LESÕES NERVOSAS DOS MMII Flashcards
Anatomia: nervos
São 5 nervos de importância clínica ao nível de pé e tornozelo
Nervo Tibial Nervo Safeno Nervo Fibular Profundo Nervo Fibular Superficial Nervo Sural
N. Tibial
R. Sensitivo calcâneo medial
Plantar Medial
Plantar Lateral
L4, L5, S1, S2 e S3
N. Safeno
Sensibilidade dorso medial do pé e tornozelo
N. Fibular Profundo
O nervo fibular comum(L4, L5, S1 e S2) já na fossa poplítea dirige-se obliquamente para baixo e lateralmente se bifurcando em nervosfibulares superficialeprofundo.
N. Fibular Superficial
R. Cutâneo Dorsal Medial e R. Cutâneo Dorsal Intermedio
N. Sural
Sensibilidade reg lateral pé
Lesões Nervosas dos MMII
Síndrome do Tunel do Tarso
Síndrome do Túnel do Tarso Anterior
Neuroma Interdigital (Neuroma de Morton)
Síndrome do Túnel do Tarso: Definição
compressão do nervo tibial e de seus ramos sob o retináculo dos músculos flexores (ligamento lacinado)
Ligamento lacinado
MM → porção medial do tubérculo calcâneo
Tamanho: 3 cm
Análogo à síndrome do túnel do carpo
Ligamento lacinado vai do maleolo medial em direção posterior e inferior para a porção medial do tuberculo calcaneo. Ele tem aproximadamente 3 cm. A borda proximal é continua com a fascia profunda da panturrilha
Túnel do Tarso: Limites
Superior: MM posterior
Inferior: lado medial da tuberosidade do calcâneo
Proximal: contínua com a fáscia profunda da panturrilha
Distal: contínua com a fascia profunda da parte medial da planta
Largura: 2,5 a 3cm
Componentes
TTVANT-PDH Tendão tibial posterior Tendão flexor longo dos dedos Veia tibial post Artéria tibial post Nervo tibial Tendão flexor longo hálux
Nervo tibial: ramos distais
3 ramos distais – plantar medial, plantar lateral e calcâneo medial
Túnel do Tarso: Locais de compressão
Retináculo dos flexores (túnel do tarso proximal)
Fascia profunda do musc abdutor do hálux (túnel do tarso distal)
Região subcalcânea (bolsa adventícia subcalcânea)
Túnel do Tarso: Mecanismo Intrínseco
Cistos de bainhatendão Tendinopatia/tenossinovite Lipoma / tumor Fibrose peri-neural Osteófitos Varizes Tumor neural (neurilemoma) Músculo sóleo acessório
Túnel do Tarso: Mecanismo Extrínseco
Sapatos
Trauma ; consolidação viciosa
Deformidade anatômica (coalizão tarsal, valgo do retropé)
Cicatrização pós-cirúrgica
Doença inflamatória sistêmica (gota, LES, AR, espondilite anquilosante)
Edema de membros inferiores
Sindrome do Túnel do Tarso: Clínica
Dor medial vaga sem localização precisa
Dor neuropáticas: choque, queimor e latejo
Parestesias intermitentes e dormência face plantar pé, dedos e porção medial distal do calcanhar
Aumento dos sintomas à noite, com repouso ou esforço, elevação ou abaixamento da extremidade
Diferencial com compressão radicular L5-S1
Se retropé valgo ou coalização tarsal – tração nervo TP
Sindrome do Túnel do Tarso: Exame físico
Avaliação contra lateral
Anormalidades sensitivas (temperatura, sudorese)
Percussão do nervo tibial (sinal de Tinel +)
Avaliação de neuroma interdigital
Perda de massa muscular dos intrínsecos do pé
Teste Kinoshita
Teste de compressão ( + S e + E )
Compara o exame fisico com o outro lado
Sindrome do Túnel do Tarso: Perda de massa muscular dos intrínsecos do pé
Abdutor do 5o ou abdutor do hálux
Teste Kinoshita
Dor com dorsiflexão e eversão do tornozelo + dorsiflexão de todasMTF por 5 a 10 seg (Teste Kinoshita) (“Ki não chuta”) - exacerba sintomas
Melhora após descompressão túnel
Teste de compressão
Flexão plantar e inversão do tornozelo
Pressão digital sobre o túnel do tarso
Sindrome do Túnel do Tarso: Exames complementares
Laboratorial: dçs sistêmicas (gota, AR, LES, EA, DM, hipotireoidismo – mixedema regional)
RX: exostoses, sequela de fraturas
ENMG: útil para o diagnóstico, porém sem correlação direta com clínica
baixa amplitude e latência prolongada potenciais motores abdutor hallux e abdutor dedo mínimo
RNM: ajuda no planejamento cirúrgico; pouco útil em definir a causa
Sindrome do Túnel do Tarso: Tratamento conservador
AINES
Sapato confortável, amplo e acolchoado
Tala noturna tornozelo: 6 a 12 semanas
Gravidez: melhora após parto
Palmilha cunha medial se retropé em valgo m
Sindrome do Túnel do Tarso: Tratamento cirúrgico
falha tto conservador após 3 – 6 meses
Descompressão meticulosa do nervo tibial e seus ramos ( liberação retinacular e da fáscia profunda e superficial do abdutor hallux )
<50% se beneficiam realmente da liberação
EVITAR EM IDOSOS, CICATRIZ PREVIA E PSIQUIÁTRICO
Tratamento cirurgico tem resultado ruim em véio, pós trauma, idiopatico e em psiquiatricos… Tudo pra dar errado
Na descompressao como a fascia é continua tanto pra proximal quanto distal, tem que subir 2 cm e tem que seguir um pouco depois da ramificação em lateral e medial
Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Definição
Compressão do nervo fibular profundo embaixo do retináculo extensor inferior
Mais comumente corredores e pacientes com osteófitos dorsais
Túnel fibro-ósseo:
Fáscia sobre o tálus e navicular anterior
Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Componentes
Extensor longo e curto do hálux
Extensor longo e curto
dos dedos
Tendão tibial anterior
Nervo fibular profundo
Artéria tibial anteriorSíndrome do Túnel do Tarso Anterior: Áreas de compressão
Articulação tornozelo
Mediotarsal
Metatarsocuneiforme
Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Causas
Trauma, principal predisponente Corrida excessiva Sapatos apertados Osteófitos dorsais Cistos sinoviais Edema crônico Lesões expansivas
Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Clínica
Dor e queimação em dorso do pé
Disestesia no 1 espaço interdigital e nos lados em aposição dos dedos adjacentes
Redução da sensibilidade tátil e estímulo agulha
Avaliar extensor curto dedos e hallux
Atrofia do extensor curto dedos raramente tem atrofia, pois o ramos motores normalmente saem antes da compressão
Tinel + n. fibular prof
Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Exames complementares
Rx mostra osteofitos
ENMG confirmar diagnóstico, diferencial lesões proximais
Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Tratamento
Sapatos adequados
Infiltração com CTC
Imobilização
Exérese osteófitos
Liberação retináculo dos extensores
liberação com uma incisão de 5 a 7 cm longitudinal
da talonavicular para primeiro espaçoo espaço
Neuroma Interdigital de Morton: Definição
Neuroma de Morton é uma neuropatia fibrosante e degenerativa que acomete os nervos digitais do pé, principalmente no terceiro espaço metatarsiano causando dor
NEURITE INTERDIGITAL É O MELHOR TERMO A SER USADO
neuropatia compressiva do espaço interdigital
Neuroma de Morton: Epidemiologia
Idade: entre 25 e 50 anos
Sexo: acomete mais mulheres (7:1)
Unilateral + comum
Bilateral: 27% dos casos
Neuroma de Morton: Fisiopatologia
Etiologia ainda incerta possui algumas teorias :
Aumento da espessura do nervo por injúria repetida Aumento da espessura do nervo por união do segmento lateral ao medial Compressão do nervo entre o subcutâneo e o ligamento metatarsal transverso * ( PROVÁVEL PRINCIPAL CAUSA ) Maior mobilidade do quarto e quinto metatarsos Bursites que induzem neurofibroses secundárias Fatores compressivos (tumores/cistos sinoviais)
N. Plantar medial recebe um ramo do N. Plantar lateral na região do 3 espaço interdigital, que o torna mais calibroso, podendo ser uma das etiologias da doença
aumento de volume ocorre por depósito de colágeno e hialinaa
Neuroma de Morton: Anatomia Patológica
Há espessamento do nervo interdigital por proliferação de tecido fibroso perineural
Aumento de arteríolas intrafasciculares com espessamento de paredes
Desmielinização e degeneração das fibras nervosas com redução no número de axônios
Edema endoneural
Ausência de alterações inflamatórias
Presença de tecido bursal acompanhando
Neuroma de Morton: Clínica
O principal sintoma é dor em queimação na cabeça do metatarseano (entre 3º e 4º )
Dor geralmente é persistente , aumenta com a deambulação e melhora com o repouso e massagem do antepé
Parestesias na região plantar
Duração variável
Piora com uso de calçados (salto alto/bico fino)
Trauma pode aumentar ou iniciar o processo de dor
Sintomas pode durar semanas ou até mesmo anos
O livro ate descreve que o ato de retirar o sapato e massagear o pé melhora o sintoma
Neuroma de Morton: Localização + freq
3º espaço intermetatarsal distal ao ligamento intermetatarsal transverso
Neuroma de Morton: exame fisico
Teste compressão látero-lateral
Sinal de Mulder
Compressão do espaço entre o terceiro e o quarto metatarsos promove dor (achado mais comum)
Sinal de Mulder
Campbell:pode-se ouvir um click quando se comprime manualmente a cabeça dos metatarseanos
Faloppa: click audível + disestesia local
Tarcísio:dor em choque irradiada para os dedos correspondentes
muito falso + ; no lado assintomático muitas vezes o teste também é positivo
Neuroma de Morton: Diagnóstico
é clínico História clínica Exame físico Exames complementares: Rx (descartar outras causas ) US RNM
Neuroma de Morton: Diagnóstico diferencial
Fratura por stress
Bursite intermetatarseana
Sinovite metatarsofalangeana
Tenosinovite do tendão extensor
Tumor
Trauma agudo
Neuroma de Morton: Tratamento Conservador
Coxins metatarsianos
Injeção local com esteróides e xilocaína
Calçados confortáveis
Gelo sob o pé
Neuroma de Morton: Cirúrgico
falha do tratamento clínico
Ressecção do tumor (incisão dorsal ou plantar)
Liberação do lig. Intermetatarsal transverso
Bons resultados
ARTÉRIA DIGITAL ACOMPANHA NERVO EM 39% DAS NEURECTOMIAS ; SAI JUNTO
80 A 95% DE BONS RESULTADOS COM RESSECÇÃO DO NEUROMAS
Neuroma de Morton: Cirúrgico incisão
incisão plantar
incisão dorsal
Neuroma de Morton: incisão plantar
Melhor identificação do nervo (NEUROMA RECORRENTE)
Mais dor pós operatória; altera sensibilidade na ferida
Recuperação mais lenta
Neuroma de Morton: incisão dorsal
Via de acesso mais utilizada
Melhor exposição proximal
Menor dor pós operatória
Recuperação mais rápida
- Com relação ao exame físico do pé, assinale a alternativa que não correlaciona adequadamente suas partes:
a) prova da redutibilidade das garras / manobra de DUCROQUETKELIKIAN / retrações cápsuloligamentares M-F;
b) compressão látero-lateral do pé / manobra de MULDER / neuroma de MORTON;
c) sinal “dos muitos dedos”/ pronação e abdução do antepé /
insuficiência do tendão do tibial posterior;
d) subluxação M-F / sinal da gaveta anterior / instabilidade traumática ou inflamatória da M-F;
e) teste dos blocos de COLEMAN / alinhamento do retropé / deformidade em calcâneovalgo.
e
9 – Com relação à síndrome do tunel tarsal, é correto afirmar que:
(A) Ocorre por compressão do nervo tibial posterior pelo retináculo extensor, na faze lateral do pé;
(B) A manobra de PHALEN ou PHALEN reverso é positiva;
(C) Dor, parestesia e diminuição da sensibilidade no dorso do pé são achados frequentes;
(D) As alterações eletromiográficas são de pouca valia, sendo preferível imagens de ressonância magnética;
(E) Hipertrofia do retináculo flexor, lesões que ocupam espaço e hipertrofia do abdutor do hálux são causas de doença.
e
86- Na síndrome do túnel do tarso anterior ocorre compresão do nervo fibular profundo.
( ) Certo ( ) Errado
certo
145- O túnel do tarso é limitado pelo retináculo dos flexores e existindo compressão nervosa será do nervo tibial posterior.
( ) Certo ( ) Errado
certo
98 – A síndrome do túnel do tarso caracteriza-se por sintomas e sinais de compressão do nervo tibial posterior e dispensa a realização de eletroneuromiografia para o seu diagnóstico.
( )Certo ( )Errado ( )Nãosei
Errado
681 – Sobre a síndrome do túnel posterior do tarso, assinale a alternativa correta
A liberação cirúrgica do ligamento lancinado costuma ter grande eficácia clínica na melhora dos sintomas neurológicos.
A realização do exame de ENM do membro inferior acometido é fundamental para o diagnóstico e o grau de acometimento no exame é prognóstico para o paciente
A fasceíte plantar não é considerada diagnóstico diferencial da síndrome
O acometimento preferencial da musculatura abdutora do hálux e abdutora do 5 pododáctilo na ENM é grande indicativo diagnóstico
d
682 – Na neuropatia de Morton, assinale a alternativa correta
Ocorre mais comumente no 3o e 4o espaços intermetatarsais
Geralmente a neuropatia ocorre nos nervos digitais comuns com origem no nervo plantar lateral
Neuropatia raramente ocorre em espaços intermetatarsais contíguos
A melhor clínica do paciente tratado com infiltração anestésica do nervo interdigital comum acometido não prediz sucesso com o tratamento cirúrgico
c
