Deformidades dos dedos menores do pé Flashcards
Deformidades dos Pequenos Dedos
Instabilidade da Metatarso Falangeana Deformidade articulação MTF no plano axial Dedo em Martelo Dedo em Garra Dedo em Malho Calosidades?!?!?!?....1 slide Bunionete Braquimetatarsia Doença de Freiberg – osteocondrose cabeça MTT -> aula ped
Instabilidade metatarsofalangeana: INTRO
Íntima relação com as deformidades dos pequenos dedos, ppl 2º pd
Varia em gravidade -> de sinovite até luxação e deformidade crônica (martelo, garra,…)
Mulheres > 50 anos que usam sapatos de salto alto de bico fino e atletas com sobrecarga crônica e hiperextensão dos dedos (Turf Toe)
Instabilidade metatarsofalangeana: ASSOCIAÇÕES
Associação com 2º mtt longo (4mm mais longo)/Halux valgo/Sexo
Feminino >50a /Alteracoes degenerativas de 1MTF.
Instabilidade no 2º mtt por sobrecarga no ligamento colateral lateral, cápsula e placa plantar -> mais pela sinovite crônica do que pela própria deformidade do hálux
Instabilidade metatarsofalangeana: Outras causas de instabilidade
sinovite crônica de artrite sistêmica, dças neuromusculares causando desequilibrio muscular e rupturas traumaticas agudas da placa plantar e ligamentos colaterais
Instabilidade metatarsofalangeana: Biomecânica
MTF em extensao crônica
ELD(extensao IF) nao funciona!–> IF ficam Fletidas
Inteosseos (Flexao MTF) desviam eixo de acao para dorsal> forcas p/ sublux dorsal da FP
Lumbricais(Aducao/flexaoplantar) –> sem funcao
Alongamento da capsula e subluxacao da placa plantar –> Lesao
INSTABILIDADE! DEFORMIDADES
Instabilidade metatarsofalangeana: Principal extensor
extensor longo dos dedos
Só estende IF quando MTF neutra ou fletida
MTF cronicamente estendida (ex. sapato alto) gera força para subluxação
Instabilidade metatarsofalangeana: Flexão
função da musculatura intrínseca (interósseos) (só o 2o dedo tem 2 interósseos dorsais e nenhum plantar)
Se extensão crônica da MF, eixo de acao migra para dorsal, favorecendo subluxação
Lumbricais -> adutores e flexores
Perdem força de flexão com extensão crônica
Instabilidade metatarsofalangeana: Estabilizadores estáticos
ligg colaterais e placa plantar –> degenera - Alonga - Rompe!
Placa Plantar: IMPORTANCIA
Principal estabilizador estático da MTF
Papel na restrição da translação dorsal( 19-34% placa plantar / 37-46% colaterais; Colateral acessório → instabilidade mais severa)
gaveta positiva na 3ªMTF indica lesão de alto grau da placa plantar da 2ªMTF
Placa Plantar: ANATOMIA
Origem: prolongamento do periósteo MTT, como uma sinovial fina
Inserção: base da FP (adjacente à cartilagem articular), como uma fibrocartilagem espessa
2cm comprimento, 1cm largura, 5mm espessura
Placa Plantar: Estruturas anexas
ligamentos colaterais (próprio e acessório), fáscia plantar, bainha fibrosa dos tendões flexores, tendões interósseos e ligamento transverso MTT profundo
Instabilidade metatarsofalangeana: Quadro clínico
Metatarsalgia insidiosa e progressiva, especialmente com uso do salto alto
Sintomas neurológicos irradiados pra 2º e 3º pd
Calosidad plantar
Hx de trauma agudo em Hiperextensao (Lesao aguda da placa plantar)
Dx é clínico, mas RNM pode ajudar
Instabilidade metatarsofalangeana: EXAME FÍSICO
Dedo em martelo pode estar presente Derrame articular, dor dorsolateral ou na placa plantar Teste de Lachman + --> Gaveta MF Perda de Flexão CalosidadE plantar
Sistema de Estadiamento Clínico – Instabilidade MTF
ESTAGIOS DE 0-4
LEVA EM CONSIDERAÇÃO ALTERAÇÕES EXAME FISICO E ALINHAMENTO
Sistema de Estadiamento Clínico – Instabilidade MTF ESTAGIO 0
ALINHAMENTO: normal fase prodromica com dor
EXAME FISICO: dor articular, edema, gaveta negativa
Sistema de Estadiamento Clínico – Instabilidade MTF ESTAGIO 1
ALINHAMENTO: pequeno desalinhamento, desvio medial
EXAME FISICO: dor articular, edema, gaveta <50% subluxação
Sistema de Estadiamento Clínico – Instabilidade MTF ESTAGIO 2
ALINHAMENTO: moderado desalinhamento: lateral, medial ou dorsal; hiperextensão
EXAME FISICO: dor articular, menor edema, gaveta >50% subluxação
Sistema de Estadiamento Clínico – Instabilidade MTF ESTAGIO 3
ALINHAMENTO: severo desalinhamento
EXAME FISICO: dor articular, peq edema, gaveta dedo luxado
Sistema de Estadiamento Clínico – Instabilidade MTF ESTAGIO 4
ALINHAMENTO: severo desalinhamento
EXAME FISICO: dedo luxado
Tratamento conservador
Conservador se sem instabilidade grave ou deformidade
Fases iniciais: Infiltrações CTC, AINES, esparadrapagem do dedo em posição neutra, calçado com sola rígida, barra transversa retrocapital (palmilhas)
Tratamento cirurgico
Nos casos não responsivos, com sinovite crônica sem instabilidade
Alongamento do ELD, capsulotomia dorsal e sinovectomia
Ressecção do neuroma 2º espaço interdig quando dor neurítica (raro)
Se instabilidade com subluxação > 50%, adicionar procedimento de estabilização à sinovectomia
Cirurgia de Girdlestone- Taylor (Parrish)
Condilectomia plantar e reinserção da placa plantar
Osteotomia segmentar (Garg/Weil)
Cirurgia de Girdlestone- Taylor
Transferência do tendão flexor para extensor na falange proximal.
Com tnz neutro ou em FD: MTF 0o ou 10o Flexao//IFP 0o ou <10o flexao
Osteotomia segmentar (Garg/Weil)
Osteotomia paralela com Encurtamento da cabeca Mtt.
Deformidade articulação MTF no plano axial: desvio
Desvio medial (+ freq) ou lateral dos dedos Medial -> cruzamento, com ou sem HV Valgo do 2o dedo (lateral) também associadao a HV Falha no TTo --> Recorrencia do HV
Deformidade articulação MTF no plano axial: cirurgias
Casos leves varo e valgo: liberação do ligamento colateral contraído + plicadura do Lig.distendido
(“McBride”)
Deformidade em varo: transferência do ECD para baixo do lig metatarsal transverso
Osteotomia encurtadora do MTT / cunha de fechamento da FP
Transferência do Extensor Curto dos Dedos (Haddad)
Osteotomia em cunha de fechamento da FP
Transferência do Extensor Curto dos Dedos
transfere de medial para lateral
Se o Dedo for em Garra, da pra artrodesar essa articulação na mesma cirurgia, é só preparar a IFP
Osteotomia em cunha de fechamento da FP
(Kilmartin e Kane)
Cunha Laterall 3-4mm
Imobilização com
Esparadrapagem
DEDO EM GARRA
Inferfalangeana distal flexao
Inferfalangeana proximal flexao
metatarsofalangeana hiperextensao
DEDO EM MARTELO
Inferfalangeana distal extensao
Inferfalangeana proximal flexao
metatarsofalangeana normal (peq extensao)
DEDO EM TACO de golfe
Inferfalangeana distal flexao
Inferfalangeana proximal normal
metatarsofalangeana normal
Dedo em Garra: caracteristicas
Frequentemente causados por doenças neuromusculares
Muitas vezes presente em todos os dedos
Sempre tem deformidade em extensão na MTT-F
Muitas vezes tem deformidade em flexão na IFD
DEDO EM MARTELO: caracteristicas
Definição: postura em flexão da IFP Afeta 1 ou 2 dedos Rígida ou flexível Contratura grave e de longa duração Deformidade na MF (em extensão) e na IFD (flexão ou extensão) Deformidade piora com ortostatismo
DEDO EM MARTELO: Epidemiologia
Deformidade mais comum dos dedos menores
Mais comum em mulheres mais velhas e no 2o PD
DEDO EM MARTELO: Etiologia
Desconhecida: não relacionado a função intrínsecos
Piora da deformidade no ortostatismo em repouso (intrínsecos não atual nesta fase)
Uso de calçados incorretos
Dedos amontoados em sapatos de bico fino
Fatores anatômicos: dedo em “02 ossos”, 2º raio longo, HV
Outros: trauma, alterações do tecido conjuntivo
Dedo em Garra: caracteristicas
Definição: Extensão da MTF, flexão da IFP e IFD
Atinge vários dedos, muitas vezes bilateral
Associação com doenças neuromusculares
Dedo em Garra: Etiologia
condições associadas
Doença neuromuscular: afeta equilíbrio muscular intrínseco e extrínseco
Perda da função dos intrínsecos(Pp INterosseo - Flexao MTF), predomínio do ELD (extende MTF)e FLD ( flete IF)
Sinovite
Trauma
Síndrome compartimental do compartimento posterior profundo da perna ou pé
Cavus deformidade
Artropatias inflamatórias
Dedos em Martelo e Garra: Clínica
Dor e calosidade em 3 áreas possíveis:
Dorso da IFP, com calosidade pela pressão do calçado
Plantar numa FD fletida, formando um calo terminal/final plantar até a unha
Na região plantar abaixo da cabeça do MTT, se subluxação dorsal da falange proximal
Se sensibilidade diminuida (DM, mielo), ulceração e infecção podem ocorrer nestes pontos
Dedos em Martelo e Garra: Tratamento conservador
Conservador: Resultado decepcionante
Palmilhas, órteses
Manipulações diárias e enfaixamentos
Dedos em Martelo e Garra: Tratamento Cirúrgico
Apenas as deformidades sintomáticas devem ser operadas (*cuidado com as queixas estéticas)
depende da classificação
Dedos em Martelo e Garra: Classificação
I – Leve: sem contratura fixa da IFP ou da MF. A deformidade aumenta no apoio
II – Moderada – contratura fixa da IFP e sem contratura em extensão da MF
III – Grave – contratura fixa da IFP e da MF, associada ou não a subluxação ou luxação da MF
Dedos em Martelo e Garra: Tratamento Cirúrgico leve
(sem contratura fixa)
Transferência de flexor para extensor –> FLD
Girdlestone-Taylor, Parrish
Paciente ideal: <30 anos, deformidade flexível idiopática sintomática
Ruim em pé cavo
Dedos em Martelo e Garra: Tratamento Cirúrgico moderado
(IFP fixa, MTF móvel)
Ressecção da cabeça e colo da falange proximal e dermodese + Tenotomia do ELD +- manutenção da redução com fio de Kirschner
Artrodese da IFP
52% de resultados pouco satisfatórios ou não satisfatórios
Reservar para cirurgias de revisão
Dedos em Martelo e Garra: Tratamento Cirúrgico Grave
(IFP e MTF fixas)
Sem subluxação da MF:
Ressecção da cabeça e colo da falange proximal e dermodese
Alongamento do ELD, tenotomia ECD, capsulotomia dorsal da MF, seccionar ligamentos colaterais
Redução da MF e da IFP e manter com fio de Kirschner
Com subluxação da MF
Adicionar artroplastia da MF ou osteotomia distal do MT (procedimento de Weil)
Paciente idoso de baixa demanda -> amputação
Dedo em Malho: Definição
(Mallet toe)
contratura em flexão da IFD
Dedo em Malho: deformidade
Flexível ou fixa
Isolada ou em conjunto com dedo garra
Comum em DM com neuropatia periférica
Dedo em Malho: patogenia
contratura (ou espasmo) da FLD por
perda da função do extensor
> 70% dos pacientes têm dígito longo
Dedo em Malho: caracteristica
Mais comum no 2º dedo, que é freqüentemente o mais longo
Postura em flexão ( ex. pelo calçado), com o tempo, leva a enfraquecimento do ELD e predominância do FLD sem antagonismo -> deformidade
Comum em pacientes diabéticos com neuropatia periférica – causa desconhecida
Dedo em Malho: Calosidade terminal
dolorosa
Pressão crônica do ápice da falange contra a sola do calçado
Em pacientes diabéticos – ulcerações e infecções profundas
Dedo em Malho: Tratamento Conservador
Difícil e de pouco resultado
Palmilhas e talas
Dedo em Malho: Tratamento Cirúrgico
3 técnicas principais:
Tenotomia do flexor na prega da articulação IFD (amb)
Ressecção total ou subtotal da falange média com dermodese associada ou não à tenotomia do flexor
Ressecção da metade distal da falange distal, incluindo matriz e unha (Técnica de Syme Terminal)
Calosidades
Lesoes hiperceratoticas em proeminencias osseas // 60% em > 70a//Mulheres//HV e outras deformidades.
Duras ou moles
Hiperpressao local
Aspecto DORSO LATERAL da IFP no 5 PD.
Podem ocorrer na base do interdigito(4o EID)
Calosidade PLantar - condilo fibular da cabeca metatarsal
1 MMt - Sesamodide medial
Bunionete: definição
Joanete de Alfaiate
Proeminência óssea na borda lateral da cabeça do 5o MTT
Bunionete: associações
Em pés espraiados associando-se com HV, aumento da cabeça do 5o MTT (congênita ou traumática) ou angulação lateral da diáfise do MTT
Bunionete: Sintomas
Dor com o desgaste da sapato (apertados)
Aumento de volume e inflamação local
Calo doloroso lateral ou na região plantar da cabeça do 5o MTT
Bunionete: Radiografias
AP/P/OB -> com carga
Aumento do 4-5 IMA (normal 6.5 – 8o) >9,6 sintomaticos
Aumento do ângulo de desvio lateral (normais 0-7 graus)
Aumento da largura da cabeça MT (normal <13 mm)
Classificação de Coughlin
0 a 4 e avalia a lesão da placa plantar
alinhamento e exame físico
Bunionete: angulos
4-5 IMA normal < 8°
Angulo de desvio lateral < 2,5°; na bunionette > 8°
Ang Metatarsoflangico 5° dedo > 14° → sintomático
Bunionete: Conservador
adaptação do calçado, palmilha com orifício de descarga, coxim entre proeminência e calçado
Bunionete: cirurgico
Ressecção do condilo lateral da cabeça do 5o MTT (tipo I)
Osteotomia do MTT (Chevron distal ou diafisária oblíqua longa)
Ressecção da cabeça do 5o MTT (pés insensíveis com úlcera)
Braquimetatarsia: definição
Condição onde um dos MTT é anormalmente curto
Mais comum no 4°, depois 1° e 5°
Braquimetatarsia: etiologia
Congenito ou por fechamento prematuro da fise
Trauma, cirurgia, infecção
Down, Albert, anemia falciforme, polio
Braquimetatarsia: sintomas
Raramente causa dor ou disfunção -> queixa é estética
Braquimetatarsia: Tratamento conservador
paliativo (coxins)
Braquimetatarsia: Tratamento cirurgico
Cirurgia se MTT 10mm menor que o adjacente
Alongamento c/ enxerto ou distração pra >15mm, ou encurtamento dos outros MTT
Complicacao mais comum – Rigidez
Sem melhora da função do pé
Classificação de Coughlin 0
Alinhamento: sem
exame fisico: dor e edema
Classificação de Coughlin 1
Alinhamento: leve alteração, alarga o espaço
exame fisico: gaveTA <50%
Classificação de Coughlin 2
Alinhamento: moderado
exame fisico: gaveta >50%
Classificação de Coughlin 3
Alinhamento: grave, crossover
possivel martelo
exame fisico: luxavel
Classificação de Coughlin 4
Alinhamento: luxado, martelo rígido
exame fisico: luxado
