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Pé E Tornozelo > Fratura de tornozelo > Flashcards

Fratura de tornozelo Flashcards

1
Q

Articulação

A

Tipo mortise: confluência talus, tíbia.

🡪 Corpo do talus se articula com uma área confluente da tíbia: pilão superior (plafond); MM medialmente

🡪MP : amplia área de confluência

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2
Q

Estabilidade

A

Fíbula sustenta 1/6 do peso corporal;
MM, curto e ant. o que proporciona um eixo de 15º de rotação lateral;
Fíbula se situa na incisura lateral da tíbia e é estabilizada pelo ligs tibiofibular anteroinferior, posteroinferior e interósseo.
LTFAI 🡪 tubérculo de Chaput na tíbia, tubérculo de Wagstaffe na fíbula.
LTFPI 🡪 tubérculo de Volkmann (maléolo)

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3
Q

Estabilizadores Estáticos

A

Complexo osteoligamentar medial, lateral e sindemose

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4
Q

COMPLEXO LIGAMENTAR MEDIAL (DELTÓIDE)

A

Superficial (origem - colículo anterior): tibionavicular, tibiocalcaneo, tibiotalar anterior; continuidade com inserção de TP e FLH.

Profundo (origem – colículo posterior e sulco intercolicular): tibiotalar posterior – limita desvio e RL

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5
Q

COMPLEXO LIGAMENTAR LATERAL

A

Talofibular anterior (mais fraco dos 3, rompido no entorses);
Talofibular posterior (da ponta da fíbula, entre os ligs tibiofibulares inferiores);
Fibulocalcâneo (vertical);

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6
Q

EPIDEMIOLOGIA

A

10% de todas as fraturas;
Incidências de 137/ 100 mil ao ano;
2º lugar em fraturas dos MMII (1º fxx de quadril).
Idade média de 45 anos, pacientes mais velhos que os pacientes que sofrem entorse
Aspecto bimodal - Homens jovens;
- Mulheres idosas

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7
Q

Energia trauma

A

Queda simples X prática esportiva;

Fraturas expostas predominantemente de baixa energia, > em mulheres idosas.
Tipo C (AO) – alta energia;
Tipo A ou B (AO) – baixa energia;

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8
Q

Proporção fraturas

A

2/3 são unimaleolares
70% ML
25% bimaleolar (mais comum em idosas);
5% trimaleolar (mais comum em idosas);
2% expostas
Maioria mecanismo rotacional baixa energia
Fraturas mais frequentes do ML.
- Fatores de risco: obesidade, hx de quedas, álcool;

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9
Q

MECANISMO DE TRAUMA

A

Torsional, normalmente baixa energia.
Pé supinado = tensão lateral
Pé pronado = tensão medial

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10
Q

QUADRO CLÍNICO

A

Flictenas
Neurovascular
Palpação proximal: Maisonneuve
Teste da compressão: fíbula contra tíbia no terço proximal causa separação distal se há lesão da sindesmose
Teste da RE: dor na sindesmose com RE do pé
Palpação medial: deltóide
GA: LTFA

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11
Q

Teste de Pillings

A

Compresão no terço médio da Fíbula produz dor na art tibiofibular distal

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12
Q

Testes para sindesmose

A

Gaveta e rotação do talo

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13
Q

LESÕES ASSOCIADAS

A

Ruptura do tendão de Aquiles
Fraturas do processo lateral do tálus
Fraturas de metatarsos
Fraturas do processo anterior do calcâneo

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14
Q

Critérios de Ottawa

A

sensibilidade ~100%

Solicitar RX se: história de trauma compatível +:
Dor em um ou ambos os maléolos mais um dos seguintes critérios:
Idade > 55
Incapacidade de carga
Sensibilidade sobre margem posterior ou ponta de qualquer maléolo

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15
Q

Avaliação Radiográfica – parâmetros normais
AP “normal”

A

(lembrar que AP normal é pra ver sindesmose)
Superposição T-F =>10mm
Espaço T-F livre (diferença entre borda medial da fibula e incisura da tibia, no dsenho A)<= 5mm
Diferença de largura medial-lateral <2mm (simétrico)
Sinal da BOLA

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16
Q

Avaliação Radiográfica – parâmetros normais
mortise

A

(lembrar que é pra ver aspectos da pinça)
Espaço medial livre até 4mm

Ângulo talo-crural: 83º +/- 4º (comparar contralateral)
Linha perpendicular ao pilão e outra da ponta do MM ao ML

Sindesmose: sobreposição igual ou maior que 1 mm

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17
Q

Avaliação Radiográfica

A

Encurtamento da fíbula
Alargamento do espaço articular
Instabilidade

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18
Q

Encurtamento da fíbula

A

> ângulo talocrural no AP mortalha
Interrupção do sinal da bola ou do centavo (curva do recesso fibular distal ao processo lateral do tálus, no AP normal)

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19
Q

Alargamento do espaço articular

A

Assimetria entre distâncias lateral, medial e superior
Espaço tibio-fibular > 5mm no AP normal
Sobreposição tíbio-fibular < 10 mm no AP normal

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20
Q

Instabilidade

A

Desvio ML > 2 mm
Desvio MM significativo
Lesão ligamento deltóide (> 5 mm alargamento medial (até 4mm é normal)
Lesão sindesmoidal (> 5 mm ou < 10 mm sobreposição)

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21
Q

exames imagem

A

R-X em Stress: especialmente útil se fratura isolada do ML. Tornozelo em dorsiflexão e RE.
RX com gravidade
TAC: fraturas por impacção do pilão tibial;
RNM: lesões ligamentares crônicas; lesões osteocondrais

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22
Q

Denis-Weber

A

Localiza fx ML:

A: infra-sindesmal - 38%;

B: nível sindesmose – 52%;

C: suprasindesmal – 10%.

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23
Q

CLASSIFICAÇÃO Lauge-Hansen

A

Primeiro termo: posição do pé na fratura.
Segundo termo: força deformante que produz a lesão no TNZ

ADUÇÃO;
ABDUÇÃO;
ROTAÇÃO EXTERNA (80%);
ROTAÇÃO INTERNA

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24
Q

Supinação - Adução

A

20-25% do total de fraturas do tornozelo
Não apresenta lesão sindesmal associada

I e II

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25
Q

Supinação - Adução I

A

LCL (só ligamentar-lfta) ou fíbula (transversa abaixo da sindesmose, avulsão ML, Weber A) – estável

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26
Q

Supinação - Adução II

A

MM – cisalhamento – fx vertical; impacção medial do pilão – instável. Corrigir primeiro MM (irrigar, ret. fragmentos, impacção, enxerto, placa anti – cisalhante, por ultimo fíbula)

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27
Q

Supinação – Rotação externa (Eversão)

A

Mais comum, 60-70% (40 a 75%)
I-IV

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28
Q

Supinação – Rotação externa (Eversão) I

A

LTibio-Fibular Anterior (sindesmose anterior) pela rotação externa talar. Estável

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29
Q

Supinação – Rotação externa (Eversão) II

A

Fratura oblíqua em nível da sindesmose com espícula posterior longa (CLÁSSICA). Igual Weber B. Estável (estruturas mediais intactas). TTO conservador.

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30
Q

Supinação – Rotação externa (Eversão) III

A

Maleolo Post ou LTibioFibPost(sindesmose)

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31
Q

Supinação – Rotação externa (Eversão) IV

A

Estruturas mediais lesionadas – INSTÁVEL. MM transverso ou ligamento deltoide, ou ambos (raro e avança para lig deltoide prof.)
Fratura MM < 1,7 cm da largura MM = fx coliculo ant ou intercolilcular
> 2,8 cm = supracolicular = não há lesão da origem do deltoide = mais estável (fazer rx com estresse)

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32
Q

Pronação-Abdução

A

Pronação: 20%; PAB – 8%
I-III

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33
Q

Pronação-Abdução I

A

fratura avulsão MM (fratura transversal) ou ruptura do ligamento deltoide – Falha nas estruturas mediais;

34
Q

Pronação-Abdução II

A

fratura da tuberosidade de Chaput ou ruptura LTibFibAI

35
Q

Pronação-Abdução III

A

Fratura sob compressão e flexão 🡪 fx cominutiva (ou transversa) na sindesmose ou acima. CX: Uso de placa DCP em ponte no ML. Parafuso de tração ou banda em MM.

36
Q

Pronação-Rotação Externa

A

12%
+ comumente associada a lesão sindesmose
I-IV

37
Q

Pronação-Rotação Externa I

A

PRE 1: fratura isolada (tranversa) do maléolo medial ou ruptura do ligamento deltóide

38
Q

Pronação-Rotação Externa II

A

PRE 2: fratura do tubérculo de Chaput ou ruptura LTibFibAI

39
Q

Pronação-Rotação Externa III

A

PRE 3: Fratura da fíbula por torção lateral 🡪 fx obliqua ou espiral (AS-PI)
Ruptura suprassindesmótica, Weber C.
Altas taxas de lesão em sindesmose. INSTÁVEL. VARIANTE – MAISONNEUVVE.

40
Q

Pronação-Rotação Externa IV

A

PRE 4: Fratura do maléolo posterior ou ruptura LTibFibP

41
Q

AO

A

Tipo A: WA - infrassindesmótica
Tipo B: WB – trans - sindesmótica
Tipo C: WC - suprassindesmótica

42
Q

AO 44A

A

A1) isolada;
A2) fratura do maléolo medial;
A2.1) MM mais ligamento lateral;
A3) fratura póstero-medial;

43
Q

AO 44B

A

B1) isolada;
B2) com lesão medial (fratura ou ligamentar);
B3) com lesão medial + fratura maléolo posterior (Volkmann);

44
Q

AO 44C

A

C1) fratura simples da diáfise fibular;
C2) fratura multifragmentária da fíbula;
C3) 1/3 proximal fíbula;

45
Q

Fraturas especiais

A

Maisonneuve
Fx do meio-fio
Tillaux-Chaput
Le Fort-Wagstaffe

46
Q

Fx de Maisonneuve

A

1/3 proximal da fíbula, associado a fx de MM ou lesão ligamentar medial (5% das fx de tnz). RE, diferenciar de trauma direto – não precisa fixar fíbula proximal porque não há encurtamento (se houver fixa né jégue)

47
Q

Fx do meio-fio

A

avulsão da tibia posterior

48
Q

Fx de Tillaux-Chaput

A

avulsão pelo LTibFibAI na margem tibial;

49
Q

Fx de Le Fort-Wagstaffe

A

avulsão pelo LTibFibAI na margem fibular

50
Q

Fx de Volkmann

A

LTibFibPI, margem tibial

51
Q

Tratamento: geral

A

Redução anatômica, estabilidade absoluta
Restaurar (nessa ordem de importância)
1. ML
2. MM
3. deltóide
4. sindesmose
Redução imediata de luxações (proteção de partes moles)

52
Q

Tratamento Conservador

A

Fratura Estável sem desvio
Fratura de fíbula sem lesão medial
Deslocamento posterior da fíbula < 5 mm ???
4-6 semanas
Apoio conforme tolerância
Brace
Estável com desvio
Sem carga até calo ??
Luxação
Redução sob anestesia (manobra de Quingley – tração pelo dedão),

53
Q

Tratamento Cirúrgico

A

Fx instaveis
Fx estaveis que não é possivel manter no gesso

54
Q

Tratamento Cirúrgico: WA

A

FIM (fx transversa)
Parafuso intramedular rosca parcial
Parafuso de tração
Banda de tensão (2 FK + fio de cerclagem)
Placa terço tubular de compressão

55
Q

Tratamento Cirúrgico: WB

A

Parafuso de tração + placa de neutralização
Redução anatômica (exceção: fratura proximal ou médio diafisária)
Placa terço tubular, pré-moldada ou não
Parafusos distais unicorticais

56
Q

Placa posterior

A

fratura muito distal
osteopenia
fraturas do tipo B

Placa ponte: cominuição

57
Q

Indicações de fixação do MM

A

Lesão sindesmose concomitante
Alargamento do espaço medial livre mesmo após redução da fíbula
Incapacidade de obter redução fibular adequada
Desvio persistente da fx medial após fixação lateral

58
Q

fixação do MM

A

Fixação perpendicular ao plano de fratura com 2 parafusos (35 e 45mm) de rosca parcial; placa; banda de tensão (fragmentos pequenos, osso osteoporótico, biomecanicamente mais estável que fixação com parafusos rosqueados)

59
Q

Tratamento Cirúrgico: lig deltoide

A

Raramente necessita reparo
Pode haver interposição dificultando redução

60
Q

Tratamento Cirúrgico: maleolo posterior

A

Fragmento > 25-30%
Desvio > 2mm
Sublux persistente do tálus
Fixação
- Direta: acesso lateral ao Aquiles
- Indireta: paraf. AP

61
Q

Sindesmose: geral

A

Abertura da sindesmose pode ocorrer mesmo sem fratura da fíbula

Quando o complexo medial está intacto, a ruptura da sindesmose não alarga a tibiotalar

Então “nos casos que o MM está fixo, a fixação da sindesmose não está indicada” (rockwood)

62
Q

Sindesmose: Fixação

A

Teste de Cotton
Parafuso: 1,5-2,0 cm acima da linha
articular
3 ou 4 corticais (quebra mais)
Pode usar 3.5 ou 4.5mm
Dorsiflexão do TNZ, clamp fechando sindesmose
Se fixar em flexão plantar = restrição da ADM
RMS: min 8sem, preferencial 12 a 16sem

63
Q

Complicações

A

Perda de redução:
Consolidação viciosa:
Pseudartrose:
Deiscência / infecção
Redução de ADM
Artrose do tornozelo
2 a 3 anos após fx
Necessidade de RMS e tvp

64
Q

Perda de redução

A

25% das instáveis tratadas conservador

65
Q

Consolidação viciosa

A

+ comum falha em restaurar comprimento.

66
Q

Pseudartrose

A

rara - MM > ML

67
Q

Deiscência / infecção

A

1,8% (etilistas, DM)
Diabetes tem 3 a 4x + chance infecção
Diabetes: manter dobro tempo de restriçao de carga

68
Q

Artrose do tornozelo

A

Raro
Fator mais importante: qualidade da redução.

69
Q

RMS

A

tendinite fibulares e TP

70
Q

TVP

A

atualmente não há recomendacao de profilaxia quimica em traumas isolados de MMII

71
Q

Resultados

A

Fatores mais preditivos do paciente:
Idade, gênero (homem melhora mais), DM, ASA.

Fatores modificáveis mais importantes:
Tabagismo e alcool.

Obesidade mórbida tem resultados iguais aos magros

72
Q

LUXAÇÃO TIBIO-FIBULAR AGUDA ISOLADA: MECANISMO DE TRAUMA

A

associada a graves entorses com inversão e flexão plantar do pé simultânea à flexão do joelho e rotação externa da perna.
A luxação também pode acontecer por traumas diretos em mecanismos de alta energia.

73
Q

LUXAÇÃO TIBIO-FIBULAR AGUDA ISOLADA:

A

dor espontânea e agravada por inversão, eversão ou dorsoflexão do pé na região lateral inferior do joelho

parestesia em território do nervo fibular

joelho tem ADM preservada, mas a movimentação causa dor

proeminência óssea é vista na região da cabeça da fíbula e derrame articular leve pode estar presente

74
Q

LUXAÇÃO TIBIO-FIBULAR AGUDA ISOLADA: RADIOLOGICO

A

As radiografias anteroposteriores do joelho normalmente mostram tíbia e fíbula proximal superpostas. A comparação entre radiografias de frente e perfil dos dois joelhos ajudam a confirmar o diagnóstico e a localização da cabeça da fíbula(19). A tomografia computadorizada é indicada para melhor estudo da articulação e quando há dúvida diagnóstica.

75
Q

LUXAÇÃO TIBIO-FIBULAR AGUDA ISOLADA: CLASSIFICAÇÃO

A

CLASSIFICAÇÃO DE OGDEN
Tipo I = subluxação
Tipo II = ântero-lateral - Mais comum
Tipo III = póstero-medial
Tipo IV = superior

76
Q
  1. Com relação às fraturas-luxações do tornozelo, causadas por mecanismo de pronação e rotação lateral, é correto afirmar que:
    a) a primeira estrutura a ser lesada é o ligamento deltóide;
    b) primeiramente, ocorre fratura oblíqua do maléolo medial que se
    inicia no ângulo articular medial e se extende à metáfise tibial;
    c) a fratura do “maléolo posterior” é característica deste mecanismo
    de lesão;
    d) a sindesmose é a primeira estrutura a se romper, caracterizando
    este mecanismo de produção de fraturas;
    e) a lesão que ocorre primeiro é a fratura oblíqua do maléolo lateral.
A

a

77
Q

Os movimentos de dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo ocorrem
na articulação subtalar.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

A

errado

Complexo subtalar= movimenta-se no sentido de inversão e eversao na amplitude de 20º de inversao e 10º de eversao

A maior parte dos movimentos de dorsoflexao(25º ) e flexão plantar(45º ) do tornozelo ocorrem na articulação tibiotarsica.

78
Q

A fratura do tornozelo em que freqüentemente há cominuição da fíbula, segundo LAUGE-HANSEN, é a do tipo
A) supinação / rotação externa.
B) supinação / adução.
C) pronação / rotação externa.
D) pronação / abdução.

A

d

Pron – Abd: fratura tranversa da fibula ou lateralmente cominuida

Lembrar: os sem RE: tensão onde começa e compressão onde termina

79
Q

Na fratura de tornozelo o teste de estresse gravitacional significa:
a-) lesão da sindesmose
b-) lesão do deltóide
c-) fratura da fíbula

A

ESTRESSE GRAVITACIONAL = ESTRESEE – INSTABILIDADE, LESÃO MEDIAL

b

80
Q
  1. Nas fraturas do tornozelo, é considerado parâmetro radiográfico de boa redução o
    A) ângulo talo crural de 60º na incidência AP.
    B) espaço claro medial de 7mm na incidência AP verdadeiro.
    C) tubérculo anterior da tíbia sobrepondo a fíbula por 7 mm no AP.
    D) espaço entre a parede medial da fíbula e a superfície da incisura da tíbia de 3mm no AP.
A

d

81
Q

A fratura do tornozelo em que freqüentemente há cominuição da fíbula, segundo LAUGE-HANSEN, é a do tipo
A) supinação / rotação externa.
B) supinação / adução.
C) pronação / rotação externa.
D) pronação / abdução

A

d

82
Q

Critérios de Ottawa para dor no pé

A

dor em alguma proeminancia oseea do mediope+ 1 dos seguintes:

dor palpação do navicular
dor palpação do cuboide
dor palpação do 5 mtt

Pé E Tornozelo (27 decks)

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