Fratura de perna Flashcards
COMPARTIMENTOS DA PERNA
ANTERIOR
LATERAL
POSTERIOR SUPERFICIAL
POSTERIOR PROFUNDO
Suprimento sanguíneo tíbia
principal da diáfise por uma única artéria nutrícia, ramo proximal da art. tibial posterior
25% periosteal e 75% endosteal - anastomoses (fresar aumenta periosteal e diminui o endosteal)
Anatomia: medidas tibia
De < 30 a > 47cm de comprimento, 8-15mm de canal medular (aumenta com a idade)
Compartimento Anterior
tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e o fibular/peroneal terceiro
Compartimento lateral
fibular/peroneal longo e curto
Compartimento posterior superficial
gastrocnêmio, o sóleo e o plantar
Compartimento posterior profundo
poplíteo, tibial posterior, flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux.
EPIDEMIOLOGIA
fratura mais comum dos ossos longos
Junto com Fx diafisária de fêmur
Distribuição epidemiologica
Distribuição bimodal:
Jovens: < 30 anos, homem (2:1), alta energia, traço cominuto
Idosos: > 50 anos, mulher (3:1), baixa energia, traço espiral
25% (12-47%) são fraturas expostas )mais comum 3B
CLÍNICA
Sinais de síndrome compartimental (se insconsiente, OBS 24-48h)
Avaliação NV
Investigar articulações adjacentes
ALTS no politrauma
EXAMES DE IMAGEM
Rx: AP + Perfil tíbia (incluindo joelho e TNZ)
Oblíquas a 45°
RNM / Cintilo
EXAMES DE IMAGEM: rx
Observar extensão articular, fx fíbula associada, presença de luxação tíbiofibular proximal e distal, comprometimento de partes moles (presença de ar – exposta), qualidade óssea
EXAMES DE IMAGEM: rx obliquas
Se suspeita de fratura oblíqua, sem desvio, que não aparece no AP/P
Avaliação de consolidação / deformidades complexas / posição de material de síntese e enxerto / Fx estresse
EXAMES DE IMAGEM: rnm/cintilo
Se suspeita de fratura por stress / patológica
LESÕES ASSOCIADAS
80% associado à Fx Fíbula
Lesões ligamentares (sindesmose proximal e distal, joelho)
Fratura de fêmur ipsilateral (joelho flutuante)
Sd Compartimental (9%)
Extensão traço mais comum = pilão
20% com Fx maleolar associada
Detalhe fíbula íntegra
Se íntegra, pode aumentar a taxa de PSA e desvio varo
se fraturada tendencia de desvio em valgo
CLASSIFICAÇÃO
AO: fratura
Tscherne e Goetzen: partes moles (fechada)
Gustilo e Anderson: partes moles (expostas)
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO E ANDERSON
i: até 1cm
ii: >1-10cm
III: >10cm
a: cobertura cutanea possivel
b: sem cobertura cutanea possivel
c: lesão vascular
lembrar que o padrao da fratura, partes moles e contaminação são determinantes (fratura alta energia=III)
CLASSIFICAÇÃO DE TSCHERNE
O fator determinante do prognóstico nas fraturas diafisárias é o grau de lesão de partes moles
divide-se em abertas e fechadas
CLASSIFICAÇÃO DE TSCHERNE fechadas
c0: pouca ou nenhuma lesao (limitada ao foco fratura)
c1: abrasão superficial e edema subcutaneo
c2: Abrasão profunda e contaminada-flictenas
c3: Avulsao pele/musculo, Sd compartimental, lesao vascular
CLASSIFICAÇÃO DE TSCHERNE abertas
o1-trauma indireto, exposição de dentro pra fora (laceração)
o2-laceração moderada, tecidos profundos
o3- Extensa lesão partes moles, isquemia ou lesão nervosa
o4-amputação total ou parcial
Classificação AO fx tibia
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A1: espiral; A2: obliqua, A3: transversa ( as de traço simples sao as mais comuns-A3 mais comum)
B2: cunha integra, B3: cunha fragmentada
C2: segmentar, C3: segmento cominuido
Classificação AO expostas
Lesão cutanea (IC)
Lesao cutânea (IO)
Lesão de músculo/tendão(MT)
Lesão Neurovascular (NV)
Lesão cutanea (IC)
fraturas fechadas
IC1: sem lesao
IC2:Contusao
IC3: Desenluvamento circunscrito
IC4: desenluvamento extenso, fechado
IC5: necrose por contusao
Lesao cutânea (IO)
IO1-ruptura pele de dentro para fora
IO2- Ruptura de fora para dentro <5cm, bordas contusas
IO3- Ruptura de fora para dentro >5cm, bordas desvitalizadas
IO4- contusao toda expessura, perda cutanea
Lesão de músculo/tendão(MT)
MT1- sem lesao muscular
MT2- lesao circunscrita- 1 compartimento
MT3-lesao consideravel-2 compartimentos
MT4- defeito muscular, laceração tendinea
MT5-Sd compartimental, sd esmagamento
Lesão Neurovascular (NV)
NV1- sem lesao
NV2- Lesao isolada nervo
NV3- lesao vascular localizada
NV4- Lesao vascular segmentada
NV5- Lesao vascular combinada- amputação total/parcial
TRATAMENTO CONSERVADOR: quando
fraturas fechadas estáveis com mínimo desvio, com trauma de baixa energia
Desvio aceitável
< 10-12mm de encurtamento
5° varo/valgo (tendência a não aceitar varo)
5-10° ante/recurvato
10° rotação externa; não aceitar rotação interna
Sem cominuição ou translação <30% nas fraturas em espiral
TRATAMENTO CONSERVADOR: como
Método (controlar de perto; se desvio, converter)
Gesso inguinopédico por 4-6 semanas, sem carga
Após, PTB (patellar tendon bearing) até consolidação de 3-4 corticais e ausência de dor a palpação e sustentação do peso
Pode corrigir mínimos desvios com cunhas
Funciona o PTB como banda de tensão
TRATAMENTO CONSERVADOR: complicações
Maiores taxas de retardo de consolidação/PSA, consolidação viciosa (30%) e rigidez articular (piores resultados) – Cx é melhor!
Pseudartrose (20%)
Complicação partes moles 15%
TRATAMENTO CIRÚRGICO: urgência
Lesão arterial, sd. compartimental e fraturas expostas
TRATAMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO
Fraturas desviadas envolvendo joelho / tornozelo, fraturas segmentares, joelho flutuante, fratura no membro inferior contralateral, maioria dos pacientes com múltiplas lesões
Na prática
Todas as instáveis, desviadas, c/ lesão de partes moles ou trauma de alta energia
TRATAMENTO CIRÚRGICO: princípio da fixação
Estabilidade absoluta – parafusos de tração + placa
Estabilidade relativa – HIM, placa-ponte, fixador externo
Haste Intra-Medular bloqueada: geral
Método padrão-ouro
Adequada para todas as fraturas abaixo da TAT e 4cm acima da art. do tornozelo
Redução indireta e estabilidade relativa
Haste Intra-Medular bloqueada: ponto de entrada
Anterior à eminência intercondilar lateral e 3mm medial a espinha lateral tibial
Medial valgiza e lateral variza
suprapatelar: fx proximais
Haste Intra-Medular bloqueadaFresar x Não Fresar
Fresar é melhor
Maior taxa de consolidação, menor tempo para consolidação, menos quebra do implante (uso de hastes + calibrosas), aumenta vascularização e perfusão local
Diminuição do fluxo sanguíneo cortical e embolia gordurosa não são significativos clinicamente
Reversão do fluxo endosteal para periosteal
Não fresar: tendencia quando grande exposição
Haste Intra-Medular bloqueada: defeitos ósseos
Pode usar HIM em defeitos de até 6cm (enxerto ou alongamento depois)
Encurtamento agudo de até 2,5cm tem pouca repercussão funcional
Haste Intra-Medular bloqueada: Bloqueio dinâmico
Permite impacção da fratura enquanto controla alinhamento axial / rotacional
Fraturas instaveis devem ter bloqueio estático com 2 parafusos
Fraturas proximais instaveis fazer Bloqueio com, no minimo, 3 parafusos
Haste Intra-Medular bloqueada: dinamização e backstrike
Dinamização é raramente indicada, se diastase no foco
Fazer com 6-12sem, geralmente no segmento ósseo mais longo
Backstrike / pullback
Se diástase no foco, bloqueia distal antes
Limites da HIM
Esqueleto imaturo
Canal obliterado ou muito estreito (<7mm)
Placa: indicação
fraturas desviadas proximais e distais onde a HIM não obtém redução anatômica e boa estabilidade
Fise aberta
Canal estreito
Fx que necessite reparo vascular
Metafisarias
Placa: geral
Acesso Medial/AnteroLateral ou Postero Medial
Mais risco de infecção, problemas de ferida e de consolidação
Restrição de carga é maior em relação à HIM
Placas percutaneas mais longas e com menos parafusos
Placa: não fazer em…
pacientes com lesão significativa de partes moles, sinais de trauma de alta energia ou pacientes não colaborativos
Placa: Princípio de tratamento
Estabilidade absoluta
– RAFI com parafuso de compressão + placa de compressão pré-tensionada
Em fraturas não cominutas
Estabilidade relativa – placa ponte (técnica biológica)
Opção à HIM em casos selecionados de fx cominutas
Complexa: placa 3x o tamanho da área da fratura
Fixação externa: Indicações
Estabilização rápida em lesões vasculares, grave lesão de partes moles, politrauma, ou se ausência do material adequado no momento
Tratamento definitivo se contra-indicação a fixação interna
Fx proximal / distal, deformidade do canal, OM prévia
Reconstrução de lesões graves (ex. transporte ósseo) ou tratamento de sequela (ex. infecção)
Auxiliar na redução na fixação com HIM / placa
Fixação externa: Vantagens
Preserva vascularização e partes moles
Fácil instalação
Permite controle de infecção
Correções tardias
Fixação externa: Desvantagens
Dificuldade em manter alinhamento
Consolidação mais lenta
Infecção no trajeto dos pinos
Dificuldade de cobertura de partes moles pela estrutura do sistema
Complicações - HIM
Dor no joelho (+ comum-86%)
Lesão neurológica
Necrose térmica
Complicações - HIM- dor joelho
Anterior, pior ao ajoelhar; 56-70% dos pacientes
Mais em jovens que idosos; etiologia desconhecida
Sem relação com o acesso (trans / para)
Melhora parcial / total com RMS
Relação com saliência da HIM – dor em repouso se saliencia anterior, dor ao ajoelhar / andar se saliência superior
Diminui até 8 anos após o procedimento
Complicações - HIM- lesão neurologica
N. fibular é o mais acometido
Ocorre em 30% dos casos, porém a maioria é pequena neuropraxia sensitiva (90% com melhora espontânea em 3-6 meses)
Maior risco – pacientes jovens c/ fratura fechada e trauma em varo
Possível lesão iatrogênica pelos bloqueios proximais – não deixar muito proximo ao colo da fíbula
Complicações - HIM- necrose térmica
Rara, relacionada a fresagem exagerada de canais muito finos
Evolui com osteomielite
Complicações - Gerais
Infecção
Sd. compartimental
PSA
Consolidação viciosa
Amputação
Complicações -Infecção
Mais associada com grau de exposição e contaminação
Menor taxa na HIM
Complicações -Sd Compartimental
1-10% dos casos, mais comum em homens jovens
Mais comum no compartimento anterior
No compartimento post. profundo, diagnóstico mais difícil → dedos em garra
Fasciotomia dos 4 compartimentos
Incisão medial e lateral
Complicações -PSA
0-3,5% dos casos
Principal fator → fratura exposta
Outros → lesão cutânea fechada, não continuidade cortical das extremidades da fratura após fixação, fx transversa, DM, tabagismo, alcoolismo, uso de CTC/AINES, vasculopatia
Fx que mais causa PSA (14%)
Complicações - Consolidação viciosa
Comum
Fibula associada
Alta energia, placa ponte
em RE (2x mais comum do que RI)
Complicações - Amputação
Escores ajudam na decisão, mais não são definitivos
Ausência de sensibilidade plantar não é necessariamente prognóstica de sensibilidade ou função futura
Retirada do material de síntese
Se dor, quebra, soltura, PSA, infecção ou desejo do paciente
Após 12-18 meses
Fratura exposta Gustilo 3b, fixação externa e limpeza mecanica: quando fazer enxertia ossea?
Quando cobertura cutanea definitiva
Metodo Sarmiento
Órtese–tratamento funcional dinâmico
limitar extensao e carga precoce
Incisão parapatelar causa menos dor pos do que transpatelar?
Não
Paciente politrauma com fratura proximal da tibia: tratamento com tração esquelética é inaceitável
() Certo () errado
Certo
quando por algum motivo a fratura da tíbia proximal não puder ser operada logo no início, deve-se aplicar uma força de distração na articulação acometida; no entanto, tração esquelética é um método de tratamento considerado inaceitável por causar complicações pulmonares e gastrintestinais, sendo o fixador externo uma opção mais segura
Complicações HIM quando fraturas proximais e distais
Evitar ponto de entrada muito medial (resulta em deformidade em valgo) ou com fragmento proximal angulado para anterior (devido a flexão do joelho na cirurgia)
A quebra dos parafusos distais de uma HIM esta relacionado a……
Comprimento da haste
Na fratura diafisaria da tibia em paciente politraumatizado o acometimento pulmonar por haste fresada é
Frequente e sem repercussão clínica
Lesão da sindesmose proximal: diag
Ap joelho/Perna com rotação interna após fixar a tíbia
Lembrar que se presente aumenta o indice de fraturas expostas, sd compartimental e lesao NV
Lesão NV mais comum
fibular comum
No tratamento com HIM a frasagem aumenta a chance de sd compartimental
certo x errado
Errado
Classificação de joelho flutuante
Mais utilizada é Fraiser
RW é outra:
I. Acomete as diáfises
II. a. Uma articular
b. acomete ou quadril ou tnz articular
Lesões associadas joelho flutuante
62% são fraturas expostas
21% de lesão vascular
Parafuso de poller: onde
Na concavidade produzida pela fratura (oposto da abertura) e na zona de segurança (anteromedial)
Quando fazer acesso suprapatelar?
Fx proximal tibia
