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Pé E Tornozelo > LESÕES NERVOSAS DOS MMII > Flashcards

LESÕES NERVOSAS DOS MMII Flashcards

1
Q

Anatomia: nervos

A

São 5 nervos de importância clínica ao nível de pé e tornozelo

Nervo Tibial 
Nervo Safeno
Nervo Fibular Profundo
Nervo Fibular Superficial
Nervo Sural
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Q

N. Tibial

A

R. Sensitivo calcâneo medial
Plantar Medial
Plantar Lateral
L4, L5, S1, S2 e S3

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3
Q

N. Safeno

A

Sensibilidade dorso medial do pé e tornozelo

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4
Q

N. Fibular Profundo

A

O nervo fibular comum(L4, L5, S1 e S2) já na fossa poplítea dirige-se obliquamente para baixo e lateralmente se bifurcando em nervosfibulares superficialeprofundo.

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5
Q

N. Fibular Superficial

A

R. Cutâneo Dorsal Medial e R. Cutâneo Dorsal Intermedio

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6
Q

N. Sural

A

Sensibilidade reg lateral pé

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7
Q

Lesões Nervosas dos MMII

A

Síndrome do Tunel do Tarso

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior

Neuroma Interdigital (Neuroma de Morton)

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8
Q

Síndrome do Túnel do Tarso: Definição

A

compressão do nervo tibial e de seus ramos sob o retináculo dos músculos flexores (ligamento lacinado)

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9
Q

Ligamento lacinado

A

MM → porção medial do tubérculo calcâneo

Tamanho: 3 cm

Análogo à síndrome do túnel do carpo

Ligamento lacinado vai do maleolo medial em direção posterior e inferior para a porção medial do tuberculo calcaneo. Ele tem aproximadamente 3 cm. A borda proximal é continua com a fascia profunda da panturrilha

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10
Q

Túnel do Tarso: Limites

A

Superior: MM posterior

Inferior: lado medial da tuberosidade do calcâneo

Proximal: contínua com a fáscia profunda da panturrilha

Distal: contínua com a fascia profunda da parte medial da planta

Largura: 2,5 a 3cm

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11
Q

Componentes

A 
TTVANT-PDH
Tendão tibial posterior
Tendão flexor longo dos dedos
Veia tibial post
Artéria tibial post
Nervo tibial
Tendão flexor longo hálux
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12
Q

Nervo tibial: ramos distais

A

3 ramos distais – plantar medial, plantar lateral e calcâneo medial

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13
Q

Túnel do Tarso: Locais de compressão

A

Retináculo dos flexores (túnel do tarso proximal)

Fascia profunda do musc abdutor do hálux (túnel do tarso distal)

Região subcalcânea (bolsa adventícia subcalcânea)

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14
Q

Túnel do Tarso: Mecanismo Intrínseco

A 
Cistos de bainhatendão
Tendinopatia/tenossinovite
Lipoma / tumor
Fibrose peri-neural
Osteófitos
Varizes
Tumor neural (neurilemoma)
Músculo sóleo acessório
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15
Q

Túnel do Tarso: Mecanismo Extrínseco

A

Sapatos
Trauma ; consolidação viciosa
Deformidade anatômica (coalizão tarsal, valgo do retropé)
Cicatrização pós-cirúrgica
Doença inflamatória sistêmica (gota, LES, AR, espondilite anquilosante)
Edema de membros inferiores

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16
Q

Sindrome do Túnel do Tarso: Clínica

A

Dor medial vaga sem localização precisa

Dor neuropáticas: choque, queimor e latejo

Parestesias intermitentes e dormência face plantar pé, dedos e porção medial distal do calcanhar

Aumento dos sintomas à noite, com repouso ou esforço, elevação ou abaixamento da extremidade

Diferencial com compressão radicular L5-S1

Se retropé valgo ou coalização tarsal – tração nervo TP

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17
Q

Sindrome do Túnel do Tarso: Exame físico

A

Avaliação contra lateral
Anormalidades sensitivas (temperatura, sudorese)
Percussão do nervo tibial (sinal de Tinel +)
Avaliação de neuroma interdigital
Perda de massa muscular dos intrínsecos do pé
Teste Kinoshita
Teste de compressão ( + S e + E )

Compara o exame fisico com o outro lado

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18
Q

Sindrome do Túnel do Tarso: Perda de massa muscular dos intrínsecos do pé

A

Abdutor do 5o ou abdutor do hálux

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19
Q

Teste Kinoshita

A

Dor com dorsiflexão e eversão do tornozelo + dorsiflexão de todasMTF por 5 a 10 seg (Teste Kinoshita) (“Ki não chuta”) - exacerba sintomas
Melhora após descompressão túnel

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20
Q

Teste de compressão

A

Flexão plantar e inversão do tornozelo

Pressão digital sobre o túnel do tarso

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21
Q

Sindrome do Túnel do Tarso: Exames complementares

A

Laboratorial: dçs sistêmicas (gota, AR, LES, EA, DM, hipotireoidismo – mixedema regional)

RX: exostoses, sequela de fraturas

ENMG: útil para o diagnóstico, porém sem correlação direta com clínica
baixa amplitude e latência prolongada potenciais motores abdutor hallux e abdutor dedo mínimo

RNM: ajuda no planejamento cirúrgico; pouco útil em definir a causa

22
Q

Sindrome do Túnel do Tarso: Tratamento conservador

A

AINES

Sapato confortável, amplo e acolchoado

Tala noturna tornozelo: 6 a 12 semanas

Gravidez: melhora após parto

Palmilha cunha medial se retropé em valgo m

23
Q

Sindrome do Túnel do Tarso: Tratamento cirúrgico

A

falha tto conservador após 3 – 6 meses
Descompressão meticulosa do nervo tibial e seus ramos ( liberação retinacular e da fáscia profunda e superficial do abdutor hallux )
<50% se beneficiam realmente da liberação
EVITAR EM IDOSOS, CICATRIZ PREVIA E PSIQUIÁTRICO
Tratamento cirurgico tem resultado ruim em véio, pós trauma, idiopatico e em psiquiatricos… Tudo pra dar errado
Na descompressao como a fascia é continua tanto pra proximal quanto distal, tem que subir 2 cm e tem que seguir um pouco depois da ramificação em lateral e medial

24
Q

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Definição

A

Compressão do nervo fibular profundo embaixo do retináculo extensor inferior

Mais comumente corredores e pacientes com osteófitos dorsais

Túnel fibro-ósseo:
Fáscia sobre o tálus e navicular anterior

25
Q

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Componentes

A 
Extensor longo e curto do hálux
Extensor longo e curto
      dos dedos
Tendão tibial anterior
Nervo fibular profundo
Artéria tibial anterior
26
Q

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Áreas de compressão

A

Articulação tornozelo
Mediotarsal
Metatarsocuneiforme

27
Q

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Causas

A 
Trauma, principal predisponente
Corrida excessiva
Sapatos apertados
Osteófitos dorsais
Cistos sinoviais
Edema crônico
Lesões expansivas
28
Q

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Clínica

A

Dor e queimação em dorso do pé

Disestesia no 1 espaço interdigital e nos lados em aposição dos dedos adjacentes

Redução da sensibilidade tátil e estímulo agulha

Avaliar extensor curto dedos e hallux

Atrofia do extensor curto dedos raramente tem atrofia, pois o ramos motores normalmente saem antes da compressão

Tinel + n. fibular prof

29
Q

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Exames complementares

A

Rx mostra osteofitos

ENMG confirmar diagnóstico, diferencial lesões proximais

30
Q

Síndrome do Túnel do Tarso Anterior: Tratamento

A

Sapatos adequados
Infiltração com CTC
Imobilização
Exérese osteófitos
Liberação retináculo dos extensores
liberação com uma incisão de 5 a 7 cm longitudinal
da talonavicular para primeiro espaçoo espaço

31
Q

Neuroma Interdigital de Morton: Definição

A

Neuroma de Morton é uma neuropatia fibrosante e degenerativa que acomete os nervos digitais do pé, principalmente no terceiro espaço metatarsiano causando dor

NEURITE INTERDIGITAL É O MELHOR TERMO A SER USADO

neuropatia compressiva do espaço interdigital

32
Q

Neuroma de Morton: Epidemiologia

A

Idade: entre 25 e 50 anos

Sexo: acomete mais mulheres (7:1)

Unilateral + comum

Bilateral: 27% dos casos

33
Q

Neuroma de Morton: Fisiopatologia

A

Etiologia ainda incerta possui algumas teorias :

Aumento da espessura do nervo por injúria repetida
Aumento da espessura do nervo por união do segmento lateral ao medial
Compressão do nervo entre o subcutâneo e o ligamento metatarsal transverso * ( PROVÁVEL PRINCIPAL CAUSA )
Maior mobilidade do quarto e quinto metatarsos
Bursites que induzem neurofibroses secundárias
Fatores compressivos (tumores/cistos sinoviais)

N. Plantar medial recebe um ramo do N. Plantar lateral na região do 3 espaço interdigital, que o torna mais calibroso, podendo ser uma das etiologias da doença

aumento de volume ocorre por depósito de colágeno e hialinaa

34
Q

Neuroma de Morton: Anatomia Patológica

A

Há espessamento do nervo interdigital por proliferação de tecido fibroso perineural

Aumento de arteríolas intrafasciculares com espessamento de paredes

Desmielinização e degeneração das fibras nervosas com redução no número de axônios

Edema endoneural

Ausência de alterações inflamatórias

Presença de tecido bursal acompanhando

35
Q

Neuroma de Morton: Clínica

A

O principal sintoma é dor em queimação na cabeça do metatarseano (entre 3º e 4º )
Dor geralmente é persistente , aumenta com a deambulação e melhora com o repouso e massagem do antepé
Parestesias na região plantar
Duração variável
Piora com uso de calçados (salto alto/bico fino)
Trauma pode aumentar ou iniciar o processo de dor
Sintomas pode durar semanas ou até mesmo anos
O livro ate descreve que o ato de retirar o sapato e massagear o pé melhora o sintoma

36
Q

Neuroma de Morton: Localização + freq

A

3º espaço intermetatarsal distal ao ligamento intermetatarsal transverso

37
Q

Neuroma de Morton: exame fisico

A

Teste compressão látero-lateral

Sinal de Mulder

Compressão do espaço entre o terceiro e o quarto metatarsos promove dor (achado mais comum)

38
Q

Sinal de Mulder

A

Campbell:pode-se ouvir um click quando se comprime manualmente a cabeça dos metatarseanos

Faloppa: click audível + disestesia local

Tarcísio:dor em choque irradiada para os dedos correspondentes

muito falso + ; no lado assintomático muitas vezes o teste também é positivo

39
Q

Neuroma de Morton: Diagnóstico

A 
é clínico
História clínica
Exame físico
Exames complementares:
Rx (descartar outras causas )
US
RNM
40
Q

Neuroma de Morton: Diagnóstico diferencial

A

Fratura por stress

Bursite intermetatarseana

Sinovite metatarsofalangeana

Tenosinovite do tendão extensor

Tumor

Trauma agudo

41
Q

Neuroma de Morton: Tratamento Conservador

A

Coxins metatarsianos
Injeção local com esteróides e xilocaína
Calçados confortáveis
Gelo sob o pé

42
Q

Neuroma de Morton: Cirúrgico

A

falha do tratamento clínico

Ressecção do tumor (incisão dorsal ou plantar)
Liberação do lig. Intermetatarsal transverso
Bons resultados

ARTÉRIA DIGITAL ACOMPANHA NERVO EM 39% DAS NEURECTOMIAS ; SAI JUNTO
80 A 95% DE BONS RESULTADOS COM RESSECÇÃO DO NEUROMAS

43
Q

Neuroma de Morton: Cirúrgico incisão

A

incisão plantar

incisão dorsal

44
Q

Neuroma de Morton: incisão plantar

A

Melhor identificação do nervo (NEUROMA RECORRENTE)
Mais dor pós operatória; altera sensibilidade na ferida
Recuperação mais lenta

45
Q

Neuroma de Morton: incisão dorsal

A

Via de acesso mais utilizada
Melhor exposição proximal
Menor dor pós operatória
Recuperação mais rápida

46
Q
  1. Com relação ao exame físico do pé, assinale a alternativa que não correlaciona adequadamente suas partes:
    a) prova da redutibilidade das garras / manobra de DUCROQUETKELIKIAN / retrações cápsuloligamentares M-F;
    b) compressão látero-lateral do pé / manobra de MULDER / neuroma de MORTON;
    c) sinal “dos muitos dedos”/ pronação e abdução do antepé /
    insuficiência do tendão do tibial posterior;
    d) subluxação M-F / sinal da gaveta anterior / instabilidade traumática ou inflamatória da M-F;
    e) teste dos blocos de COLEMAN / alinhamento do retropé / deformidade em calcâneovalgo.
A

e

47
Q

9 – Com relação à síndrome do tunel tarsal, é correto afirmar que:
(A) Ocorre por compressão do nervo tibial posterior pelo retináculo extensor, na faze lateral do pé;
(B) A manobra de PHALEN ou PHALEN reverso é positiva;
(C) Dor, parestesia e diminuição da sensibilidade no dorso do pé são achados frequentes;
(D) As alterações eletromiográficas são de pouca valia, sendo preferível imagens de ressonância magnética;
(E) Hipertrofia do retináculo flexor, lesões que ocupam espaço e hipertrofia do abdutor do hálux são causas de doença.

A

e

48
Q

86- Na síndrome do túnel do tarso anterior ocorre compresão do nervo fibular profundo.
( ) Certo ( ) Errado

A

certo

49
Q

145- O túnel do tarso é limitado pelo retináculo dos flexores e existindo compressão nervosa será do nervo tibial posterior.
( ) Certo ( ) Errado

A

certo

50
Q

98 – A síndrome do túnel do tarso caracteriza-se por sintomas e sinais de compressão do nervo tibial posterior e dispensa a realização de eletroneuromiografia para o seu diagnóstico.
( )Certo ( )Errado ( )Nãosei

A

Errado

51
Q

681 – Sobre a síndrome do túnel posterior do tarso, assinale a alternativa correta
A liberação cirúrgica do ligamento lancinado costuma ter grande eficácia clínica na melhora dos sintomas neurológicos.

A realização do exame de ENM do membro inferior acometido é fundamental para o diagnóstico e o grau de acometimento no exame é prognóstico para o paciente

A fasceíte plantar não é considerada diagnóstico diferencial da síndrome

O acometimento preferencial da musculatura abdutora do hálux e abdutora do 5 pododáctilo na ENM é grande indicativo diagnóstico

A

d

52
Q

682 – Na neuropatia de Morton, assinale a alternativa correta

Ocorre mais comumente no 3o e 4o espaços intermetatarsais

Geralmente a neuropatia ocorre nos nervos digitais comuns com origem no nervo plantar lateral

Neuropatia raramente ocorre em espaços intermetatarsais contíguos

A melhor clínica do paciente tratado com infiltração anestésica do nervo interdigital comum acometido não prediz sucesso com o tratamento cirúrgico

A

c

Pé E Tornozelo (27 decks)

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