perineural Aumento de arteríolas intrafasciculares com espessamento de paredes Desmielinização e degeneração das fibras nervosas com redução no número de axônios Edema endoneural Ausência de alterações inflamatórias Presença de tecido bursal acompanhando

Neuroma de Morton: Clínica

O principal sintoma é dor em queimação na cabeça do metatarseano (entre 3º e 4º ) Dor geralmente é persistente , aumenta com a deambulação e melhora com o repouso e massagem do antepé Parestesias na região plantar Duração variável Piora com uso de calçados (salto alto/bico fino) Trauma pode aumentar ou iniciar o processo de dor Sintomas pode durar semanas ou até mesmo anos O livro ate descreve que o ato de retirar o sapato e massagear o pé melhora o sintoma

Neuroma de Morton: Localização + freq

3º espaço intermetatarsal distal ao ligamento intermetatarsal transverso

Neuroma de Morton: exame fisico

Teste compressão látero-lateral Sinal de Mulder Compressão do espaço entre o terceiro e o quarto metatarsos promove dor (achado mais comum)

Sinal de Mulder

Campbell:pode-se ouvir um click quando se comprime manualmente a cabeça dos metatarseanos Faloppa: click audível + disestesia local Tarcísio:dor em choque irradiada para os dedos correspondentes muito falso + ; no lado assintomático muitas vezes o teste também é positivo

Neuroma de Morton: Diagnóstico

``` é clínico História clínica Exame físico Exames complementares: Rx (descartar outras causas ) US RNM ```

Neuroma de Morton: Diagnóstico diferencial

Fratura por stress Bursite intermetatarseana Sinovite metatarsofalangeana Tenosinovite do tendão extensor Tumor Trauma agudo

Neuroma de Morton: Tratamento Conservador

Coxins metatarsianos Injeção local com esteróides e xilocaína Calçados confortáveis Gelo sob o pé

Neuroma de Morton: Cirúrgico

falha do tratamento clínico Ressecção do tumor (incisão dorsal ou plantar) Liberação do lig. Intermetatarsal transverso Bons resultados ARTÉRIA DIGITAL ACOMPANHA NERVO EM 39% DAS NEURECTOMIAS ; SAI JUNTO 80 A 95% DE BONS RESULTADOS COM RESSECÇÃO DO NEUROMAS

Neuroma de Morton: Cirúrgico incisão

incisão plantar | incisão dorsal

Neuroma de Morton: incisão plantar

Melhor identificação do nervo (NEUROMA RECORRENTE) Mais dor pós operatória; altera sensibilidade na ferida Recuperação mais lenta

Neuroma de Morton: incisão dorsal

Via de acesso mais utilizada Melhor exposição proximal Menor dor pós operatória Recuperação mais rápida

98. Com relação ao exame físico do pé, assinale a alternativa que não correlaciona adequadamente suas partes: a) prova da redutibilidade das garras / manobra de DUCROQUETKELIKIAN / retrações cápsuloligamentares M-F; b) compressão látero-lateral do pé / manobra de MULDER / neuroma de MORTON; c) sinal “dos muitos dedos”/ pronação e abdução do antepé / insuficiência do tendão do tibial posterior; d) subluxação M-F / sinal da gaveta anterior / instabilidade traumática ou inflamatória da M-F; e) teste dos blocos de COLEMAN / alinhamento do retropé / deformidade em calcâneovalgo.

9 – Com relação à síndrome do tunel tarsal, é correto afirmar que: (A) Ocorre por compressão do nervo tibial posterior pelo retináculo extensor, na faze lateral do pé; (B) A manobra de PHALEN ou PHALEN reverso é positiva; (C) Dor, parestesia e diminuição da sensibilidade no dorso do pé são achados frequentes; (D) As alterações eletromiográficas são de pouca valia, sendo preferível imagens de ressonância magnética; (E) Hipertrofia do retináculo flexor, lesões que ocupam espaço e hipertrofia do abdutor do hálux são causas de doença.

86- Na síndrome do túnel do tarso anterior ocorre compresão do nervo fibular profundo. ( ) Certo ( ) Errado

certo

145- O túnel do tarso é limitado pelo retináculo dos flexores e existindo compressão nervosa será do nervo tibial posterior. ( ) Certo ( ) Errado

certo

98 – A síndrome do túnel do tarso caracteriza-se por sintomas e sinais de compressão do nervo tibial posterior e dispensa a realização de eletroneuromiografia para o seu diagnóstico. ( )Certo ( )Errado ( )Nãosei

Errado

681 – Sobre a síndrome do túnel posterior do tarso, assinale a alternativa correta A liberação cirúrgica do ligamento lancinado costuma ter grande eficácia clínica na melhora dos sintomas neurológicos. A realização do exame de ENM do membro inferior acometido é fundamental para o diagnóstico e o grau de acometimento no exame é prognóstico para o paciente A fasceíte plantar não é considerada diagnóstico diferencial da síndrome O acometimento preferencial da musculatura abdutora do hálux e abdutora do 5 pododáctilo na ENM é grande indicativo diagnóstico

682 – Na neuropatia de Morton, assinale a alternativa correta Ocorre mais comumente no 3o e 4o espaços intermetatarsais Geralmente a neuropatia ocorre nos nervos digitais comuns com origem no nervo plantar lateral Neuropatia raramente ocorre em espaços intermetatarsais contíguos A melhor clínica do paciente tratado com infiltração anestésica do nervo interdigital comum acometido não prediz sucesso com o tratamento cirúrgico