Fraturas do Tálus Flashcards
Epidemiologia
2º osso mais fraturado do tarso (1ºcalcâneo)
5 a 7% das fraturas do pé
2% de todas as fraturas do membro inferior
Fx corpo e colo → alta energia
Fx processo lateral → geralmente esportes
ANATOMIA: ossea
Superfície articular superior
Mais larga anterior que posterior
Superfície articular inferior
Subtalar (3 facetas-posterior a mais importante)
Osso mais denso – aspecto lateral cabeça tálus e porção inferolateral corpo tálus
Corpo, colo, cabeça
ANATOMIA: corpo
processo lateral
processo posterior
TALOFIBULAR POSTERIOR → INSERÇÃO NO TUBÉRCULO LATERAL
Os trigonum: arredondado ; bordos bem delimitados.
ANATOMIA: processo lateral
Proeminência em forma de cunha (plano frontal)
Superfície infero-medial – articula com faceta post calcâneo
Superfície dorso-lateral – articula com a fíbula
Lig talocalcaneano lateral – origem no processo lateral
ANATOMIA: processo posterior
Tubérculo lateral (maior e mais posterior)
Tubérculo medial
Faceta posterior da subtalar formada pelo processo posterior
Sulco do flexor longo do hálux
ANATOMIA: Colo
Inserções capsulo-ligamentares
Múltiplos forâmes vasculares (colo dorsal)
Inclinação medial 15 a 20°
Área mais vulnerável a fraturas
Área de grande inserção do deltóide entre o corpo tálus e aspecto medial do colo tálus
ANATOMIA: Cabeça
Anterior – superfície cartilagínea articula com navicular
Inferior – ligamento de Spring ou mola
Postero-inferior – sustentáculo do tálus
Medial – deltóide
Vascularização
Artéria tibial anterior
Artéria dorsal do pé + Artéria do seio do tarso ; ramos para colo e cabeça tálus
Artéria tibial posterior
Artéria do canal do tarso (+ importante para o corpo do Tálus, AO)
Ramo deltóide
Artéria fibular
Menor contribuição
Vasculariza o processo posterior
Vasos capsulares e ligamentares
Importantes contribuintes para a vascularização
Ausência de inserções musculares predispõem a ON
Mecanismo de lesão
Acidentes de trânsito e quedas de altura
- Hiperflexão dorsal
Ruptura dos ligamentos capsulares posteriores da subtalar
Colisão do colo com a borda anterior da tibia distal: fx colo - Carga axial plantar ( queda ): corpo
40% tem associação fx colo e corpo
- Trauma em eversao +dorsiflexão (adulto)/ flexão plantar (crianças): fratura dos processos
- Hiperflexão plantar: processo posterior
Lesões associadas
Lesões toracicas, TCE, abdominais ( ISS >16 )
Fratura de platô, pilão
Fratura de maléolos (Maléolo Medial)
19-28% (mais comum)
Fratura de calcâneo
10%
RADIOGRAFIAS
Incidências:
Tornozelo: AP,Mortalha,P e O
Pé: AP,P,O ( fx cabeça tálus )
Canale e Kelly
Incidencia de Canale e Kelly
Melhor incidência para ver o colo do talus
Grau de deslocamento inicial
Avaliação intra-op de cominuição medial e alinhamento em varo e valgo
aspecto medial colo
Pronação15 graus + equino máximo + inclinação cranial 75 graus(ampola)
Tomografia computadorizada
Avalia congruência subtalar
Visualiza detalhes da fx
Planejamento pré operatório
Redução pós operatória
RNM
> S e E no dx de ON tálus
Classificação
Anatômica
AO-81
Anatômica
Colo
Corpo
Cabeça
Processos
Tipos mais comuns de fx
Lesões em fragmento e avulsão: + comuns,
2º Lugar: colo !!!
Orthobullets: fx colo tálus + comuns
Fratura colo tálus: classificação
HAWKINS (I-IV): 50% das III/IV são expostas
MARTI/WEBER (I-IV)
HAWKINS I
não deslocada (ON rara)
HAWKINS II
subluxação ou luxação subtalar ( tipo mais comum, ON 40-50%)
Pós fixação: 0-20%
HAWKINS III
subluxação tibiotársica (ON =50-75%)
HAWKINS IV
subluxação talonavicular (ON =50-75%), mais rara
Fratura colo tálus: PROGNÓSTICO
A incidência de osteonecrose está diretamente relacionada ao grau de deslocamento da fratura.
A incidência de osteonecrose está independetemente relacionada também ao grau de comunição
MARTI/WEBER
1 FX CABEÇA E COLO DISTAL
2 – FX COLO E CORPO SEM DESVIO
3- FX COLO E CORPO COM DESVIO
4- FX COLO PROXIMAL COM LX TALUS P FORA ESPAÇO INTERMALEOLAR
Fratura colo tálus: TTO Na Emergência
Redução: joelho fletido e pé em flexão plantar
Trazer o pé junto ao fragmento da cabeça em encontro ao fragmento do corpo.
Após redução RAFI ou fixação percutâea
Se manter fixador, não dorsofletir para não perder redução; manter leve equino.
Fratura colo tálus: Tratamento conservador
Apenas nas fraturas não desviadas -Hawkins I
Sem incongruência subtalar ou tíbiotársica
Confirmar pela TC
Restrição de carga por, pelo menos, 4 – 6 semanas
Pode levar até 12 semanas para consolidação
Fratura colo tálus: Tratamento cirúrgico
Hawkins I – tto cx libera ADM precoce
Geralmente percutâneo
Hawkins II, III e IV – sempre cirúrgico
Percutâneo ou aberto
Fratura colo tálus: Fixação percutânea
fraturas sem desvio ou com redução incruenta anatomica
Inserção antero medial ou lateral ; póstero medial ou lateral
Realizar pequena dissecção se inserção póstero medial ou lateral
Permite mobilização precoce ; sem tala
Fratura colo tálus: Tratamento Aberto
Redução aberta e fixação interna
Padrão de tratamento
Redução anatômica
Se deltoide integro
Preferível osteotomia do maleolo medial do que abrir o deltoide
Abordagem combinada
Fratura cominuta
Antero-medial e lateral
Melhor controle da redução
Acesso antero-medial, POSTERIOR OU antero-lateral
Fratura colo tálus: Acesso antero-medial
Medial ao tendão TA ( ponta MM – navicular )
Fraturas mais posteriores ; acesso levemente posterior, entre os 2 tendões tibiais, para confeccção de osteotomia do MM
Se lx pósteromedial do tálus e preso somente ao lig deltóide, preferir osteotomia
Fratura colo tálus: Acesso POSTERIOR
Parafusos perpendiculares à fratura ( sentido P→A)
Fratura colo tálus: Acesso Antero-lateral
Lateral ao extensor dedos
Processo lateral utilizado como marco para redução
Em associação com o antero-medial
Atenção para não lesar vascularização do seio tarso
Fratura colo tálus: Fixação Interna
Parafusos P->A são melhores
Perpendicular ao traço de fratura
Compressão interfragmentar sem cisalhamento
Parafusos canulados
Evitar compressão interfrag se cominuição
Placa
Excede força de cisalhamento do colo
Sem vantagem mecânica em relação fixação com parafusos PA
Díficil adaptação medial – risco de saliência ou impacto
Fratura colo tálus: ‘‘ Truques para redução’’
Pinos de schanz no calcâneo e tíbia para distração
Pinos de schanz no fragmento do corpo tálus
Osteotomia do maléolo medial
Fratura colo tálus: Pós Operatório
Imobilização gessada até cicatrização dos pontos
Ganho de ADM
Manter sem carga 3 meses
Fratura colo tálus: COMPLICAÇÕES
Infecção/necrose de pele
Osteonecrose
Consolidação viciosa
Artrose pós traumática ( subtalar e tibiotársica )
Fratura colo tálus: Infecção/necrose de pele
Pobre envelope partes moles
Infeccção profunda instalada →Corpo tálus avascular vira grande sequestro
Tratamento – debridamento ; RMS ; talectomia
Fratura colo tálus: Osteonecrose
( 21 a 58% casos )
Rx: Segmento avascular com maior densidade, colapso do osso subcondral ; estreitamento do espaço articular
Período para identificar ON é entre 6 a 8 semanas (pode surgir até 36 meses pos lesao)
Posterolateral
RM melhor exame para diagnóstico ( > 3 sem da lesão )
Artrodese → somente se colapso da cúpula ou OA
Sinal de Hawkins
(6 – 8ª semana)
Osteopenia subcondral no AP
Atrofia óssea subcondral exclui diagnóstico de ON
Sinal de revascularização subcondral
BOM PROGNÓSTICO
Altamente sensível, moderadamente específico
Ausência do sinal não é indicativo de ON
Artrodese de Blair
Excisão da parte avascular + enxerto corticoesponjoso anterior tíbia (escorrega para baixo a margem anterior) + fixação
problemas: encurtamento e instabilidade
Fratura colo tálus: Consolidação viciosa
Redução anatômica é o fator preditivo isolado mais importante na obtenção de resultados satisfatórios
Varo
Falha na redução
Tipo II mais comum
Redução incruenta / tentativa de tratamento conservador
Cominuição aumenta risco
Devido a compressão na sintese
Fratura colo tálus: Consolidação viciosa em Varo-consequencias e tratamento
RI do retrope
Adução do antepe
Perda de movimentacao subtalar
Deformidade em Supinação todo pé
Sobrecarga lateral
Consolidação viciosa com fragmento desviado dorsalmente
Perda dorsiflexão
Tratamento a la carte
Osteotomia do calcaneo
Osteotomia do medio pé
Osteotomia do talus
Artrodeses – Subtalar, triplice
Fratura colo tálus: Artrose pós traumática
( subtalar e tibiotársica )
Complicação extremamente comum na fx tálus
Fatores relacionados: ON, gravidade lesão inicial, lesão condral e tempo de imobilização
Subtalar é o tipo mais comum pós fx colo tálus ( 50% )
46 a 69% pctes com fx colo tálus → OA pós traumática
Tto conservador inicial: AINE, brace, fisioterapia
Tto cx:
Artrodese das articulações envolvidas se osso vascularizado
Artrodese de Blair
Artroplastia tornozelo
FRATURA DO CORPO DO TÁLUS: MECANISMO
Acidente automobilisto e queda de altura
Compressão axial entre tíbia e calcâneo
Flexão plantar ou flexão dorsal irá definir padrão da lesão
Fx corpo tálus isoladamente → queda de altura
Fx corpo + colo → acidente automobilístico
FRATURA DO CORPO DO TÁLUS: Lesões associadas freqüentes
Fratura do corpo e colo (40%)
Fratura de maléolos, pilão, calcâneo
20% expostas
FRATURA DO CORPO DO TÁLUS: TTO
Redução aberta e fixação interna ( fx posteriores → OTT maléolos )
Observar lesões associadas!
Geralmente fx mais posteriores do corpo do tálus requerem osteotomia maléolos. Fx mais anteriores raramente necessitam.
FRATURA DO CORPO DO TÁLUS: EVOLUÇÃO
Artrose tibio talar (65%)
Artrose subtalar (35%)
FRATURA DA CABEÇA DO TÁLUS
Rara
Traço até a talonavicular
Mecanismo
Compressão axial com pé em flexão plantar, com transmissão energia pelo navicular
Fx em compressão ; impacção navicular
Tratamento
Não deslocadas – Bota gessada 6 semanas seguida de palmilha
Deslocadas – RAFI ou excisão ( acesso dorso M ou L )
Complicações
Artrose talonavicular
Subluxação talonavicular persistente
Fratura do processo lateral: sinonimo
Fratura do snowboarder
Fratura do processo lateral: mecanismo e diagnostico
Trauma axial + EVERSÃO + dorsiflexão + RE
Diagnóstico diferencial com lesão do LTFA e entorse
Lesão de difícil dx
Clínica semelhante com entorse de tornozelo ; dor inframaleolar e com capacidade de deambular preservada.
PENSAR EM FX PROCESSO LATERAL SE: dx prévio de entorse sem melhora, dor crônica tornozelo.
Fratura do processo lateral: classificação
Classificação Hawkins:
I – GRANDE FRAGMENTO único (envolvendo talofibular e subtalar)
II– COMINUTIVA (envolvendo talofibular e subtalar)
III – AVULSÃO NÃO ARTICULAR
Fratura do processo lateral: tto
Não deslocadas – conservador
Deslocadas sem cominuição – RAFI ( acesso lateral )
Deslocadas com cominuição – excisão do fragmento
Fratura do processo posterior
Fratura do tubérculo lateral – fratura de Shepherd
Fratura do tubérculo medial- Fratura de Cedell
fratura de Shepherd
Mecanismo
Inversão →Avulsao (pelo talofibular posterior)
Compressão direta
Clínica
Dor postero lateral
Dor a flexão do ativa do hálux
Regiao da passagem do flexor longo do halux
Dxd: Os trigonum – osso acessório, posterior ao tubérculo lateral ( 50% pés normais )
Tratamento – maioria conservador ou excisional
Raramente RAFI
Prognóstico - bom
Fratura de Cedell
Muito Rara
Mecanismo
Pronação + dorsiflexão (avulsão pelo lig deltóide)
Tratamento cirúrgico
RAFI se fragmento grande
Excisão se fragmento pequeno
Prognóstico - bom
LUXAÇÃO SUBTALAR: epidemio
Luxação peritalar = subtalar + talonavicular
Lesão rara (15% todas lesões tálus )
Homens jovens 6:1
LUXAÇÃO SUBTALAR: lesões associadas
Fraturas osteocondrais (45%)
Fraturas maleolares, base do 5º, cubóide e tubérculo do navicular
Outras lesões músculoesqueléticas em 48% pacientes
LUXAÇÃO SUBTALAR: Mecanismo
Queda de altura/automobilístico/basquete
Lx Medial – inversão, (85% casos). Calcâneo e restante do pé medializam. Cabeça tálus proeminente dorsolateralmente. Fulcro é o sustentáculo do tálus
Lx Lateral – eversão, mais rara e com pior prognóstico. Calcâneo lateraliza e cabeça tálus fica proeminente dorsomedialmente. Fulcro é no processo anterior do calcâneo
dica: navicular
Plantar: inversao
Dorsal: eversão
LUXAÇÃO SUBTALAR: Clínica
Deformidade
“Medial - pé torto adquirido”
“Lateral – pé plano adquirido”
ate 40% expostas
LUXAÇÃO SUBTALAR: rx
AP – luxação talonavicular
perfil
Lx Medial – tálus superior ao navicular e cubóide
Lateral - tálus inferior ao navicular e cubóide
LUXAÇÃO SUBTALAR: Tratamento
Redução fechada
Tratamento conservador, se estável
Redução aberta (10% mediais; 15 a 20% laterais)
LUXAÇÃO SUBTALAR: Redução fechada
Paciente sob anestesia geral ou sedação
flexão de joelho + força de tração contra tração
Inicialmente aumentar deformidade para ‘’ desbloquear ‘’ calcâneo
TC pós redução – fragmentos osteocondrais
Maioria estáveis pós redução – bom prognóstico
LUXAÇÃO SUBTALAR: Tratamento conservador
pos redução
Tala por 2 semanas até melhora edema
Fisioterapia motora precoce
LUXAÇÃO SUBTALAR: redução aberta
(10% mediais; 15 a 20% laterais)
Acesso antero-medial ( para os 2 tipos )
Visualiar interposição
Se instabilidade
FK subtalar e talonavicular por 4 a 6 semanas
LUXAÇÃO SUBTALAR: interposições na redução
Mediais (inversão) – interposição
Cápsula talonavicular
Extensor curto dos dedos
Fibulares
Laterais - interposição
Tibial posterior
Flexor longo hálux
Flexor longo dedos
LUXAÇÃO SUBTALAR: Prognóstico
De maneira geral é bom se Lx estável e não complicada
OA subtalar e diminuição da ADM podem ocorrer
ON é rara
Luxação total do Tálus: epidemio
Lesão rara e devastadora
Continuação da peritalar ( supinação x pronação )
Maioria exposta (infeccão)
ON e OA comuns
Luxação total do Tálus: tto
Tálus extruso → reimplante se limpeza e estabilidade adequada
TTO inicial: limpeza + debridamento + fixação se instável ( FK ou FE )
TTO complicações: artrodese e talectomia
Lesões osteocondrais do tálus: outros termos
Outros termos: osteocondrite dissecante tálus, fraturas subcondrais
“lesão meniscal”
Lesões osteocondrais do tálus: historia
Hx de Entorse de tornozelo
Dor persistente, falseio, “travamento”
Cisalhamento ou compressão
Lesões osteocondrais do tálus: epidemio
1% das fraturas do tálus
Jovens, homens 3:1, 2a década de vida
85% pacientes referem hx de trauma (entorse)
Lesões osteocondrais do tálus: imagens
TC é fundamental para planejamento cirúrgico
Difícil de identificar ao raio X (melhor RNM-T2)
Mau prognóstico mesmo com tratamento adequado
Lesões osteocondrais do tálus: mecanismo trauma
Lesões laterais: inversão e dorsiflexão ( + por trauma )
Lesões mediais: inversão e flexãoplantar
Raramente ocorrem lesões centrais
Lesões osteocondrais do tálus: Lesões laterais
hx de trauma associado, mais profundas e anteriores, mais sintomáticas
Lesões osteocondrais do tálus: Lesões mediais
mais comuns, sem hx de trauma, mais rasas e posteriores
menos sintomaticas
Lesões osteocondrais do tálus: classificação
BERNDT E HARTY
Tipo I: pequena área de compressão subcondral
Tipo II: fragmento parcialmente solto
Tipo III: fragmento completamente solto, entretanto, ainda contido
Tipo IV: Fragmento é corpo livre intra articular
Lesões osteocondrais do tálus: TRATAMENTO
Assintomáticos – não requer tto
Grau I e II – tto conservador ; gesso 6 semanas
Grau III – lesões laterais mais sintomáticas
III medial – conservador vai bem
III lateral -cirurgia
Grau IV – excisar fragmentos e melhorar o leito agudamente
Fragmentos pequenos soltos – debridar,microfraturas
Fragmentos grandes soltos – fixar (Herbert),Palitos ósseos,Mosaicoplastia, Artroscopia
Na fratura do colo do tálus, a ocorrência da necrose avascular tem relação direta com maus resultados clínicos
Certo ( ) Errado ( )
errado
A fratura do tálus com consolidação viciosa do colo em varo resultará em um antepé rígido e supinado
Certo ( ) Errado ( )
certo
No tratamento da fratura do tálus, a diminuição da densidade óssea subcondral é sinal de necrose avascular
Certo ( ) Errado ( )
errado
Na luxação subtalar, o ligamento calcaneonavicular permanece intacto, enquanto os ligamentos talonavicular e talocalcâneo sofrem ruptura
Certo ( ) Errado ( )
certo
A radiografia descrita por Canale e Kelly, para avaliar a fratura do colo do tálus, é feita com inclinação da âmpola de Raio X em relação ao solo de
A – 75 graus cranial e 15 graus de pronação do pé
B – 75 graus cranial e 15 graus de supinação do pé
C – 75 graus caudal e 15 graus de pronação do pé
D – 75 graus caudal e 15 graus de supinação do pé
a
A complicação mais comum associada a fraturas desviadas do colo do tálus é
A – pseudoartrose
B – infecção
C – consolidação viciosa
D – osteonecrose do corpo do tálus
d
Nas fraturas do tálus
A – o sinal de Hawkins é a esclerose do tálus indicando necrose avascular
B – o sinal de Hawkins é o aumento da radioluscência da cúpula do tálus e indica necrose avascular
C – o sinal de Hawkins é a radioluscência aumentada, vista na cúpula do tálus, e indica presença de circulação
D – o sinal de Hawkins indica que existe circulação no tálus e é visto na cabeça do osso no raio X em perfil
c
A fratura do tálus
A – na região do colo geralmente é causada por mecanismo de hiper-dorsiflexão
B – não pode ser causada por trauma de baixa energia
C – associada a artropatia neuropática apresenta tipicamente protrusão lateral do corpo talar
D – na região do corpo raramente se associa a fraturas de platô tibial ou maléolos
a
Sobre os diferentes tipos de fratura do tálus, assinale a correta
A – as fraturas do processo lateral geralmente ocorrem por avulsão e mecanismo de dorsiflexão, inversão e rotação interna do tornozelo
B – fraturas do processo posterior do tálus são, em sua maioria, de tratamento conservador por se tratarem de fraturas extra-aarticulares
C – as fraturas da cabeça são as segundas mais comuns do tálus, atrás apenas das fraturas do colo do tálus
D – fraturas osteocondrais do tálus estão associadas à história prévia de trauma em 98% dos casos e geralmente são subdiagnosticadas
d
A osteocondrite dissecante lateral do tálus é de etiologia traumática
Certo ( ) Errado ( )
certo
Em relação ao tratamento da lesao osteocondral do talus:
A) não se indica infiltração anestésica intra-articular do tornozelo para esse tipo de patologia, devido a sua baixa eicácia analgésica;
B) TAC do tornozelo acometido raramente acrescenta dados pre-op quando RNM já foi realizada;
C) o tto conservador raramente é suficiente, principalmente nas lesões maiores que 1 cm;
D) uma vez optado pelo tto cirurgico, nas lesões maiores que 1 cm considerar reconstrução primária do defeito.
d
Sobre osteocondrite dissecante do talus, assinale a correta:
A) mais comum na regiao medial
B) lesões mediais possuem mecanismo de trauma em inversao e dorsiflexao;
C)na classificação de Berndt_Harty, o fragmento osteocondral em corpo livre articular representa o estagio 3;
D) Lesões laterais são geralmente mais profundas que as mediais.
a
- A fratura osteocondral do tálus na criança é mais comum na região:
A – medial
B – lateral
C- central
D- anterior
a
Na ON após fratura-luxação do tálus, o diagnóstico radiográfico é feito a partir de:
A- 3 a 4 semanas
B- 6 a 8 semanas
C- 10 a 12 semanas
D – 14 a 16 semanas
b
Na lesão osteocondral do tálus classificada por BERNDT E HARTY, o tratamento conservador esta indicado no tipo:
A – III lateral
B – III medial
C – IV lateral
D – IV medial
b
SINAL DO V
quebra v radiografico que indica fx do PROCESSO LATERAL
Classsificação AO
81.1–corpo
81.2– colo
81.3–cabeça
AO 81.1
A- fratura avulsão
B- Fratura articular parcial
C- Fratura articular total
AO 81.2
A-SEM DESVIO (HAWKINS 1)
B-SUBTALAR SUBLUXADA (HAWKINS 2)
C- CORPO TALUS DESVIADO (HAWKINS 3)
D- CABEÇA E CORPO DESVIADOS (HAWKINS 4)
AO 81.3
A- fratura avulsão
B- Fratura articular parcial
C- Fratura articular total
Pq pouca lesao nv na fratura do talus
FLH (passa entre os tuberculos lateral e medial) protege e feixe
Zonas de Raikin
Dividiu em 9 zonas
medial para lateral
123
456–sustentaculo
789
Lesoes mais comuns 3(anterolateral) e 7(posteromedial e mais cumum adulto ou criança)
Classificação de Anderson
RNM para lesao osteocondral do talus
Igual berdt e hart, diferença é o grau II que é subdividido em A e B
A: Cisto subcondral
B: equivalente ao 2 de berdt e hart
