PÉ DIABÉTICO Flashcards
Diabetes Melito: Pé diabético
maior causa de internação em DM.
Pé diabético: epidemio
50 a 60 anos com mais de 10 anos de doença, masc., controle irregular glicemia, retino e nefropatia Mais no DM II 50 – 70 % causas de amputação não traumática 80% Effort 67% amputação futura contra-lateral 45% nos próximos 5 anos. Alta taxa de mortalidade após amputação: 20% durante internação – 10% (Effort) 50% nos próximos 3 anos.
Pé diabético: tempo
Após 10 anos de doença: 60-70% neuropatia 15-20% vasculopatia Alta morbidade Alto custo para paciente e sociedade. Função imune alterada Aumento de 80% risco de celulite 4x risco de osteomielite 2x risco de sepse e morte por infecção
Fatores de Risco para o Pé Diabético
Neuropatia Periférica
Doença Vascular Periférica
Atraso no Reparo Ósseo
Alteração no Sistema Imune
Neuropatia Periférica
Grande responsável pelas úlceras no pé diabético (maior fator de risco-15%)
Polineuropatia distal, simétrica
Preditores – tempo de doença e controle glicemico
3 formas: autonômica/ sensitiva/ motora
Neuropatia Periférica: fisiopato
Aumento de espécies reativas de oxigênio, devido aumento dos níveis de glicose no sangue
Óxido nítrico e Peróxido de hidrogênio
Causam danos por meio de isquemias nervosas
Apoptose , desmielinização nervosa e alterações nos canais iônicos
Neuropatia Periférica: formas
Sensitiva: Desmielinização segmentar, Altera propriocepção
Autonômica: Pele seca, quebradiça, diminui capacidade barreira
Motora: fraqueza muscular e defomidade do pé
Neuropatia Periférica: Autonômica
Diminui sudorese - Pele seca, quebradiça e irritável
Barreira natural de proteção
Rachaduras na pele pelas quais bactéricas podem penetrar
Perda tônus simpático – vasoconstrição – aumento pressão capilar – espessamento membrana – shunt arteriovenoso 🡪 aumento fluxo sanguineo
*60 a 70% do DM tem alteração neuropática
Neuropatia Periférica: Sensitiva
- mais importante (Efort)
Desmielinização
Altera o metabolismo das céls de Schwann
Perda de sensibilidade
Alteração na propriocepção
Artropatia de Charcot
30% dos DM com mais de 40anos tem alteração da sensibilidade dos pés
Neuropatia Periférica: Motora
Desbalanço musculatura extrínseca e intriseca
Fraqueza / paralisia dos intrínsecos do pé
Pé cavo
Dedos garra ou martelo
Pode gerar úlcera em proeminências ósseas
Varo e valgo dos dedos e hálux
Contratura T. aquiles 🡪 Rebaixamento da cabeça dos metatarsos
Doença Vascular Periférica
Macroangiopática
Microangiopática
Doença Vascular Periférica: Microangiopática
Espessamento da íntima dos capilares e arteríolas.
Alteração na difusão de nutrientes e migração de leucócitos
Presente em 50% dos pré-diabéticos
Lesão endotélio vascular – microtromboses e obstrução capilar
Doença Vascular Periférica: Macroangiopática
Oclusão arterial (aterosclerose ) – aumenta LDL
50% após 10 anos de doença
Mais precoce, rápida evolução
Obstruções abaixo da região poplítea
2x mais chance que pop normal para DAOP
Alta relação com hábitos de vida
Presença da DAOP aumenta 9x chance úlceras
Pé diabético: Etiologia
Vasculopatia
Responsável pela dor e gangrena no pé diabético.
Neuropatia
Pé diabético: Atraso no Reparo Ósseo
Calo ósseo é mais frágil
Menor proliferação de celulas no local de fratura
Menor mecanismo de estabilidade
Tratamento com insulina melhora o reparo
(visto em estudos com ratos)
Pé diabético: Alteração no Sistema Imune
Defeitos na resposta de leucócitos à infecções
Quimiotaxia, aderência e fagocitose
Risco de 80% maior de celulite
Risco 4 vezes maior de osteomielite
Risco 2 vezes maior de sepse e morte por infecção
Pé diabético: Úlcera
Perda de sensibilidade
Necrose tissular abaixo de epitélio indolor
Alterações ósseas com aumento da pressão
Ulceração da pele
Contaminação por microorganismos locais
Continuidade da agressão pela ausência de dor.
Infecção e aprofundamento da lesão.
Pé diabético: Evolução
Perda da sensibilidade de proteção Lesão Inicial Cavidade Central Indolor Ulceraçao da Pele Contaminação Secundaria Continuidade da Agressão Aumenta Necrose
Úlcera Neuropática X Isquemica
Classificaçao de Liverpool
Pé diabético: Classificaçao de Liverpool
Neuropática: Área de carga Hiperceratose Indolor ao debridamento Sangrante ao debridar Base bem perfundida
Isquemica: Base fibrótica Não sangrante Sem hiperceratose Dolorosa ao debridar
Pé diabético: Infeçção
Polimicrobiana
Mais abrangente do que aparenta (POLIMICROBIANA)
G+, G-, aeróbias e anaeróbias
Estafilococos e Estreptococos: + comuns
Proteus e Enterococos – aneróbicas + encontradas
Difícil diagnóstico na fase aguda.
Pé diabético: Infeçção: Rx
Após 7 a 10 dias do quadro agudo
Sensibilidade: 75%
REABSORÇÃO OSSEA
LESOES LITICAS
Pé diabético: Infeçção: RNM
Padrão-Ouro (+ SENSIVEL)
VER MAIS PARTES MOLES
HIPOSSINAL EM T1
HIPER EM T2
Pé diabético: Infeçção: Dx diferencial
Celulite
Abscesso superficial e profundo
Fasciíte necrotizante
Osteomielite aguda ou crônica agudizada
Pé diabético: Diagnóstico de osteomielite
Cultura e antibiograma
Teste do probe
Rx: confunde com artropatia de Charcot, 7 a 10 dias após início do quadro.
TAC: pouco contraste com partes moles
Cintilografia: sensibilidade, especificidade
RNM: melhor método, avalia medular óssea
Pé diabético: Abordagem clínica
Queixas relacionadas ao pé DM Hábitos de vida Fatores relacionados aos pés Lesões e cx prévias
Exame físico:
Vascular
Neurológico
Ortopédico
Pé diabético: Exame Vascular
Palpação dos pulsos da a. tibial posterior e dorsal do pé
Presente / diminuído / ausente
Trofismo da pele e presença de pêlos
Temperatura do pé: normal / diminuída / aumentada
Coloração da pele: normal / pálida / cianótica
Índice sistólico/isquêmico
Mais sensível:
Pressão em dedo do pé
Angiografia padrão ouro
Índice sistólico/isquêmico:
< 1 : dç vascular periférica
1 – 0,45 : possível de tto ortopédico
< 0,45 : dç vascular periférica grave – cx vascular
Pé diabético: Exame Neurológico
Sensibilidade:
Monofilamentos de
Semmes Weinstein
- Motor:
Reflexos, força musc.
Pé diabético: Semmes Weisten
estesiometro
Explicar teste ao paciente e fazer primeiro em área normal (mão ou antebraço)
Evitar área de calosidade ou ulcera
Aplicar filamento perpendicular a pele, sem deixar filamento correr
Qto maior o diâmetro, maior a força para curva-lo
Estímulo de 2 segundos
Começar do mais fino – verde (0,05g)
Pé diabético: Semmes - Weisten: INTERPRETAÇÃO
2G (ROXO): SENSIBILIDADE PROTETORA DIMINUIDA
4G (VERMELHO): PERDA SENSIBILIDADE PROTETORA
Lembrar do 5,07-Limitrofe para desenvolver complicações
Pé diabético: Classificação de Wagner
0 a 5
Pé diabético: RX
Rotina realizar Ap+P com carga + obliquas
Diagnóstico de Osteomielite dificil em associaçao com infecçao
Reaçao periosteal diafise dos MTT
osteolise na cabeça MTT e base das falanges
esclerose cortical,
erosões justa articular
Pé diabético: Tratamento
Equipe multidisciplinar Controle dos fatores de risco Mudança nos hábitos de vida Controle glicêmico Prevenção de deformidades e úlceras Fraturas demoram mais para consolidar Controle e tratamento das lesões existentes. DEPENDE DO GRAU
Pé diabético: Tratamento GRAU ZERO
Profilaxia ulcera
Orientação Medico
Educacional
Pé em Risco
Uso de Palmilhas e sapatos adequados
Pé diabético: Pé em Risco
ORDEM CRESCENTE Diabetes Neuropatia sensitiva Neuropatia motora Alterações cutâneas
Pé diabético: TTO Grau I e II
Gesso de contato total
Úlcera plantar- DEBRIDAR Distribui pressão Diminui edema Cuidar proeminência Trocas Periódicas Média 6s Até 3cm
Pé diabético: TTO Grau III
Infecção Ativa
Internamento ATB amplo espectro Drenagem + Debridamento amplo Curativo a vácuo Retorno ao Grau I e II
Pé diabético: TTO Grau IV
Gangrena Antepé
Seca – automumificação
Umida - amputação
Amputações
Avaliação no ato operatório
Avaliar condição vascular
Ressecar todo tecido doente
Amputações: NÍVEIS
Dedos Raios Transmetatarsal Desarticulação tarso-metatarsal ( Lisfranc ) Desarticulação no médiopé ( Chopart ) Desarticulação no tornozelo ( Syme )
Syme
Sai o talus Syme com tudo Vantagens: Mantém comprimento do membro Usa o coxim calcâneo Fácil adaptação de prótese Desvantagens: Retardo de cicatrização no coto Úlcera por falta de propriocepção
Boyd
Tira o talus e mantem o calcaneo
Não há migração do coxim
Pirogoff
Remove antepé e talus
Artrodese tibiocalcanea
Rotacao de 50-90 graus do calcâneo, parte posterior distal
Permite deambular sem prótese
Pé diabético: TTO Grau V
Gangrena Pé
Nenhum procedimento local
Paciente toxêmico - urgência
Amputação: Avaliar nível acima ou abaixo do joelho de acordo com as condições vasculares.
Amputacao Membro isquemico
x de Burgess
Flap muscular longo posterior, tibia mais curta em relaçao a amputacao não isquemica
Não deve ser feito miodese
Pé diabético: Tratamento Cirúrgico
Debridamento Ressecção de proeminências: Queilectomia Ressecção artroplasticas Amputação (dedos, raios, antepé, nível ótimo) Estabilização com implantes Alongamento do tendão de aquiles
As úlceras plantares do pé diabético são conseqüência da diminuição da Sensibilidade, tendo pouca relação com a
hiperpressão.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
ERRADO; úlcera plantar é sinônimo de pressão mecânica aumentada em área de sensibilidade diminuída.
Pé diabético: infec do pé é causa + comum de internação do diabético.
No pé diabetico, a ulcera plantar entre 1 e 3 cm de diametro e bom pulso periferico deve ser tratada com desbridamento e enxertia de pele.
Certo ( ) errado( )
Errado
Qualquer ulcera localizada no antepe menos ou igual a 3 cm pode ser tratada com gesso oclusivo de cicatrizacao. Mesmo a osteomielite, se localizada em pequena area do osso adjacente a ulcera, pode ser tratada pela tecnica de aparelho gessado.
A neuropatia diabetica em sua forma motora gera deformidades principalmente na regiao do antepe.
Certo ( ) errado( )
Certo
Pode ser dividida em motora, sensitiva e autonomica. A motora resulta em fraqueza, atrofia e disfuncao muscular. As manifestacoes clinicas incluem deformidade nos artelhossecundaria ao desequilibrio entre musculatura extensora e flexora do pe. Frequentemente resulta em deformidades, com proeminencia plantar da cabeca dos metatarsais e garra dos artelhos.
No pé diabético grau IV de WAGNER e índice sistólico do tornozelo de 0,6, a amputação indicada é
A)no primeiro raio.
B)Na articulação de CHOPART.
C)Do tipo SYME.
D)No terço médio da perna
C
Conduta no Grau IV: Se a gangrena for seca, sem infecção e limitada, como por exemplo em um dedo do pé, pode-se aguardar a mumificação e auto-amputação, isto é, a área necrótica funciona como curativo biológico enquanto ocorre a granulação. Entretanto, se houver infecção, a amputação aberta estará indicada. O envolvimento de múltiplos dedos ou raios pode requerer amputação transmetatarsal ou desarticulação de Lisfranc, desde que a perfusão permita.
Se houver pulso palpável na artéria tibial posterior ou índice sistólico do tornozelo maior que 0.45, pode ser realizada a amputação tipo Syme
No pé diabético, segundo a classificação de WAGNER, a osteomielite está presente a partir do grau A) 0. B) 1. C) 2. D) 3.
D
A ulcera plantar apresentada na figura ao lado sem evidencia de osteomielite é classificada de acordo com a classificação de Wagner em:
(Figura mostrava ulcera plantar profunda atingindo fascia e tendões sem osteomielite ou abscesso)
A)2
B)3
C)4
D)5
A
Seguimento clinico paciente com pé diabético: tempo
Sem deformidade e sem neuropatia: anual
Sem deformidade e com neuropatia: semestral
Com deformidade e com neuropatia: 4 meses
+úlcera: 2 meses
Exame físico do pe diabedico
Deformidades (garra dos dedos menores)
silverskiold- avaliar o pé equino
avaliar reflexos- aquileu
probe to bone- exame mais especifico para osteomielite
Acompanhar e medir as úlceras
Cultura da úlcera?
Não, frequentemente colonizadas
Se for fazer: depois de debridar
Pé diabético: Classificação
Wagner
Brodsky
Pé diabético: Classificação Brodsky
0 a 3 igual wagner
subtipos
A, B, C e D
Pé diabético: Classificação Brodsky A
Sem isquemia
Pé diabético: Classificação Brodsky B
Isquemia sem gangrena
Pé diabético: Classificação Brodsky C
Gangrena parcial
Pé diabético: Classificação Brodsky D
Gangrena total
Pé diabético: Classificação de Wagner 0
Grau 0: pele íntegra, Pé em risco
Pé diabético: Classificação de Wagner I
Grau I: úlcera superficial (pele e subcutâneo)
Pé diabético: Classificação de Wagner II
Grau II: úlcera mais profunda ( fáscia, tendões, cápsula, ligamentos)
Pé diabético: Classificação de Wagner III
Grau III: acometimento ósseo ou infecção ativa (abscesso, celulite ou osteomielite )
Pé diabético: Classificação de Wagner IV
Grau IV: gangrena do antepé
Pé diabético: Classificação de Wagner V
Grau V: gangrena de todo pé.
Gesso de contato total
6-17% pode evoluir com nova úlcera
Deve ser trocado constantemente
Robofoot tem menos aderencia
ulceras no antepe mais faceis de tratar do que no medio e retrope
