Fratura de tornozelo Flashcards
Articulação
Tipo mortise: confluência talus, tíbia.
🡪 Corpo do talus se articula com uma área confluente da tíbia: pilão superior (plafond); MM medialmente
🡪MP : amplia área de confluência
Estabilidade
Fíbula sustenta 1/6 do peso corporal;
MM, curto e ant. o que proporciona um eixo de 15º de rotação lateral;
Fíbula se situa na incisura lateral da tíbia e é estabilizada pelo ligs tibiofibular anteroinferior, posteroinferior e interósseo.
LTFAI 🡪 tubérculo de Chaput na tíbia, tubérculo de Wagstaffe na fíbula.
LTFPI 🡪 tubérculo de Volkmann (maléolo)
Estabilizadores Estáticos
Complexo osteoligamentar medial, lateral e sindemose
COMPLEXO LIGAMENTAR MEDIAL (DELTÓIDE)
Superficial (origem - colículo anterior): tibionavicular, tibiocalcaneo, tibiotalar anterior; continuidade com inserção de TP e FLH.
Profundo (origem – colículo posterior e sulco intercolicular): tibiotalar posterior – limita desvio e RL
COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL
Talofibular anterior (mais fraco dos 3, rompido no entorses);
Talofibular posterior (da ponta da fíbula, entre os ligs tibiofibulares inferiores);
Fibulocalcâneo (vertical);
EPIDEMIOLOGIA
10% de todas as fraturas;
Incidências de 137/ 100 mil ao ano;
2º lugar em fraturas dos MMII (1º fxx de quadril).
Idade média de 45 anos, pacientes mais velhos que os pacientes que sofrem entorse
Aspecto bimodal - Homens jovens;
- Mulheres idosas
Energia trauma
Queda simples X prática esportiva;
Fraturas expostas predominantemente de baixa energia, > em mulheres idosas.
Tipo C (AO) – alta energia;
Tipo A ou B (AO) – baixa energia;
Proporção fraturas
2/3 são unimaleolares
70% ML
25% bimaleolar (mais comum em idosas);
5% trimaleolar (mais comum em idosas);
2% expostas
Maioria mecanismo rotacional baixa energia
Fraturas mais frequentes do ML.
- Fatores de risco: obesidade, hx de quedas, álcool;
MECANISMO DE TRAUMA
Torsional, normalmente baixa energia.
Pé supinado = tensão lateral
Pé pronado = tensão medial
QUADRO CLÍNICO
Flictenas
Neurovascular
Palpação proximal: Maisonneuve
Teste da compressão: fíbula contra tíbia no terço proximal causa separação distal se há lesão da sindesmose
Teste da RE: dor na sindesmose com RE do pé
Palpação medial: deltóide
GA: LTFA
Teste de Pillings
Compresão no terço médio da Fíbula produz dor na art tibiofibular distal
Testes para sindesmose
Gaveta e rotação do talo
LESÕES ASSOCIADAS
Ruptura do tendão de Aquiles
Fraturas do processo lateral do tálus
Fraturas de metatarsos
Fraturas do processo anterior do calcâneo
Critérios de Ottawa
sensibilidade ~100%
Solicitar RX se: história de trauma compatível +:
Dor em um ou ambos os maléolos mais um dos seguintes critérios:
Idade > 55
Incapacidade de carga
Sensibilidade sobre margem posterior ou ponta de qualquer maléolo
Avaliação Radiográfica – parâmetros normais
AP “normal”
(lembrar que AP normal é pra ver sindesmose)
Superposição T-F =>10mm
Espaço T-F livre (diferença entre borda medial da fibula e incisura da tibia, no dsenho A)<= 5mm
Diferença de largura medial-lateral <2mm (simétrico)
Sinal da BOLA
Avaliação Radiográfica – parâmetros normais
mortise
(lembrar que é pra ver aspectos da pinça)
Espaço medial livre até 4mm
Ângulo talo-crural: 83º +/- 4º (comparar contralateral)
Linha perpendicular ao pilão e outra da ponta do MM ao ML
Sindesmose: sobreposição igual ou maior que 1 mm
Avaliação Radiográfica
Encurtamento da fíbula
Alargamento do espaço articular
Instabilidade
Encurtamento da fíbula
> ângulo talocrural no AP mortalha
Interrupção do sinal da bola ou do centavo (curva do recesso fibular distal ao processo lateral do tálus, no AP normal)
Alargamento do espaço articular
Assimetria entre distâncias lateral, medial e superior
Espaço tibio-fibular > 5mm no AP normal
Sobreposição tíbio-fibular < 10 mm no AP normal
Instabilidade
Desvio ML > 2 mm
Desvio MM significativo
Lesão ligamento deltóide (> 5 mm alargamento medial (até 4mm é normal)
Lesão sindesmoidal (> 5 mm ou < 10 mm sobreposição)
exames imagem
R-X em Stress: especialmente útil se fratura isolada do ML. Tornozelo em dorsiflexão e RE.
RX com gravidade
TAC: fraturas por impacção do pilão tibial;
RNM: lesões ligamentares crônicas; lesões osteocondrais
Denis-Weber
Localiza fx ML:
A: infra-sindesmal - 38%;
B: nível sindesmose – 52%;
C: suprasindesmal – 10%.
CLASSIFICAÇÃO Lauge-Hansen
Primeiro termo: posição do pé na fratura.
Segundo termo: força deformante que produz a lesão no TNZ
ADUÇÃO;
ABDUÇÃO;
ROTAÇÃO EXTERNA (80%);
ROTAÇÃO INTERNA
Supinação - Adução
20-25% do total de fraturas do tornozelo
Não apresenta lesão sindesmal associada
I e II
Supinação - Adução I
LCL (só ligamentar-lfta) ou fíbula (transversa abaixo da sindesmose, avulsão ML, Weber A) – estável
Supinação - Adução II
MM – cisalhamento – fx vertical; impacção medial do pilão – instável. Corrigir primeiro MM (irrigar, ret. fragmentos, impacção, enxerto, placa anti – cisalhante, por ultimo fíbula)
Supinação – Rotação externa (Eversão)
Mais comum, 60-70% (40 a 75%)
I-IV
Supinação – Rotação externa (Eversão) I
LTibio-Fibular Anterior (sindesmose anterior) pela rotação externa talar. Estável
Supinação – Rotação externa (Eversão) II
Fratura oblíqua em nível da sindesmose com espícula posterior longa (CLÁSSICA). Igual Weber B. Estável (estruturas mediais intactas). TTO conservador.
Supinação – Rotação externa (Eversão) III
Maleolo Post ou LTibioFibPost(sindesmose)
Supinação – Rotação externa (Eversão) IV
Estruturas mediais lesionadas – INSTÁVEL. MM transverso ou ligamento deltoide, ou ambos (raro e avança para lig deltoide prof.)
Fratura MM < 1,7 cm da largura MM = fx coliculo ant ou intercolilcular
> 2,8 cm = supracolicular = não há lesão da origem do deltoide = mais estável (fazer rx com estresse)
Pronação-Abdução
Pronação: 20%; PAB – 8%
I-III
Pronação-Abdução I
fratura avulsão MM (fratura transversal) ou ruptura do ligamento deltoide – Falha nas estruturas mediais;
Pronação-Abdução II
fratura da tuberosidade de Chaput ou ruptura LTibFibAI
Pronação-Abdução III
Fratura sob compressão e flexão 🡪 fx cominutiva (ou transversa) na sindesmose ou acima. CX: Uso de placa DCP em ponte no ML. Parafuso de tração ou banda em MM.
Pronação-Rotação Externa
12%
+ comumente associada a lesão sindesmose
I-IV
Pronação-Rotação Externa I
PRE 1: fratura isolada (tranversa) do maléolo medial ou ruptura do ligamento deltóide
Pronação-Rotação Externa II
PRE 2: fratura do tubérculo de Chaput ou ruptura LTibFibAI
Pronação-Rotação Externa III
PRE 3: Fratura da fíbula por torção lateral 🡪 fx obliqua ou espiral (AS-PI)
Ruptura suprassindesmótica, Weber C.
Altas taxas de lesão em sindesmose. INSTÁVEL. VARIANTE – MAISONNEUVVE.
Pronação-Rotação Externa IV
PRE 4: Fratura do maléolo posterior ou ruptura LTibFibP
AO
Tipo A: WA - infrassindesmótica
Tipo B: WB – trans - sindesmótica
Tipo C: WC - suprassindesmótica
AO 44A
A1) isolada;
A2) fratura do maléolo medial;
A2.1) MM mais ligamento lateral;
A3) fratura póstero-medial;
AO 44B
B1) isolada;
B2) com lesão medial (fratura ou ligamentar);
B3) com lesão medial + fratura maléolo posterior (Volkmann);
AO 44C
C1) fratura simples da diáfise fibular;
C2) fratura multifragmentária da fíbula;
C3) 1/3 proximal fíbula;
Fraturas especiais
Maisonneuve
Fx do meio-fio
Tillaux-Chaput
Le Fort-Wagstaffe
Fx de Maisonneuve
1/3 proximal da fíbula, associado a fx de MM ou lesão ligamentar medial (5% das fx de tnz). RE, diferenciar de trauma direto – não precisa fixar fíbula proximal porque não há encurtamento (se houver fixa né jégue)
Fx do meio-fio
avulsão da tibia posterior
Fx de Tillaux-Chaput
avulsão pelo LTibFibAI na margem tibial;
Fx de Le Fort-Wagstaffe
avulsão pelo LTibFibAI na margem fibular
Fx de Volkmann
LTibFibPI, margem tibial
Tratamento: geral
Redução anatômica, estabilidade absoluta
Restaurar (nessa ordem de importância)
1. ML
2. MM
3. deltóide
4. sindesmose
Redução imediata de luxações (proteção de partes moles)
Tratamento Conservador
Fratura Estável sem desvio
Fratura de fíbula sem lesão medial
Deslocamento posterior da fíbula < 5 mm ???
4-6 semanas
Apoio conforme tolerância
Brace
Estável com desvio
Sem carga até calo ??
Luxação
Redução sob anestesia (manobra de Quingley – tração pelo dedão),
Tratamento Cirúrgico
Fx instaveis
Fx estaveis que não é possivel manter no gesso
Tratamento Cirúrgico: WA
FIM (fx transversa)
Parafuso intramedular rosca parcial
Parafuso de tração
Banda de tensão (2 FK + fio de cerclagem)
Placa terço tubular de compressão
Tratamento Cirúrgico: WB
Parafuso de tração + placa de neutralização
Redução anatômica (exceção: fratura proximal ou médio diafisária)
Placa terço tubular, pré-moldada ou não
Parafusos distais unicorticais
Placa posterior
fratura muito distal
osteopenia
fraturas do tipo B
Placa ponte: cominuição
Indicações de fixação do MM
Lesão sindesmose concomitante
Alargamento do espaço medial livre mesmo após redução da fíbula
Incapacidade de obter redução fibular adequada
Desvio persistente da fx medial após fixação lateral
fixação do MM
Fixação perpendicular ao plano de fratura com 2 parafusos (35 e 45mm) de rosca parcial; placa; banda de tensão (fragmentos pequenos, osso osteoporótico, biomecanicamente mais estável que fixação com parafusos rosqueados)
Tratamento Cirúrgico: lig deltoide
Raramente necessita reparo
Pode haver interposição dificultando redução
Tratamento Cirúrgico: maleolo posterior
Fragmento > 25-30%
Desvio > 2mm
Sublux persistente do tálus
Fixação
- Direta: acesso lateral ao Aquiles
- Indireta: paraf. AP
Sindesmose: geral
Abertura da sindesmose pode ocorrer mesmo sem fratura da fíbula
Quando o complexo medial está intacto, a ruptura da sindesmose não alarga a tibiotalar
Então “nos casos que o MM está fixo, a fixação da sindesmose não está indicada” (rockwood)
Sindesmose: Fixação
Teste de Cotton
Parafuso: 1,5-2,0 cm acima da linha
articular
3 ou 4 corticais (quebra mais)
Pode usar 3.5 ou 4.5mm
Dorsiflexão do TNZ, clamp fechando sindesmose
Se fixar em flexão plantar = restrição da ADM
RMS: min 8sem, preferencial 12 a 16sem
Complicações
Perda de redução:
Consolidação viciosa:
Pseudartrose:
Deiscência / infecção
Redução de ADM
Artrose do tornozelo
2 a 3 anos após fx
Necessidade de RMS e tvp
Perda de redução
25% das instáveis tratadas conservador
Consolidação viciosa
+ comum falha em restaurar comprimento.
Pseudartrose
rara - MM > ML
Deiscência / infecção
1,8% (etilistas, DM)
Diabetes tem 3 a 4x + chance infecção
Diabetes: manter dobro tempo de restriçao de carga
Artrose do tornozelo
Raro
Fator mais importante: qualidade da redução.
RMS
tendinite fibulares e TP
TVP
atualmente não há recomendacao de profilaxia quimica em traumas isolados de MMII
Resultados
Fatores mais preditivos do paciente:
Idade, gênero (homem melhora mais), DM, ASA.
Fatores modificáveis mais importantes:
Tabagismo e alcool.
Obesidade mórbida tem resultados iguais aos magros
LUXAÇÃO TIBIO-FIBULAR AGUDA ISOLADA: MECANISMO DE TRAUMA
associada a graves entorses com inversão e flexão plantar do pé simultânea à flexão do joelho e rotação externa da perna.
A luxação também pode acontecer por traumas diretos em mecanismos de alta energia.
LUXAÇÃO TIBIO-FIBULAR AGUDA ISOLADA:
dor espontânea e agravada por inversão, eversão ou dorsoflexão do pé na região lateral inferior do joelho
parestesia em território do nervo fibular
joelho tem ADM preservada, mas a movimentação causa dor
proeminência óssea é vista na região da cabeça da fíbula e derrame articular leve pode estar presente
LUXAÇÃO TIBIO-FIBULAR AGUDA ISOLADA: RADIOLOGICO
As radiografias anteroposteriores do joelho normalmente mostram tíbia e fíbula proximal superpostas. A comparação entre radiografias de frente e perfil dos dois joelhos ajudam a confirmar o diagnóstico e a localização da cabeça da fíbula(19). A tomografia computadorizada é indicada para melhor estudo da articulação e quando há dúvida diagnóstica.
LUXAÇÃO TIBIO-FIBULAR AGUDA ISOLADA: CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE OGDEN
Tipo I = subluxação
Tipo II = ântero-lateral - Mais comum
Tipo III = póstero-medial
Tipo IV = superior
- Com relação às fraturas-luxações do tornozelo, causadas por mecanismo de pronação e rotação lateral, é correto afirmar que:
a) a primeira estrutura a ser lesada é o ligamento deltóide;
b) primeiramente, ocorre fratura oblíqua do maléolo medial que se
inicia no ângulo articular medial e se extende à metáfise tibial;
c) a fratura do “maléolo posterior” é característica deste mecanismo
de lesão;
d) a sindesmose é a primeira estrutura a se romper, caracterizando
este mecanismo de produção de fraturas;
e) a lesão que ocorre primeiro é a fratura oblíqua do maléolo lateral.
a
Os movimentos de dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo ocorrem
na articulação subtalar.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
errado
Complexo subtalar= movimenta-se no sentido de inversão e eversao na amplitude de 20º de inversao e 10º de eversao
A maior parte dos movimentos de dorsoflexao(25º ) e flexão plantar(45º ) do tornozelo ocorrem na articulação tibiotarsica.
A fratura do tornozelo em que freqüentemente há cominuição da fíbula, segundo LAUGE-HANSEN, é a do tipo
A) supinação / rotação externa.
B) supinação / adução.
C) pronação / rotação externa.
D) pronação / abdução.
d
Pron – Abd: fratura tranversa da fibula ou lateralmente cominuida
Lembrar: os sem RE: tensão onde começa e compressão onde termina
Na fratura de tornozelo o teste de estresse gravitacional significa:
a-) lesão da sindesmose
b-) lesão do deltóide
c-) fratura da fíbula
ESTRESSE GRAVITACIONAL = ESTRESEE – INSTABILIDADE, LESÃO MEDIAL
b
- Nas fraturas do tornozelo, é considerado parâmetro radiográfico de boa redução o
A) ângulo talo crural de 60º na incidência AP.
B) espaço claro medial de 7mm na incidência AP verdadeiro.
C) tubérculo anterior da tíbia sobrepondo a fíbula por 7 mm no AP.
D) espaço entre a parede medial da fíbula e a superfície da incisura da tíbia de 3mm no AP.
d
A fratura do tornozelo em que freqüentemente há cominuição da fíbula, segundo LAUGE-HANSEN, é a do tipo
A) supinação / rotação externa.
B) supinação / adução.
C) pronação / rotação externa.
D) pronação / abdução
d
Critérios de Ottawa para dor no pé
dor em alguma proeminancia oseea do mediope+ 1 dos seguintes:
dor palpação do navicular
dor palpação do cuboide
dor palpação do 5 mtt
