INSUFICIÊNCIA DO T. TIBIAL POSTERIOR Flashcards
No pé plano adquirido do adulto encontramos:
A I reação inflamatória e colapso do arco medial
B II perda da função do TP, mas retropé flexível
C III retropé rígido em varo podendo ocorrer alterações degenerativas
D incapacidade de sustentação monopodal ocorre desde os estágios iniciais
b
Sobre o pé plano valgo adquirido do adulto, assinale a incorreta
A tendinopatia do TP ocorre mais comumente na região posterior ao maleolo medial e logo distal à ele
B patologia mais frequente no sexo feminino, com pico aos 55 anos
C manutenção de dor após 3 meses de tratamento é indicação cirurgica
D a queixa de dor na regiao lateral do tornozelo é precoce e ocorre por inflamação na gordura do seio do tarso
d
No pé plano valgo flexível
A o antepé está pronado
B o ligamento talocalcaneo esta tenso
C a porção anterior do calcaneo esta deslocada lateral e plantarmente
D a cabeça do tálus esta deslocada lateralmente
c
Antepe supinado
Talacalcaneo relaxado devido pronacao do retrope
Talus deslocado medialmente
Na insuficiencia do TP as deformidades são
A retrope varo, mediope abduzido e antepe supinado
B retrope valgo, mediope aduzido e antepe supinado
C retrope varo, adução do mediope e pronação do antepé
D retrope valgo, abdução do mediope e pronação do antepe
d
7 - Na insuficiência do tendão do tibial posterior, no estágio II de JOHNSON et al, a indicação de tríplice artrodese, segundo MANN, depende do grau de movimento da articulação de
a) CHOPART e do valgismo do antepé.
b) LISFRANC e do valgismo do antepé.
c) CHOPART e do varismo do antepé.
d) LISFRANC e do varismo do antepé
c
Na técnica de GRICE para o pé plano valgo paralítico, o enxerto deve ser posicionado com o pé em
a) varo.
b) neutro.
c) flexão dorsal.
d) flexão plantar.
a
O “sinal dos muitos dedos” ocorre pela
a) pronacao do retrope e aducao do antepe.
b) supinacao do retrope e aducao do antepe.
c) pronacao do retrope e abducao do antepe.
d) supinacao do retrope e abducao do antepe.
c
Para o pé plano valgo flexível, indica-se o tratamento com palmilhas
A) quando houver sintomas.
B) se o jack test for negativo.
C) a pacientes do sexo masculino.
D) nos primeiros quatro anos de idade.
a
Na insuficiência do tendão do tibial posterior, segundo MYERSON, a presença de deformidade em valgo do tornozelo caracteriza o estágio
a) I.
b) II.
c) III.
d) IV.
d
Na avaliação radiográfica do pé plano, o ângulo de MÉARY visto na incidência
lateral mostra a relação entre o
A) tálus e o cuneiforme medial.
B) tálus e o primeiro metatarsal.
C) navicular e o cuneiforme medial.
D) navicular e o primeiro metatarsal
b
No estágio II da insuficiência do tendão do tibial posterior, classificada por JOHNSON e STROM, encontramos no exame físico
A) valgo evidente do retropé. (estagio IV.myerson)
B) manutenção da capacidade de apoio monopodal. (não fica + na pont do pé…mas ainda é flexivel)
C) compensação para inversão do pé utilizando o tibial anterior.
D) enfraquecimento leve do tibial posterior aos testes manual
c
. insuficiência do TP, tipo II de Johnson ( flexível) o pé sem carga e pendente apresenta-se?
pronação e queda do 1o raio
pronacao e elevacao do primeiro raio
supinação e queda do 1o raio
supinação e elevação do 1o raio
supinação e elevação do 1o raio
Tibial posterior (TP): caracteristicas
Principal inversor do pé (variza subtalar)
Responsável por manter arco plantar longitudinal medial
Flexão plantar, auxiliado pela cápsula e ligamentos
Maior estabilizador mediopé na fase de propulsão da marcha
Excursão normal: só 1cm
Insercões: navicular/ 3 cuneiformes/ 3MTT centrais “espraiado”
Patogenia
Disfunção dinâmica do TP
Leva disfunção das estruturas de estabilização estática
Déficit TP → predomínio dos fibulares
Agravamento e perpetuação da deformidade
Disfunção dinâmica do TP
Devido degeneração pelo envelhecimento fisiológico, devido atrito na polia do MM.
Instalação processo inflamatório e déficit nutricional
Diminuição da circulação
Principais locais de acometimento
polia retro e submaleolar e insercional
1,5cm terminais área hipovascular
Definição da deformidade do pe plano adquirido do adulto
Valgo retropé
Abdução do médiopé (too many toes)
Varo do antepé (aparente Pronação antepé quando com carga, mas a deformidade é em supinacao.)
Varia de acordo com carga e com o avanço da doença
EPIDEMIOLOGIA
Maior causa de pé plano adquirido no adulto
> Sexo feminino
(> 3ª e 4ª décadas)
Unilateral em 95% (esquerda)
15-20% dos adultos (sub diagnosticado)
***MULTIFATORIAL
Tudo que leva a vasculopatia tendínea
Deformidade
Calcâneo (retropé): valgo
Subtalar: subluxada
Tálus: cabeça desviada plantar e medialmente
Mediopé: abduzido
Antepé: supinado (aparente Pronação antepé quando com carga)
Aquiles: encurtado – inversores secundários
Antagonista: fibular curto.
Deformidade x carga
Na verdade, apesar de parecer óbvio que o ANTEpé com carga está pronado, se você reduzir anatomicamente a subtalar e tarso-mtt, o ANTEpé fica supinado! Termos varo e supinado podem aparecer sem estarem totalmente errados.
Ligamento mais envolvido
Spring Ligament ( = mola) calcâneo navicular – com o avanço da doença ele se alonga e perde o suporte da cabeça do talus.
Ligamentos que dão suporte a naviculo-cuneiforme e cuneiforme-MTT também se alongam.
Pode ter instabilidade medial devido alongamento do ligamento deltóide.
Quadro Clínico
Inicialmente: DOR
Retromaleolar ou distal e aumento de volume (no local de acometimento do tendão)
Sem história de trauma
Colapso GRADUAL/progressivo do arco plantar
QUEDA DO ARCO LONGITUDINAL MEDIAL
Evolui para dor lateral
devido compressão estruturas seio do tarso e artrose subtalar
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Marcha
Teste de Silverskiold
Podoscopia
jerk test
teste da ponta dos pés
Exame físico
Marcha
Marcha normal – fase de apoio começa com o retropé neutro ou levemente invertido.
- TP insuficiente – falha para inverter retropé no final da fase de apoio.
Exame físico
‘’pronação’’ exagerada com redução do arco interno (ortostase)
abaulamento na face medial
abdução do antepé (sinal de “too many toes”) +pronação antepé
varização ativa do calcanhar comprometida em apoio unipodálico. (teste provocativo da elevacao mono/bipodal; piora evolutiva)
Teste de Silverskiold
Avaliar contratura do gastrocnemio-soleo - esta contratura acompanha evolução da doença
trava subtalar em varo
1 tempo: extensao tnz com joelho extendido (todo o tríceps sural)
2 tempo: extensao tnz com joelho flexionado (avalia so soleo)
se melhora extensao do tnz no 2 tempo- culpa do gastrocnemio
Podoscopia
(Valenti-Valenti)
Normal: impressão plantar do ístimo corresponde a 1/3 da impressão plantar do antepé
Grau 1: a largura do ístimo superior a 50% da impressão plantar do antepé
Grau 2: impressão plantar em contato total com o solo restando uma pequena meia lua na borda medial
Grau 3: apresenta avanço da borda medial na impressão plantar
Grau 4: somente as formações mediais se apoiam no solo com imagem semilunar lateral
Classificação
Johnson e Strom
estagios I a IV
DEFINE TTO!!
Johnson e Strom: I
Estágio I: pé sem deformidade com dor e edema medial. TENOSINOVITE
Johnson e Strom: II
Estágio II: perda de função do TP → deformidade flexível, alguma alteração valgo, abdução,↓ arco longitudinal, mobilidade subtalar normal. Dor lateral aparece. Não consegue ficar na ponta dos dedos. Compensação com TA na inversão do retropé.
IIA antepé pouco abduzido.
IIB antepé abduzido, too many toes, >30% cabeça tálus descoberta.
Johnson e Strom: III
Estágio III: ausência função TP. Pé rígido – retropé abduzido e valgo, antepé pronado. Alt rx.
Johnson e Strom: IV
Estagio IV (mod. Myerson): est. III + valgo do tornozelo com incongruência da articulação do tornozelo.
Imagem
- Rx: Pé + Tnz, AP + P (Ortostático)
Ultra-sonografia (comparativo)
Ressonância magnética:
Rx
Rx pode ser normal mesmo com ruptura completa do TP
- Sempre comparativo!
Angulos
Angulos do RX
RX Ap Pé
Ang talus – 1 mtt (Meary): 0-10º
Ang cobertura talo navicular: 0-10’
Angulo talo-calcâneo (kite):
Rx AP TNZ
Ang articular tnz: 90-92’
Rx P Pé
Pitch calcaneo: 20-30
Pitch I MTT: 20-40
Ang talo – 1 mTT: 0’
Tíbio-calcaneo
Angulo talo – 1 mtt
Meary- no perfil
normal é zero graus (10º campbell)
aumenta do pe plano com ápice plantar
No AP do pé
Serve para ver grau de abdução do médiopé
Ang cobertura talo navicular
Ou angulo de incongruencia
No AP do pé
Representa a incongruência lateral talonavicular!
- Indica grau abduçao antepé.
normal de 0-10º
determinado traçando uma linha unindo a extensão lateral da superfície articular do tálus (ponto A) e a extensão lateral da superfície navicular (ponto B). Uma segunda linha é traçada entre o aspecto lateral do colo do tálus no seu segmento mais estreito (ponto C) e a extensão lateral da superfície articular do tálus (ponto A). O intervalo distal e lateral entre essas duas linhas forma o ângulo de incongruência
Ang articular tnz
Representa o valgo!
AP do tnz
90-92º
Grau de inclinação do talus em relação a perpendicular da superficie articular da tíbia
Pitch calcaneo
OU inclinação calcâneo solo
Representa queda do arco longitudinal e encurtamento do triceps
varia de 20-30 graus
uma linha é o solo
outra toca face inferior calcâneo no perfil
no pé plano esta diminuido
Angulo Tíbio calcaneo
Aumentado do pe plano
perfil
associado ao encurtamento gastro-solear)
Pitch I MTT
Grau de inclinação do 1º mtt
Entre 20-40º
Ultra-sonografia
Aumento espessura, liquido bainha
Ressonância magnética
Tenossinovite
Tendinose
Lesão parcial
Lesão total
Liquido bainha
Diagnóstico diferencial
Pé plano flexível da infância
- Artrose subtalar primária, pós-traumática ou inflamatória
- Coalizões tarsais
- Lesão ligamentar ou tendínea traumática
- Lesões neuropáticas (ex: DM)
- Fasceite plantar/ tunel do tarso
Tratamento conservador
Estágios 1 e 2 (flexíveis)
Geralmente efetivo na redução da dor
Tratamento estagio I
diminuir inflamacão!
Repouso, AINE
FST com reforço muscular + alongamento gastrocnemio-soleo, injeções corticoide proximal ao lig. Lacinado (explicar risco de ruptura).
Imobilização – Robofoot
Órtese de apoio medial – palmilha
Na persistência sintomas: cx
Tratamento estagio II
(pe plano valgo FLEXIVEL):
Órtese apoio medial / arco long./ tala polipropileno
Brace - ADM 30 flexão plantar 10 flexão dorsal
FST – atividade de FP, alongamento do TS
Se falhar – cx
Tratamento Estágio III
eminentemente cirúrgico
Fatores preditores de bom resultado cirúrgico
(O`Connor)
Magro
- Uso prévio de CTC
- Uso inicial de Brace
- Sintomas de longa duração
Tratamento cirúrgico estagio I
sinovectomia TP, + - solidarização com FLD
Tratamento cirúrgico Estágio II
transferência flexor longo dedos p NAVICULAR (substitui o TP)
pode associar a outros procedimentos
Tratamento cirúrgico Estágio II: procedimentos associados
osteotomia medialização do calcâneo + reconstrucao do lig. mola (calcaneo navicular) = brodsky
Alongamento da coluna lateral (Evans)-grande descobertura da talonavicular
Cobb: hemitransferencia do TA p/ TP
Reparo do ligamento mola ou reconstrução (FL – Williams)
Tratamento cirúrgico Estágio III
Artrodese
Cotton
Tratamento cirúrgico Estágio III: artrodese
artrodeses modelantes combinadas (talonavicular, talocalcaneana e calcâneo cuboídea), associado à sinovectomia e desbridamento das lesões tendíneas.
Artrodese somente da coluna medial pode ser feita.
Tríplice artrodese acaba sendo procedimento de escolha em casos graves
Tendência hoje é poupar articulações não envolvidas
- Artrodese isolada da subtalar
- Artrodese subtalar + talonavicular poupando calcaneacubóide
Tratamento cirúrgico Estágio III: Cotton
OTT do cuneiforme medial
Tratamento Estágio IV
Artrodese tíbiotalocalcanea.
Prótese de tornozelo se deformidade do retropé puder ser corrigida
Reconstrução do deltoide em pacientes com menos de 10 graus de talar tilt, mínima artrose e deformidade redutível
Desordens do Tibial Anterior: mais comuns
tenossinovite e ruptura
Rotura do tendão TA ocorre
em duas ocasiões:
Idoso masculino ativo que tem ruptura espontânea durante esporte
Adulto Jovem faz flexão plantar forçada contra grande resistência
Onde TA rompe?
Na inserção adjacente ao cuneiforme medial (base 1 mtt - tem uma bursa)
Na borda Superomedial do retináculo dos extensores
Desordens do Tibial Anterior: diagnóstico
Fraqueza flexão dorsal pé
Dor região anterior TNZ.
Uso dos extensores dos dedos para dorsifletir pé.
GAP palpável dependendo da cronicidade da rotura
Crepitação comum na tenossinovite.
Tendinose insercional TA: clínica
dor noturna localizada na parte central medial do pé medial, edema.
Exame físico: Pé flexão plantar, abduzido, pronado – teste reproduz os sintomas do paciente – teste positivo
Tendinose insercional TA: tratamento
Tratamento conservador
Tto cx: debridamento do TA e reparo do Extensor longo do Halux com o TA – envolvimento de 50% do tendão
Rotura completa do TA: tratamento
Tto conservador: órtese tornozelo há 90º por 3 a 6 meses
Tratamento cirúrgico de acordo com os sintomas do paciente e comprometimento funcional
Pode ser bem tolerada em oposição a rotura do TP
Tto cirúrgico:
Reconstrução cedo 3 dias a 6 semanas, tardia 7 semanas e 5 anos
Reparo direto
Enxerto – plantar delgado, EHD, fibular terceiro, tendão Aquiles. Semitendíneo
Desordens Tendões Fibulares: tipos
Tendinite fibulares sem subluxação ou sem rotura por atrito
Tendinite fibular associado a instabilidade dos tendões fibulares ao nível do retináculo fibular superior.
Tenossinovite estenosante do fibular longo
Tendinite fibulares sem subluxação ou sem rotura por atrito
Rara, em atletas de meia idade, edema e derrame na bainha do tendão fibular
Tendinite fibular associado a instabilidade dos tendões fibulares ao nível do retináculo fibular superior.
Associado a rotura aguda do retinaculo fibular e instabilidade lateral crônica do tornozelo
Visto em atletas jovens após trauma agudo do tornozelo
Tenossinovite estenosante do fibular longo
Dor no arco medial ou retropé varo. Limitações do movimento da subtalar
Dx tendinite fibular
Clínica: dor retromaleolar lateral, edema, dificuldade para eversão contra-resistência.
HX: contração violenta no esporte em pacientes jovens – supinação inversão.
Rx Auxilia visualização – avulsão óssea
Roturas completas ou incompletas podem ocorrer na junção musculotendínea
US, RNM: auxiliam diagnóstico de tenossinovite, roturas parcias, sub-lx ou lx dos tendões
Classificação
Sobel para lesões dos fibulares
Anatomica de Brandes e Smith
Tratamento: lesões fibular curto
Conservador: imobilização, AINE, infiltração CTC
Cirúrgico: falha tto conservador
- Lesões parciais até metade espessura – tenossinovectomia , se necessário reparo
– Lesão > 50% ou total: reparo e tenodese ao fibular longo
Classificação Sobel
para lesões dos fibulares
I: engrossados ou achatados
II: Rotura parcial menor de 1cm
III: Rotura total maior 1-2 cm
IV: Rotura total maior 2-3 cm
Classificação anatômica
Brandes e Smith
Zona A – lesões que ocorre sob o retináculo superior, muitas vezes referem-se a subluxação e luxação
Zona B – lesões dos fibulares na região inferior do retináculo
Zona C – lesões na região de contato com o cubóide, associado a os fibulare
SUBLUXAÇÃO TENDÕES FIBULARES
- Lesões aguda do retináculo fibular superior com subluxação dos tendões fibulares - é rara
- 0,3 – 0,5% das lesões do tornozelo resultam e subluxação ou luxação dos fibulares
Não há diferença no formato morfológico do maléolo lateral
Geralmente fibular longo subluxa clinicamente na resistência a inversão do tornozelo
Pacientes queixam de estalido e dor local
SUBLUXAÇÃO TENDÕES FIBULARES: tto
Reparo do retináculo fibular superior + aumento do sulco posterior ao ML
Classificação da subluxação do fibular
Eckert e Davis , modificado por Oden
*pequena avulsão do ML no grau III é patognomônico de lx aguda dos fibulares denominado “sinal da mancha” no RX
I-IV
SD OS FIBULARE DOLOROSO
TENDINITE DO FIBULAR LONGO ASSOCIADO A OS FIBULARE = SD OS FIBULARE DOLOROSO
Pacientes apresentam inflamação e tendinite do fibular na região postero-lateral do cubóide
Os fibulares pode ser doloroso a palpação ou esclerótico no Rx
Tratamento: imobilização, AINE, injeção CTC,
Cirurgico: desbidamento fibular longo, remoção os fibulare, se necessário tenodese com o fibular curto
Ângulo de Meary
Aumento no ângulo indica perda do arco longitudinal
Normal zero
Alinhamento entre talús e 1º mtt
aumento no ângulo indica perda do arco longitudinal
teste da ponta dos pés
teste ponta dos pés: retropé alinha-variza (se variza TP ok, avalia T aquiles e subtalar)
Jerk test
Hiperextensão passiva da mtt-f
Normal: aumentar arco plantar
tibia roda externo
calcaneo variza
se + é pé plano flexivel
Angulo talo-calcâneo
Kite
No AP do pé
20-40º
no pé plano ele aumenta
Osteotomias para tto cirurgico do pe plano adquirido do adulto
Evans
Koutsogiannis- deslizamento medial do calcaneo (corrige valgo do retrope)
Malerba- em “Z” (corrige valgo do retrope)
